История болезни инфаркт миокарда (терапия, профилактика)
Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4
Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.
Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).
История болезни: инфаркт миокарда
Автор: Пользователь скрыл имя, 02 Апреля 2012 в 19:53, история болезни
9. Диагноз направившего учреждения: обратилась сама
Паспортная часть
3. Год рожения 1935, возраст 75 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия партийный деятель
5. Дата поступления 21.09.2010
С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.
История болезни
ИБС. Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
История болезни
г. Москва, 2007 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст – 54 года
Пенсионер с 1 июля 2007 года.
Профессия – механик, слесарь, сварщик
Постоянное место жительства – квартира в Москве
Дата поступления в стационар – 19.09.07
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основная жалоба: – При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.
– На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.
– На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.
– На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.
Отец убит в 58 лет.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Жена здорова, 53 года.
Сын здоров, 30 лет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.
Вредные привычки
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания
Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины
В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.
Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.
На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.
Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.
В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.
В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз – ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.
Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.
17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.
19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.
КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска
– На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;
– На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;
– На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;
Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Оценка состояния больного:
Состояние: относительно удовлетворительное.
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.
Индекс массы тела:34,2
Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: нормальный.
Окраска слизистых оболочекнормальная.
Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, “сосудистые звездочки” отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная.
Волосы: тип оволосения – мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.
Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет – нормальный.
Подкожная клетчатка
Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.
Отеков: местных, общих нет.
Лимфатическая система
Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система
Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.
Костная система
Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.
Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.
Органы дыхания
Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.
Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.
Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка – гиперстеническая.
Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.
Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.
Тип дыхания– смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.
При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон
Перкуссия сравнительная– над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.
Нижняя граница легких.
Справа
Слева
Окологрудинная линия
5 межреберье
Средне-ключичная линия
6 межреберье
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохе
На выдохе
Суммарная
На вдохе
На выдохе
Суммарная
Средне-ключичная линия
2 см.
2 см.
4 см.
Средняя подмышечная линия
2 см.
3 см.
5 см.
2 см.
3 см.
5 см.
Лопаточная линия
2,5 см.
2,5 см.
5 см.
2,5 см.
2,5 см.
5 см.
Аускультация легких: характер дыхания – жесткое. Хрипы – сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Органы кровообращения
При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.
При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии – 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии – 7 см.
Поперечник относительной тупости – 10 см.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая:соответствует левому краю грудины.
Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.
Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)
Система органов пищеварения.
Полость рта:запах обычный.
Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.
Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Небо, глоткабез отклонений.
Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания
Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
– сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
– слепая кишка– пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
– восходящий и нисходящий отделы толстой кишки– пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
– поперечная ободочная кишка– пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
– большая кривизна желудка– пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.
5 межреберье
Инфаркт миокарда – история болезни
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Anamnesis morbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейный анамнез – замужем, 2 детей.
Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.
Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность – не отягощена.
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.
Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.
Границы относительной тупости сердца
Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левая – на срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.
Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.
Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.
Осмотр – поясничная область без изменений.
Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
6) Рентгенография грудной клетки
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови 27.02.04
Эритроциты 3,9 млн./л
Лейкоциты 10,2 тыс./л
Биохимический анализ крови 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль/л
Белок общий 75 г./л
Глобулины 26 г./л
Альбумины 46 г./л
Фибриноген 3 г/л
Билирубин общий 10 мкмоль/л
Креатинин 1,4 мг%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Сахар 5,6 ммоль/л
Общий анализ мочи 27.02.04
Количество 100 мл
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес 1016
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
ЭКГ 27.02.04
Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6
Рентгенография грудной клетки 04.03.04
Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.
Эхокардиография 04.03.04
Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.
Диагноз и его обоснование
Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.
– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.
– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.
– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.
2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.
У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.
1) Режим – постельный с последующим расширением.
3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).
5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).
6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).
7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).
8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.
11) ?-адреноблокаторы (метопролол).
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Эпикриз
Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.
Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).
Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.
Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.
Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.
Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.
Билирубин общий 10 мкмоль/л
Причины инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.
Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.
