Основная схема проведения перкуссии сердца, на что может указать метод?

Основная схема проведения перкуссии сердца, на что может указать метод?

Перкуссия сердца – способ исследований важнейшего человеческого органа, его размеров и границ. Во время проведения обследования (простукивания грудной клетки) в районе сердца появляется тупой звук, за счет того, что это мышца, которая по обе стороны окружена и частично закрыта другими человеческими органами. Этот звуковой критерий называется относительная тупость и говорит о настоящих размерах органа. Существует абсолютная тупость, она выявляется выше сердца, над той частью, что не закрыта легкими.

1. Схема проведения
2. Значения тупости в норме
3. Нормы значений
4. Основные причины отклонений
5. Клинические проявления

Схема проведения

Строение тела и органов у любого человека одинаковое, но в некоторых случаях могут возникать анатомические аномалии. Расположение органов определяется генетически. К примеру, у большей части людей на планете желудок размещен с левой стороны живота, имеется две почки, которые расположены по обе стороны от средней визуальной части спины. Сердце у людей располагается немного левее, чем средняя часть грудной клетки. Именно такое генетическое расположения разных частей тела и органов позволяет организму нормально функционировать.

Во время медицинского обследования врач, зная анатомические особенности, способен примерно определить месторасположение нужного органа и его границы. Для этого не используются никакие инструменты, достаточно внимательно слушать и пользоваться своими руками.

Перкуссия сердца, не что иное, как простукивание, а вот пальпация – это прощупывание органов. Существует такой термин, как аускультация, в данном случае границы сердца у детей и у взрослых выявляются при помощи стетофонендоскопа, методом выслушивания.

Если говорить о диагностическом значении перкуссии, то этот прием помогает поставить предположительный диагноз до момента полного инструментального обследования. Конечно, диагностика при помощи специального оборудования лучше и информативнее, чем перкуссия, и ей отдается предпочтение в исследованиях и лечении сердечных заболеваний.

Как только начинает делаться перкуссия, изначально выявляют границы относительной тупости сердца, его поперечные размеры, после чего, проводится выявление контуров абсолютной тупости сердца.

Важно! Размеры и контуры сердца определяются при помощи постукивания по груди, разница звуков, которые могут быть тупыми, звонкими или глухими находится на слух.

Значения тупости в норме

У здорового человека, без отклонений и генетических патологий сердце в форме конуса, который направлен немного книзу наискосок, влево от грудины. Орган закрывается легкими, но не полностью, а только по бокам и вверху. Впереди сердце защищено грудной клеткой, сзади – другими важными органами, внизу – закрывается диафрагмой. Открыта только небольшая часть органа впереди за грудной клеткой, благодаря чему получается очертить контуры с боков и вверху способом топографической перкуссии.

Во время простукивания в области легких появляется ясный звонкий звук. В том месте, где ткани легких прикрывают сердце (более плотное по структуре), он становится притупленным. На слух врач улавливает разницу и определяет размеры сердца. Применяя этот прием, он двигает пальцами по грудной клетке, рисуя на теле контуры, а после смены звука на глухой, обозначает границы относительной и абсолютной тупости.

• Границы относительной тупости сердца показывают края самого сердца, которое немного закрыто другими человеческими органами. При перкуссии стенок звук получается не очень глухим, но притупленным.

• Границы абсолютной тупости сердца обозначают центр органа. При перкуссии медик слышит совершенно глухие звуки, которые отличаются от относительного значения.

Нормы значений

Есть определенные правила, которые врачи используют для выявления границ сердца в норме:

1. Правая граница контура сердца определяется методом движения пальцев вверх по ребрам от нижней границы правого легкого до 4 межреберья. Передвижение проводится справа налево, после чего отмечается граница относительной тупости сердца, в норме она будет в 4 межреберье по правому краю грудины.
2. Левые контуры выявляются передвижением пальцев вдоль 5 межреберья от подмышечной линии к грудине. Без отклонений граница будет в 5 межреберье на один-два сантиметра внутрь от срединно-ключичной линии.
3. Верхнюю границу относительной тупости сердца легко определить, если двигать пальцы сверху вниз чуть левее от границы грудины слева. Без отклонений верхний контур располагается по верхней границе 3 ребра слева.

На правой границе располагается правый желудочек, а на левой, соответственно, левый. Верхней соответствует левое предсердие. Перкуссия не позволяет определить правое предсердие из-за особенностей строения и расположения органа.

Границы абсолютной тупости определяют, продолжая простукивание от полученных точек внутрь.

Важно! С возрастом границы сердца меняются по мере того, как человек растет. Показатели взрослого человека формируются у детей в возрасте 12 и более лет.

В таблице представлены границы абсолютной и относительной тупости в норме у детей до 12 лет:

Основные причины отклонений

Если ориентироваться на границы тупости, которые позволяют оценить размеры и положение органа, врачи могут заподозрить увеличение полостей сердца. Подобное явление характерно для разных патологий:

1. Расширение правой границы – признак дилатации ПЖ или гипертрофии миокарда.
2. Расширение верхнейграницы указывает на дилатацию ЛП.
3. Расширение влево дилатацию ЛЖ. На практике встречается чаще всего и сопровождает собой артериальную гипертензию.
4. Равномерное расширение границ относительной тупости свидетельствует об одновременной гипертрофии ПЖ и ЛЖ.

