Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Нестабильная стенокардия сердца

Нестабильная стенокардия отнесена Международной классификацией болезней (МКБ-10) к группе ишемической болезни сердца с кодом I20.0. Неправильно считать ее «симптомом» или «синдромом», поскольку это самостоятельное заболевание, имеющее причины, клинические проявления. По старинке «стенокардией» часто называют любые боли в области сердца.

Механизм патологии

Кровоснабжение сердечной мышцы требует постоянного поступления достаточного количества крови по венечным артериям. Потребность сердца в кислороде изменяется в зависимости от условий: физическая нагрузка, полная неподвижность, волнение, интоксикация организма при инфекционных заболеваниях.

В отличие от спокойного состояния, возникает тахикардия (учащение сердечных сокращений). Для нее необходимо больше энергии, а значит, растет потребление кислорода, поскольку клетки мышцы сердца «добывают» для себя калории только в его присутствии.

Если проходимость венечных артерий хорошая, кровь поступает в достаточном количестве, компенсирует необходимые затраты. А что будет, если одна или все артерии сужены? Работающее сердце испытает состояние «голода», тканевой гипоксии. Клинические симптомы можно назвать «криком о помощи».

Почему стенокардия называется «нестабильной»

Во врачебной практике «удобными» являются случаи заболеваний с ясными и понятными симптомами. Стенокардия подразделяется на две группы: стабильная и нестабильная.

В случае стабильной формы симптоматика возникает всегда в зависимости от физической нагрузки или волнений, имеет типичную продолжительность болевого синдрома, повторяемость приступов, хорошо снимается Нитроглицерином.

Причины

Нестабильная стенокардия имеет те же причины, что и все проявления ишемии миокарда:

  • Поражение коронарных сосудов атеросклеротическим процессом при сужении диаметра на ½. Здесь следует учитывать факторы риска (возраст после 45 лет, преимущественно мужской пол, наличие гипертензии, сахарного диабета, курение сигарет, алкогольная зависимость).
  • Тромбоз сосудов сердца при повышенной свертываемости крови, уменьшении скорости кровотока (сердечная недостаточность), тромбоэмболии из разных источников.

По мнению кардиологов, именно добавление тромбоза играет главную роль в нестабильности сужения сосудов. Эта возможность увеличивается у пациентов на фоне тиреотоксикоза, малокровия.

Клинические проявления

У симптомов нестабильной стенокардии существуют небольшие различия, касающиеся клинических форм.

  • Боли в области сердца (за грудиной, слева от нее) проявляются как давящие, сжимающие, иррадиируют в левую руку, лопатку, челюсть, горло. Интенсивность довольно высокая.
  • Пациенты мечутся, беспокоит страх смерти.
  • Повышена потливость.
  • Возникает головокружение.
  • Удушье как субъективный симптом.
  • Учащения дыхательных движений не происходит.

Значительно реже боли локализуются в грудной клетке между лопатками или в животе и принимают опоясывающий характер.

Отличия от стабильной формы стенокардии:

  • приступы повторяются чаще;
  • длительность приступов более 15 минут;
  • боли значительно сильнее;
  • физическая нагрузка не провоцирует боли, они возникают одинаково часто в покое и при нагрузке;
  • Нитроглицерин ненадолго облегчает состояние пациента или вовсе не помогает, некоторым нужна большая дозировка препарата.

Разновидности нестабильной стенокардии

Выделены и изучены 4 вида нестабильной стенокардии:

  1. впервые возникшее заболевание — жалобы пациента беспокоят только один месяц;
  2. постинфарктная — приступы начинаются в первые двое суток после острого инфаркта или во время острого периода (8 недель от начала);
  3. прогрессирующая — ухудшение самочувствия и более частые приступы в последние 30 дней;
  4. стенокардия Принцметала — единственный вид, в патогенезе которого четко доказано сужение коронарных сосудов в виде спазма, а не атеросклероза.

Типичные признаки стенокардии Принцметала

Нью-йоркский кардиолог М. Принцметал описал в 1959 году разновидность стенокардии, которая включена в современную классификацию нестабильных форм стенокардии. В патогенезе большое значение придается повышенному тонусу блуждающего нерва.