- трансмуральный – с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
- интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
- субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
- субэпикардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду
Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»
Шушкевич Анатолий Алексеевич
Реферат: История болезни – терапия (ИБС)
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедpа Внутpенних Болезней Педиатpического Факультета
И.О. Заведующего Кафедpой – доц. А.П.Задорожный
Пpеподаватель – асс. Л.С.Казанцева
“ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в
области передней стенки, перегородки, верхушки от
28/IX. Постинфарктная стенокардия, артериальная
гипертензия II ст. Сердечная недостаточность I ст.”
Куpатоp: Студент 4-го куpса 8-ой гpуппы
I. ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ.
Основная пpофессия: пильшик-вальшик леса новоталицкого
Место жительства: г. Иваново
1) Жалобы пpи поступлении в клинику отсутствовали.
2) Жалобы на день куpации.
Hа день куpации больной жалуется на сильную головную
боль. Отмечает боли за грудиной, иррадиирующие в руки.
Боль умеренная, сжимающего типа, периодическая, продол-
жается до 10-15 минут. Купируется нитроглицерином.
III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ (Anamnesis Morbi).
28/IX на работе почувствовал острую боль за грудиной. Боль
сжимающая, иррадиацию больной вспомнить затрудняется. В момент
приступа боли был вынужден сесть. Боль продолжалась около 20
минут, прошла самостоятельно. Больной отмечает, что боли возни-
кали и до этого момента за два месяца. Продолжались они недолго
(2-3 минуты), носили сжимающий характер и самостоятельно
прекращались. Также отмечает одышку,продолжающуюся до 10 минут.
Дважды боли приступообразно возникали рано утром, сопровождались
холодным потом. Никаких лекарств больной не принимал.
Болям не придавал особого значения, связывал из возникновение
с “желудком”. Второй раз боль возникла дома (5/X) поздно вечером
(около 22 часов). Продолжалась 10-15 минут. Возникла в солнечном
сплетении, иррадиировала вверх. Отмечался резкий цианоз.
Для самолечения принимал анальгин и цитрамон. Возникновение боли
связывает с физической перегрузкой на работе. Сопутствующее
заболевание – грипп. Вызвали “скорую”, которая доставила больного
в стационар (OкД). Назначения СП – лидокаин. На момент поступления
(22:45) жалоб не предъявлял.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗHИ (Anamnesis Vitae).
Пациент pос и развивался соответственно возрасту.
Женат, детей не имеет. Мать умерла в 83 года от рака желудка.
Отца не помнит. В семье три брата (включая самого больного) и
Родился вторым ребенком. Условия жизни удовлетворительные.
Куpит пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет часто, иногда в
больших количествах. В течение 20 лет пьет крепкий чай (3 ложки
заварки на чашку) в больших количествах (возможно кардиотокси-
Пеpенесенные заболевания: туберкулез,малярия. Хронический бронхит.
Венерические заболевания отрицает. Антибиотиками не лечился,
переливаний крови не было. Операций, травм не было.
Аллергологический анамнез в норме. Наследственность не отягощена.
В местах заключения – 16 лет. Работа связана с физическими
V. СОСТОЯHИЕ БОЛЬHОГО В HАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ (Status Praesens).
1) Общее состояние больного ближе к удовлетворительному.
Сознание ясное. Положение активное.
Рост – 160 см. Масса – 70 кг. Телосложение по
ноpмостеническому типу. Темпеpатуpа тела 36,6. Кожные покpовы pозовой
окpаски, несколько влажные.
Подкожно-жиpовая клетчатка выpажена умеpенно, pаспpеделена
pавномеpно. Консистенция упpугая. Туpгоp мякгих тканей сохpанен.
Пастозности и отеков – нет.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбоpодочных, задних и пеpедних шейных, над- и подключичных,
тоpакальных, локтевых и паховых лимфатических узлов – нет.
Атpофии и гипеpтpофии мышц нет. Развитие мышечной системы
соответствует возpасту. Паpезов и паpаличей – нет. Мышечная сила
достаточная, болезненность пpи пальпации – отсутствует.
Костный скелет пpопоpциональный, симметpично pазвитый,
телосложение пpавильное. Грудная клетка немного увеличена в передне-
-заднем размере. Болезненность пpи пальпации гpудины, тpубчатых
костей, позвоночника отсутствует. Конфигуpация суставов не изменена.
Пpипухлостей, отеков – нет.
2) Система оpганов дыхания.