Увеличение или расширение границ указывает на:

1. врожденные и приобретенные пороки сердца,
2. перенесенный инфаркт миокарда,
3. воспаление мышц сердца,
4. кардиомиопатию,
5. гипертонию.

После перкуссии врач может выделить одну из описанных проблем, а для более тщательного исследования использовать инструментальные способы. Помимо патологий миокарда, смещение границ тупости может быть результатом других патологий:

1. Равномерное расширение границ сопровождает перикардит, когда происходит воспалительный процесс и накапливается жидкость в перикардиальной полости.
2. Расширение с одной стороны может говорить о разных проблемах. Если граница расширяется в сторону поражения, то это признак ателектаза легкого, а если в здоровую сторону, то причина в наличии жидкости или воздуха в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс, соответственно).
3. Причиной смещения правой границы влево изредка становится цирроз печени, при котором происходит увеличение этого органа.

Клинические проявления

Если лечащий врач определит расширение или смещение границ тупости, он обязательно задаст пациенту вопросы о симптомах, характерных для болезней сердца или других органов, которые расположены близко к нему.

Основные симптомы при сердечных заболеваниях:

1. одышка во время ходьбы и в покое,
2. отеки лица, ног,
3. боль в груди,
4. перебои сердечного ритма.

При проблемах с легкими у людей появляется одышка, кашель, а кожа приобретает синеватый оттенок.

Для болезней печени характерно увеличение живота, нарушения стула, отеки и желтуха.

Важно! Любое смещение контура говорит о проблемах со здоровьем, поэтому врач внимательно ознакомится с симптомами для назначения дальнейшего обследования и лечения.

Если при перкуссии выявлено смещение границ тупости, будут назначены инструментальные методики:

1. ЭКГ,
2. УЗИ сердца,
3. рентгенография,
4. УЗИ других внутренних органов,
5. анализы крови.

Само расширение или смещение контуров сердца не поддается лечению. Изначально врачу потребуется установить истинную и точную причину, которая вызвала это отклонение и только потом назначать лечение.

В некоторых случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство:

1. коррекция врожденных пороков,
2. замена или пластика клапанов,
3. аортокоронарное шунтирование,
4. стентирование.

В случае обнаружения сердечных патологий назначаются мочегонные, гипотензивные. антиаритмические препараты, которые помогут предотвратить дальнейшую дилатацию отделов сердца.

Функциональная диагностика сердечно-сосудистой системы в амбулаторной практике

Понятие «функциональная диагностика» объединяет различные методы исследования и оценки функций органов и систем организма, которые могут проводиться как в покое (электрокардиография, электроэнцефалография, эхокардиография), так и при нагрузке (велоэргометрия и тредмилл-тест, чрезпищеводная электрокардиостимуляция, дыхательный тест при электроэнцефалографии и другие). Нагрузка подразумевает под собой искусственное создание условий, при которых исследуемый орган или система функционируют в «экстремальных» условиях, позволяющих выявить скрытые патологические изменения. В некоторых ситуациях используют нагрузочные пробы с различными лекарственными средствами, где провоцирующим фактором являются химические вещества. Самый распространенный пример – проба с лекарственными препаратами, расширяющими бронхи, при исследовании функции дыхательной системы. Отдельным классом следует выделить продолжительные по времени исследования (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления и др.).

Основными методами функциональной диагностики в амбулаторной практике являются стандартные исследования функций сердечно-сосудистой системы, одинаково необходимые как для первичной диагностики, так и для дальнейшего отслеживания состояния сердца и сосудов. К этим методам относятся:

Электрокардиография (ЭКГ)

Первичным, самым распространенным и часто назначаемым методом исследования функции сердца является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ – это запись электрической активности сердца в покое, в данный момент времени, на бумагу или электронный носитель.

ЭКГ является основным методом диагностики патологии сердца в амбулаторно-поликлинической практике и позволяет диагностировать:

• нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости;
• наличие гипертрофии сердечной мышцы и перегрузки различных отделов сердца, например, при пороках сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности;
• изменения миокарда при кардиомиопатиях, миокардите, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда.

Следует отметить, что электрокардиография даже в норме отличается вариабельностью, что зависит от возраста, пола, анатомических и конституциональных особенностей человека и других факторов. И именно правильная интерпретация графического отображения деятельности сердца, проводимая врачом функциональной диагностики, анализ зубцов, интервалов ЭКГ, позволяет проводить правильную клиническую оценку и дифференциальную диагностику.

ЭКГ часто используется и при неотложных клинических ситуациях, требующих экстренного лечения:

• жалобах на боли в грудной клетке, под левой лопаткой, боли в левой руке, боли в эпигастральной области;
• ощущении «неправильности» работы сердца (перебои в работе сердца, сердцебиение, ощущение «остановок» сердца);
• внезапно возникшей одышке, ощущении нехватки воздуха;
• эпизодах головокружения, потери сознания, «потемнения» в глазах для исключения кардиальной причины этих жалоб.

ЭКГ включена практически во все терапевтические программы диспансерного наблюдения, предварительные, периодические и профилактические медицинские осмотры.

С ЭКГ начинается обследование всех пациентов, предъявляющих жалобы на повышение артериального давления, имеющих указание в истории жизни (анамнезе) на наличие хронического или перенесенного острого заболевания сердца.

