Причины отрицательного зубца Т на ЭКГ, возможные заболевания сердца и степень их влияния на показатель

Причины отрицательного зубца Т на ЭКГ, возможные заболевания сердца и степень их влияния на показатель

На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.

Электрокардиограмма через 1 год после перенесенного инфаркта передней стенки и задней стенки. Обратите внимание на зубец Q в отведении I (инфаркт передней стенки) и зубец Q в отведении III (инфаркт задней стенки)

Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.

Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.

Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.

Изменения зубца Т на электрокардиограмме

Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.

Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)

Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.

Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.

Изменение полярности зубца Т при умеренной ишемии верхушки сердца

Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.

Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.

Двуфазный зубец Т под влиянием токсической дозы дигиталиса

Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.

ЭКГ: описание, норма и признаки патологий

Электрокардиография – это метод фиксации и изучения электрических полей, появляющихся в процессе работы сердца. Эти электрические поля дают точное представление о том как функционирует сердечно-сосудистая система. ЭКГ – это недорогой и эффективный метод диагностики в кардиологии.

Принцип ЭКГ

Работа аппарата ЭКГ заключается в том, что датчики, размещенные на теле пациента фиксируют вектор и силу электрического заряда, который создает сердце в процессе работы. Изменения вектора электрического заряда записывается на бумажной ленте в виде графика. Анализ этого графика позволяют сделать вывод о правильности работы сердца и возможных заболеваниях.

Регистрация электрокардиограммы осуществляется в:

• трех стандартных отведениях;
• в 12 отведениях.

Регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях

Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных отведениях называется одноканальной ЭКГ. Она позволяет получить общую картину состояния сердца и используется при кардиологическом обследовании пациента при отсутствии специфических жалоб.

Определяется разность потенциалов между:

1. левой рукой и правой рукой – это показатель работы передней стенки сердца;
2. между левой ногой и правой рукой – это суммарное отражение 1 и 3 отведений;
3. между левой ногой и левой рукой – это показатель работы задней стенки сердца.

Эти отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах, размещенных на конечностях. В середине треугольника находится электрический центр сердца. Электрод на правой не используется для отведений, а предназначен для заземления.

Линия, соединяющая два электрода одного отведения, называется осью отведения. Когда вектор электрического заряда сердца находится в отрицательной части оси отведения, то записывается отрицательное отклонение – зубцы Q, S, если вектор находится в положительной части оси отведения, то записывается положительное отклонение – зубцы P, R, T.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях используется при специфических жалобах пациентов для получения дополнительной информации о работе сердечно-сосудистой системы, небольших изменениях, выявления очага ишемии или некроза, причин нарушения проводимости и ритма.

Помимо 3 стандартных отведений определяется разность потенциалов между:

• между левой ногой и объединенными руками (aVF) – это показатель работы задне-нижней сердечной стенки;
• между левой рукой и объединенными левой ногой и правой рукой (aVL) – это показатель работы левой передне-боковой стенки;
• между правой рукой и объединенными левой ногой и левой рукой (aVR) – это показатель работы правой боковой стенки.

Кроме этого используются шесть однополюсных грудных отведений, когда 6 электродов устанавливаются непосредственно на грудную клетку:

• V1 и V2 – это показатель работы правого желудочка;
• VЗ – это показатель работы межжелудочковой перегородки;
• V4 – это показатель работы верхушки;
• V5 – это показатель работы левого желудочка и передне-боковой стенки;
• V6 – это показатель работы боковой стенки левого желудочка.

Регистрация данных с однополюсных грудных отведений позволяет судить о положении сердца в грудной клетке, величине желудочков, определить гипертрофию правых отделов, оценить состояние предсердий и выявить различные патологии.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях позволяет определить даже небольшие изменения в работе сердца, которые не покажет регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях.

Что показывает ЭКГ

• частоту сердечных сокращений;
• ритм сердечных сокращений;
• положение электрической оси сердца;
• размеры и расположение сердца;
• состояние сердца.

При наличии патологий электрокардиография может выявить:

• аритмию;
• блокаду;
• инфаркт миокарда;
• ишемические изменения;
• дистрофические процессы;
• электролитные нарушения;
• синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
• гипертрофию желудочков;
• другие патологические процессы в сердце.

Нормальная ЭКГ

На нормальной электрокардиограмме последовательно отображаются:

1. нулевая линия;
2. маленький зубец Р – в норме продолжительностью 0,7 – 0,12 секунд и амплитудой 0,5 – 2,5 мм;
3. небольшой ровный сегмент PQ;
4. отрицательный зубец Q (может отсутствовать) – в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 – 0,5 мм;
5. высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм;
6. ровный сегмент ST;
7. округлый положительный зубец Т – в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R;
8. очень низкий округлый положительный зубец U.

Норма интервалов составляет:

1. P-Q – продолжительность 0,2 – 0,8 секунд;
2. P-R – продолжительность 0,18 – 0,2 секунд;
3. QRST – продолжительность 0,38 – 0,55 секунд;
4. QRS – продолжительность 0,06 – 0,1 секунд;
5. S-T – продолжительность 0,35 – 0,44 секунд.

Частота сердечных сокращений рассчитывается как:

ЧСС = 60/(расстояние между зубцами R * K).
K – коэффициент, зависящий от того с какой скоростью снята электрокардиограмма: при скорости 25 мм/c коэффициент – 0,04, а при 50 мм/c коэффициент равен 0,08.

Нормой считается 50-90 ударов в минуту.

Например, если расстояние R составило 20 мм, а кардиограмма снята при скорости 25 мм/c:

ЧСС = 60/(20*0,04) = 75 ударов в минуту (в норме).

Сердечный ритм оценивается по степени ритмичности кардиограммы. В норме она должны быть повторяющейся с возможными отклонениями до 10%. Для оценки отклонений сравниваются расстояние между зубцами R-R.

При этом сердечный ритм в норме имеет синусовую природу, на что указывает зубец P, который положителен в 1 и 2 отведении и отрицателен в отведении aVR.

В основном такие показатель говорят о том, что сердце здорово. Но стоит помнить, что расшифровку ЭКГ должен делать врач, только он может поставить правильный диагноз, поэтому не стоит расшифровывать электрокардиограмму самостоятельно.

Патологии в ЭКГ

Электрокардиограмма отличная от нормальной может указывать на различные заболевания и нарушения в работе сердца.

Среди заболеваний могут быть:

• аритмия;
• гипертрофия предсердий;
• блокада;
• ишемическая болезнь;
• перикардит;
• миокардит;
• тромбоэмболия;
• гипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения ритма сердца;
• инфаркт миокарда.

