Перкуссия сердца — показания к проведению, постановка диагноза

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5—3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4—4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II — легочной артерией, в III — ушком левого предсердия, в IV и V — левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I—II межреберьях — 2,5—3 см, в III — 4,5 см, в IV—V — 6—7 см и 8—9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

вершина сердца;
область между вторым и третьим ребром справа и слева;
область пятого ребра.

Методика проведения

При перкуссии сердца применяется пальцевой метод. Существуют некоторые тонкости в проведении обследования.

Первая состоит в том, что палец, по которому будут наноситься прерывистые удары, должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

Второй нюанс – его расположение. Палец всегда параллелен предполагаемой границе органа.

Третья особенность – шаговый ход пальца должен быть направлен от ясного звука к тупому. Применительно к такому методу, как перкуссия сердца, границы органа следует определять, перенося плессиметр со стороны легких, которыми прикрыта вся относительная сердечная тупость. Соответственно, при определении данных границ, которые будут считаться истинными, должен выслушиваться легочный звук с притуплением.

В противоположность этому, над абсолютной сердечной тупостью выявляется тупой звук из-за отсутствия на данном участке легочной ткани. Как уже упоминалось выше, используют тихую и тишайшую разновидности метода.

Четвертая особенность – порядок проведения. Границы следует определять строго в общепринятой последовательности. В самом начале выявляют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости. Затем переходят к ее абсолютной величине.

Пятый важный момент – границы отмечаются по наружному краю пальца – плессиметра, ориентированному в сторону ясного звука.

В исследование также включаются определения конфигурации органа и параметров его сосудистого пучка, что может иметь большое значение для такого клинического метода, как перкуссия сердца.

Норма для границ общепринята в соответствии с параметрами среднестатистических обследований. В соответствии с ней, правая относительная граница выполнена правым предсердием и располагается вдоль того же края грудины. Может за него выступать, но не более чем на 1 см.

Левый относительный контур представлен левым желудочком. Определяется слева на уровне верхушечного толчка кнутри от среднеключичной линии на 1–1,5 см.

Верхняя граница – это левое предсердие, точнее, его ушко. Определяется по краю 3 ребра, также слева.

Перкуссия сердца продолжается выявлением контуров его абсолютной тупости. На практике это выполняется следующим образом. Ранее обозначенные границы являются ориентирами, от которых следует начинать перкутировать. Методика полностью идентична описанной выше.

Границы в норме расположены на 1-2 см кнутри от относительной тупости и полностью соответствуют правому желудочку.

Наряду с перкуссией, также проводится пальпация сердца, а точнее, его верхушечного и сердечного толчков. Второго быть не должно, а первый соответствует левой относительной границе сердечной тупости в 5 межреберье.

Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца.

1. Вначале определяют правую, затем – левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

2. Потом определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

3. Определяют ширину сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

4.Затем определяют границы правого и левого сердечно-сосудистого контура.

5.Определяясь с характером «талии» сердца, дают определение конфигурации сердца.

Вопрос 7. Методика определения границ ОТС.

1. Правая граница относительной тупости сердца

Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа (верхнюю границу печеночной тупости) по срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр от третьего межреберья по межреберъям вниз. Если уровень стояния диафрагмы находится на 5-м или 6-м ребре, то правая граница относительной тупости определяется в 4-м межреберье. При высоком стоянии диафрагмы (4-е ребро) правая граница относительной тупости перкутируется в 3-м межреберье.

Для определения места правой границы относительной тупости в выбранном межреберье (четвертое или третье) по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой границы (вертикально) располагают палец-плессиметр. Затем его перемещают к сердцу до появления притупленною звука. Отметку границы производят по краю пальца, обращенного в сторону легких и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет 1- 1,5 см. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием.