ЭХО-кардиографию (ЭХО-КГ)

При выявлении у пациента в ходе осмотра повышенных цифр артериального давления, расширения границ сердца, шумов при выслушивании сердца, выявлении на ЭКГ патологических изменений, а также, если на рентгенограмме органов грудной клетки видны изменения размера и формы сердца, нетипичное его расположение, или же определяются видоизмененные аорта и легочная артерия, врач назначает ультразвуковое исследование сердца: трансторакальную ЭХО-кардиографию.

ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) это ультразвуковой метод исследования строения и функции сердца. Метод основан на улавливании датчиком отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов и преобразовании их в изображение на экране монитора. При выполнении ЭХО-КГ врач оценивает:

• размеры сердца и его камер, а также давление в них,
• состояние предсердий и желудочков (камер сердца) и клапанов сердца,
• толщину стенок сердца, их структуру и целостность,
• сократительную функцию миокарда (работу сердечной мышцы),
• особенности движения крови внутри сердца через клапаны
• состояние внешней оболочки сердца – перикарда
• состояние легочной артерии и аорты, давление в них.

ЭХО-КГ является основным методом диагностики острых и хронических заболеваний сердца: пороков, воспалительных заболеваний клапанного аппарата сердца и его оболочек (эндокардит, перикардит). При данном исследовании также проводится оценка и уточняется степень гипертрофии миокарда, наличие дисфункции работы сердечной мышцы при ее поражении (инфаркт, миокардит), наличие тромбов в полостях сердца. Врач-кардиолог или терапевт, соотнося данные, полученные при ЭХО-КГ с клинической картиной, решают вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В зависимости от характера течения патологического процесса, клиническая картина в текущий момент времени может не давать четких критериев для установки клинического диагноза. В этом случае врач назначает диагностические исследования, проводимые в более широком временном диапазоне, в режиме повседневной деятельности пациента, позволяющие не только провести мониторинг деятельности сердечно сосудистой системы, но и выявить те триггерные факторы, которые приводят к патологическим сдвигам. К данной группе исследований, применяемых в амбулаторной практике, относятся суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ по Холтеру) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Система суточного мониторирования ЭКГ состоит из регистратора ЭКГ (который пациент обычно носит на поясе в предлагающемся футляре) и системы электродов (проводов), присоединяющихся к телу пациента. По окончании исследования врач переносит ЭКГ данные в компьютерную программу, и после выполнения цифрового анализа, интерпретирует результаты и составляет врачебное заключение.

Показаниями для проведения суточного мониторирования ЭКГ являются:

• подозрение на нарушение сердечного ритма и проводимости;
• подозрение на ишемическую болезнь сердца;
• оценка правильности работы искусственного водителя ритма (кардиостимулятора);
• обмороки, приступы головокружения и внезапной слабости в анамнезе.

Для проведения исследования важна правильная подготовка кожи к постановке электродов: волосы в местах присоединения проводов сбриваются, кожа обезжиривается. Пациенту желательно надеть свободную удобную одежду на время обследования. Водные процедуры (принятие ванны, душа) на время СМЭКГ исключаются.

Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни (работает, занимается спортом, гуляет), записывая все возникающие в процессе мониторинга жалобы в специальный дневник. Кроме того, в дневнике указывается возможный прием лекарств, смена видов физической активности.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Помимо суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторной практике часто используется суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Этот вид исследования первично назначается пациентам, у которых были выявлены повышенные цифры артериального давления (самостоятельно пациентом или на приеме у врача). Исследование позволяет исключить феномен «белого халата», когда повышение давления происходит только во время приема врача. При СМАД уточняется:

• степень повышения артериального давления в течение суток;
• преимущественное время повышения артериального давления в течение суток;
• скорость утреннего повышения артериального давления;
• зависимость гипертонии от физической активности пациента.

Все эти факторы влияют на прогноз риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента с гипертонией (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Пациентам, с уже установленным диагнозом и принимающим лекарственные препараты, суточное мониторирование АД назначается для оценки эффективности проводимой терапии.

Исследование проводится в течение 24 часов. Пациенту на руку одевают манжету, сравнимую с манжетой стандартного тонометра, к которой присоединяется регистратор (принцип тот же, что и при мониторировании ЭКГ). Один раз в 15 минут в дневное время и один раз в 30 минут в ночные часы аппарат надувает манжету, проводит измерение артериального давления пациенту и записывает данные на электронный носитель внутри прибора. Пациент так же, как и при мониторировании ЭКГ, ведет дневник жалоб, приема медикаментов и физической активности. По истечении 24 часов врач переносит данные исследования в компьютер, интерпретирует результаты и выдает заключение.

Часто суточное мониторирование ЭКГ и АД проводят одновременно. Существуют современные приборы бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, позволяющие вести одновременную запись АД и ЭКГ на один аппарат. В практическом смысле это оправдано тем, что чаще всего у пациентов нарушения деятельности сердца совпадают по времени с патологией артериального давления (например, ишемические приступы на фоне повышения АД).

Исследование СМАД не требует специфической подготовки. Для удобства пациенту рекомендуется приходить на исследование в свободной одежде. Во время мониторирования пациент ведет привычный для себя образ жизни.

В заключении следует отметить, что приведенные методы функциональных исследований являются рутинными, используемыми в амбулаторной практике для первичной диагностики патологии сердечно сосудистой системы. Дальнейшее ведение пациента определяется индивидуально, в соответствии с характером выявленных нарушений.