Аритмия

Аритмия характеризуется тем, что среди нормальных сокращений сердца есть и сокращения с отклонениями от нормы, сердце бьется реже или чаще, чем нужно, размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

Такие особенности ЭКГ могут говорить об аритмии.

Аритмия может быть опасна и приводить к тромбоэмболии, сердечной недостаточности и даже остановке сердца при отсутствии своевременного лечения и помощи.

Гипертрофия предсердий

При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными.

Гипертрофия миокарда предсердий — это увеличение толщины миокардиальной стенки сердца, в условиях хронической перегрузки работы сердца объемом и давлением. Гипертрофия может привести к аритмии сердца.

Блокада

При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными.

Блокада – это замедление проведения электрического сигнала по проводящей системе сердца. Приводит к замедление частоты сердечных сокращений до менее 50 ударов в минуту.

Ишемическая болезнь

При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

Ишемическая болезнь представляет собой стеноз коронарных артерий в результате атеросклероза. В результате закупорки артерии может развиться инфаркт миокарда.

Перикардит

При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т – положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т – отрицательный и острый.

Перикардит – это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, проявляющееся в появлении жидкости в области перекарда и фиброзам, что приводит к затруднению работы сердца.

При своевременной диагностике и лечении пациент полностью выздоравливает.

Миокардит

При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

Миокардит – это поражение мышечной оболочки сердца в результате воспалительных процессов. Приводит к сердечной недостаточности, одышке, нарушению ритма сердца, дискомфорт, боли в области сердца и другие симптомы.

При обнаружении миокардита положена госпитализация и лечение.

Тромбоэмболия

При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS – Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

Тромбоэмболия представляет собой закупорку сосуда тромбом и нарушение кровотока.

При обнаружении тромбоэмболии необходима срочная госпитализация и лечение.

Гипокалиемия

При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме – депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Гипокалиемия – сниженная концентрация ионов калия в крови. Может вызывать утомляемость, слабость, нарушение дыхания, кишечную непроходимость и другие нарушения.

Лечение направлено на восполнения уровня калия в организме.

Тахикардия

Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту в покое. При тахикардии на ЭКГ может наблюдаться увеличенный сегмент QRS.

Тахикардия это симптом, который указывает на наличие ряда заболеваний чаще эндокринной и нервной систем.

При выявлении тахикардии требуется дальнейшая диагностика для выявления причины и ее устранения.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

Инфаркт миокарда – острое, угрожающее жизни заболевания при котором нужна быстрая госпитализация и оперативное лечение.

Инфаркт миокарда возникает из-за тромбоза коронарной артерии, в результате чего возникает закупорка артерии, частичное или полное прекращение кровоснабжения и начало процесса отмирания тканей.

Как проходит диагностика ЭКГ

Процедура электрокардиографии происходит безболезненно и быстро:

1. Пациент заходит в диагностический кабинет ЭКГ.
2. Снимает одежду по пояс и закатывает штаны, оголяя голени ног.
3. Врач смазывает датчики гелем и прикрепляет к телу пациента, фиксируя их.
4. Доктор просит пациента принять нужное положение тела на кушетке, стоя или на велоэргометре.
5. Диагност включает аппарат ЭКГ и начинает записывать диаграмму.
6. Врач снимает датчики с тела пациента, просит протереть тело салфетками от геля и одется.
7. Доктор анализирует электрокардиограмму, ставит диагноз, дает рекомендации и дальнейшие указания.

При суточном холтеровском мониторировании врач размещает датчики на теле пациента, которые подключены к небольшому портативному устройству, собирающими данные электрокардиографии непрерывно в течение суток. Датчики и устройство ЭКГ прячутся под одежду и пациент носит их 24 часа. Затем возвращается к врачу, снимает устройство и датчики. Доктор анализирует ЭКГ, делает выводы и ставит диагноз пациенту.

Методы ЭКГ

1. Классический метод. Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных и 12 отведениях. Электроды крепятся на тело пациента, который лежит на кушетке. Кардиограмма снимается в состоянии покоя.
2. Векторкардиография. Электрический вектор работы сердца регистрируется и отображается в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.
3. Нагрузочные пробы. Регистрация ЭКГ, когда пациент находится на велоэргометре при возрастающей ступенчатой физической нагрузке. Чаще применяется для диагностики ишемической болезни сердца.
4. Холтеровское мониторирование. Запись электрокардиографии непрерывно в течение суток с помощью специального портативного аппарата.
5. Прекардиальное картирование. Электроды матрицей 6х6 фиксируются на грудной клетке пациента, сигналы с которых обрабатываются компьютером. Используется для определения повреждений миокарда при остром инфаркте миокарда.
6. Внутрипищеводная электрокардиография. ЭКГ записывается с помощью электрода, введенного в пищевод пациента. Применяется для диагностики блокад и определения состояния предсердий и атриовентрикулярного соединения.
7. Гастрокардиомониторирование. Одновременная запись гастрограммы и электрокардиограммы в течение суток. Используется для диагностики гастро- и кардиозаболеваний.
8. Электрокардиография высокого разрешения. Регистрация низкоамплитудных и высокочастотных потенциалов, с амплитудой порядка 1—10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16—24 бита).

Расшифровка ЭКГ

Расшифровкой электрокардиограммы занимается врач, только он может выявить заболевания, поставить правильный диагноз и дать дальнейшие направления. Человеку без медицинского образования заниматься расшифровкой ЭКГ не следует.

При расшифровке электрокардиограммы диагност обращает внимание на продолжительность, амплитуду, форму, частоту, повторяемость и прочие параметры следующих элементов кардиограммы:

• зубец Р;
• сегмент PQ;
• зубец Q;
• зубец R;
• зубец S;
• сегмент ST;
• зубец Т.

Когда нужно делать ЭКГ

Электрокардиографию следует делать в следующих случаях:

• Направления терапевта или другого врача;
• В профилактических целях 1 раз в год после 40 лет;
• Боли в грудной клетке или под лопаткой;
• Затрудненное дыхание;
• Отек конечностей и лица;
• Отдышка в состояния покоя;
• Повышенное артериальное давление;
• Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

Стоимость ЭКГ в нашей клинике

Мы оказываем следующие услуги в области кардиологии и ЭКГ диагностики:

• Прием кардиолога первичный – 1500 рублей;
• Прием кардиолога повторный – 1400 рублей;
• ЭКГ с расшифровкой – 500 рублей;
• ЭКГ без расшифровки – 250 рублей;
• Расшифровка ЭКГ, сделанной в другой клинике – 300 рублей;
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – 2200 рублей;
• Комплексное суточное мониторирование АД + ЭКГ по Холтеру – 3500 рублей;
• Велоэргометрия (нагрузочные пробы) – 1800 рублей;
• Программа “здоровое сердце” – 6500 рублей;
• Суточное мониторирование АД – 1700 рублей;
• Тропаниновый тест – 400 рублей.