2. Левая граница относительной тупости сердца

Вначале определяется место верхушечного толчка. Левую границу перкутируют в том межреберье, в котором располагается толчек. При отсутствии верхушечного толчка перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от левой передней подмышечной линии. При наличии верхушечного толчка перкуссию начинают, отступая от него кнаружи на 2 см. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе (вертикально), прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек наносит удары в сагитальном направлении. Перкутируют до появления притуплённого звука. Отметка границы осуществляется по наружному краю пальца-плессиметра В норме гpaница проходит в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Она образована левым желудочком.

3. Верхняя граница относительной тупости сердца

Палец-плессиметр располагают горизонтально на уровне левой парастернальной линии в правом межреберье. При перкуссии палец-плессиметр перемещают вниз по ребрам и межреберьям (сплошная перкуссия – шаг на ширину пальца-плессиметра) до возникновения притушенного звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости находится по нижнему краю третьего ребра. Она образуется левым предсердием, его ушком, прилежащим к грудной клепке.

Нормальные границы относительной тупости сердца изображены па рис.2.

Вопрос 8. Методика определения границ АТС.

1. Правая граница абсолютной тупости сердца

Ее определяют в том же межреберье, что и правую границу относительной тупости сердца. Изначально палец-плессиметр стоит вертикально кнаружи от места относительной тупости. После получения притупленного перкуторного звука при выстукивании надо производить как можно более тихие удары Лучше всего пользоваться пороговой перкуссией; над областью абсолютной тупости сердца при выстукиванию по этому методу никакого звука не должно быть. Такая перкуссия требует абсолютной тишины в помещении. При получении тупого звука или полном исчезновении звука отмечается место границы абсолютной тупости по правому краю пальца-плессиметра. Вариант нормы правой границы абсолютной тупости сердца – левый край грудины в четвертом межреберье. Образуется она правым желудочком.

2. Левая граница абсолютной тупости сердца

Эта граница методологически определяется так же, как и правая граница абсолютной тупости в межреберье, где найдена левая граница относительном тупости. Отметка проводится по левому краю пальца-плессиметра в месте, где появляется тупой перкуторный звук. В норме находится на 1-1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Она образуется правым желудочком.

3. Верхняя граница абсолютной тупости сердца

При определении границы палец-плессиметр смещается вниз параллельно ребрам сплошной перкуссией от первого межреберья по левой парастернальной линии до появления притуплённого звука. Затем снижается сила перкуторного удара и в месте тупого :звука делается отметка по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме находится на уровне четвертого ребра. Образована правым желудочком.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца изображены на рис.2.

Рис. 2. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.

●- точки границ относительной тугости, ▲ – точки границ абсолютной тупости.

Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка.

Выстукивание проводят по второму межреберью тихой перкуссией. Палец- плессиметр ставят параллельно грудине по срединно-ключичной линии справа и слева. Палец-плессиметр смещается всторону грудины до притуплённого звука. Отметка делается по наружному краю пальца. В норме отметки находятся по грудинным линиям или на 0,5 см кнаружи от них. Расстояние между метками – ширина сосудистого лучка, в норме составляет 4-6 см. Он образован справа – аортой, слева – легочной артерией.

Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.

Поперечник сердца – это сумма перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию тела из максимально удаленных по правому и. левому контурам сердца. В норме у мужчин расстояние от наиболее удаленной точки правой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana right) составляет 3-4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana left) – 8 -9см. Сумма их (поперечник сердца) составляет 11-13 см. У женщин на 0,5 – 1,0 см -меньше.

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. Основные правила перкуссии (перечислить).

2. Зарисовать проекцию органов грудной клетки на ее переднюю поверхность.

3. Нормальные ориентиры правой, левой и верхней границ ОТС и АТС.

4.6. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

2. При определении границ ОТС используется перкуссия:

3. При определении границ АТС используется перкуссия:

4. Правая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

5. Левая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

6. Верхняя граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) правого желудочка.

7. В норме границы АТС образованы:

1) левым предсердием;

2) правым желудочком;

3) левым желудочком;

4) правым предсердием.

8. В норме правая граница ОТС находится::

1) в 4 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2) в 4 м/р на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3) в 3 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4) в 4 м/р по левому краю грулины.

