Сердечная недостаточность классификация и клинические проявления
В практической медицине сердечная недостаточность имеет несколько классификаций. Различают по форме течения процесса, локализации патологии и степени развития заболевания. В любом случае, сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром, развивающийся в следствии недостаточной “насосной” функции миокарда, что приводит к неспособности сердца в полной мере восполнять энергетические потребности организма.
По течению различают хроническую и острую форму сердечной недостаточности.
По локализации различают правожелудочковую и левожелудочковую сердечную недостаточность.
Сердечная недостаточность. Классификация, стадии и лечение сердечной недостаточности.
Механизм ее развития включает много этапов.
Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается) и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение.
Однако в самой гипертрофированной сердечной мышце нарушается питание и доставка кислорода, потому что сосудистая система сердца не рассчитана на его увеличивающийся объем. Происходит склероз мышечной ткани и целый каскад других изменений, которые, в конце концов, приводят к нарушению функции мышца сердца, в первую очередь к нарушению его сокращения, что вызывает недостаточность выброса крови в сосуды, и расслабления, что вызывает ухудшение питания самого сердца.
Какое-то время организм пытается помочь сердцу: изменяется количество гормонов в крови, сжимаются мелкие артерии, изменяется работа почек, легких и мышц.
При дальнейшем течении болезни запас компенсаторных возможностей организма истощается. Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого.
ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)
Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:
- I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.
Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.
Введение дополнительных градаций отчасти обусловлено разработкой и внедрением в практику новых методов лечения, значительно повышающих шансы пациентов на улучшение качества жизни.
Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.
В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:
Хроническая и острая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.
Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:
- Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
- Булькающий звук при дыхании;
- Нарушение сердечного ритма;
- Бледность;
- Холодный пот.
Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:
Сердечная недостаточность : Передняя и задняя сердечная недостаточность.
В течение многих лет сохраняются противоречивые мнения по вопросу о механизмах возникновения клинических проявлений сердечной недостаточности. Концепция задней сердечной недостаточности, выдвинутая Джеймсом Хоупом (James Hope) в 1832 г., утверждает, что при развитии сердечной- недостаточности один или оба желудочка теряют способность нормально выбрасывать в кровеносное русло содержащуюся в них кровь. Это ведет к увеличению конечно-диастолического объема желудочка, повышению давления и объема в предсердии и венозной системе выше него и задержке ионов натрия и воды вследствие возрастания системного венозного и капиллярного давления, результатом чего является транссудация жидкости в интерстициальное пространство (гл. 28). Напротив, сторонники гипотезы передней сердечной недостаточности, предложенной Макензи в 1913 г., утверждают, что клинические проявления сердечной недостаточности являются непосредственным результатом неадекватного поступления крови в артериальную систему. Задержка соли и воды происходит вследствие снижения почечной перфузии и избыточной реабсорбции натрия в проксимальной части почечных канальцев благодаря активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Жесткая граница между обеими концепциями искусственна, поскольку оба механизма в той или иной мере присутствуют у большинства больных с сердечной недостаточностью. Однако нередко на выраженность клинических симптомов оказывает влияние скорость прогрессирования сердечной недостаточности. Например, при внезапном поражении большой части миокарда левого желудочка при его инфаркте быстро может развиться отек легких. И несмотря на то, что ударный объем снижается, пациент скорее может умереть от острого отека легких, являющегося проявлением задней недостаточности, чем от почечной задержки соли и воды, вызванной снижением сердечного выброса. В то же время если больной перенесет острый приступ, то на первый план могут выйти клинические проявления, связанные с патологической задержкой жидкости в системном сосудистом русле. Аналогичным образом, сразу после острой массивной эмболии сосудов легких может произойти дилатация правого желудочка и повышение системного венозного давления. Но для того, чтобы в организме накопилось достаточное для формирования периферических отеков количество воды и соли, такое состояние должно сохраниться в течение нескольких дней.
Жесткая граница между обеими концепциями искусственна, поскольку оба механизма в той или иной мере присутствуют у большинства больных с сердечной недостаточностью. Однако нередко на выраженность клинических симптомов оказывает влияние скорость прогрессирования сердечной недостаточности. Например, при внезапном поражении большой части миокарда левого желудочка при его инфаркте быстро может развиться отек легких. И несмотря на то, что ударный объем снижается, пациент скорее может умереть от острого отека легких, являющегося проявлением задней недостаточности, чем от почечной задержки соли и воды, вызванной снижением сердечного выброса. В то же время если больной перенесет острый приступ, то на первый план могут выйти клинические проявления, связанные с патологической задержкой жидкости в системном сосудистом русле. Аналогичным образом, сразу после острой массивной эмболии сосудов легких может произойти дилатация правого желудочка и повышение системного венозного давления. Но для того, чтобы в организме накопилось достаточное для формирования периферических отеков количество воды и соли, такое состояние должно сохраниться в течение нескольких дней.