Записаться на ЭКГ к врачу можно через онлайн форму на сайте или по телефонам 8 (800) 350-94-58 и +7 (4872) 49-57-57.

ЭКГ: как определяется болезнь на ЭКГ, расшифровка результатов

Оглавление

• Когда назначается диагностика?
• Как расшифровать диаграмму работы сердца?
• Нормы ЭКГ
• Патологии
• Как записаться к кардиологу?
• Преимущества проведения ЭКГ в МЕДСИ

Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются самой распространенной причиной смерти людей. Сократить смертность позволяют современные методы диагностики различных патологий. Одним из таких методов является ЭКГ (электрокардиограмма) – определение показателей сердечного ритма. Данное обследование является очень простым, неинвазивным (не травмирующим ткани) и информативным. В рамках диагностики регистрируется активность сердечной мышцы. Результаты исследования фиксируются на бумажной ленте и могут тут же оцениваться врачом.

Когда назначается диагностика?

Сделать ЭКГ пациентам рекомендуют при:

• Выраженных болях в области груди
• Одышке даже в покое
• Постоянных головокружениях и обморочных состояниях
• Непереносимости физических нагрузок
• Выявленных при первичной диагностике шумах в сердце

Также исследование проводится при высоких показателях артериального давления (постоянных или периодически возникающих), нарушениях сердечного ритма, ревматизме, сахарном диабете. ЭКГ проводят при передозировке некоторыми медицинскими препаратами.

Частью обязательного обследования электрокардиограмма является при:

• Беременности. Диагностика необходима в связи со сменой круга кровообращения
• Оценке профессиональной пригодности человека
• Стандартной диспансеризации
• Подготовке к оперативным вмешательствам

Существуют и другие показания к проведению ЭКГ. Вы можете получить направление на электрокардиограмму у своего врача или самостоятельно записаться на диагностику.

Как расшифровать диаграмму работы сердца?

Работа сердечной мышцы на кардиограмме представлена в виде непрерывной линии с цифро-буквенными обозначениями и различными отметками. План расшифровки ЭКГ включает анализ всего полученного графика, который может быть выполнен только специалистом. Правильно «прочесть» результаты способны не только кардиологи, но и терапевты и фельдшеры. Зачастую от своевременной расшифровки всех данных зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.

При анализе данных специалисты обращают внимание на такие важные показатели, как:

• Интервалы
• Зубцы
• Сегменты

Важно! Существуют достаточно строгие показатели нормы ЭКГ, в некоторых случаях даже малейшие отклонения могут свидетельствовать о нарушениях работы сердечной мышцы. Но исключить или подтвердить патологию может только врач.

Это связано с рядом факторов:

• Показания кардиограммы в определенных состояниях (например, при беременности) могут отличаться от нормы, но не свидетельствовать о наличии заболевания
• Нельзя делать выводы по отдельным показателям. Расшифровка проводится только комплексно и включает оценку всех параметров
• В некоторых случаях информативными являются только результаты, полученные при определенных условиях (под нагрузкой, в динамике и др.)

Определить, что значат конкретные результаты ЭКГ, может лишь специалист! Не пытайтесь сравнивать разные исследования между собой и не делайте выводы на основе отдельных данных. Поручите эту работу профессионалам! Так вы гарантированно получите правильный диагноз и не будете бояться патологий, которых у вас на самом деле нет.

Нормы ЭКГ

Нормальная электрокардиограмма здорового человека выглядит следующим образом:

Обратите внимание! Нормы указаны для взрослого человека! У детей они являются другими.

Патологии

Во время снятия электрокардиограммы можно выявить следующие нарушения:

• Синусовая аритмия. В некоторых случаях она является нормой у детей и молодых людей. Такой ритм при патологии свидетельствует о физиологических нарушениях. Синусовая аритмия требует наблюдения у кардиолога, особенно в случаях, когда пациент имеет предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы
• Синусовая брадикардия. Такая патология характеризуется частотой сердечных сокращений около 50 ударов в минуту. Данная брадикардия возникает и у здоровых людей во время сна, а также у спортсменов
• Экстрасистолия. Данный дефект ритма проявляется в хаотичном, слишком частом или редком биении сердца. Пациенты могут жаловаться на неприятные толчки за грудиной, покалывания, ощущения пустоты в желудке, чувство внезапного страха
• Синусовая тахикардия. При такой патологии частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту. Она может возникать при физической или эмоциональной нагрузке и у здоровых людей. Также синусовая тахикардия сопровождает прием алкогольных напитков, энергетиков и крепкого кофе. В этих случаях она носит временный характер. При патологии пациенты жалуются на периодические сердцебиения даже в состоянии покоя и не на фоне приема определенных напитков
• Пароксизмальная тахикардия. Данное состояние характеризуется учащенным сердцебиением. Возникает приступ, который длится от нескольких минут до нескольких суток. Пульс при этом может превышать показатель в 200 и даже 250 ударов в минуту
• WPW-синдром. Он является подвидом наджелудочковой тахикардии и характеризуется увеличенной частотой сердечных сокращений и ощущением нехватки воздуха, замираниями сердца и усиленным сердцебиением. Также для патологии характерны обмороки, одышка, головокружения
• CLC. При такой патологии пациенты жалуются на учащенный сердечный ритм
• Мерцательная аритмия. Данное заболевание может носить как постоянный, так и периодический характер. Пациенты с мерцательной аритмией жалуются на выраженные трепетания сердца, испытывают чувство тревоги и даже паники

Выделяют и другие патологические состояния. Все они требуют наблюдения у кардиолога и регулярного полного обследования, которое включает не только ЭКГ, но и проведение иных исследований. Нередко точный диагноз пациенту можно поставить только после оценки целого ряда показателей, полученных после лабораторной и инструментальной диагностики.

Как записаться к кардиологу?

Если вы планируете сделать ЭКГ и получить консультацию специалиста, вам нужно записаться на прием в нашу клинику. Для этого достаточно позвонить по Наш специалист ответит на все ваши вопросы, озвучит стоимость диагностики и особенности подготовки к ней.