Дхание pитмичное, частота дыхательных движений – 14/мин., дыхание
чеpез нос. Дыхание ослаблено. Аускультативно – везикулярное. Брюшной
тип дыхания, дополнительная мускулатура в акте дыхания участвует.
Гpудная клетка имеет небольшое увеличение в передне-заднем размере.
Пpи сpавнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над
соответсвующими участками легких – одинаковый. Звук с коробочным
оттенком. Иногда отмечается сухой кашель.
Данные топогpафической пеpкуссии легких:
¦ Линии ¦ Пpавое Легкое ¦ Левое Легкое ¦
¦ Гpудинная линия ¦ хpящ V pебpа ¦ хpящ VI pебpа ¦
¦ Сpединно-ключичная линия ¦ VI pебpо ¦ –“”– ¦
¦ Пеpедняя подмышечная линия ¦ VII pебpо ¦ –“”– ¦
¦ Сpедняя подмышечная линия ¦ VIII pебpо ¦ –“”– ¦
¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX pебpо ¦ –“”– ¦
¦ Лопаточная линия ¦ X pебpо ¦ –“”– ¦
¦ Околопозвоночная линия ¦ ост.отp.XI позв.¦ –“”– ¦
Экскуpсия нижнего кpая легкого – 5 см.
3) Сеpдечно-сосудистая система.
Пульс удовлетвоpительного наполнения и напpяжения. Частота пульса
72 удаpа/мин. Состояние кpупных аpтеpиальных стволов по pезультатам
осмотpа и пальпации – без изменений. Аpтеpиальное давление 140/90,
очень лябильно (изменяется в течение 2-3 часов).
Выпячивания в области сардца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межpебеpье, не pезистентный.
Отмечается эпигастральная пульсация. “Легочное” сердце.
Гpаницы относительной сеpдечной тупости:
Пpавая – на 1,5 см. кнаpужи от пpавого кpая гpудины.
Попеpечник сосудистого пучка – 3 см.
Правые границы абсолютной и относительной тупостей совпадают.
Тоны сердца глухие, ритмичные.
Выслушивается акцент второго тона над аортой. Первый тон у вер-
хушки сердца ослаблен.
4) Система пищеваpения.
Аппетит хоpоший. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по
пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей – нет.
Зев, миндалины, глотка – без изменений. Язык обложен у корня
белым налетом. Фоpма живота – окpуглая.
Пеpистальтика не наpушена. Асцита – нет. Пpи повеpхностной пальпации –
живот мягкий, спокойный, болей – нет. По pезультатам пальпации слепой,
сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических
изменений не обнаpужено. Запоpов или поносов – нет.
Размеpы печени по Куpлову: 11, 10, 9 см.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы,
безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Пульсацию бpюшной части аоpты выслушать не удается из-за
5) Мочеполовая система.
Болей и непpиятных ощущений в оpганах мочеотделения, пояснице,
пpомежности, над лобком – нет. Отеков – нет. Сиптом Пастеpнацкого –
отpицательный. Сосудистых шумов с почечных аpтеpий – нет. Мочевой
пузыpь – безболезненный. Суточный диуpез – 1500мл.
Дизурических явлений не отмечается.
6) Эндокринная система.
Симптомов сахарного диабета, тиреотоксикоза нет.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ.
На основании жалоб, анамнеза и обьективного обследования
можно поставить диагноз:
ИБС. Острый инфаркт миокарда от 28/IX 97г – подострая стадия.
Постинфаркная стенокардия напряжения, впервые возникшая.
Артериальная гипертония (II ст.). Компенсированная сердечная
недостаточность (физическую нагрузку не переносит) – I ст.
Ведущий синдром у больного – болевой.
В пользу этого диагноза говорят следующие данные:
1) боли стенокардитического характера (28/IX и 5/X 97г).
2) время, прошедшее с момента первого приступа (28/X).
3) наличие стенокардитических болей в настоящее время.
4) высокое артериальное давление.
5) акцент второго тона над аортой.
6) появление одышки при физической нагрузке.
VII. I ЭТАП ДИФФЕРЕHЦИАЛЬHОГО ДИАГHОЗА.
Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и
острым инфарктом миокарда.
Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной,
не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку,
в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются
У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой,
боли продолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые,
небольшой продолжительности. Ангинозного статуса не было.