Консультации и приемы в клинике “Семейный доктор” проводятся по предварительной записи. Мы работаем в выходные и праздничные дни. Запись на прием по телефону контакт-центра +7 (495) 775 75 66 , через форму онлайн записи и в регистратуре клиники.

Информацию для Вас подготовила:

Конюхова Мария Юрьевна, терапевт, врач функциональной диагностики. Ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства – больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза – SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio простукивание) — один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).

Содержание

• 1 История
• 2 Физические основы перкуссии
• 3 Методы перкуссии
• 4 Клиническое применение перкуссии
• 5 Особенности перкуссии у детей

История

Попытки применять Перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэнбруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы Перкуссии, объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России Перкуссию стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. Уден (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесший свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при Перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При Перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при Перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Критерии перкуторного звука

Характеристика видов перкуторного звука

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух — трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При Перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной Перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения (аускультаторная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой Перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом — пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5).

В зависимости от назначения выделяют два вида Перкуссии: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха — в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной — по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную Перкуссию производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный — средней или тихой. Перкуторные удары наносят на ( строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости — тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, — зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости — по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной — на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 — 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности — сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей — с заложенными за голову кистями, задней поверхности — с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях — в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области — горизонтально, в межлопаточных пространствах — вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки — горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц — в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками — в восьмом и девятом межреберьях.

Патологические изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум — звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической Перкуссии вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА

Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца.

1. Вначале определяют правую, затем – левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

2. Потом определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

3. Определяют ширину сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

4.Затем определяют границы правого и левого сердечно-сосудистого контура.

5.Определяясь с характером «талии» сердца, дают определение конфигурации сердца.

Вопрос 7. Методика определения границ ОТС.

1. Правая граница относительной тупости сердца

Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа (верхнюю границу печеночной тупости) по срединно-ключичной линии, перемещая палец-плес­симетр от третьего межреберья по межреберъям вниз. Если уровень стояния диафрагмы находится на 5-м или 6-м ребре, то правая граница относительной тупости определяется в 4-м межреберье. При высоком стоянии диафрагмы (4-е ребро) правая граница относительной тупости перкутируется в 3-м межреберье.

Для определения места правой границы относительной тупости в выбранном межреберье (четвертое или третье) по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой границы (вертикально) располагают палец-плессиметр. Затем его перемещают к сердцу до появления притупленною звука. Отметку границы производят по краю пальца, обращенного в сторону легких и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет 1- 1,5 см. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием.

2. Левая граница относительной тупости сердца

Вначале определяется место верхушечного толчка. Левую границу перкутируют в том межреберье, в котором располагается толчек. При отсутствии верхушечного толчка перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от левой передней подмышечной линии. При наличии верхушечного толчка перкуссию начинают, отступая от него кнаружи на 2 см. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе (вертикально), прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек наносит удары в сагитальном направлении. Перкутируют до появления притуплённого звука. Отметка границы осуществляется по наружному краю пальца-плессиметра В норме гpaница проходит в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Она образована левым желудочком.

3. Верхняя граница относительной тупости сердца

Палец-плессиметр располагают горизонтально на уровне левой парастернальной линии в правом межреберье. При перкуссии палец-плессиметр перемещают вниз по ребрам и межреберьям (сплошная перкуссия – шаг на ширину пальца-плессиметра) до возникновения притушенного звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости находится по нижнему краю третьего ребра. Она образуется левым предсердием, его ушком, прилежащим к грудной клепке.

Нормальные границы относительной тупости сердца изображены па рис.2.

Вопрос 8. Методика определения границ АТС.

1. Правая граница абсолютной тупости сердца

Ее определяют в том же межреберье, что и правую границу относительной тупости сердца. Изначально палец-плессиметр стоит вертикально кнаружи от места относительной тупости. После получения притупленного перкуторного звука при выстукивании надо производить как можно более тихие удары Лучше всего пользоваться пороговой перкуссией; над областью абсолютной тупости сердца при выстукиванию по этому методу никакого звука не должно быть. Такая перкуссия требует абсолютной тишины в помещении. При получении тупого звука или полном исчезновении звука отмечается место границы абсолютной тупости по правому краю пальца-плессиметра. Вариант нормы правой границы абсолютной тупости сердца – левый край грудины в четвертом межреберье. Образуется она правым желудочком.

2. Левая граница абсолютной тупости сердца

Эта граница методологически определяется так же, как и правая граница абсолютной тупости в межреберье, где найдена левая граница относитель­ном тупости. Отметка проводится по левому краю пальца-плессиметра в мес­те, где появляется тупой перкуторный звук. В норме находится на 1-1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Она образуется правым желудочком.

3. Верхняя граница абсолютной тупости сердца

При определении границы палец-плессиметр смещается вниз параллель­но ребрам сплошной перкуссией от первого межреберья по левой парастернальной линии до появления притуплённого звука. Затем снижается сила перкуторного удара и в месте тупого :звука делается отметка по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме находится на уровне четвертого ребра. Образована правым желудочком.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца изображены на рис.2.

Рис. 2. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.

●- точки границ относительной тугости, ▲ – точки границ абсолютной тупости.

Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка.