Преимущества проведения ЭКГ в МЕДСИ

• Аппараты экспертного класса. Они позволяют получать точные результаты диагностики и сокращать время проведения исследования
• Опытные врачи-кардиологи. Наши специалисты регулярно проходят обучение и повышают уровень квалификации. Это позволяет им не только грамотно проводить обследование пациентов, но и быстро ставить диагноз и назначать адекватное лечение даже самых опасных патологий
• Возможности для проведения ЭКГ с расшифровкой в СПб на дому. Наш специалист может приехать к вам и выполнить исследование. Он тут же расшифрует его, поставит диагноз и назначит необходимые лекарственные препараты или направит на госпитализацию
• Возможность прохождения ЭКГ в день обращения. Вам не придется долго ждать. Просто запишитесь на процедуру в удобное для вас время
• Грамотные консультации кардиолога по результатам обследования. Наш специалист расшифрует ЭКГ, расскажет о нормах и отклонениях от них. В кратчайшие сроки вам будет поставлен точный диагноз

Не откладывайте обследование на потом даже при небольших признаках заболеваний сердечно-сосудистой системы!

О каких заболеваниях может рассказать электрокардиография (ЭКГ)?

Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным диагностическим методом для выявления различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наше сердце работает в организме под контролем собственного водителя ритма, вырабатывающего электрические импульсы и направляющего их в проводящую систему, именно они и регистрируются на ЭКГ. Получается, что по средствам электрокардиограммы, мы можем записать своеобразный язык нашего миокарда. По отклонениям основных зубцов: P, Q, R, S и T возможно определить какое именно заболевание лежит в основе сердечно-сосудистой патологии.

Гипертрофия отделов сердца

Гипертрофия отделов сердца возникает в результате нарушений гемодинамики в кровяном русле, которые провоцируют перегрузку желудочков или предсердий. На ЭКГ можно увидеть семь основных признаков гипертрофии сердечной мышцы:

• Увеличение времени внутреннего отклонения, поскольку в гипертрофированном миокарде возбуждение дольше распространяется на участке от эндокарда к эпикарду.
• Возрастание амплитуды зубца R, при этом вектор возбуждения больший по своей величине.
• Ишемия субэндокардиальных слоев сердца, обусловленная тем, что они испытывают недостаток крови, притекающей по коронарным артериям.
• Нарушение проводимости.
• Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного отдела, так как его масса возрастает из-за роста кардиомиоцитов.
• Изменение электрической позиции сердца.
• Смещение переходной зоны (V3), проявляющееся изменением соотношения зубцов R и S в третьем грудном отведении.

Стенокардия

Заболевание характеризуется приступами ангинозной боли, длящимися от нескольких секунд до двадцати минут. Данная болезнь является одной из формишемической болезни сердца. При классической форме стенокардии напряжения электрокардиографические признаки проявляются изменением конечной части желудочкового комплекса QRS:

• Депрессия сегмента S – Т.
• Разнообразные изменения зубца Т, например, уменьшение амплитуды, двухфазность, изоэлектричность или негативность.
• Очаговый характер указанных изменений: они регистрируются в одном или двух отведениях, так как наблюдающаяся гипоксия носит локальный характер, развиваясь в бассейне отдельной ветви коронарной артерии.

В периоды между приступами зачастую на ЭКГ вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. Кроме того, вышеописанные отклонения возможны при многих других болезнях сердца и патологических состояниях. Именно поэтому в ряде случаев диагностика стенокардии бывает затруднена.

Аритмия

Патология сердечно-сосудистой системы, связанная с нарушением образования импульса возбуждения или его распространением по миокарду. В большинстве случаев проявляется сбоем ритма сердечных сокращений, отмечаются периоды учащения и постепенного замедления. Обычно частота сердечных сокращений возрастает при вдохе и снижается при выдохе. Особенности ЭКГ следующие:

• Периодичность изменения интервалов R – R более чем на 0,1 секунд.
• В отличие от других нарушений ритма наблюдается постепенное изменение длительности интервала R – R, обычно за счет отрезка T – P.
• Характерны небольшие колебания P – Q и Q – T.

Самым достоверным электрокардиографическим признаком синусовой аритмии считается постепенное периодическое укорочение участка R – R на фоне учащения ритма и наоборот удлинение R – R интервалов при замедлении ритма.

Тахикардия

Повышение частоты сердечных сокращений называется тахикардией. При этом ритм сердца ускоряется до 100-150 ударов в минуту. Подобноенарушение может развиваться вследствие повышения автоматизма синусового узла. Патология присуща и здоровым лицам при физических нагрузках или эмоциональных стрессах. Причиной часто бывают ишемия, дистрофические изменения, разнообразные инфекции и токсические воздействия. Основные ЭКГ-признаки:

• Отмечается уменьшение промежутка R – R, поскольку укорачивается интервал T – P.
• При выраженной тахикардии происходит сокращение отрезка P – Q.
• Степень учащения сердечного ритма прямо пропорциональна уменьшению Q – T.
• Восходящее смещение сегмента RS – T вниз от изоэлектрической линии.
• Амплитуда и направленность зубцов соответствует норме.

Брадикардия

Отклонение, которое проявляется пониженной частотой сердечных сокращений (менее 60 в одну минуту). Возникает при сниженном автоматизме синусового узла, может встречаться даже у здоровых людей, например у спортсменов, при воздействии различных факторов. Частой причиной считается возрастание тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографическая картинав принципе, мало отличается от нормы, только ритм замедлен. Отмечаются следующие изменения на ЭКГ:

• Возрастает интервал R, за счет смещения T – P.
• Q – T возрастает соответственно снижению частоты ритма.
• Амплитуда и вектор зубцов меняется незначительно.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – это увеличение полости миокарда вследствие патологических изменений мышечных слоев или аномалии развития органа на стадии эмбриогенеза. К основным признакам аневризмы сердца можно отнести выпячивания в ее области из-за истончения стенки, которые могут разорваться. Именно это может привести к непоправимым последствиям, предотвратить которые помогает ЭКГисследование. Существуют два ведущих признака, которые позволяют диагностировать аневризму:

• Зубец QS присутствует в отведениях, где обычно регистрируется высокий R.
• «Застывшая» ЭКГ-кривая: вместо Q появляется куполообразный, смещенный вверх от изолинии сегмент RS – T, иногда возникает отрицательный каронарный T-зубец.

Экстрасистолия

Экстрасистолия является наиболее частым нарушением сердечного ритма. Патология развивается из-за появления активного гетеротопного очага, способного генерировать электрический импульс перебивающий работу синусового узла. Проявляется внеочередным возбуждением и последующим сокращением отделов сердца или его целиком:

• На ЭКГ экстрасистолы различны по форме, отношению к изолинии, месту положения зубца Р или шириной, направленностью зубцов комплекса QRST.
• Наличие увеличенной паузы (компенсаторной) за экстрасистолой.
• Предсердной экстрасистоле присущи: интервал R(с)—R(э)

Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое?