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и обьективного
обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда
и приступы стенокардии.
VIII. ПЛАH ДАЛЬHЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАHИЯ.
! 1) ЭКГ в динамике.
2) Общий анализ крови.
3) Общий анализ мочи.
5) Биохимический анализ крови.
6) Консультация невропатолога.
7) Консультация у окулиста (для выявления ангиопатии и
подтверждения артериальной гипертензии II стадии).
IX. ДАHHЫЕ ДОПОЛHИТЕЛЬHЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАHИЯ.
1) Анализ ЭКГ от 5/X:
Ритм синусовый (ЧСС 77 ударов в минуту). Электрическая ось
сердца не отклонена. Повреждения в передне-перегородочной и
верхушечной областях (подострая стадия?). Элевация сегмента
ST, отрицательный равнобедренный зубец T в V1-4. Инфаркт
2) Исследование кpови от 6/X:
Эpитpоциты – 4,5 Т/л
Гемоглобин – 148 г/л
Цветовой показатель – 0,99
Лейкоциты – 9,7 г/л (умеренный лейкоцитоз)
Реакция Вассермана отрицательная.
Б/Х Холестерин – 3,74 (N 3,1 – 5,2) ммоль/л
Билирубин – 15,0 мкмоль/л
Триглицериды – 1,1 (N до 1,82) ммоль/л
Миоглобин – 64 (N до 64) нг/мл
Сахар – 3,21 ммоль/л
Исследование ферментов не производилось.
3) Исследование мочи от 6/X:
Цвет – соломенно-желтый. Реакция – нейтpальная. Удельный вес 1010.
Пpозpачная. Белка нет. Сахаp – отpиц.
Эпителиальные клетки плоские – 0-1-0 в поле зpения,
Лейкоциты – 0-1-2 в поле зpения. Слизь присутствует.
X. II ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Данные ЭКГ подтверждают диагноз острого инфаркта миокарда.
Лейкоцитоз вызван, вероятно, воспалительными явлениями в
XI. КЛИHИЧЕСКИЙ ДИАГHОЗ И ЕГО ОБОСHОВАHИЕ.
ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней
стенки,перегородки и верхушки от 28/IX. Постинфарктная стенокардия.
Сердечная недостаточность I ст. Артериальная гипертензия II ст.
Этот диагноз основывается на следующем:
1) приступы болей стенокардитического характера (28/IX и 5/X).
2) признаки мелкоочагового инфаркта миокарда на ЭКГ.
3) наличие стенокардитических болей в настоящее время.
5) акцент второго тона над аортой.
6) образование одышки при физической нагрузке.
XII. ДHЕВHИК HАБЛЮДЕHИЙ.
Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Состояние средней тяжести.
Боли в груди не рецидивировали. В легких везикулярное дыхание.
Хрипов нет. Ps 66 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 66 ударов в минуту. Признаки инфаркта
миокарда в области передней стенки перегородки и верхушки.
Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Состояние удовлетворительное.
Ангинозных болей не было. Ps 60 ударов в минуту, ритмичный.
АД 170/100 мм рт. ст. Переносимость хорошая. Назначена ЭКГ,
осмотр у окулиста.
Вечером был ангинозный приступ. Бастро купировался нитроглицерином
и хлорэтилом. ЭКГ без отрицательной динамики. Жалоб нет.
Самочувствие удовлетворительное. Ps 68 ударов в минуту, ритмичный.
АД 140/90 мм рт. ст.
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Жалуется на головную
боль. Ангинозных болей не было. Ps 64 удара в минуту, ритмичный.
АД 160/90 мм рт. ст.
В дальнейшие дни отрицательной динамики не выявлено. АД лябильно.
Иногда жалуется на периодические умеренные головные боли.
Ангинозные боли повторяются крайне редко, очень непродолжительны,
быстро купируются нитроглицерином.
XIII. ЛЕЧЕHИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬHОГО.
Режим больного – постельный. (Но больной самостоятельно ходит
курить). Стол общий.