Выстукивание проводят по второму межреберью тихой перкуссией. Палец- плессиметр ставят параллельно грудине по срединно-ключичной линии справа и слева. Палец-плессиметр смещается всторону грудины до притуп­лённого звука. Отметка делается по наружному краю пальца. В норме отметки находятся по грудинным линиям или на 0,5 см кнаружи от них. Расстояние между метками – ширина сосудистого лучка, в норме составляет 4-6 см. Он образован справа – аортой, слева – легочной артерией.

Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.

Поперечник сердца – это сумма перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию тела из максимально удаленных по правому и. левому контурам сердца. В норме у мужчин расстояние от наиболее удаленной точки правой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana right) составляет 3-4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana left) – 8 -9см. Сумма их (поперечник сердца) составляет 11-13 см. У женщин на 0,5 – 1,0 см -меньше.

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. Основные правила перкуссии (перечислить).

2. Зарисовать проекцию органов грудной клетки на ее переднюю поверхность.

3. Нормальные ориентиры правой, левой и верхней границ ОТС и АТС.

4.6. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

2. При определении границ ОТС используется перкуссия:

3. При определении границ АТС используется перкуссия:

4. Правая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

5. Левая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

6. Верхняя граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) правого желудочка.

7. В норме границы АТС образованы:

1) левым предсердием;

2) правым желудочком;

3) левым желудочком;

4) правым предсердием.

8. В норме правая граница ОТС находится::

1) в 4 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2) в 4 м/р на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3) в 3 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4) в 4 м/р по левому краю грулины.

9. В норме левая граница ОТС находится:

1) в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2) в 5 м/р по левой передней подмышечной линии;

3) в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4) в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1) во 2 м/р по левой парастернальной линии;

2) на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области;

3) на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ;

4.7. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: “ГЭОТАР-Медиа”, 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

– Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

– Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

– Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы – 5 мин.

– Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы – 10 мин.

– Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате – 30 мин.

– Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

Таблицы, схема истории болезни, тесты.

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

– устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

– результат решения ситуационных задач

– результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2. Изучение данной темы дает понимание об конфигурации и «талии» сердца, помогает осмысленно оценивать изменение перкуторных границ при патологии. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих темы, а также востребованы в будущей практической деятельности.

3. Цель занятия – обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

– понятие о «талии» сердца;

– варианты расположения талии сердца в норме и патологии;

– понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

– определить «талию» сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных границ сердца.

Студент должен владетьнавыками определения границ сердца и крупных сосудов. Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих о Общекультурными компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональными компетенциями (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

4. Самоподготовка к занятию:

4.1. В результате самоподготовки студент должен знать:

-топографическую анатомию органов грудной клетки;

– методику определения ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, а также нормативы этих границ и размеров,

а также уметь определять границы ОТС, АТС, ширину сосудистого пучка, поперечника сердца.

4.2. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия включает знакомство с контрольными вопросами и краткими ответами на них, решение тестовых заданий.

4.3. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

-топографическая анатомия органов грудной клетке;

– патофизеологиические понятия о гипертрофии и дилатации сердца.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

-осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов;

-определение границ ОТС, АТС, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка .

4.4. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

Если провести перкуссию по второму, третьему и четвертому межреберьям справа и по второму, третьему, четвертому, пятому межреберьям слева, смещаясь в строну грудины от громкого легочного звука к притуплённому, поставить в межреберьях точки по наружному краю пальца-плессиметра, соединить эти точки дермографом, то получатся границы (правая и левая) сердечно-сосудистого контура. Весъ же силуэт полученной фигуры является конфигурацией сердца.

В норме правая граница сердечно-сосудистого контра проходит во втором межреберье по краю грудины или на 0,5 см кнаружи, в третьем межреберье – на 1,0 – 1,5 см от края грудины (рис. 1). Левая граница сердечно-сосудистого контора во втором межреберье проходит по левому краю грyдины, но не далее 0,5 см от него, в третьем межреберье – по левой стороне парастернальной линии, в четвертом межреберье – на середине расстояния между левой парастернальной и срединно-ключичной линиями, в пятом межреберье – на 1,0 – 15 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

Между верхней частью левой границы сердечно-сосудистого контура -второе межреберье и ее нижней частью – четвертое, пятое межреберья намечается изгиб или тупой угол с вершиной в пятом межреберье, который называется “талией сердца”. Она образуется проекцией на переднюю стенку грудной клетки краев легочной артерии (второе межреберье), левого желудочка (четвертое, пятое межреберья) и левого предсердия (третье межреберье). Левое предсердие формирует обращенную к грудине вершину угла.При определении нормальных границ сердечно-сосудистого контура, и, в случае, если по левому контуру намечается угол с вершиной, направленной к грудине (нормальная “талия сердца”), говорят о нормальной конфигурации сердца (рис. 1).

Рис. 1. Границы сердечно-сосудистого контура и нормальная конфигурация сердца.

Как проверить сердце

Сердечно-сосудистые заболевания не только являются одной из главных причин смертности, но и стремительно «молодеют» — все чаще от них страдают люди в возрасте от 35 до 40 лет. Разбираемся, как проверить работу сердца, пока не стало поздно. В этом нам помогает эксперт по лабораторной диагностике ЛабКвест Латытина Юлия Сергеевна.