Одной из самых актуальных проблем в медицине была и остается внезапная сердечная смерть (ВСС). Принимая во внимание данные статистики американской ассоциации сердца на 2008 год, она составляет около 13% всех смертельных случаев и приблизительно 50% от всех кардиоваскулярных смертей [1]. В США ВСС регистрируется в среднем с частотой 1-2 случая на 1000 человек (0,1-0,2%) в течение 1 года наблюдения, а по данным авторов разных стран этот показатель варьирует от 0,36 до 1,28 на 1000 человек [2]. Выживаемость после ВСС варьирует от 5 до 60%. Это зависит от возраста пациента, характера имеющейся патологии, а также интервала времени, прошедшего между началом реанимационных мероприятий и дефибрилляцией. Очевидно, что борьба с ВСС должна проводиться в нескольких направлениях, и одним из них является ее профилактика. Поэтому, несмотря на развитие терапевтических и профилактических возможностей в отношении проблемы ВСС, например, разработка и совершенствование имплантируемых и внешних кардиовертеров-дефибрилляторов (КД), не теряет свое значение идентификация пациентов высокого риска ВСС. Активно продолжается поиск, разработка и изучение новых риск-предикторов, а также сравнение их с уже известными маркерами риска, имеющими свои плюсы и минусы. Так как преимущественными механизмами ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [3], то огромное количество научных работ направлено на изучение вероятности развития именно жизнеопасных желудочковых аритмий (ЖА) при помощи риск-стратифицирующих методик. Самым распространенным неинвазивным методом для скринингового определения аритмического риска является рутинное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с акцентом на выявление желудочковых нарушений ритма, оценкой их числа и морфологии. Кроме того, анализируя суточную запись ЭКГ, возможно обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), определение длительности и дисперсии интервала QT, оценка вариабельности (ВСР) и турбулентности сердечного ритма (ТСР), восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки. Кроме ХМЭКГ к неинвазивным методам относится и эхокардиография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). По данным большого числа проведенных исследований систолическая дисфункция ЛЖ считается самым лучшим доступным предиктором ВСС. Однако эпидемиологические наблюдения показывают, что только у трети пациентов из группы риска с ФВ ЛЖ менее 30% развиваются первичные аритмические события [4, 5].

В соответствии с результатами больших многоцентровых исследований MADIT и MUSTT было выдвинуто предположение, что данные, полученные в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) обладают высокой предсказательной информацией для идентификации пациентов, у которых имплантация КД будет эффективна [6, 7]. Но в то же время исследование MUSTT наводило на мысль, что само по себе ЭФИ – недостаточно чувствительный метод для идентификации широких групп пациентов с риском ВСС [7].

Помимо маркеров риска, определяемых в ходе инструментальных методов обследования, конечно, принимаются во внимание и другие факторы, указывающие на высокий потенциальный риск ВСС. К ним относятся гипертрофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочкового проведения, курение, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и внезапной смерти [4], однако специфичностью в отношении ЖА они не обладают.

К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВ ЛЖ, частая желудочковая эктопия и ППЖ, при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [8, 9]. Оценка ВСР, особенно в комбинации с ФВ ЛЖ, желудочковой эктопической активностью и ППЖ, значительно улучшает риск-предикцию, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [9]. ТСР при высокой специфичности (90%) имеет относительно низкую чувствительность (43%).

В 2001 году R.Мeyburg [10] проанализировал принцип отбора пациентов, участвующих в крупных исследованиях по оценке эффективности имплантации КД для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH, недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, факторы риска не выявлялись (см. рис. 1).

В противовес вышеизложенному согласно данным исследования SCD-HeFT [11] у 70-75% пациентов из группы высокого риска, определенной в соответствии с риск-стратифицирующими маркерами, имплантированный КД ни разу не выполнил свое предназначение. Большое количество неразрешенных вопросов и недостатки имеющихся предиктивных методик создают предпосылки для непрерывных больших популяционных исследований с целью дальнейшего изучения причин ВСС и поиска новых риск-стратифицирующих маркеров с высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью.

Так около 2-х десятилетий назад исследователи обратили внимание на появление в определенных случаях на ЭКГ альтернации реполяризации (альтернации зубца Т – АЗТ), и предположили, что она может служить предиктором злокачественных ЖА [12-14]. Различают макро и микровольтную АЗТ. Макроальтернация зубца Т представляет собой изменения морфологии (формы, амплитуды, длительности или полярности) зубца Т, заметные невооруженным глазом на поверхностной ЭКГ. Едва уловимые изменения зубца Т на микроскопическом, или микровольтном, уровне (микровольтная АЗТ – мвАЗТ) обычно не очевидны на ЭКГ, но отражают весьма важные аномалии реполяризации. Отличие в морфологии волны Т может составлять всего лишь несколько микровольт в амплитуде, что останется незамеченным при визуальном контроле на поверхностной ЭКГ. Поэтому были разработаны сложные сигналпреобразующие методики для выявления и анализа АЗТ на уровне микровольт [15-17]. Далее в нашем обзоре речь пойдет преимущественно о мвАЗТ, или в иностранной литературе – MTWA.

Рис. 1. Распространенность ВСС (объяснение в тексте).

В 2005 году данная методика наравне с сигнал-усредненной ЭКГ, была одобрена FDA [18], а в 2006 году в руководстве ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ЖА и профилактике ВСС в разделе электрофизиологических методик рекомендации в отношении АЗТ для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих ЖА были представлены на уровне IIа класса (уровень доказательности В) [2].

В медицинской литературе уже опубликованы результаты большого количества исследований, изучающих мвАЗТ с позиции прогнозирования желудочковых тахиаритмий и ВСС. Международные исследования оценивали мвАЗТ у пациентов с разнообразной патологией: ИБС и кардиомиопатии (КМП), осложненные хронической сердечной недостаточностью (ХСН), артериальная гипертензия, синдром Бругада. Большинство из них – проспективные исследования, некоторые – контролируемые; в нескольких использовалось ЭФИ как «золотой» стандарт для определения риска ЖА.

МЕТОДЫ РАСЧЕТА АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т

Одной из особенностей анализа мвАЗТ является ее оценка в определенных границах частоты сердечных сокращений (ЧСС): преимущественно в ходе нагрузочных проб (ВЭМ или тредмилл-теста), а при необходимости в условиях фармакологических стресс-тестов или электрокардиостимуляции. Тест на мвАЗТ может проводиться как самостоятельным исследованием, так и в одном протоколе ЭФИ или нагрузочной пробы.

Существует несколько методов по определению мвАЗТ. Некоторые из них направлены на описание частоты встречаемости АЗТ в различных клинических группах, другие помогают в дальнейшем пролить свет на ее механизмы, третьи распространяют анализ мвАЗТ на новые клинические протоколы и методы обследования (например, ХМ ЭКГ). Более 10 методов удачно применяются для оценки мвАЗТ, но лишь 2 имеют мировое распространение в коммерческих доступных системах – спектральный (англ. Spectral Method, SM, [15, 19]) и модифицированный метод скользящего среднего (англ. Modified Moving Average, MMA, [20]).