  • чаще возникает у молодых мужчин;
  • приступы боли случаются в покое, имеются характерные изменения ЭКГ;
  • пациенты не жалуются на боли при физической нагрузке и хорошо ее переносят;
  • приступы чаще возникают утром, а не днем или в ночное время;
  • хорошая эффективность в лечении лекарственными препаратами из группы нитратов и антагонистов кальция.

Прогноз этой формы неблагоприятен в связи с большой вероятностью перехода в острый инфаркт миокарда.

Классификация

Классификация нестабильной стенокардии связана с определением вероятного развития острого инфаркта, зависимостью и частотой болевых приступов, с физической и эмоциональной нагрузкой.

По степени тяжести и давности выделяют:

  • первая степень — начало заболевания менее двух месяцев назад, развивается в состоянии покоя, течение тяжелое и прогрессирующее;
  • вторая степень (подострое течение) — болезнь длится более двух суток, до этого времени приступов не наблюдалось;
  • третья (острая форма) — развилась только в последние двое суток.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду предлагает оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа. Предлагаются три класса заболевания и подразделение обстоятельств болезни на группы А, В, С.

  • Первый класс — включает обычную стенокардию напряжения, возникновение болевого синдрома на фоне меньшей нагрузки, чем ранее, случаи учащения приступов, впервые зарегистрированные случаи за последние 2 месяца. В покое приступов нет 2 месяца.
  • Второй класс — постоянная стенокардия в покое или возникшая от двух суток до двух месяцев.
  • Третий класс — острая стенокардия покоя, возникшая в последние 48 часов.

Группы по обстоятельствам проявления:

  • А (вторичная) — приступы провоцируются несердечными болезнями (малокровием, тиреотоксикозом, острой инфекцией, гипоксическими состояниями);
  • В (первичная) — связана с заболеваниями сердца;
  • С — возникает в первые две недели после инфаркта.

По классификации Ризика, ангинозный приступ привязывают к характерным изменениям на ЭКГ:

  • класс 1а — усиление приступов, но без признаков на ЭКГ;
  • класс 1в — появляются к признакам 1а ЭКГ-симптомы;
  • класс 2 — стенокардия напряжения, возникшая впервые;
  • класс 3 — стенокардия покоя, впервые появилась;
  • класс 4 — приступы в покое с ЭКГ-симптоматикой длятся продолжительное время.

Проведенные исследования позволили установить, что у пациентов, отнесенных к четвертому классу, острый инфаркт возник в 42,8% случаев.

Диагностические методы выявления

Приведенные данные убеждают в необходимости подробного опроса пациента, выяснения связи болевого приступа с другими симптомами, временными рамками, причинами.

Основной метод диагностики — ЭКГ-исследования — доступен в поликлиниках и машинах «Скорой помощи». Типичные диагностические проявления знакомы врачам всех специальностей. Необходимо учитывать течение заболевания, симптомы и возможность задержки ЭКГ-проявлений и даже их отсутствия.

Особо показано в стационарных условиях холтеровское мониторирование в течение суток.

Лабораторными методами выявляют:

  • лейкоцитоз в общем анализе крови;
  • высокий уровень низкоплотных липопротеидов, ферментов АСТ (аспарагиновой аминотрансферазы) и ЛДГ(лактатдегидрогиназы), КФК (креатинфосфокиназы) в биохимическом анализе.

На УЗИ можно увидеть зоны пониженной сократимости миокарда, установить снижение показателей сердечного выброса.

Для проверки проходимости коронарных сосудов проводят ангиограмму с введением контрастного вещества.

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии осуществляется в стационарных условиях терапевтического или кардиологического отделений.

  • как можно раньше восстановить проходимость коронарных сосудов;
  • стабилизировать клинические проявления, снять болевой синдром;
  • предотвратить острый инфаркт и внезапную смерть;
  • обеспечить возможность реабилитации, приспособления к условиям жизни.

В качестве первой помощи пациент может принять до двух таблеток Нитрогрицерина. Некоторые предпочитают спрей под язык. Рекомендуется с целью профилактики тромбоза принять две таблетки Аспирина.