Когда нужно проверять сердце и сосуды

Когда есть симптомы. Основными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний считаются одышка, головокружение, повышенная потливость и отёки. Если эти симптомы регулярны, то стоит обращаться к врачу.

Когда нужно принять решение насчет занятий спортом. Речь не о легкой зарядке по утрам, а о плавании, беге, серьезных силовых тренировках, то есть нагрузках средне-высокой интенсивности. То есть заниматься можно и без рекомендации врача, но перед подготовкой к марафону нужно посетить кардиолога. Особенно, если вы хотите заниматься спортом ради результатов.

Когда есть факторы риска. Среди основных факторов риска: диабет, курение, стрессы, малоподвижный образ жизни, высокий уровень холестерина, высокое давление, сердечно-сосудистые заболевания родственников. Обо всех этих факторах нужно обязательно рассказывать врачу.

Какие есть методы диагностики сердца

Пробы Мартине и Штанге. С этими тестами можно дома измерить пульс и понять, нужно ли идти к врачу для дальнейшей диагностики. Особенно, если выраженных симптомов нет, а понять состояние здоровья хочется.

Проба Мартине проводится следующим образом: пациент должен присесть 20 раз за 30 секунд. После замерить пульс и зафиксировать результат. Далее нужно сделать минутный перерыв и замерить пульс повторно. Нормальным результатом считается разница в 60-80% между показателями пульса в состоянии покоя и после приседаний.

Для пробы Штанге нужно сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание. Если удается не дышать больше 40 секунд, то, скорее всего, проблем нет. Если меньше 40, нужно идти к кардиологу.

Осмотр кардиолога. Диагностика сердца начинается в кабинете кардиолога. Врач спросит о симптомах, перенесенных инфекциях, применении лекарств, употреблении алкоголя и табака, психологическом напряжении и стрессах. Также он узнает семейный и личный анамнез, выяснит, нет ли хронических заболеваний.

Кардиолог оценивает цвет кожи, чтобы исключить анемию и другие нарушения функций сердца, проверяет пульс, чтобы оценить кровоток, измеряет артериальное давление и температуру тела. Также осматривает вены шеи, перкутирует грудную клетку и выслушивает сердце стетоскопом.

При необходимости кардиолог обращается к окулисту, чтобы тот осмотрел сосуды и нервные окончания сетчатки глаза. Это также позволяет определить склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Электрокардиография. Электрокардиограмма помогает проверить работу водителя ритма сердца, оценить проводимость электрических импульсов, частоту и ритм сердечных сокращений. Также ЭКГ может показать повреждение сердечной мышцы после инфаркта. Этот метод один из самых простых безболезненных — для него нужен только электрокардиограф, проводят его, как правило, быстро.

Лабораторные анализы. Комплексные программы анализов показывают риск развития атеросклероза, который в свою очередь, может привести к развитию нарушений сердечного ритма, стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной остановке сердца. Программы исследований показаны как мужчинам, так и женщинам. Врачи рекомендуют сдавать такой анализ всем пациентам старше 20 лет не реже, чем раз в 5 лет. При наличии факторов риска и после 40 лет исследование может назначаться чаще.

Нагрузочные тесты. Если знать, как человек выдерживает физические нагрузки, можно понять, есть ли у него ишемическая болезнь сердца, насколько поражены сосуды, а также выявить другие признаки заболеваний, которые не проявляются в состоянии покоя.

Пациента подключают к электрокардиографу и/или тонометру, он выполняет разные виды физической нагрузки, чаще всего идет по беговой дорожке или крутит педали велотренажера. Если артериальное давление становится слишком высоким или критически изменяются сегменты на ЭКГ, процедуру прекращают.

Непрерывная амбулаторная регистрация ЭКГ. Такое исследование проводят, чтобы обнаружить кратковременные и непредсказуемые нарушения сердечного ритма. Пациенту надевают холтеровский монитор, который регистрирует ЭКГ в течение 24 часов. Данные передаются на компьютер врача. Также во время исследования пациент должен фиксировать все симптомы, связанные с работой сердца.

Рентгенография. Ее делают почти любому человеку с подозрением на болезни сердца. По рентгеновскому снимку грудной клетки оценивают размер и форму сердца, структуру сосудов в легких и грудной полости. Также по снимку можно оценить состояние легких, выявить избыточную жидкость — это может указывать на выраженную сердечную недостаточность.

Компьютерная томография. Этот метод позволяет увидеть изменение в сердце, главных сосудах и легких. С помощью КТ проводят «срезы» грудной клетки в нескольких плоскостях и на компьютере составляют модель сердца, по которой можно изучать его особенности.

Эхокардиография или УЗИ. В этом методе используется ультразвук — через специальный датчик, приложенный к телу, ультразвуковые волны распространяются в тканях, изменяют свои характеристики в зависимости от состояния внутренних органов и возвращаются к датчику, преобразуясь в электрический сигнал. Метод, как и предыдущий, дает информацию об анатомии сердца, позволяет выяснить причины шумов, оценить работу сердца.

Магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет получить точные изображения сердца с помощью магнитного поля. Плюсы исследования в его точности, минусы — в дороговизне, большом количестве времени на получение изображения, вероятных приступах клаустрофобии у пациентов, помещенных в большой электромагнит.