Спектральный анализ мвАЗТ производится по последовательно идущим 128 QRST комплексам [19, 21]. Для каждой из точек T волны строится последовательность из 128 разниц между значениями в этой точке у соседних комплексов. Каждая такая последовательность подвергается преобразованию Фурье после умножения на окно Хэмминга, после чего считается энергетический спектр (то есть модуль спектра в квадрате). Затем усредненный спектр определяется как среднее арифметическое спектров для каждой из точек Т волны. Наличие выраженного пика в последней точке усредненного спектра (соответствующей нормированной частоте 0,5 – компоненте исходной последовательности с периодом в две точки, т.е. два QRS комплекса) говорит о присутствующей АЗТ (рис. 2).

МвАЗТ характеризуется двумя количественными параметрами: амплитудой альтернации (Valt) и коэффициентом альтернации (k). Величина Valt определяется как квадратный корень из разницы между значением усредненного энергетического спектра, соответствующего нормированной частоте 0,5 (т.е. последнее значение спектра), и средним значением спектрального шума. Коэффициент k (в англ. k-score) – это отношение вышеупомянутой разницы к среднему стандартному отклонению шума. Он свидетельствует о том, статистически значимо ли пик альтернации выделяется на уровне шума. За участок спектрального шума принимается интервал 0,40-0,46 (нормированные частоты).

Критерии по интерпретации полученных расчетов при спектральном анализе мвАЗТ были предложены D.M.Bloomfield and R.J.Cohen [22]. Были выделены 3 варианта результата теста на мвАЗТ: положительный, отрицательный и сомнительный/неопределенный тест.

Критерии положительного теста на мвАЗТ:

• регистрируется устойчивая мвАЗТ
• в течение более 1 минуты
• с Valt .1,9 мкв (.V)
• k>3
• в любом из ортогональных отведений (X, Y, Z) или двух прекордиальных отведениях,
• при условии, что АЗТ начинает регистрироваться при ЧСС 10%, а уровень спектрального шума – не >2 мкв (.V).

Критерии отрицательного теста на мвАЗТ

• отсутствие мвАЗТ до тех пор, пока не будет достигнута ЧСС >105 ударов в минуту («максимально отрицательная ЧСС»). Критерии сомнительного/ неопределенного теста на мвАЗТ

Отсутствие достижения критериев положительного или отрицательного теста по

• ЧСС,
• Valt,
• k
• лительности,
• отведениям,
• наличие большого количества артефактов и других причин, по которым невозможно корректно оценить АЗТ.

Модифицированный метод скользящего среднего (MMA) основан на временном анализе мвАЗТ [20, 23]. В ММА методе комплексы разбиваются на две группы – четные и нечетные. В каждой группе скользящее среднее в какой-либо точке T волны определяется для каждого QRS комплекса как значение среднего для предыдущего комплекса, скорректированное в зависимости от его соотношения с текущим комплексом: увеличенного, если разница между текущим и средним в этой точке положительна, и уменьшенного, если эта разница отрицательна. Значение, на которое корректируется среднее, пропорционально разнице между текущим и средним, если эта разница не превосходит некоторого порога или в противном случае равно этому порогу. Значение альтернации для текущего комплекса определяется как максимум разности между средними для четных и нечетных комплексов для каждой точки T волны. Далее выбирается максимальное значение альтернации на протяжении 15 секунд. Однако, принимая во внимание большие величины Valt (в десятки раз) при ММА, чем при спектральном методе, требуются проспективные исследования с целью сравнения эквивалентности этих методов.

АЛЬТЕРНАЦИЯ ЗУБЦА Т В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Многие исследователи предполагают, что тест на мвАЗТ способен стать одним из лучших предикторов для стратификации риска ВСС у пациентов с ИБС, сниженной ФВ ЛЖ и ХСН [6, 11, 24-26]. Высокая отрицательная прогностическая точность теста в этих группах идентифицирует пациентов с очень низкой вероятностью развития ЖА, тем самым предрасполагая к тому, что тест на мвАЗТ, возможно, в будущем обязательно будет учитываться при определении показаний к имплантации КД [27]. Рассмотрим результаты проведенных исследований, в которых были выявлены особенности значимости теста на мвАЗТ в определенных нозологических группах пациентов.

МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ.30%

Исследование MADIT-II показало, что пациентам с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (давность перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) не менее 40 дней) и ФВ ЛЖ.30% целесообразна эмпирическая имплантация КД [26, 28]. Однако достаточно высока вероятность того, что прибор выполнит свое предназначение лишь у небольшого процента пациентов. Возможно, именно отрицательный тест на мвАЗТ сможет идентифицировать среди таких пациентов группу низкого риска аритмических событий [29].

Рис. 2. Пример усредненного спектра мощности колебаний морфологии Т волны от комплекса к комплексу QRST (фрагмент оценки мвАЗТ при ХМЭКГ, программное обеспечении – KT Result2, «ИНКАРТ», Санкт-Петербург).

Так, если для сохранения 1 жизни по исследованию MADIT-II требуется 18 ИКД [26], то положительный тест на АЗТ снизит это число до 7 [30]. Таким образом, у пациентов, удовлетворяющих критериям MADIT-II (напомним, это пациенты с ИБС, ИМ давностью более 4-х недель, ФВ ЛЖ .30%), дополнительная информация в виде теста на мвАЗТ может внести вклад в более рациональный отбор пациентов для имплантации КД. При этом комбинация показателей ФВ ЛЖ и мвАЗТ обладает большей прогностической силой, чем они в отдельности, при первичной и вторичной профилактике ВСС [24].

Целью исследования Microvolt T-wave Alternans Testing for Risk Stratification of post-MI patients (MASTER-I) (2003-2007 гг.) было доказательство того, что если у пациента со сниженной ФВ ЛЖ (.30%) наблюдается отрицательный тест на мвАЗТ, то развитие жизнеопасных аритмий у него маловероятно. В таком случае данный тест позволил бы в будущем дифференцированно подходить к имплантации КД. Однако результаты разочаровали исследователей: во-первых, первичная конечная точка (устойчивая ЖТ/ФЖ) значительно не различалась между пациентами с отрицательным и неотрицательным тестом (уровень риска = 1,26 (0,76-2,09, р=0,37)); во-вторых, патологический тест на мвАЗТ указывал на больший риск смерти от всех событий, а не развития жизнеугрожающих ЖА. Исходя из этого, исследователи сделали вывод, что тест на мвАЗТ не вправе использоваться для отказа от ИКД у пациентов, удовлетворяющим MADIT-II критериям, а биологические причины и доказательства преобладания общей смертности у пациентов с патологическим тестом на мвАЗТ требуют дальнейшего изучения [31].

В мультицентровом проспективном когортном исследовании Т.Chow и соавт. [32] изучалось, является ли мвАЗТ независимым предиктором смертности пациентов с ишемической КМП, ФВ ЛЖ.35% при отсутствии в анамнезе ЖА. Тест на мвАЗТ считался положительным при наличии устойчивой альтернации Т на ЧСС .110 уд/мин, а отрицательным – при отсутствии критериев для положительного теста при максимальной ЧСС .105 уд/мин. Все другие тесты классифицировались как сомнительные/неопределенные. В ходе статистического анализа сомнительные и положительные тесты были объединены как неотрицательные (наблюдались у 67% пациентов). Последние были связаны с более высоким риском смерти от всех причин и аритмической смертности.

В следующем проспективном когортном нерандомизированном исследовании Т.Chow и соавт. [33] оценивали, сохраняет ли имплантированный КД свое значение в профилактике ВСС среди пациентов с ишемической КМП с отрицательным и неотрицательным тестом на мвАЗТ. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин и разряды КД. Средний период наблюдения составил 27 месяцев. 52% пациентов были имплантированы КД. На основании мультивариантного анализа было выявлено, что имплантация КД сопровождалась низкой смертностью от всех причин у пациентов с неотрицательным тестом в основном за счет снижения аритмической смертности.

S.H.Hohnloser и соавт. [34] проанализировали объединенные данные исследований T.Klingenheben и Т.Ikeda [35, 36] по мвАЗТ у пациентов с перенесенным ИМ и сниженной ФВ ЛЖ для оценки способности теста в выявлении пациентов с сомнительной целесообразностью имплантации КД. В течение 2-х летнего периода наблюдения риск ВСС был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ, в сравнении с пациентами с положительным или сомнительным/неопределенным тестом. Риск комбинированной конечной точки, состоящей из устойчивой ЖТ и ВСС, также был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ. Поэтому авторы позволили себе сделать вывод о том, что результаты теста на мвАЗТ могут играть определяющую роль в выборе кандидатов на имплантацию КД (рис. 3).

A.A.Armoundas и соавт. [37] проводили обзор проспективных клинических исследований для оценки теста на мвАЗТ как предиктора тахиаритмических событий у пациентов систолической дисфункцией ЛЖ, но при отсутствии в анамнезе ЖА. Оказалось, что средний ежегодный уровень фатальных и нефатальных аритмических событий среди пациентов с отрицательным тестом составил всего лишь 1%, что подтверждает высокую прогностическую значимость отрицательного результата теста. Так авторы настойчиво рекомендуют обязательную оценку АЗТ в комплексном обследовании пациентов, которые считаются кандидатами на имплантацию КД.

МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ 31-40%

В этой категории пациентов вопрос риск-стратификации в отношении ВСС еще менее определен. В исследование MUSTT (критерий включения – ФВ ЛЖ.40%, но в среднем ФВ ЛЖ составила 30% [25]) и в MADIT-I (критерий включения – ФВ ЛЖ . 35%, а средняя ФВ ЛЖ – 26% [6]) также были включены пациенты с ФВ ЛЖ

Расшифровка ЭКГ: наиболее важные показатели кардиограммы с примерами нарушений

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

• Запись опубликована: 26.01.2020
• Время чтения: 1 mins read

Существуют нормы зубцов и интервалов, которые говорят о том, что сердце здорово.

Зубцы

Интервалы

Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и направления электрической оси сердца

По данным кардиограммы можно определить число сердечных сокращений. Для этого нужно измерить расстояние между двумя зубцами R- самыми высокими на ЭКГ, оценить, с какой скоростью снималась кардиограмма и произвести расчеты.

Горизонтальное положение электрической оси сердца

Если ЭКГ снята со скоростью 25 мм/с, для расчёта будет применяться коэффициент 0,04 а, если скорость составляла 50 м/с коэффициент будет 0,08.

Количество сокращений рассчитывается по формуле:

ЧСС = 60/ расстояние между зубцами R* коэффициент

Например, расстояние между зубцами на кардиограмме составило 15 мм, а кардиограмма снята со скоростью 25 мм/с.

В этом случае расчёт будет таким:

В этом случае число сердечных сокращений составит 100 уд/мин. Поскольку нормой считается 50–90 уд/мин, у такого больного имеется незначительная тахикардия.

Чтобы определить направление электрической оси сердца, надо оценить размеры зубца R в стандартных отведениях. В норме он должен быть самым большим во II отведении. Это говорит о том, что сердце расположено правильно с небольшим отклонением влево.

Самый большой зубец R в III отведении говорит об отклонении сердца право, а в I – влево. В этих случаях нужно проанализировать кардиограмму на гипертрофию левого или правой части сердца, которая чаще всего и приводит к таким процессам.

Сердечный ритм и аритмии

В норме сердце бьётся ритмично, поэтому кардиограмма похожа на повторяющийся орнамент. Возможны небольшие отклонения – до 10% от нормы. Чтобы понять, вписывается ли разница между промежутками в 10%, нужно оценить фрагменты ЭКГ, измерив расстояния между зубцами R-R по клеточкам или с помощью линейки.

Если между этими промежутками фиксируется значительная разница, у пациента диагностируется аритмия.

Сердечный ритм в норме должен быть синусовым. Об этом говорит синусовая природа зубца Р, который положителен в I-II отведении и отрицателен в отведении AVR. Этот зубец также, как правило, положителен в I отведении, AVF и в грудных отведениях V3- V6.

В отведении V1 и V2 он может быть как положительным так или двухфазным (состоящим из двух мелких зубцов). Все эти случаи считаются вариантом нормы. В остальных случаях диагностируется нарушение ритма.

Аритмии могут быть различной тяжести – от легких, регистрируемых только на ЭКГ, до тяжелых, приводящих к смертельным исходам. Многие из этих состояний корректируются с помощью лекарственных препаратов.

Нарушения сердечного ритма могут наблюдаться при слабости синусового узла, воспалительных изменениях в миокарде, нарушении питания сердечной мышцы, ишемической болезни (ИБС), инфарктах.

Разберем различные виды аритмий

Синусовые аритмии, возникают из-за нарушений в синоатриальном узле, расположенном в правом предсердии. В этом случае все зубцы сохраняют размер, форму и последовательность.

Виды синусовых аритмий:

• Синусовая тахикардия, при которой сердце бьется чаще 90 уд/мин, но ритм кардиограммы сохраняется. Такое состояние не всегда говорит о болезни, поскольку может наблюдаться у здоровых людей при эмоциональном возбуждении и физических нагрузках.
• Синусовая брадикардия – аритмия, при которой сердце бьётся реже, чем нужно. При таком нарушении проверить щитовидную железу, поскольку брадикардия часто возникает при недостатке щитовидных гормонов.
• Дыхательная синусовая аритмия, при которой сердце во время вдоха и выдоха бьётся с разной частотой. Такая особенность считается вариантом нормы.
• Экстрасистолия – аритмия, при которой на фоне нормальной кардиограммы появляются «внеплановые» сокращения.

Дыхательная синусовая аритмия

Дыхательная синусовая аритмия

Недыхательная синусовая аритмия

Иногда экстрасистолы чередуются с нормальными сердечными сокращениями. В этом случае возникают:

• Бигеминия – состояние, при котором из каждых двух сердечных сокращений одно является экстрасистолическим.
• Тригеминия — при этом нарушении за двумя нормальными сокращениями следует одно патологическое.
• Квадригеминия — в этом случае из четырех сокращений три нормальные, а одно- экстрасистолическое.
• Предсердная экстрасистолия развивается из-за возникновения внеочередного очага возбуждения в тканях предсердия. В этом случае нервный импульс идёт не от синусового узла, а от тканей миокарда. При подозрении на такое состояние нужно оценить на кардиограмме внешний вид зубца Р на «внеплановом» сокращении. Он, как правило, сглаженный, малозаметный или даже отрицательный.
• Узловая экстрасистолия возникает из-за импульса, появившегося в атрио-вентрикулярном узле. При какой патологии на внеочередном сокращении видны изменённый зубец P и уменьшенный интервал PQ. В некоторых случаях зубец P может даже появиться после сокращения сердца. Поскольку без дополнительных видов диагностики выяснить в таких случаях, какая именно тахикардия возникла у больного очень сложно. В ЭКГ ставится заключение о наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии.
• Желудочковая экстрасистолия – тяжелая аритмия, при которой неправильно работают желудочки, выталкивающие кровь в предсердия. Наиболее безопасны в этом в этом плане одиночные желудочковые экстрасистолы, представляющие собой единичные сокращения, отличающиеся от нормальной ЭКГ. Встречаются парные желудочковые экстрасистолы, при которых такие сокращения возникают парами. Иногда встречаются желудочные экстрасистолы, появляющиеся из разных очагов миокарда. В этом случае на кардиограмме видны разнообразные неправильные зубцы, имеющие разную длину, ширину, и другие размеры.
• Пароксизмальная тахикардия — нарушение ритма, при котором на ЭКГ видны сердечные сокращения, следующие безостановочно друг за другом. Больные при этом ощущают толчки в груди, сменяющиеся приступами сердцебиения, сопровождающимися неприятными ощущениями в груди.

После такого приступа (пароксизма) возникает длительная пауза. Возникают жалобы на головокружение, тошноту, может нарушаться речь. Такое состояние чаще всего связано с поражением миокарда в области проводящих волокон, оставшемся после инфаркта или с воспалительными процессами. Иногда это нарушение может возникать из-за проблем с нервной системой и сопровождать тяжёлые неврозы.

Существует разновидность пароксизмальной тахикардии, импульсы при которой идут не с синусового узла, а из узла АВ. Картина в этом в этом случае будет схожей, однако на кардиограмме в часто повторяющихся сокращениях будет присутствовать зубец P, который» выпадает при пароксизмальной тахикардии, идущей от предсердий. Такой вид аритмии называется тахикардией А-В соединения.

Трепетание предсердий – признаки тяжелой аритмии на кардиограмме

Трепетание предсердий – тяжёлая аритмия, при которой кардиограмма напоминает зубья пилы. Все зубцы небольшие, примерно одного размера . Количество СС при этом может доходить до 300 уд/мин.

Форма трепетания предсердий

Причина такого состояния – возникновения в сердце очага, который взял на себя функции автоматизма и формирует неправильные сокращения. Импульсы неполноценные, хаотичные, слишком частые, поэтому их проводящая система пропустить просто не может. В результате кардиограмма регистрирует частые мелкие сокращения, не приводящие к полноценному сердечному циклу.

Трепетание предсердий – опасная патология, поскольку она не даёт сердцу перекачивать кровь . Больные жалуются на одышку, боли за грудиной у них могут наблюдаться нарушения кровоснабжения органов.

Фибрилляция – разновидность трепетания, при котором в сердце создаются незначительные импульсы отображаемые на кардиограмме в виде мелких волн. Такая картина вызывается волнами фибрилляции (F-волнами).

Наиболее частый вариант такого ритмического состояния это фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Это заболевание чаще встречается у людей, страдающих гипертонией, лишним весом, пороками сердца, ИБС, болезнями легких и почек.

Самой тяжелой формы аритмии считаются фибрилляция и трепетание желудочков. При трепетании желудочков зубцы ЭКГ становятся похожими на высокие зубья пилы, но в данном случае имеется хоть какой-то сердечный ритм. При фибрилляции кардиограмма становится хаотичной, полностью теряет ритм и выделить на ней какие-либо зубцы и участки становится невозможно.

Эти состояния сопровождаются хаотичным сжатием мышц желудочков, которые не в состоянии вытолкнуть кровь в большой или малый круг кровообращения. Фибрилляция и трепетание желудочков возникают при инфарктах, тромбоэмболии, закупорке тромбами крупных артерий, травме сердца, передозировке лекарств.

Фибрилляция предсердий является одним из самых тяжелых осложнений инфаркта миокарда и часто приводит к летальному исходу. В этом случае проводится дефибрилляция — процедура, по время которой врач пытается запустить сердце помощью электродов, через которые проходит электрический ток. Больному выводятся лекарства, в том числе внутрисердечно. Но даже это не всегда дает положительный результат.

Блокада правой ножки пучка (I45.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Под блокадой правой ножки пучка Гиса в ЭКГ понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуждаются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если возбуждающий импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Механизмы полной блокады правой ножки пучка Гиса

Причины

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

ЭКГ критерии:
Полная блокада

– При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
– Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий – выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.
– Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх.
– Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1–V3, а изредка даже с V1 по V4.
– В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

– Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4–V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

– Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI–SII–SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

– Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 – 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли.

Дифференциальный диагноз

Нередко представляет трудности дифференциация изменений ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, когда ширина комплекса QRS составляет меньше 0,12 с. О блокаде правой ножки в таких случаях говорит наличие широких зубцов R в отведениях V1, V2 и широких S в отведениях V5, V6.

Осложнения

Лечение

Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эндокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

Прогноз

У молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.

Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.

На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.