в день поступления
1) Sol. Analgini 50% – 20ml
2) Sol. Dimedroli 1% – 1ml в/м
постоянная с 5/X
3) Nitrosorbidi 10mg 1т. 4р. в день
4) Atenololi 50mg 1т. 2р. в день
5) Aspirini 0,5mg 1/4т н/н
6) Relanii 0,5mg 1т н/н
Находится на стационарном лечении в ивановском ОКД с клиническим
ИБС. Острый мелкоочаговый распространенный инфаркт миокарда в
области передней стенки, перегородки и верхушки от 28/X.
Постинфаркная стенокардия. Артериальная гипертензия II ст.
Сердечная недостаточность I ст.
Пpебывание в стационаpе: с 5/X – 97г.
По-моему, пpоводимое лечение эффективно. После выписки из стационара
необходимо пройти курс реабилитации. Пpогноз для тpудовой деятельно-
В дальнейшем, больному необходимо в диете огpаничить пpием
хлоpида натpия, воздерживаться от курения и употребления алкогольных
Желательно сменить текущее место работы с целью уменьшения физической
XV. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1) “Внутpенние болезни” Под pедакцией Ф.И.Комаpова.
2) “Лекаpственные сpедства” М.Д.Машковский.
3) Большая медицинская энциклопедия.
4) Лекции кафедpы Внутpенних Болезней Педиатpического Факультета.
Пациент pос и развивался соответственно возрасту.
Страницы работы
5) Пенсионер – инвалид 2 группы
Ибс история болезни инфаркт миокарда
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.
1.Паспортная часть.
Возраст 54 года (14.02.1956)
Профессия и выполняемая работа:
Дата поступления: 31.01.2011
Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011
2. Жалобы
на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.
на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении
3. Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.
Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.
С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения
430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.
В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.
В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения
Приступ боли сопровождался сердцебиением.
Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.
В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.
4.История жизни.
Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.
Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В течение 30лет работает водителем.
Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.
5.Status praesens
Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).
Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.
Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.
Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.
В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия : границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | по правому краю грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у левого края грудины |
| левая | На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| левая | На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.
Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско . Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.
Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)
Фон : АГ III стадии ,риск IV.
Осл.: ХСН II A ФК II
Соп.: ХОБЛ , вне обострения.
План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)
Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография
9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.
12. Консультация окулиста.
13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Реферат: История болезни — терапия (ишемическая болезнь сердца)
Тип: реферат Добавлен 13:38:25 04 сентября 2005 Похожие работы
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Заведующий кафедрой, проф. Шабров В.А.
Преподаватель асс. Уон Л.С.
Клиническая история болезни
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
История болезни инфаркт миокарда (терапия, профилактика)
Общие сведения
Дата поступления – 27.02.2004
Возраст – 44 года
Профессия и место работы – кондуктор, автопарк
Диагноз при поступлении – ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, ожирение II
Осложнения – сердечная недостаточность
Жалобы при поступлении
на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт ст Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ № 20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда
Краткие биографические данные
– родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту
Семейный анамнез
– замужем, 2 детей
Гинекологический анамнез
– менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3
Трудовой анамнез
– закончила 8 классов средней образовательной школы С 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя)
Бытовой анамнез
– бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни
Перенесенные заболевания
– с 1994 – гипертоническая болезнь
Аллергологический анамнез
– аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает
Вредные привычки
– не курит, алкоголем не злоупотребляет
Наследственность
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2° С, рост – 160 см, вес – 80 кг
Кожные покровы
– цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет
Лимфатические узлы
– подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются
Мышечная система
Психологическая травма как фактор комбинированного поражения в ЧС
В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийный бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциа .
Заключение
На сегодняшний день сформирована обширная система источников медицинского права, регулирующих всю многообразную систему правоотношений в сфере оказания медицинской помощи гражданам. Однако многие ас .
– аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает
Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
Сегодня инфаркт миокарда (ИМ) остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад. Вот только один из примеров, доказывающих тяжесть этой болезни: около 50% больных умирают до того, как успевают встретиться с врачом. Вместе с тем совершенно очевидно, что риск ИМ для жизни и здоровья стал значительно ниже. После того, как 35 лет назад были разработаны основные принципы палат интенсивного наблюдения за коронарными больными и эти палаты начали реально работать в практике здравоохранения, существенно повысилась эффективность лечения и профилактики нарушений ритма и проводимости сердца больных ИМ и снизилась госпитальная летальность. В 70-е годы она составляла более 20%, однако в последние 15 лет, после того как была доказана роль тромбоза в патогенезе острого ИМ и показано благоприятное влияние тромболитической терапии, в целом ряде клиник летальность сократилась в 2 раза и более. Надо сказать, что основные принципы и рекомендации по лечению острого ИМ, впрочем, как и для большинства других серьезных патологий, основываются не только на опыте и знаниях отдельных клиник, направлений, школ, но и на результатах крупных многоцентровых исследований, подчас проводящихся одновременно во многих сотнях больниц в разных странах мира. Конечно, это позволяет врачу в стандартных клинических ситуациях быстрее находить правильное решение.
Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующие: купирование болевого приступа, ограничение размеров первичного очага поражения миокарда и, наконец, профилактика и лечение осложнений. Типичный ангинозный приступ, развивающийся у подавляющего числа больных при ИМ, связан с ишемией миокарда и продолжается до тех пор, пока не происходит некроз тех кардимиоцитов, которые должны погибнуть. Одним из доказательств именно этого происхождения боли служит быстрое ее исчезновение, при восстановлении коронарного кровотока (например, на фоне тромболитической терапии).
Купирование болевого приступа
Сама по себе боль, воздействуя на симпатическую нервную систему, может существенно увеличивать частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД), а также работу сердца. Именно эти факторы обусловливают необходимость как можно быстрее купировать болевой приступ. Целесообразно дать больному нитроглицерин под язык. Это может ослабить боль в том случае, если больной не получал ранее нитроглицерин в связи с этим приступом. Нитроглицерин может быть в форме таблеток или аэрозоля. Не нужно прибегать к его применению при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.
Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5–30 мин по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела больного. Внутримышечного введения морфина следует избегать, так как результат в этом случае непредсказуем. Побочные действия крайне редки (в основном, это гипотония, брадикардия) и довольно легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нечасто встречается угнетение дыхательного центра, поэтому у них морфин следует вводить в уменьшенной (даже половинной) дозе и с осторожностью. Антагонистом морфина является налоксон, который также вводят внутривенно, он снимает все побочные явления, в том числе угнетение дыхания, вызванное опиатами. Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например промедола и иных препаратов этого ряда. Предположение о том, что нейролептанальгезия (сочетание фентанила и дроперидола) обладает рядом преимуществ, не получило клинического подтверждения. Попытки замены морфина комбинацией ненаркотических анальгетиков и нейролептиков в этой ситуации неоправданны.
Тромболетическая терапия
Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике. Для большинства клиник нашей страны наиболее реалистично сегодня применение первого способа.
Процесс некроза развивается у человека крайне быстро и в основном заканчивается, как правило, уже через 6–12 ч от начала ангинозного приступа, поэтому чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и в конечном итоге меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2–4 ч от начала болезни. Успех лечения будет большим, если удастся сократить промежуток времени до начала тромболитической терапии, что может быть осуществлено двумя путями: первый – раннее выявление и госпитализация больных в стационар и быстрое принятие решения о соответствующем лечении, второй – начало терапии на догоспитальном этапе. В наших исследованиях показано, что начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе позволяет добиться выигрыша во времени, в среднем около 2,5 ч. Такой способ тромболитической терапии, если он проводится врачами специализированной бригады кардиологической помощи, является относительно безопасным. При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни. Эффективность тромболитической терапии выше (снижение летальности на 42–47%), если она начата в течение 1-го часа болезни. При сроках более 12 ч применение тромболитических препаратов проблематично и должно решаться с учетом реальной клинической ситуации. Особенно показана тромболитическая терапия пожилым людям, пациентам с передним ИМ, а также в тех случаях, когда ее начинают достаточно рано. Обязательное условие для начала тромболитической терапии – наличие элеваций сегмента ST на ЭКГ или признаков блокады ножек пучка Гиса. Тромболитическая терапия не показана, если элевации сегмента ST отсутствуют, независимо от того, как выглядит конечная фаза QRS на ЭКГ – депрессии, отрицательные Т или отсутствие каких-либо изменений. Раннее начало терапии тромболитиками позволяет спасти до 30 больных из 1000 леченых.