Радионуклидное исследование. Этот метод используют как альтернативу рентгенологическим исследованиям: используют радиоактивные индикаторы, но с вероятностью гораздо меньшего облучения. Индикаторы вводят в вену, и они, попадая в сердце, передают сигнал на экран компьютера.

С помощью этого метода ищут источники болей в груди неизвестного происхождения. Например, можно обнаружить, как именно сужение сосудов влияет на работу сердца.

Катетеризация сердца. В ходе такого исследования тонкий катетер с измерительным прибором на кончике вводят через артерию или вену. Его ведут до главных сосудов и сердечных камер. Катетеры позволяют измерять давление, исследовать сердечные клапаны и сосуды.

Перкуссия сердца

” data-shape=”round” data-use-links data-color-scheme=”normal” data-direction=”horizontal” data-services=”messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger”>

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца. Расположение сердца
Известно, что сердце располагает­ся в грудной полости асимметрично. Его длинник напрален косо справа налево, сверху вниз и сзади наперед таким образом, что 2/3 сердца на­ходится в левой половине грудной клетки и только 1/3 в правой. Перед­не-верхняя поверхность сердца обращена к задней поверхности грудины и ребер и на большом протяжении покрыта плевральными мешками с заключен­ными в них легкими. Она образована преимущественно правым предсердием и правым желудочком. Нижнезадняя поверхность сердца называется диаф­рагмальной. Считают, что величина сердца равна величине кулака челове­ка. У астеников сердце располагается более вертикально, а у гиперсте­ников – более горизонтально.

Передняя поверхность сердца в большей своей части образуется пе­редней стенкой правого желудочка, справа и сверху присоединяется еще передняя стенка правого предсердия и ушко правого предсердия. Левый желудочек участвует в образовании передней поверхности лишь узкой по­лосой, образуя левый сердечный край, вверху слева находится ушко лево­го предсердия. Задняя поверхность сердца образуется главным образом задней стенкой левого предсердия и небольшой частью стенки левого же­лудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца образуется ле­вым желудочком, частично – правым и стенкой правого предсердия.

Перкуссия сердца. Размеры и форма сердца
Размеры сердца можно определить при перкуссии и при рентгнологи­ческом обследовании. Нормальный силует сердца образован следующими от­делами.

Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из 2 дуг:

• верхняя правая дуга образована верхней полой веной, иногда у пожилых людей нижняя часть этой дуги образуется за счет восходящей аорты.

• ижняя правая дуга образована правым предсердием. Угол между этими двумя ду­гами называют правым атриовазальным углом.

Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя левая дуга соответствует дуге аорты – аор­тальная дуга. Вторая дуга принадлежит основному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атроивазальным углом, имеет форму буквы S, но уплощенной.

Описанную форму сердца с четко выраженными дугами называют обыч­ной или нормальной формой. Конечно, она сильно вариирует в зависимости от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нор­мальные соотношения между дугами сохраняются.

Приводим показатели обычной формы сердца:

1. Правый атроивазаль­ный угол расположен по середине высоты сердечно-сосудистого силуэта, то есть верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяженнос­ти;
2. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно равны – по 2 см каждая дуга;
3. Край четвертой дуги слева (левого же­лудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой средин­но-ключичной линии.

Перкуссия сердца. Правила и техника
Перкуссию сердца начинают с определения границ сердца: правой, левой и верхней границ относительной сердечной тупости. При этом сле­дуют правилам топографической перкуссии: палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от более ясного звука к более тупому. Полученную границу определяют по краю пальца, обращенного к более ясному звуку. Для определения границ используют перкуссию сред­ней силы.

Прежде всего определяют нижнюю границу правого легкого, идя свер­ху вниз, начиная со 2 межреберья, по правой срединно-ключичной линии от тупого звука, то есть до нижней границы правого легкого. Затем перемещают палец на 1 межреберье выше и меняют его направление, распола­гая параллельно контуру сердца. В 4 межреберье перкутируют правую гра­ницу, начиная от правой срединно-ключичной линии до появления укороче­ния перкуторного звука. В норме она располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница обычно совпадает с верхушечным толчком и располагается на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сначала определяют верхушечный толчок, затем в это межреберье помещают палец-плессиметр и перкутируют, начиная от левой передней подмышечной линии.

Если верхушечный толчок не определяется, то перку­тируют в 5 межреберье. Далее определяют так называемую ” верхнюю гра­ницу ” сердца. Если говорить точно, то как таковой верхней границы сердца не существует, ибо сверху располагаются сосуды. При расширении конуса легочной артерии и левого предсердия эта граница смещается кверху. Палец-плессиметр помещают в 1 межреберье слева и перкутируют по левой парастернальной линии сверху вниз до укорочения перкуторного звука. В норме она располагается по верхнему краю 3 ребра.

В том случае, когда не перкутируют верхнюю границу, определяют так называемый левый верхний контур, то есть расположение ушка левого предсердия, а при увеличении – самого левого предсердия в третье меж­реберье слева. Для этого палец-плессиметр помещают в этом межреберье слегка наклонно и перкутируют, начиная от передней подмышечной линии, и идут к парастернальной линии. Укорочение перкуторного звука соот­ветствует искомой границе, которая располагается по этой линии. Опре­деление левого верхнего контура важно для суждения о конфигурации сердца.