В больнице пациенту назначается постельный режим с постепенным расширением по мере улучшения состояния.

Диета сводится к частому питанию малыми порциями, ограничению острой и жирной пищи, продуктов, способствующих вздутию живота и подъему диафрагмы.

Рекомендованы каши, тушеные овощи, кефир, творог, нежирные супы, мясные блюда из говядины, курицы в отварном виде, несоленая рыба.

Лечение медикаментами

В остром состоянии вводятся внутривенно нитросодержащие препараты (Динитрат изосорбида, Нитроглицерин), затем подбирают дозу для внутреннего применения.

Антикоагулянты (Гепарин подкожно, Аспирин внутрь), чтобы снизить свертываемость и предотвратить развитие тромбоза. Современные аспиринсодержащие препараты позволяют защитить желудок от вредного воздействия (Аспирин Кардио, Тромбо Асс, Кардиомагнил).

Группа адреноблокаторов назначается во всех случаях, кроме стенокардии Принцметала. Эти препараты имеют противопоказанием бронхиальную астму, хронический бронхит с дыхательной недостаточностью.

Антагонисты кальциевых каналов показаны при отсутствии выраженного поражения сосудов (Кордафен, Нифидипин, Верапамил).

Симптоматические средства (обезболивающие, мочегонные) назначает врач в непостоянном режиме.

Возможные осложнения

Нестабильная стенокардия без лечения может вызвать:

  • внезапную фибрилляцию желудочков с летальным исходом;
  • острый инфаркт миокарда;
  • острую недостаточность мышцы сердца с отеком легких;
  • тромбоэмболию легочных артерий.

Поэтому учащение приступов, появление необычных симптомов — это важные причины для неотложного обращения к врачу.

При направлении на стационарное лечение отказ рассматривается как ответственность пациента за собственную жизнь.

Прогноз

Несмотря на лечение, статистика дает неутешительные цифры по прогнозу: у 1/5 пациентов острый инфаркт развивается в первые три месяца после обращения, а у каждого десятого выявляют обширный инфаркт миокарда в течение года.

Возрастает роль профилактики этого заболевания: борьба с факторами риска атеросклероза, полноценное питание, неослабное внимание к занятиям спортом в любом возрасте.

Симптомы и лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия – разновидность ишемической болезни сердца, которая является промежуточной формой между стабильной стенокардией и инфарктом. Под этим названием объединяются несколько клинических форм, которые характеризуются нарушением кровообращения в кровеносных сосудах сердца.

Подобные изменения угрожают формированием инфаркта миокарда, летальным исходом.

Классификация

Нестабильную стенокардию по классификации болезней МКБ-10 относит к ишемическим заболеваниям сердца. Ранее это состояние описывалось, как предынфарктное.

Для характеристики состояния больного используется классификация по Браунвальду, систематизирующая признаки заболевания, позволяющая оценить риск развития инфаркта, внезапной остановки сердца.

Возможность инфаркта оценивается тремя классами опасности, из которых наиболее острое состояние соответствует 3 классу:

  • 3 класс – опасное состояние, при котором приступ стенокардии покоя отмечался не позже последних 2 суток;
  • 2 класс – приступ стенокардии на момент обследования произошел не позже последнего месяца;
  • 1 класс – включает всех остальных больных.

Классификация Браунвальда учитывает факторы, способствовавшие появлению заболевания. Их объединяют в группы:

  • группа А – вторичная форма, относительно легкая;
  • группа В – первичная форма;
  • группа С – самая тяжелая форма, приступы отмечаются в первые 14 дней после инфаркта.

Группе А соответствует состояние, при котором снижение кровотока сосудов сердца вызвано атеросклерозом.

Причиной атеросклероза коронарных сосудов могут послужить:

  • анемия;
  • высокая температура;
  • резкие скачки кровяного давления;
  • аритмия;
  • эмоциональный стресс;
  • заболевания щитовидной железы;
  • низкое содержание в крови кислорода (гипоксемия).

Классификация по Браунвальду

1 класс – впервые появившаяся, прогрессирующая стенокардия

Вызвана внесердечными факторами

Влияние внесердечных факторов отсутствует

Возникает на протяжение 2 недель после инфаркта миокарда

2 класс – стенокардия покоя в прошедший месяц, но не за последние 2 дня

Приступы появляются в покое под действием внесердечных факторов

Отмечаются обострения при отсутствии влияния внесердечных факторов

Развивается в течение последних 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда

3 класс – стенокардия покоя за текущие 48 часов

Возникают приступы в покое под влиянием внесердечных факторов

Влияния внесердечных факторов не отмечается, двукратный анализ на присутствие тропонина в крови отрицательный

Появление приступов после перенесенного инфаркта отмечается через 14 дней

Причины

Причиной чаще всего становится разрыв атеросклеротической бляшки в сердечном сосуде, выходом ее содержимого в кровяное русло. Свободно плавающий (флотирующий) участок холестериновой бляшки перекрывает проход сердечного сосуда, снижая кровоток.

Этот процесс повышает вероятность возникновения тромба, который может полностью перекрыть сосуд.

Если этот процесс происходит в мелких коронарных сосудах, то возникает предынфарктное состояние, проявляются симптомы нестабильной стенокардии. Явление вызвано развивающимся некрозом ткани миокарда на участке с нарушенным кровообращением.

Приступ стенокардии провоцирует разрыв атеросклеротической бляшки, содержащей большое количество липидов. Разрыв может вызвать повышенная физическая нагрузка, а также острое воспаление.

Симптомы

Проявления болезни зависят от остроты состояния или группы риска. Различают нестабильную стенокардию:

  • повышенного риска;
  • промежуточного риска;
  • низкого риска.

В группу высокого риска входят пациенты с продолжительной интенсивной болью в области сердца в покое, которая не снимается нитроглицерином, симптомами сердечной, клапанной недостаточности, изменениями отрезка ST на электрокардиограмме (ЭКГ).

К группе промежуточного риска относят больных, удовлетворяющих хотя бы одному из пунктов:

  1. возникновение приступов в состоянии покоя;
  2. длительность боли не дольше 20 минут, купируется нитроглицерином;
  3. боль отмечается ночью;
  4. возраст старше 65 лет.

В группу пониженного риска входят пациенты, у которых симптомы возникли в первый раз не позднее 2 недель, а приступы появляются при физической работе.

Клинические симптомы болезни проявляются интенсивными болями в области сердца. Боль концентрируется за грудиной, с левой стороны грудной клетки. Реже отмечаются боли в области желудка, между лопаток.

Пациенты описывают свои ощущения, как давящую, стесняющую боль в сердце. Она может быть локальной, опоясывающей.

При иррадиировании в область желудка приступ легко перепутать с заболеванием желудка. Это угрожает развитием абдоминальной формы инфаркта, что представляет серьезную опасность жизни больного.

Боль, одинаково сильная в покое и при нагрузке, иррадиирует в левое предплечье, челюсть, лопатку, горло, сопровождается чувством удушья без учащения дыхания. Характерным симптомом нестабильной стенокардии является тревожность, беспокойство, страх смерти, вызванный ощущением удушья.

Заболевание сопровождается симптомами:

  • потливостью;
  • головокружением;
  • учащенными приступами, продолжающимися больше 20 минут;
  • интенсивной болью.

Косвенным признаком болезни служит незначительный терапевтический эффект при использовании нитроглицерина. Лечение этим лекарственным средством не избавляет от боли , а лишь снижает ее интенсивность, и требуется увеличивать дозировку нитроглицерина, чтобы облегчить состояние больного.

Диагностика

Диагностическое исследование в условиях стационара основано на холтеровском мониторировании на протяжении суток. При остром состоянии диагностическое ЭКГ исследование проводят при помощи электрокардиографа в «скорой помощи».

Признаком болезни по классификации Браунвальда служат следующие изменения на ЭКГ во время приступа:

  • появление зубца T или его инверсия;
  • элевация сегмента ST – график на ЭГК выше изолинии.

Результаты ЭКГ подтверждаются данными лабораторных анализов.

На развитие заболевания указывает:

  • повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
  • повышенная активность креатинфосфокиназы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы;
  • повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

Диагностическое значение имеет определение присутствия сердечного тропонина в крови. Обнаружение в крови этого структурного белка мышечных клеток сердца (кардиомицетов) указывает на разрушение клеток, ухудшение сократительной способности миокарда.