Локализация патологии
Классификация заболевания различается так же по локализации очага. Случается правожелудочковая и левожелудочковая патологии.
Симптоматика, характерная для этой степени болезни, следующая:
Классификация ХСН
Типизация проводится по группе оснований. Все используются в рамках определения тактики терапии. Тяжести патологического процесса и вероятного исхода.
В зависимости от локализации и основного характера заболевания:
- С систолической дисфункцией. Возникает особенно часто. Суть заключается в падении способности миокарда к полноценному сокращению и выбросу крови в большой круг. Объективно проявляется падением верхнего артериального давления при сохранности нижнего, изолированной систолической гипотензией. Влечет раннее развитие органических изменений.
- С диастолической дисфункцией. Выброс нормальный. Проблема существует в момент возвращения крови в сердце. Орган не может расслабиться, что приводит к задержке значительной части жидкой соединительной ткани в камерах. Выбрасывается в итоге меньший объем, чем должен.
Исходя из типа, нужно выбирать тактику терапии.
Вторая классификация ХСН основывается на тяжести патологического процесса, соответственно, речь о стадии заболевания:
- Первая или латентная (скрытая). Не дает симптомов, не считая момент выраженной физической активности. После нагрузки возникает одышка, боль в груди, нарушение ритма, посинение кожных покровов. Пациент испытывает слабость и сонливость.
Это лучший момент для начала лечения. Фракция выброса пока еще нормальная, нарушение имеет обратимый характер.
- Вторая . Стадия клинических симптомов. Пациент испытывает постоянные проявления хронической сердечной недостаточности, наблюдаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения.
Дискомфорт существует постоянно, хотя и не в такой мере, как позже. Однако этого хватает, чтобы резко понизить способность к труду, общую выносливость организма во всех отношениях (в том числе психическом).
Сама по себе подразделяется на две стадии:
- А). Сопровождается симптомами в минимальной степени, гемодинамические нарушения выражены несущественно.
- Б). Клиническая картина яркая, заканчивается инвалидностью. Начиная с этого момента кардинальным образом помочь уже нельзя, компенсировать состояние врачи в силах лишь частично.
Лечение вероятно с помощью трансплантация сердца, но в условиях реальности России и стран бывшего Союза это малореалистично.
- Третья . Не некоторой классификации четвертая. Конечное состояние. Трудоспособность полностью утрачивается, симптомы тяжелые, сводят на нет даже привычную активность. В быту, по дому. Ходить тоже трудно, если не невозможно. Летальность на этой стадии максимальна.
Используется и довольно старая классификация, основанная на переносимости физической нагрузки, так называемой толерантности к активности. Она создана еще в 1964 году.
Выделяют четыре функциональных класса сердечной недостаточности:
- ФК 1. Повседневная деятельность не вызывает дискомфорта, не провоцирует патологических проявлений.
- ФК 2. Стандартная физическая нагрузка приводит к нарушению нормальной активности сердца, снижение качества жизни, ухудшение самочувствия.
- Третий функциональный класс. Стандартная привычная деятельность невозможна. Приводит к развитию опасных симптомов.
- ФК 4. Полная невозможность физической нагрузки. Толерантность минимальна. Пациент становится глубоким инвалидом.
Обычно врачи пользуются всеми классификациями сразу. Это более информативно, позволяет качественно стадировать патологию и понять, на какой фазе она находится. Что нужно предпринять для коррекции состояния, есть ли шансы кардинальным образом повлиять на ситуации.
Стадии ХСН неодинаковы по проявлениям, определение на ранних этапах возможно с помощью велоэргометрии и нагрузочных тестов.
При грамотном терапевтическом подходе можно разорвать порочный цикл и компенсировать состояния. Но полного излечения быть уже не может. Потому как причина в основном органическая, сердце трансформируется, изменяется в патологическом русле.
Классификация сердечной недостаточности
Классификация недостаточности сердца осуществляется по клиническим признакам, а именно по способности адекватно переносить физическую нагрузку и симптомам, возникающих при этом.