Далее перкутируют правый и левый контуры сердца, идя от 2 до 4 межреберья справа и от 2 до 5 или до того межреберья, где определен верхушечный толчок слева. Соединяя последовательно полученные точки, получают представление о конфигурации сердца.

Правый контур идет по правому краю грудины во 2 и 3 межреберьях и на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левый контур идет во 2 межреберье по левому краю грудины, в 3 – по парастернальной линии, в 4 – на середине расстояния между парастернальной и средин­но-ключичной линией, спускается в виде выпуклой кнаружи дуги и дости­гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре­динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца. Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами рентгенологи называют талией сердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо­лее частые болезни сердца – клапанные пороки, поражения миокарда и пе­рикарда – приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит­ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигура­цию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца. Наблюдается при митральных поро­ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур­гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Левое предсердие, в которое поступает кровь из легочных вен и кровь, возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав­ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт­рофия правого желудочка.

Еще более неблагоприятен митральный стеноз, когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расширение средней левой дуги, то есть легочной артерии и левого предсер­дия, а также нижней правой дуги за счет расширения правого желудочка. Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака:

1. Удлиння­ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия ;
2. Уменьшается угол между этими дугами, то есть левый атрио-вазальный угол. Отсутствует западение контура(“та­лия сердца” сглажена);
3. Правый атрио-вазальный угол смещается кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлинняется четвертая дуга левого контура и край ее определяется левее, чем в нор­ме.

Перкуссия сердца. Аортальная конфигурация.
Отмечается при аортальных пороках, кото­рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе­редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает нижняя левая дуга, талия сердца выражена. Сердце имеет форму сапожка или сидящей утки.

Таким образом рентгенологические признаки аортальной конфигурации следующие: глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудис­той тени на уровне атрио-вазальных углов кажется совсем небольшой (говорят, что “талия сердца подчеркнута”); удлиннение четвертой дуги левого контура, чт указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться еще три: увеличе­ние первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели­чение первой дуги слева за счет расширения дуги и нисходящей аорты; смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши­ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая конфигурация называется трапециевидной или треугольной. При этом воз­никает равномерное увеличение сердца с потерей четкой разделенности его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях легких основная нагрузка падает на правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон­тур – легочное срдце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа cor bovinum.

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум­мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и при перкуссии дает тупой звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости сердца и перкутируют кнутри от тупого звука. Граница располагается в 4 межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи­тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от нее. Верхняя гра­ница располагается по верхнемй краю 4 ребра по парастернальной линии. Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при­лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупости отмечается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев­мотораксе.

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании передних краев легких, при воспалительнос уплотнении передних краев легких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краев легких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу­щееся увеличение последней, что имет место при экссудативном плеврите, при экссудативном перикардите. При этом передние края легких могут от­тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в центре обусловлена самим сердцем, а по края – жидкостью.

Перкуссия сердца. Алгоритм

1. Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы
б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус­сия правой границы относительной сердечной тупости
в) Определение правой границы относительной сердечной тупости
г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус­сия левой границы относительной сердечной тупости
д) Определение левой границы относительной сердечной тупости
е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости
ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его семиологическая оценка
Норма: 11-13 см
Более 13 см – ее увеличение за счет: правого желудочка левого желудочка обоих желудочков
з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной тупости
Соответствуют норме

Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле­во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной полости, цирроз легкого с грубыми спайками, состояние после пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи
Правой: заболевания, приводящие к дилятации правого желу­дочка
Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилятации левого желудочка
Верхней: заболевания, приводящие к дилятации левого пред­сердия и легочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер­дечной тупости:
Умеренное
Выраженное – дилятация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч­ной тупости – заболевания и физиологические состояния, соп­ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца
а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф­рагмы)
б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)
в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье
По краям грудины – норма
Более 6 см – увеличение

Внесердечные причины увеличения ширины сосудистого пучка – за­болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх­него средостения или появление дополнительной ткани(загрудин­ный зоб, увеличение лимфатических узлов – первичные опухоли, метастазы)
Сердечные причины – аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца
Нормальная конфигурация
Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон­тура и нижней части (3,4 межререрья) правого контура – митральная конфигурация

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья) левого контура – аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей левого контура и нижней части правого контура – смешанная конфигурация

5. Значительное смещение кнаружи обоих контуров – “бычье сердце”
Дилятация всех камер сердца различной (или неустановленной) этиологии

6. Трапециевидная конфигурация
Скопление жидкости в полости перикарда
Определение абсолютной тупости сердца
а) Определение правой границы абсолютной сердечной тупости
б) Определение левой границы абсолютной сердечной тупости
в) Определение верхней границы абсолютной тупости сердца
г) Определение площади абсолютной сердечной тупости

Не определяется (или площадь уменьшена) – эмфизема легких
Нормальная
Увеличена

Внесердечные причины увеличения:

• Заболевания, сопровождающиеся уменьшением объема легочной тка­ни в прекардиальной области
• Заболевания заднего средостения, прижимающие сердце к передней стенке грудной клетки (опухоли, ахалазия кардии)
• Сердечные причины увеличения (предварительно исключить внесердечные)
• Жидкость в полости перикарда
• Заболевания, приводящие к дилятации правого желудочка (соче­тается с сердечным толчком)
• При смещении левой границы относительной тупости сердца и вер­хушечного толчка кнаружи площадь абсолютной тупости пропорцио­нально увеличивается.