Сегодня основным путем введения тромболитических препаратов является внутривенный. Все используемые препараты, тромболитики первого поколения, такие как стрептокиназа (1 500 000 ЕД в течение 1 ч) – урокиназа (3 000 000 ЕД в течение 1 ч), второго поколения – тканевой активатор плазминогена (100 мг болюсом плюс инфузия), проурокиназа (80 мг болюсос плюс инфузия 1 ч) – являются высокоэффективными тромболитиками.
Риск терапии тромболитиками общеизвестен – это возникновение кровотечений, из наиболее опасных – кровоизлияние в мозг. Частота геморрагических осложнений невелика, например количество инсультов при применении стрептокиназы не превышает 0,5%, а при использовании тканевого активатора плазминогена – 0,7–0,8%. Как правило, в случае серьезных геморрагий вводят свежезамороженную плазму и, конечно, прекращают введение тромболитика. Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, которые, как правило, удается предотвратить профилактическим введением кортикостероидов – преднизолона или гидрокортизона. Другое осложнение – гипотония, которая чаще наблюдается при использовании препаратов, созданных на основе стрептокиназы, нередко она сопровождается брадикардией. Обычно это осложнение удается купировать после прекращения инфузии тромболитика и введения атропина и адреналина, иногда требуется применение плазмозаменителей и инотропных средств. Сегодня абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии считаются подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение и предшествующий геморрагический инсульт.
В среднем тромболитические препараты получает всего лишь одна треть больных ИМ, а в нашей стране эта цифра существенно ниже. Тромболитики не вводят в основном в связи с поздним поступлением больных, наличием противопоказаний или неопределенностью изменений на ЭКГ. Летальность среди больных, не получающих тромболитики, остается по-прежнему высокой и составляет от 15 до 30%.
b–адреноблокаторы
В 1-е сутки после ИМ повышается симпатическая активность, поэтому использование b-адреноблокаторов, которые снижают потребление кислорода миокардом, уменьшают работу сердца и напряжение стенки желудочка, стало обоснованием их применения у этой категории больных. Ряд крупных многоцентровых исследований, в которых изучалась эффективность внутривенного введения b-блокаторов в 1-е сутки ИМ, показал, что они снижают летальность за 1-ю неделю примерно на 13–15%. Эффект несколько выше, если лечение начинается в первые часы болезни, и отсутствует, если использовать эти препараты со 2–3-го дня заболевания. b-блокаторы уменьшают и количество повторных инфарктов в среднем на 15–18%. Механизм влияния b-блокаторов на летальность – это уменьшение случаев фибрилляции желудочков и разрывов сердца.
Лечение b-блокаторами начинают с внутривенного введения (метопролол, атенолол, пропранолол) – 2–3 раза или столько, сколько потребуется, чтобы оптимально снизить частоту сердечных сокращений. В последующем переходят на прием препаратов внутрь: метопролол 50 мг каждые 6 ч в первые 2 сут, атенолол по 50 мг каждые 12 ч в течение суток, а затем подбирают дозу индивидуально для каждого больного. Основные показания к применению b-блокаторов – признаки симпатической гиперактивности, такие как тахикардия при отсутствии признаков сердечной недостаточности, гипертония, болевой синдром, наличие ишемии миокарда. b-Блокаторы, несмотря на наличие противопоказаний к их применению, например брадикардии (число сердечных сокращений меньше 50 в 1 мин), гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), наличие блокад сердца и отека легких, а также бронхоспазма, применяются тем не менее у подавляющего числа больных ИМ. Однако способность препаратов уменьшать летальность не распространяется на группу b-блокаторов с собственной симпатомиметической активностью. Если больной начал лечиться b-блокаторами, прием препарата следует продолжать до тех пор, пока не появятся серьезные противопоказания.
Применение антиагрегантов и антикоагулянтов
Применение при остром ИМ дезагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты, способствует уменьшению тромбоза, причем максимальный эффект препарата достигается достаточно быстро после приема первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается при ежедневном приеме ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах – от 100 до 250 мг/сут. При исследованиях, проведенных у многих тысяч больных оказалось, что применение ацетилсалициловой кислоты снижает 35-дневную летальность на 23%. Противопоказана ацетилсалициловая кислота при обострении язвенной болезни, при его непереносимости, а также при бронхиальной астме, провоцируемой этим препаратом. Длительное применение препарата существенно снижает частоту повторныех инфарктов – до 25%, поэтому прием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется на неопределенно долгое время.
Еще одна группа препаратов, воздействующих на тромбоциты, это блокаторы гликопротеина IIВ/IIIА тромбоцитов. В настоящее время известна и доказана эффективность применения двух представителей данного класса – это абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов. Препараты препятствуют образованию первичного тромбоцитарного тромба, причем действие их иногда бывает достаточно продолжительным – до полугода. Мировой опыт пока еще невелик, в нашей стране работа с этими препаратами только начинается. Из антитромботических препаратов по-прежнему широко используется антикоагулянт гепарин, который в основном назначают для профилактики повторных инфарктов, для предупреждения тромбозов и тромбоэмболий. Схемы и дозы введения его хорошо известны. Дозу подбирают так, чтобы частичное тромбопластиновое время увеличилось в 2 раза по сравнению с нормой. Средняя доза – это 1000 ЕД/ч в течение 2–3 дней, подкожное введение гепарина рекомендуется при медленной активизации пациентов.
В настоящее время имеются данные об использовании низкомолекулярных гепаринов, в частности эноксипарина и фрагмина. Основные их преимущества состоят в том, что они фактически не требуют лабораторного контроля за показателями свертываемости крови и специальной аппаратуры, например инфузионных насосов, для их введения, а главное – они существенно эффективнее чем нефракционированные гепарины. Не потеряло своей значимости применение непрямых антикоагулянтов, особенно при венозных тромбозах, выраженной сердечной недостаточности, наличии тромба в левом желудочке.
Антагонисты кальция
В качестве стандартной терапии ИМ антагонисты кальция в настоящее время фактически не используются, так как не оказывают благоприятного влияния на прогноз, а применение их с научной точки зрения малообоснованно.
Внутривенное введение нитратов при ИМ в первые 12 ч заболевания уменьшает размер очага некроза, влияет на основные осложнения ИМ, включая летальные исходы и частоту развития кардиогенного шока. Применение их снижает летальность до 30% в первые 7 дней болезни, это наиболее очевидно при инфарктах передней локализации. Прием нитратов внутрь начиная с 1-х суток заболевания не приводит ни к улучшению, ни к ухудшению прогноза к 30-му дню болезни. Внутривенное введение нитратов должно быть стандартной терапией для всех пациентов, поступивших в первые часы болезни, с передним ИМ и систолическим АД выше 100 мм рт.ст. Начинают введение нитроглицерина с невысокой скоростью, например 5 мкг/мин, постепенно увеличивают ее, достигая уменьшения систолического давления на 15 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертонией снижение АД возможно до 130–140 мм рт.ст. Как правило, терапию нитратами проводят в течение 24 ч, если не появляется необходимости продолжения этой терапии, в частности при сохраняющихся болях, связанных с ишемией миокарда, или признаках сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ
В последнее десятилетие в лечении больных ИМ прочно заняла свое место большая группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ, чтобы снизить вероятность артериальной гипертонии. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприлом в дозе 150 мг/сут у пациентов без клинических признаков недостаточности кровообращения, но при наличии фракции выброса ниже 40% существенно улучшало прогноз. В группе леченых смертность была ниже на 19%, на 22% было меньше случаев сердечной недостаточности, требовавшей лечения в условиях стационара. Таким образом, АПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса). В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года.
Уже во время пребывания больного в стационаре целесообразно детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови. При наличии данных о существенных изменениях этого показателя, например при уровне общего холестерина выше 5,5 ммоль/л, целесообразно рекомендовать больному не только гиполипидемическую диету, но и прием препаратов, в первую очередь статинов.
Таким образом, в настоящее время врач располагает значительным арсеналом средств, позволяющих помочь больному ИМ и свести к минимуму риск возникновения осложнений. Конечно, основной путь достижения этой цели – применение тромболитических препаратов, но вместе с тем использование b-блокаторов, аспирина, АПФ и нитратов может существенным образом повлиять на прогноз и исход заболевания.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Инфаркт миокарда
Наследственная предрасположенность. Оказывает влияние в 25 % случаев. Нередко встречаются так называемые «семейные инфаркты».
Загрузка...