9. В норме левая граница ОТС находится:

1) в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2) в 5 м/р по левой передней подмышечной линии;

3) в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4) в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1) во 2 м/р по левой парастернальной линии;

2) на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области;

3) на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ;

4.7. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: “ГЭОТАР-Медиа”, 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

– Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

– Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

– Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы – 5 мин.

– Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы – 10 мин.

– Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате – 30 мин.

– Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

Таблицы, схема истории болезни, тесты.

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

– устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

– результат решения ситуационных задач

– результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2. Изучение данной темы дает понимание об конфигурации и «талии» сердца, помогает осмысленно оценивать изменение перкуторных границ при патологии. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих темы, а также востребованы в будущей практической деятельности.

3. Цель занятия – обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

– понятие о «талии» сердца;

– варианты расположения талии сердца в норме и патологии;

– понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

– определить «талию» сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных границ сердца.

Студент должен владетьнавыками определения границ сердца и крупных сосудов. Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих о Общекультурными компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональными компетенциями (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

4. Самоподготовка к занятию:

4.1. В результате самоподготовки студент должен знать:

-топографическую анатомию органов грудной клетки;

– методику определения ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, а также нормативы этих границ и размеров,

а также уметь определять границы ОТС, АТС, ширину сосудистого пучка, поперечника сердца.

4.2. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия включает знакомство с контрольными вопросами и краткими ответами на них, решение тестовых заданий.

4.3. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

-топографическая анатомия органов грудной клетке;

– патофизеологиические понятия о гипертрофии и дилатации сердца.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

-осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов;

-определение границ ОТС, АТС, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка .

4.4. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

Если провести перкуссию по второму, третьему и четвертому межреберьям справа и по второму, третьему, четвертому, пятому межреберьям слева, смещаясь в строну грудины от громкого легочного звука к притуплённому, поставить в межреберьях точки по наружному краю пальца-плессиметра, соединить эти точки дермографом, то получатся границы (правая и левая) сердечно-сосудистого контура. Весъ же силуэт полученной фигуры является конфигурацией сердца.

В норме правая граница сердечно-сосудистого контра проходит во втором межреберье по краю грудины или на 0,5 см кнаружи, в третьем межреберье – на 1,0 – 1,5 см от края грудины (рис. 1). Левая граница сердечно-сосудистого контора во втором межреберье проходит по левому краю грyдины, но не далее 0,5 см от него, в третьем межреберье – по левой стороне парастернальной линии, в четвертом межреберье – на середине расстояния между левой парастернальной и срединно-ключичной линиями, в пятом межреберье – на 1,0 – 15 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

Между верхней частью левой границы сердечно-сосудистого контура -второе межреберье и ее нижней частью – четвертое, пятое межреберья намечается изгиб или тупой угол с вершиной в пятом межреберье, который называется “талией сердца”. Она образуется проекцией на переднюю стенку грудной клетки краев легочной артерии (второе межреберье), левого желудочка (четвертое, пятое межреберья) и левого предсердия (третье межреберье). Левое предсердие формирует обращенную к грудине вершину угла.При определении нормальных границ сердечно-сосудистого контура, и, в случае, если по левому контуру намечается угол с вершиной, направленной к грудине (нормальная “талия сердца”), говорят о нормальной конфигурации сердца (рис. 1).

Рис. 1. Границы сердечно-сосудистого контура и нормальная конфигурация сердца.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-13; Нарушение авторского права страницы

– Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы – 10 мин.

Проведение пальпации

Пальпация — это метод врачебной диагностики, при котором производится ощупывание пациента руками. Пальпация сердца помогает косвенно определить расположение сердца его форму и размеры, выявить сердечный толчок и определить его свойства, дрожание в сердечной области во время сокращения и расслабления (кошачьего мурлыканья), обнаружить эпигастральную пульсацию (симптом, вызываемый увеличением правых отделов сердца), аортальную пульсацию – ритмичное выпячивание грудной клетки справа при патологическом изменении частей аорты находящихся в медиастинальном пространстве.