Классификация позволила иметь унифицированный подход к диагностике, а также, что важнее, лечению этого состояния. Первая классификация датируется 1935 годом, её авторы — советские врачи-кардиологи Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Долгое время она оставалась единственной, но в 1964 году в Нью-Йорке была принята классификация NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркской ассоциации кардиологов). Кардиологи определили на ней функциональные классы хсн.
Клинические проявления: одышка, сердцебиение, утомляемость в покое исчезают;
Сердечная недостаточность классификация по степени тяжести
- Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы
- I стадия
- II А стадия
- II Б стадия
- III стадия
- Обучение больного
- Чем отличаются стадии и функциональные классы СН
- Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)
При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца. III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
Характеристика острой формы
Острая правожелудочковая форма заболевания может возникнуть вследствие ряда патологических процессов:
- обострение тяжелых заболеваний легких (пневмония, эмболии легочной артерии);
- инфаркт миокарда области правого желудочка;
- остро возникший пролапс трехстворчатого клапана (травматическая или из-за инфекции);
- заболевания перикарда;
- различные опухолевые процессы.
Тромбоэмболия легочной артерии
Острая левожелудочковая форма болезни может возникнуть из-за таких причин:
- Острый обширный инфаркт миокарда в области левого желудочка.
- Инсульт ствола головного мозга. Такое поражение головного мозга и его ствола приводит к нарушению работы сосудодвигательного центра, что в свою очередь ведет к нарушению сократительной и возбудительной способностям миокарда.
- Остро возникший пролапс клапанов левых отделов сердца (травматический или из-за инфекционных причин).
Главным симптомом острой формы патологии левых отделов сердца служит развитие отека легких.
Важно! Если вовремя не купировать это состояния, то помимо сердечной недостаточности у человека разовьется острая дыхательная недостаточность и, как следствие — летальный исход.
Некоторые кардиологи выделяют отдельно левостороннюю предсердную форму патологии, а также левостороннюю желудочковую форму патологии. Также по снижению процента фракции выброса при сердечной недостаточности, патологию можно разделить на такие виды:
- СН с незначительным снижением ФВ.
- СН со значительным снижением ФВ.
Фракцию выброса можно измерить двумя путями:
Благодаря специальному датчику, введенному интравазально и размещенному в дуге аорты или легочном стволе. Такой способ позволяет максимально точно измерить фракцию сердечного выброса.
Однако он требует специального оборудования квалифицированных кардиохирургов, является инвазивным и не может быть применен при оказании экстренной медицинской помощи.
Благодаря ЭхоКГ в режиме доплеровского картирования можно не только оценить кровоток, но также приблизительно рассчитать ФВ.
Хотя УЗИ и не может объективно и очень точно оценить фракцию выброса, по сравнению с датчиком в дуги аорты, однако такой метод может быть применен повсеместно при наличии обычного медицинского персона, а также использоваться при оказании экстренной помощи при сердечной недостаточности.
Варикоз вен нижних конечностей
Диета
Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.
- статины;
- антикоагулянты (при мерцательной аритмии).
Сердечная недостаточность (сн) классификация
(правожелудочковая, левожелудочковая, бивентрикулярная
Стадия П – выраженная длительная недостаточность кровообращения. Нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения), нарушение функции органов и обмена веществ выражены в покое, трудоспособность резко ограничена.
Отечественная классификация ХСН
Лучшим примером такого типа является отечественная классификация ХСН (недостаточности кровообращения), созданная В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско при участии Г.Ф. Ланга. Эта классификация была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана попытка систематизировать характер изменений, стадийность процесса и проявления ХСН. Мы сознательно не проводим грани между ХСН (как обозначает этот синдром весь медицинский мир) и недостаточностью кровообращения, как это было принято именовать в СССР, а теперь в России, принимая их как синонимы.
За многие годы делались неоднократные попытки пересмотреть и дополнить существующую классификацию. Дополнения можно свести к выделению дополнительных периодов в I и III стадиях ХСН, соответственно IА и IIIА стадии.
Классификация сердечной недостаточности
Помимо представленной в предыдущем разделе информации о процессе возникновения сердечной недостаточности, существует несколько подвидов классификации патологии, которые делят само заболевание не только по скорости течения и возникновения тех или иных изменений, но и по степени тяжести наступивших последствий.
Правила оказания первой помощи при острой сердечной недостаточности описаны по ссылке.
Классификация хронической сердечной недостаточности
В настоящее время используется несколько классификаций ХСН. В клинической практике врачей стран бывшего СССР, в том числе и в Республике Беларусь, широкое распространение получила классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко.