Проходимость коронарных сосудов сердца проверяют при помощи ангиограммы с использованием контрастного вещества. Объем сердечного выброса, сократимость сердечной мышцы изучают с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение

Госпитализации подлежат больные из группы высокого и промежуточного риска, лечение направлено на улучшение состояния коронарных сосудов. Больному назначают препараты:

  1. нормализующие кровообращение в сердце;
  2. предотвращающие образование тромба;
  3. стабилизирующие атеросклеротическую бляшку.

Основными лекарственными средствами, которые назначают при нестабильной стенокардии, являются бета-блокаторы пропранолол, метопропол, атенолол.

Для купирования боли используются наркотические анальгетики (морфин). Их назначают, если приступ не снимается при трехкратном приеме нитроглицерина.

В зависимости от стадии болезни назначают следующие группы лекарственных средств:

  • бета-адреноблокаторы – атенолол, тимолол, бисопролол;
  • антиагреганты – абциксимаб, аспирин, эптифибатид;
  • обезболивающие препараты – аспирин;
  • наркотические обезболивающие – бупренорфин;
  • антикоагулянты – далтепарин натрия;
  • антиоксиданты – левокарнитин;
  • антиаритмические препараты – соталол, магнезия;
  • сосудорасширяющие средства – папаверин.

Образ жизни

Диагностированная нестабильная стенокардия подразумевает серьезные изменения образа жизни.

  • выполнять рекомендации кардиолога, принимать в течение всей последующей жизни препараты, предотвращающие рецидивы болезни;
  • исключить эмоциональный, физический стресс;
  • соблюдать рациональный режим труда и отдыха, обязательно спать необходимое время для восстановления организма;
  • правильно питаться.

В рационе должно быть достаточно витаминов, минералов, необходимых для работы сердца. Больному рекомендуется контролировать вес, избегать жирной, острой, слишком соленой, копченой пищи.

Осложнения

Заболевание способно осложниться:

  • фибрилляцией желудочков – хаотичными сокращениями миокарда, способными вызвать внезапную остановку сердца;
  • недостаточностью миокарда с отеком легких;
  • острым инфарктом;
  • ТЭЛА – тромбоэмболией легочной артерии – угрожающим жизни состоянием, способным привести к смерти в течение короткого времени.

Осложнения утяжеляют протекание заболевания, увеличивают вероятность мгновенного летального исхода.

Формы заболевания

В зависимости от характера протекания и возникновения различают несколько форм:

  • впервые возникшую – в случае обращения к кардиологу в течение месяца после последнего обострения;
  • прогрессирующую стенокардию напряжения – снижение переносимости физической нагрузки, неэффективность нитроглицерина при попытке уменьшить боль во время приступа;
  • спонтанная стенокардия – случаи внезапной резкой боли в сердце, длящейся 10-15 минут;
  • постинфарктная.

Формы заболевания отличаются разнообразием клинических симптомов, индивидуальными особенностями протекания.

Профилактика

В профилактике особое значение имеет предупреждение развития атеросклероза. Уделяется внимание полноценному питанию, умеренной физической нагрузке под контролем врача, исключительно вне периода обострения болезни.

В целях профилактики рецидивов используют лекарственный препарат из группы статинов правастатин. Этот препарат стабилизирует состояние атеросклеротической бляшки, препятствует ее разрыву, что снижает вероятность рецидива.

Прогноз

У заболевания малоутешительный прогноз. Болезнь, при отсутствии лечения, профилактики прогрессирует. Прогноз ухудшается в случае обнаружения в крови тропонина – признака разрушения кардиомицетов. Для пациентов высокой группы риска прогноз практически совпадает с возможным исходом при инфаркте миокарда.

При своевременном обращении к кардиологу прогноз более благоприятный, во многом зависит от образа жизни больного, особенностей питания, отсутствия вредных привычек.

Источники:
http://prososud.ru/serdechniye/nestabilnaya-stenokardiya.html
http://medbe.ru/materials/angiologiya/klassifikatsiya-stenokardii/

Ссылка на основную публикацию