Сокращением верхушки левого желудочка образуется толчок. Чтобы правильно пропальпировать толчок верхушки сердца, нужно уложить ладонь правой руки на середину груди, пальцы направить к плечевому суставу между третьим и четвертым ребром (ориентировочная пальпация).

Почувствовав толчок верхушки сердца ладонью, его локализацию уточняют пальпацией пальцами. Оценивают его амплитуду, силу, ширину. У здоровых толчок верхушки сердца расположен в пятом межреберье, площадь его 1,5-2 сантиметра, он должен быть средним по силе и амплитуде.

Гипертрофия левого желудочка приводит к пальпаторному смещению границы верхушечного толчка кнаружи, он становится разлитым, сильным, с высокой амплитудой. При адгезивном перикардите верхушечный толчок становится отрицательным, когда вместо выпячивания, происходит втягивание верхушки сердца.

Сердечный толчок, вызванный сокращением правого желудочка, в норме не пальпируется. Он обнаруживается при митральных пороках, легочной гипертензии, болезнях легочной артерии. «Кошачье мурлыканье» — дрожание грудной клетки, вызванное ускоренным прохождением крови через суженые клапаны.

Аортальный стеноз («кошачье мурлыканье»)

Дрожание в момент расслабления сердца, которое определяют в апикальной части сердца – это признак митрального стеноза, систолическое дрожание на аорте при пальпации с правой стороны во втором межреберье — это признак стеноза устья аорты.

Пульсация аорты в яремной ямке называется загрудинным дрожанием, наблюдается таком заболевании, как аневризма аорты.

Пульсация печени бывает истинной при недостаточности трикуспидального клапана и ложной (передаточной) при гипертрофии правых отделов сердца.

Пальпация у детей проводится так же, как и у взрослых. Границы верхушечного толчка у детей до двух лет определяют в четвертом межреберье, после 2 лет верхушечный толчок находят в пятом межреберье.

Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.

Основная схема проведения перкуссии сердца, на что может указать метод?

Перкуссия сердца – способ исследований важнейшего человеческого органа, его размеров и границ. Во время проведения обследования (простукивания грудной клетки) в районе сердца появляется тупой звук, за счет того, что это мышца, которая по обе стороны окружена и частично закрыта другими человеческими органами. Этот звуковой критерий называется относительная тупость и говорит о настоящих размерах органа. Существует абсолютная тупость, она выявляется выше сердца, над той частью, что не закрыта легкими.

Схема проведения
Значения тупости в норме
Нормы значений
Основные причины отклонений
Клинические проявления

Строение тела и органов у любого человека одинаковое, но в некоторых случаях могут возникать анатомические аномалии. Расположение органов определяется генетически. К примеру, у большей части людей на планете желудок размещен с левой стороны живота, имеется две почки, которые расположены по обе стороны от средней визуальной части спины. Сердце у людей располагается немного левее, чем средняя часть грудной клетки. Именно такое генетическое расположения разных частей тела и органов позволяет организму нормально функционировать.

Виды границ

Перкуторная техника является основной клинической методикой определения сердечных величин, сосудистого пучка, их локализации. При выстукивании в проекции органа прослушивается тупой звук. Это объясняется мышечным строением компонента сердечно-сосудистой системы.

Сердце окружено легочной тканью, она частично его прикрывает. Выстукивание зоны создает притупленный звук. Он является относительной тупостью сердца, границы соответствуют истинному расположению органа. Передняя поверхность не прикрывается легкими. Перкуссия этой зоны позволяет определить абсолютную тупость. Ее параметры образуют стенки правого желудочка.

Внимание! При осмотре пациента врач в первую очередь определяет размеры относительной тупости, конфигурацию органа, измеряет его поперечный размер. После этого определяет значение других параметров (абсолютной тупости, сосудистого пучка).

Проводя перкуссию, следует придерживаться правил:

больного располагают в положении сидя или стоя (если состояние пациента этого не допускает, то выстукивание проводят в положении лежа на спине);
используется пальце-пальцевая перкуссия;
сила удара от тихого до тишайшего.

В таблице представлены значения величин тупости сердца в норме:

Границы	Относительная	Абсолютная
справа	IV межреберье	IV межреберье
сверху	III ребро слева	IV ребро слева
слева	V межреберье на полтора см внутрь от линии среднеключичной	V межреберье

Точки аускультации сердца

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

стеноз митрального отверстия,
легочное сердце,
недостаточность трикуспидального клапана,
опухоли средостения,
рубцовых изменениях по краям легких.

Тоны ослаблены при миокардитах, дистрофии миокарда. Первый тон слабеет при митральной и аортальной недостаточности, сужении аорты.

Сердечно-сосудистая система. Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Исследование артерий

При осмотре и пальпации обратить внимание на периферические артерии: височные, сонные, подключичные, лучевые, бедренные, подколенные и артерии тыла стопы. Определить степень выраженности пульсации (извитые или неизвитые), поверхность сосуда (гладкая или узловатая), эластичность.

Провести исследование пульса на лучевых артериях по следующим
параметрам:

· одинаковый (или неодинаковый) по наполнению пульс на правой и левой лучевой артерии;

· ритм пульса (правильный, неправильный; если неправильный, то указать дефицит пульса);

· частота пульса — число ударов в минуту (нормокардия, тахикардия, брадикардия);

· наполнение пульса (полный или пустой);

· напряжение (твердый или мягкий);

· величина пульса (большой, малый или нитевидный);

· форма пульса (скорый, медленный или дикротический).

Провести исследование прекапиллярного пульса Квинке (определяется или не определяется).

Провести аускультацию сонных артерий, брюшной аорты и почечных артерий. При недостаточности аортального клапана на бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Измерить артериальное давление по методу Короткова (систолическое и диастолическое, в мм рт. ст.) на плечевых и бедренных артериях. Определить пульсовое давление.

Исследование вен

Осмотр и пальпация периферических вен. Определить венный пульс (отрицательный или положительный) на яремных венах.

Если при осмотре выявлено расширение вен, то указать места (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности); степень расширения и наличие (или отсутствие) уплотнения и болезненности.

Провести аускультацию вен у больных, страдающих анемией различного происхождения над луковицами яремных вен: «шум волчка» выслушивается или не выслушивается.

Исследование сердца

Осмотр области сердца провести с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выпячиваний в проекции сердца. Провести осмотр эпигастральной области. Если пульсация наблюдается в эпигастральной области, то определить, чем она обусловлена (правым желудочным или брюшным отделом аорты, печенью).

Верхушечный и сердечный толчки могут быть видимыми (указать
локализацию) или невидимыми. Патологическая пульсация и выпячивания в области сердца могут выявляться при осмотре (указать локализацию) или
не выявляться.

Пальпацию сердечной области провести для того, чтобы:

· подтвердить наличие или отсутствие сердечного толчка;

· определить (или не определяется) систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке или на основании сердца.

Перкуссия сердца

Определить границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии. У здорового человека следующие показатели:

· правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на
3–4 см вправо от передней срединной линии;

· левая граница в V межреберье на 8–9 см влево от передней срединной линии;

· верхняя граница на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Далее необходимо определить перкуторно конфигурацию сердца — это означает, что необходимо определить границы относительной тупости сердца по межреберьям и границы сосудистого пучка в сантиметрах по отношению к передней срединной линии. У здорового человека будет нормальная конфигурация сердца. Ее границы следующие:

Межреберья	Справа	Слева
2,5–3 см	2,5–3 см
3–4 см	4–5 см
3–4 см	можно не определять
не определяется	8–9 см

Примерная запись результатов перкуссии:

· ширина сосудистого пучка равна 6 см;

· поперечник относительной тупости сердца равен 11 см;

· конфигурация сердца нормальная.

Бывают кроме нормальной и патологические конфигурации сердца: аортальная, митральная, треугольная (или трапециевидная).

Далее необходимо определить границы абсолютной тупости сердца. У здорового человека следующие показатели:

· правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;

· левая граница в V межреберье на 1,5–2,0 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

· верхняя граница по верхнему краю IV ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца

Дать характеристику тонов сердца в каждой из пяти точек аускультации сердца. Первый тон: нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепленный, раздвоенный. Второй тон: нормальный, акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный. Ритм «перепела». Ритм «галопа»: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический. Указать точки, где найдены перечисленные изменения. Ритм сердечных сокращений: правильный, маятникообразный, эмбриокардия. Число сердечных сокращений в минуту.

Характеристика по точкам аускультации шумов сердца. Отношение шума к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Тембр шума, связь шума с тонами сердца, точка максимальной громкости, место проведения шума. Изменение аускультативных данных в зависимости от положения больного, физической нагрузки и фаз дыхания. Шум трения перикарда (выслушивается, не выслушивается).

Методы обследований в кардиологии

Электрокардиография, холтеровское ЭКГ-мониторирование, функциональные пробы, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), коронарография, МСКТ.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

На результаты ЭКГ также влияет:
– холодное помещение,
– возраст до 30 лет (ювенильные зубцы),
– гипервентиляция (одышка после бега),
– прием сладкой углеводной пищи,
– прием определенных лекарственных препаратов,
– регулярные занятия спортом (речь идет именно о спортсменах с так называемым «спортивным сердцем»).

Кроме стандартной электрокардиографии проводятся также функциональные пробы: методы воздействия на сердечно-сосудистую систему с помощью различных факторов, изменяющих состояние кардиореспираторной системы в покое. Задача функциональной пробы – провокация патофизиологических механизмов для выявления скрытой патологии. К таким пробам относится велоэргометрия, тредмил-тест (снятие ЭКГ на фоне интенсивной физической нагрузки). Осуществление функциональных проб обязательно должно проводиться в условиях стационара, в кабинете, оснащенном аптечкой неотложной помощи.

Каковы показания к подобным функциональным пробам?
– Выявление форм ишемической болезни сердца (ИБС);
– Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ, которые могут трактоваться по-разному (как норма или как патология в зависимости, например, от сопутствующих заболеваний);
– Определение толерантности к физической нагрузке;
– Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку;
– Выявление и идентификация нарушений ритма (провокация аритмий);
– Оценка эффективности лечения;
– Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистым заболеванием;
– Профессиональный отбор для работы в экстремальных условиях;
– Оценка прогноза;
– Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.

Так как функциональные пробы являются жестким методом обследования, они имеют свои противопоказания:
1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (менее 3 недель); нестабильная стенокардия; аортальный стеноз, прединсультное состояние; острый тромбофлебит; миопия высокой степени; легочная и сердечная недостаточность, миокардит, нарушения ритма.
2. Относительные: аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь, тахикардия, аритмии в анамнезе, лихорадка, деменция, возраст старше 60 лет, диабет, тиреотоксикоз.

Очень важно соблюдать методику подготовки к функциональной пробе (ФП)! Подготовка включает в себя отмену нитратов за 8-10 часов до проведения ФП, отмену всех препаратов за 2 суток (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, седатики), гликозидов – за 2 недели. При это прерывать прием антикоагулянтов, антидиабетических препаратов не нужно. Также важно проводить ФП через 2 часа после еды, не натощак!

Прекратить проведение пробы необходимо при:
– появлении клинических критериев (ангинозный приступ, одышка, слабость, гипертензия, гипотония),
– появлении ЭКГ-критериев (аритмии, ST, QRS, экстрасистолии, блокады, мерцательной аритмии),
– достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (70-80% от максимальной частоты сердечных сокращений (максимальная ЧСС = 220 – возраст),
– снижении АД на 25-30% от исходного,
– повышении АД (более 230/130),
– отказе больного.

Существуют различные типы реакции гемодинамики на проведение функциональной пробы:

1. Нормотонический тип: прирост систолического АД на 70 – 75 мм.рт.ст., сниженное или исходное диастолическое АД. Адекватное повышение систолического АД при нагрузках высокой мощности до 220 мм.рт.ст., и снижение диастолического АД до 40 – 60 мм.рт.ст.
У здоровых людей исходные показатели ЧСС и АД должны восстановиться к 5-6-ой минуте отдыха.

2. Гипертонический тип: прирост систолического АД более чем на 70 мм.рт.ст. Повышение диастолического АД на 10-20 мм рт.ст. (или больше 95 мм.рт.ст.). Превышение систолического АД 220 мм.рт.ст., диастолического АД – 95 мм.рт.ст., при этом нагрузка для мужчин менее 150 ватт, для женщин – менее 120-125 ватт.

3. Гипотонический тип: прирост систолического АД менее чем на 60 мм.рт.ст., стабильное диастолическое АД; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного.

4. Дистонический тип: характерно большое пульсовое давление. Прирост систолического АД до 220-230 мм.рт.ст. и снижение диастолического АД ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения – «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен.
Характерно для спортсменов, при перетренированности и у нетренированных пациентов юного возраста (14 – 25 лет).

Следующий метод обследования – суточное мониторирование артериального давления (во время покоя, физической активности, сна и т.д.). К показаниям для данного вида обследования относится:
– уточнение заключения при пограничной гипертонии
– контроль АД при антигипертензивной терапии
– подозрение на «гипертонию белого халата»
– уточнение резистентности к терапии
– оценка эффективности антигипертензивной терапии
– исключение неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии

Суточный профиль АД складывается из нескольких показателей: среднее значение АД + суточный ритм (следует учитывать, что ночью АД ниже, чем днем) + вариабельность АД (колебания АД в течение суток от гипотензивных до гипертензивных реакций).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистую систему исследуют по определенной схеме: начинают с осмотра и пальпации сердечной области, затем определяют перкуторные границы сердца, переходят к его аускультации, исследуют артериальные и венозные сосуды и заканчивают функциональными исследованиями. Кроме того, по показаниям применяют специальные и дополнительные методы: электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмотонометрию, УЗИ, флеботонометрию, сфигмографию, рентгенографию, рентгеноскопию, лабораторный анализ крови и мочи.

Мелких животных исследуют в разных позах. Пальпируют одновременно двумя руками: встают сбоку от животного и ладони обеих рук со сложенными пальцами кладут на грудную клетку под локтевым отростком слева и справа.

Как проводится исследование работы сердце у детей

Перед тем как определить границы сердца у детей, необходимо исследовать главный орган на работоспособность. Первый показатель – это частота пульса. Он должен быть симметричен на обеих руках. К характеристикам пульса также относятся такие свойства, как ритмичность, напряжение, наполнение, величина и форма.

При этом учитывается, что показатели сердцебиения могут быть индивидуальными. В зависимости от возраста есть определенные нормы, отклонения от которых может состоять в пределах 20 %. Если пульс более частый – налицо тахикардия, замедленный ритм сердца говорит о брадикардии. Частота пульса подсчитывается за минуту в перерывах между физическими нагрузками. Ритмичность – это когда его измеряют через определенные промежутки времени.

Отклонения от нормальных показаний могут быть вызваны различными заболеваниями, даже не связанными с органами сердечно-сосудистой системы. Но это повод обратиться к врачу. Определить работу сердца можно с помощью кардиограммы разовой или с измерением показателей на протяжении суток, чтобы заметить, как и когда меняется состояние сердечной мышцы.

Симптомы сердечной тупости в большинстве случаев бывают следующими:

Границы сердца и сосудистого пучка – перкуссия сердца

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа;
(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;
(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая;
(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;
(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;
(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

правая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудиныверхняя3 ребро слева4 ребро слева

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

гипертрофия желудочков;
миокардит;
ишемическая болезнь (ИБС);
пороки сердца;
миокардит;
аритмия;
перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Нарушение сердечного ритма. Экстрасистолия

Первые зубы прорезались в 7 месяцев. К первому году жизни было 8 зубов.