Классификация хронической сердечной недостаточности (Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко):
- I стадия — сердечная недостаточность проявляется только при физической нагрузке, сопровождается одышкой, учащенным сердцебиением. В покое гемодинамика не нарушена;
- II стадия — выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) не только при физической нагрузке, но и в покое:
- А — нарушения гемодинамики выражены слабо;
- Б — глубокие нарушения гемодинамики: резко выражены признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения;
- III стадия — дистрофическая стадия недостаточности кровообращения: кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают морфологические необратимые изменения в органах.
В последние годы все большее признание получает классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца
Класс | Описание |
I | Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения |
II | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением |
III | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов |
IV | Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности |
Классификация принята на Х съезде терапевтов Республики Беларусь и рекомендована к использованию. Наибольшее распространение она получила в научно-исследовательской работе. Согласно этой классификации выделяется 4 функциональных класса (ФК). В основу классификации положена степень ограничения физической активности больного ХСН. Для стандартизации подходов к определению функциональных классов ХСН используют тест 6-минутной ходьбы и шкалу оценки клинического состояния (ШОКС). Методика теста основана на определении расстояния, которое может преодолеть больной ХСН в течение 6 минут:
- 1 ФК ХСН — преодоление расстояния от 426 до 550 м;
- 2 ФК ХСН — преодоление расстояния от 301 до 425 м;
- 3 ФК ХСН — преодоление расстояния от 150 до 300 м;
- 4 ФК ХСН — преодоление расстояния менее 150 м.
Такая нагрузочная проба требует минимального технического обеспечения и может проводиться в условиях любых лечебно-диагностических учреждений. Такой метод нагрузочного исследования легче других выполняется у пожилых пациентов. К недостаткам теста 6-минутной ходьбы следует отнести плохую воспроизводимость, зависимость результатов от мотивации и тренированности, трудность трактовки результатов у больных со стенокардией. Невозможно выполнять тест у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, тяжелым ожирением и дыхательной недостаточностью.
Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000):
- Одышка:
- 0 — нет,
- 1 — при нагрузке,
- 2 — в покое.
- Изменилась ли за последнюю неделю масса тела:
- 0 — нет,
- 1 — есть.
- Жалобы на перебои в работе сердца:
- 0 — нет,
- 1 — есть.
- В каком положении находится в постели:
- 0 — горизонтально,
- 1 — с приподнятым головным концом ( 2 подушки),
- 2 — плюс просыпается от удушья,
- 3 — сидя.
- Набухшие шейные вены:
- 0 — нет,
- 1 — лежа,
- 2 — стоя.
- Хрипы в легких:
- 0 — нет,
- 1 — нижние отделы (до 1/3),
- 2 — до лопаток (до 2/3),
- 3 — над всей поверхностью легких.
- Ритм галопа:
- 0 — нет,
- 1 — есть.
- Печень:
- 0 — не увеличена,
- 1 — до 5 см,
- 2 — более 5 см.
- Отеки:
- 0 — нет,
- 1 — пастозность,
- 2 — отек,
- 3 — анасарка.
- Уровень систолического АД:
- 0 — > 120,
- 1 — 100-120,
- 2 — 9 баллов — ФК IV;
- 20 баллов — терминальная ХСН.
В таблице 2 представлена классификация, предложенная в Российской Федерации, предусматривающая выделение стадий и функциональных классов ХСН. Стадии ХСН не меняются на фоне лечения, а функциональные классы хронической сердечной недостаточности могут изменяться.
Таблица 2.
Классификация хронической сердечной недостаточности (ОССН, 2002; редакция Ю. Н. Беленкова, В. Ю. Мареева, Ф. Т. Агеева)
Стадия ХСН (не меняется на фоне лечения) | Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения) |
I ст. — начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка | I ФК — Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением |
IIА ст. — клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов | II ФК — незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением |
IIБ ст. — тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов | III ФК — значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшая, по сравнению с привычными нагрузками, сопровождается появлением симптомов |
III ст. — конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов | IV ФК — невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое усиливаются при минимальной физической активности |
Выделяют систолическую, диастолическую и систоло-диастолическую дисфункции сердца (табл. 3).
Таблица 3.
Основные механизмы дисфункции желудочков
=================
Вы читаете тему: Хроническая сердечная недостаточность
Пристром М. С. Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, январь 2008.
Таблица 1.
Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца