Первичная и вторичная профилактика инсультов и инфарктов, симптомы предвестники

Инсульт: виды, признаки, профилактика

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения вследствие закупорки сосудов или их разрыва. После сосудистой катастрофы в течение нескольких минут или часов развивается неврологическая симптоматика, которая прогрессирует, иногда приводя к летальному исходу. В последнее время участились случаи инсульта и в молодом возрасте, до 30 лет.

Основная классификация инсультов (по МКБ-10) учитывает причину и механизм возникновения инсульта.

Ишемический инсульт характеризуется прекращением поступления крови в ткани головного мозга. Причиной заключается в нарушении текучести крови, закупорке артерии тромбом и/или сужении атеросклеротической бляшкой (атеротромботический), спазме сосудов, снижении давления. Чаще развивается в возрасте 50-69 лет. Частота встречаемости 64-75% среди всех видов инсульта.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга или под паутинную оболочку вследствие разрыва сосуда в результате повышенного артериального давления, атеросклероза, васкулита, аневризм, нарушения свертываемости. В группе высокого риска находятся пациенты в возрасте 50-69 лет. В 39-49 лет встречается реже. Частота встречаемости 15-20% среди всех видов инсульта.

Существуют классификации, в которых выделяют виды инсульта с учетом других признаков.

1. По степени тяжести:

малый, в том числе микроинсульт (транзиторная ишемическая атака) — проходящее нарушение мозгового кровообращения с полным исчезновением неврологической симптоматики в течение от 1 суток до 3 недель;

тяжелый, обширный инсульт мозга — поражение большого участка с ярко выраженной неврологической симптоматикой и тяжелым состоянием, иногда с впадением в глубокую кому.

2. По расположению — левого или правого полушария. Каждая сторона отвечает за разные функции, поэтому и симптомы будут разными. Например, если поражается левая половина, страдают движения правой стороны тела, нарушается речь, память. Человек теряет способность к чтению и письму.

При поражении правого полушария нарушено движение левой стороны тела, восприятие себя, своего тела, окружающего пространства, развиваются психические расстройства.

3. По количеству — первичный инсульт (первый) и повторные инсульты (второй, третий, четвертый). Повторные инсульты протекают тяжелее, т.к. очаг поражения с каждым разом увеличивается.

4. По возрасту — у детей, начиная с внутриутробного периода, молодых, пожилых. Выраженность клинических проявлений и прогноз зависят от возраста пациента, причины сопутствующей патологии, своевременности диагностики. Наиболее сложный прогноз при запоздалом обнаружении инсульта, большом размере очага, ослабленном организме вследствии сопутствующих заболеваний, вредных привычках, авитаминозе.

5. По локализации:

в вертебро-базилярном бассейне с поражением затылочной доли головного мозга, мозжечка и ствола — развиваются зрительные нарушения, меняется походка;

лобных долей — страдает речь, глотание;

височных долей — ухудшается память, письмо, речь;

теменной доли — страдает речь и понимание речи.

Развитие и группы риска

К развитию инсульта приводит резкое повышение давления, физические нагрузки, эмоциональное перенапряжение. В таких ситуациях происходит разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием или спазм с ишемией. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, высокий уровень холестерина, заболевания сердца, сосудов и крови, избыточный вес. Сосуды при этих заболеваниях теряют эластичность, их стенка растягивается. Особенно осторожными следует быть людям, у которых или их близких родственников был инсульт или инфаркт.

Существуют шкалы, по которым определяют степень риска развития инсульта: Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта, вопросник Лондонской школы гигиены о сердечно-сосудистых заболеваниях Дж. Роуза.

Пройдя такое тестирование, можно выявить степень риска, пройти обследование и своевременно пройти курс лечения, пока ваше здоровье не пострадало.

Выделяют группы риска:

по возрасту и полу — вероятность инсульта повышается после 30 лет. Ишемический инсульт встречается чаще у мужчин в возрасте 50-69 лет. Заболеваемость геморрагическим инсультом до 60 лет у мужчин и женщина одинакова, затем выше у женщин;

по образу жизни — неблагоприятным фактором являются малоподвижность, вредные привычки, стрессы, тяжелый физический труд. Эти факторы ухудшают здоровье, провоцируют хронические заболевания сердца и сосудов.

Первые признаки и симптомы

Перед инсультом появляются сонливость, головная боль, онемение конечностей, усталость, мушки перед глазами, тошнота, головокружение, колебания температуры, скачет артериальное давление. Это предвестники или первые признаки инсульта, которые появляются за несколько часов или суток до катастрофы. Чаще всего эти симптомы игнорируются, или их списывают на усталость и переутомление.

Симптомы непосредственно инсульта делятся на общемозговые и очаговые Они могут быть разной степени выраженности в зависимости от распространенности патологического процесса.

Общемозговые симптомы: головная боль, нарушение сознания вплоть до потери сознания, оглушенность, возбуждение или слабость, нарушение ориентации в пространстве и времени, потливость, чувство жара, судороги. Клонит ко сну, иногда знобит.

Очаговые нарушения при инсульте зависят от того, какая область мозга пострадала. Они могут быть односторонними или двусторонними. К этой группе относятся нарушение речи, зрения (зрительные галлюцинации), походки, движений вплоть до паралича, чувствительности.

Симптомы ишемического инсульта головного мозга развиваются постепенно, при этом преобладают очаговые симптомы.

При геморрагическом инсульте начало стремительное, с преобладанием общемозговых симптомов.

В развитии инсульта выделяют несколько этапов: острый период (с момента удара до 3 недель в среднем), восстановительный период — начиная со 2 недели до 24 мес.

Что делать при инсульте

Существуют приемы, которые позволяют выявить признаки инсульта самостоятельно . Например, их можно применить, если кому-то на улице стало плохо и вы заподозрили инсульт. Нужно попросить человека улыбнуться, заговорить, поднять обе руки. Если пострадавший не может выполнить вашу просьбу или есть асимметрия, следует немедленно вызвать помощь и перечислить все симптомы.

В то же время нужно оказать первую помощь: уложить пострадавшего, подложив под голову небольшую опору, освободить от одежды, которая мешает дышать. Ему нельзя есть и пить, совершать резкие движения. При рвоте следует повернуть голову вбок.

Дальнейшее лечение осуществляется в стационаре. Сначала проводят диагностику для уточнения диагноза, назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию и ЭЭГ (эхоэнцефалографию), ангиографию. Затем назначают консервативное (базовую терапию, лечение неврологических осложнений) или хирургическое лечение.

После завершения острого периода назначают реабилитацию: массаж, лечебную физкультуру и другие мероприятия в зависимости от степени и вида нарушения. Пациента наблюдают невролог, физиотерапевт, логопед, психотерапевт.

Мозг обладает нейропластичностью: при правильном подходе можно восстановиться после инсульта, вернуть функции мозга и предотвратить осложнения инсульта. Ключевой фактор — своевременное начало лечения, грамотная реабилитация и регулярность выполнения упражнений.

По данным ВОЗ, около 60% пациентов к концу первого года не нуждаются в посторонней помощи, а 30% пациентов работоспособного возраста могут вернуться к трудовой деятельности.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в правильном питании, занятиях спортом, отказе от вредных привычек и стресса, достаточном сне и отдыхе, регулярных медицинских осмотрах.

Вторичная профилактика инсульта включает в себя устранение факторов риска — лечение сопутствующей патологии, регулярное наблюдение у лечащего врача, устранение факторов риска. Такой подход поможет не только предотвратить инсульт, но и укрепить здоровье в целом. По оценкам ВОЗ, создание адекватной системы помощи пациентам с инсультом позволит уже в ближайшие годы снизить летальность в течение 1-го месяца заболевания на 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес после его начала не менее чем у 70% пациентов.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается инсульт от инфаркта?

Инфаркт мозга — один из видов инсульта и он носит ишемический характер, т.е. сопровождается прекращением поступления крови в головной мозг. Характерной особенностью являются постепенное развитие клинической картины и преобладание очаговых симптомов: нарушений речи, зрения, походки, движений вплоть до паралича, чувствительности.

Может ли случиться инсульт и инфаркт одновременно?

Если рассматривать только головной мозг, встречается смешанный инсульт, когда в причинах развития инсульта фигурируют и кровоизлияние, и ишемия. Они могут произойти одновременно, когда происходит разрыв сосуда на одном участке и прекращение кровотока в другом. Также ишемия может развиться на месте субарахноидального кровоизлияния через некоторое время.

Если рассматривать инфаркт как заболевание сердца, то эти состояния также могут диагностироваться одновременно. Более того, инсульт может развиться в результате инфаркта: страдает функционирование сердца, кровь поступает в головной мозг в недостаточном количестве. Так мы получаем инсульт.

Инсульт бывает только головного мозга?

Инсультом (лат. insultus «наскок, нападение, удар») называют острое нарушение кровоснабжения мозга вследствие ишемии (инфаркта) или кровоизлияния. Если ишемия происходит в других органах, его тоже называют инфарктом. Например, инфаркт миокарда, инфаркт кишечника, почек и т.д. Характеризуется сильными болями, нарушением функции пострадавшего органа и другими симптомами.

Бывает ли инсульт при нормальном или низком давлении?

Артериальная гипертензия — одна из главных, но не единственных причин инсульта. Фактором риска является также тромбоз, атеросклероз, сахарный диабет, при которых давление бывает нормальным и даже сниженным. Кроме того, при низком давлении головной мозг недостаточно снабжается кислородом, что является предпосылкой для развития инсульта по ишемическому типу.

Бывает ли инсульт у детей?

Инсульт диагностируется и у детей. Он может развиться даже в перинатальном периоде. Причины: отклонения в свертывающей системе, патологии сердечно-сосудистой системы, в том числе пороки развития сосудов, вредные привычки у матери во время беременности, кислородное голодание во время родов, травма.

В перинатальном периоде и до года заболевание сопровождается беспокойством, частым плачем, нарушением аппетита, нарушением рефлексов периода новорожденности, косоглазием, судорогами. Диагноз ставится на основании осмотра детского невролога, УЗИ головного мозга, результатов томографии. В более старшем возрасте симптомы схожи с признаками инсульта у взрослых.

Детский организм более пластичен и быстрее поддается терапии. Главное — вовремя диагностировать инсульт и начать лечение.

Может ли инсульт пройти сам?

Есть такое состояние — транзиторный инсульт. Он сопровождается кратковременным нарушением кровообращения, при этом необратимых изменений ткани головного мозга не происходит. Внешние проявления такого инсульта такие же, как и у обычного, но менее выраженные: головная боль, головокружение, потемнение в глазах, изменение чувствительности на различных участках тела. И проходят они в течение 24 часов. Тем не менее, состояние требует квалифицированного лечения и реабилитации, устранения факторов риска, т.к. в последующем есть вероятность вторичного инсульта.

При каком давлении может быть инсульт?

Инсульт может развиться при любом давлении. Артериальная гипертензия является причиной геморрагического инсульта, гипотензия — ишемического.

Помогают ли сосновые шишки в профилактике инсульта?

Сосновые шишки снижают артериальное давление, поэтому их нельзя употреблять при гипотензии. Эффект обусловлен танинами, которые содержатся в шишках. В составе есть также витамин С и Р — они укрепляют стенки сосудов и улучшают кровообращение.

Целесообразность применения средств на основе растительного сырья принимает лечащий врач после детального обследования. В целом сосновые шишки от инсульта могут использоваться только как дополнительный метод.

Помогает ли одуванчик в профилактике инсульта?

Одуванчик после инсульта нормализует уровень холестерина. Его может назначить только врач после тщательного обследования как дополнительный метод лечения.

Профилактика инфаркта миокарда и инсульта: единый подход

Выбор любых профилактических мероприятий должен учитывать возможные факторы риска. Как показано в таблице 1, факторы риска развития инфаркта миокарда и инсульта во многом сходны. Влияние на модифицируемые факторы, актуальные для конкретного пациента, является залогом эффективной профилактики (рис. 1). Индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых катастроф легко рассчитывается с помощью шкал типа SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) (рис. 2) или EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), и, безусловно, использование этого метода исследования должно быть обязательным при осмотре каждого пациента старше 20 лет. Далее будут рассмотрены возможности снижения риска развития инфаркта миокарда и инсульта, основанные на данных доказательной медицины.

Факторы, снижающие риск инфаркта миокарда и инсульта

Питание. Во множестве клинических исследований и наблюдений подтверждена эффективность низкокалорийного рациона питания, богатого овощами, фруктами, рыбой, злаками, орехами и чесноком, в профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Среди лиц, употребляющих рыбу хотя бы раз в неделю, риск смерти от инфаркта или инсульта в среднем на 52% (!) ниже, чем у тех, кто ест рыбу реже. Три и более порции овощей и фруктов в день уменьшают сердечно-сосудистый риск на 27%, причем с увеличением их потребления риск продолжает снижаться. Напротив, прием продуктов, содержащих липиды, в первую очередь животные жиры и транс-жирные кислоты, следует жестко ограничить. Количество соли, ежедневно получаемой во всех видах, не должно превышать 6 г, а в случае артериальной гипертензии (АГ) – 5 г. Питание является важным фактором контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе – при состояниях, ассоциированных с ростом риска развития ИМ и инсульта (рис. 3). Данный вопрос подробно освещен в отечественной литературе и в этой работе отдельно рассматриваться не будет. Пропаганде здорового питания в современной России уделяется мало внимания. Однако сегодня, по нашему мнению, на фоне роста благосостояния граждан широкие образовательные программы в этой области востребованы как никогда.

Физическая активность. Поддержание индекса массы тела ниже 25–27 кг/м2 в сочетании с адекватной физической нагрузкой не только благоприятно влияет на другие факторы риска, но и само по себе снижает риск инфаркта миокарда в среднем на 50%. Физические упражнения способствуют увеличению уровня липопротеинов высокой плотности, уменьшению уровня липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, повышению чувствительности к инсулину, нормализации артериального давления (АД), а также улучшению эндотелиальной функции. Современные программы реабилитации больных, перенесших инфаркт и инсульт, также подразумевают раннюю активизацию больных и поэтапное расширение режима физической нагрузки. Грамотная программа реабилитации позволяет снизить общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%. Отметим, что, рассчитывая повседневную нагрузку для больных, перенесших ИМ, удобно ориентироваться на частоту сердечных сокращений, безопасный уровень которой не должен превышать 60% от максимальной.

Отказ от курения. Курение приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, увеличению ее ригидности, повреждению эндотелия, что является одним из основных звеньев развития и инфаркта миокарда, и инсульта. Кроме того, возрастает уровень фибриногена, агрегации тромбоцитов, гематокрит, в то время как концентрация липопротеинов высокой плотности в плазме снижается. Столь драматичные изменения приводят к двух-трехкратному росту вероятности развития инфаркта миокарда и двукратному – инсульта. Однако уже спустя 3–6 месяцев после отказа от вредной привычки риск сердечно-сосудистых катастроф снижается на 20–30%, а в течение первых трех лет уменьшается на 60%. Врачебная тактика должна включать следующее:

выявление курящих лиц;
определение степени зависимости, интенсивности курения и готовности перестать курить;
строгую рекомендацию бросить курить;
содействие прекращению курения с помощью поведенческой психотерапии и фармакотерапии, включая никотин-замещающие препараты;
определение графика последующих визитов для контроля ситуации.

Эффективность наиболее активных стратегий с применением психотерапии, никотин-замещающих пластырей и таблеток достигает 40% (в течение годичного периода наблюдения в случае полного отказа от курения).

Алкоголь в малых дозах. Алкоголь обладает двойным – кардиопротективно-кардиопатогенным – действием на сердечно-сосудистую систему. Положительные его эффекты проявляются лишь при употреблении малых доз. Такой уровень потребления алкоголя ассоциируется со снижением риска развития АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) на 37%, ИМ – на 30–50%. Лишь немногие работы подтвердили эффективность алкоголя ( 200 000), аспирин в качестве средства вторичной профилактики способен снизить риск развития последующих сердечно-сосудистых катастроф в целом на 1/4; нефатального ИМ – на 1/3, нефатального инсульта – на 1/4, а сердечно-сосудистой смертности – на 1/6 [16]. Таким образом, аспирин, принимаемый в малых дозах (75–162 мг/сут), – профилактический препарат номер один у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При его назначении целесообразно учесть следующие моменты:

важность ежедневного приема аспирина в малых дозах;
адекватность контроля артериального давления (крайне важно!);
факторы, потенциально увеличивающие риск геморрагических осложнений, в том числе инсульта (уровень тромбоцитов, возраст пациента старше 70 лет, а также возможность наличия коагулопатий). Однако в целом соотношение «риск/польза» по этим факторам у аспирина благоприятное;
состояние желудочно-кишечного тракта. Аспирин противопоказан при язвенно-эрозивных поражениях в фазе обострения и тяжелой печеночной недостаточности. Наличие кишечнорастворимой формы и комбинации с мизопростолом повышает безопасность приема препарата, в том числе в случае хронического гастрита;
постоянный прием других нестероидных противовоспалительных препаратов, в особенности ибупрофена, с одной стороны, может обусловить снижение эффективности аспирина, а с другой – усиление ульцерогенного действия;
взаимодействие с некоторыми иАПФ, в частности возможность ослабления активности, например, эналаприла, при сочетании с аспирином. По всей видимости, такие иАПФ, как рамиприл и лизиноприл, практически с аспирином не взаимодействуют;
риск возникновения аллергических реакций у пациентов с бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом.

В ряде исследований, например CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) и др., было выявлено незначительное, 6–10-процентное превосходство тиенопиридинов (в первую очередь клопидогрела) над аспирином в способности предотвращать роковые тромботические осложнения [17]. Учитывая высокую стоимость данных препаратов, их применение актуально в случае аллергических реакций на аспирин и резистентности к аспирину, выявленной агрегометрически, а в ряде случаев – клинически, при развитии инфаркта или инсульта на фоне длительного приема аспирина.

Более мощные режимы дезагрегантной терапии (аспирин плюс дипиридамол и в особенности – аспирин плюс клопидогрел) демонстрируют более высокую эффективность их совместного приема. Возможности сочетанного назначения аспирина и клопидогрела в настоящее время активно изучаются, такая комбинация может использоваться в лечении острого коронарного синдрома, нестабильной стенокардии и ишемического инсульта, после проведения ангиопластики, операции аортокоронарного шунтирования, а также, по всей видимости, в группах высокого риска инсульта при невозможности применения непрямых антикоагулянтов. Заметим, что для появления клинического эффекта клопидогрел должен приниматься не менее 6 месяцев (в среднем 9–12 месяцев).

Вопрос применения аспирина в качестве средства первичной профилактики представляется более сложным. С одной стороны, имеются данные пяти крупных клинических исследований, проведенных преимущественно на мужской популяции, которые демонстрируют пользу его приема в низких дозах в плане первичного предотвращения сердечно-сосудистых катастроф в целом, и в первую очередь – нефатального ИМ. С другой – существуют опасения относительно увеличения риска геморрагических инсультов и возможности трансформации нефатальных сердечно-сосудистых катастроф в фатальные. В клиническом исследовании аспирина в первичной профилактике у женщин старше 45 лет (n = 39 876), проведенном P.M. Ridker и соавт., обнаружилось, что аспирин способен предотвращать развитие ишемического инсульта (на 24%), но не ИМ, при статистически незначимом увеличении риска геморрагического инсульта [18]. В подгруппе женщин старше 65 лет аспирин, тем не менее, значимо снижал риск и ИМ, и ишемического инсульта, и сердечно-сосудистых катастроф в общем. Что касается риска геморрагического инсульта, по всей видимости, аспирин незначительно, а в ряде исследований даже статистически недостоверно, повышает его. По данным P.B. Gorelick и соавт., риск развития геморрагического инсульта, ассоциированный с приемом аспирина в качестве как первичной, так и вторичной профилактики, соответствует всего 0,2 инсультам на 1000 пациенто-лет [19].

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует использовать аспирин для первичной профилактики у взрослых людей, 10-летний сердечно-сосудистый риск которых превышает 6–10%. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, вне установленного сердечно-сосудистого заболевания аспирин в малых дозах (75 мг/сут) показан в случае высокого риска (> 5% по SCORE, рис. 2) у пациентов с диабетом, лиц с хорошо контролируемой АГ и мужчин с высоким мультифакторным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Непрямые антикоагулянты реализуют свое действие через предотвращение витамин-К-зависимой активации II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Варфарин per os – наиболее широко применяемый в клинике препарат этой группы благодаря стабильности действия (Т½ = 36–42) и низкой токсичности. Однако его применение требует постоянного контроля степени гипокоагуляции по международному нормализованному соотношению (МНО), отражающему реальную степень падения протромбинового времени, а также учета возможности взаимодействия с множеством препаратов и пищевыми продуктами.

Первичная и вторичная профилактика инсульта

За последние годы инсульт значительно помолодел, возросло количество сосудистых заболеваний головного мозга. Значительно выросли показатели смерти от инсульта, увеличилось количество инвалидов среди больных, перенесших инсульт. Первичная и вторичная профилактика инсульта – это возможность предупредить развитие заболевания. Профилактика инсульта состоит из нескольких, обязательных для выполнения правил:

изменение образа жизни;
регулярный контроль состояния сосудов;
постоянный контроль свертываемости крови.

Юсуповская больница проводит лабораторную диагностику заболеваний, диагностику инсульта или риска его наступления. В больнице проводятся исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии, рентгена, исследования состояния коры головного мозга, другие исследования.

Первичная профилактика инсульта

Первичная профилактика инсульта – это комплекс мер, которые принимают для предупреждения развития первичного инсульта. В настоящее время первичные инсульты составляют около 80% от общего количества инсультов. Существует ряд факторов, которые становятся причинами развития патологии:

стресс;
заболевания сердца и сосудов;
гипертоническая болезнь;
мигрень;
диабет;
депрессия;
курение;
наркотическая зависимость;
ожирение;
инфекционные и воспалительные процессы;
алкоголизм;
атеросклероз.

Контроль артериального давления относится к первичной профилактике инсульта. Поддержка нормального уровня артериального давления (120/80 – 139/90) у молодых лиц, тщательный контроль изолированной систолической гипертензии у пожилых лиц поможет предотвратить развитие инсульта. К факторам риска относятся сахарный диабет и атеросклероз. Контроль уровня сахара и уровня холестерина в крови также позволяет снизить риск развития первичных и вторичных инсультов. Инсульт становится причиной смерти больных диабетом в 5% случаев, поражает около 20% диабетических больных.

Одним из важных факторов снижения риска развития инсульта считается изменение образа жизни. Гиподинамия, несбалансированное питание, курение, алкоголизм, стрессы становятся главными причинами развития патологии. Риск инсульта при алкоголизме возрастает на 50%, курение и алкоголь увеличивают риск на 75%. Гиподинамия приводит к снижению эластичности сосудов, повышению сахара и холестерина крови. Неправильное питание становится причиной ожирения, повышается нагрузка на сосуды, снижается эластичность сосудов, формируются атеросклеротические бляшки – возникают все предпосылки для развития первичного инсульта.

У женщин в постменопаузальном периоде риск инсульта возрастает из-за приема гормональных препаратов. Длительный прием женских гормонов (более 5 лет) может привести к развитию патологии. Прием антитромботических препаратов (содержащих аспирин) служит предупреждением не только инсульта, а также инфаркта. Изменение рациона питания позволяет снизить риск развития первичного инсульта, осложнений после инсульта.

Хронические инфекции и воспалительные процессы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) являются факторами повышенного риска развития патологии мозга. Также риском развития инсульта считают мигрень, особенно при ее частом проявлении.

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика инсульта позволяет предупредить повторное развитие заболевания и осложнений после него. К профилактическим методам снижения риска развития вторичного инсульта относятся:

cнижение артериального давления и постоянный контроль АД (ежедневный);
cнижение потребления соли;
контроль веса;
ограниченное потребление алкоголя или его полное исключение;
соблюдение диеты с преобладанием овощей, фруктов и молочной продукции;
снижение потребления жиров;
физическая активность. Не менее 30 минут нагрузки три раза в неделю;
терапия статинами у пациентов с признаками атеросклероза, перенесших инсульт;
назначение медикаментозного лечения с ИИ или ТИА;
постоянное наблюдение у врача.

Наблюдение у врача-невролога позволит своевременно принять меры и избежать тяжелых осложнений. При появлении первых симптомов или признаков инсульта следует обратиться за помощью к врачу. Юсуповская больница оказывает услугу медицинской транспортировки больного от места пребывания до больницы, в случае тяжелого состояния больного помощь оказывает реанимационная бригада. Восстановление после инсульта проводится в отделении реабилитации Юсуповской больницы, где выполняют упражнения по восстановлению двигательной активности, речи, всех частично утерянных функций мозга. Пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала. Медикаментозная терапия, направленная на снижение артериального давления и уровня холестерина в крови, наблюдение и своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний, выполнение всех рекомендаций врача позволит снизить риск рецидива заболевания. Неврологическое отделение Юсуповской больницы принимает пациентов на консультацию, записаться к врачу-неврологу на прием можно по телефону.

Первая помощь при инсульте и инфаркте. Как распознать приступ и помочь человеку?

Своевременная и правильно оказанная первая доврачебная неотложная помощь при развитии инфаркта миокарда и инсульта – это тот фактор, который во многих случаях предопределяет исход этих опасных для здоровья и жизни больного состояний. Нередко отсутствие такой правильной помощи, которая должна оказываться сразу же после появления подозрений на развитие этих опасных сосудистых катастроф, становиться причиной инвалидизации или смерти людей.

Врачи настоятельно рекомендуют всем находящимся в группе риска по развитию этих опасных состояний людям знать первые признаки инсульта и инфаркта миокарда и уметь оказывать первую помощь. Такая памятка должна быть практически у каждого человека, ведь она может спасти чью-то жизнь. Инфаркт и инсульт обычно возникают внезапно и в этот момент необходимо не растеряться! Эти простые действия могут помочь спасти больного и предупредить развитие множества осложнений или наступление летального исхода.

Первые признаки инфаркта миокарда: когда начинать действовать?

Инфаркт миокарда – это острое состояние, возникающее при ишемической болезни сердца и сопровождающееся выраженной недостаточностью кровообращения в коронарных сосудах и некрозом части тканей мышцы сердца. В 10 – 12% случаев оно опасно для жизни больного. Чаще инфаркт наступает у мужчин старше 60 лет, но после наступления менопаузы женщины так же попадают в группу риска. В последние годы наблюдается существенное «омоложение» данного состояния и развитие наркоза сердечной мышцы у 20-30 летний молодых людей наблюдается все чаще.

У 90% больных с ИБС инфаркт провоцируется тромбозом венечной артерии, вызываемым атеросклерозом. Так же провоцировать недостаточность коронарного кровообращения могут следующие причины:

тромбоз и спазм коронарных сосудов;

опухоли или метастазы.

В группу риска по развитию инфаркта входят люди с такими патологиями и состояниями:

повышенный уровень ЛПНП в крови;

нарушения свертываемости крови;

курение и алкоголизм;

чрезмерные психоэмоциональные и физические нагрузки.

Обычно приступ начинается внезапно, но у некоторых больных может присутствовать предынфарктное состояние, проявляющееся повышением температуры, тахикардией и аритмией, синюшностью слизистых оболочек, резкой бледностью, повышением артериального давления с его последующим снижением. Такое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток или недель.

Основным признаком инфаркта является сильнейшая боль за грудиной, которая носит продолжительный характер. Она отличается от возникающих при стенокардии болей тем, что проявляется на протяжении более чем 15 минут и не устраняется даже повторным приемом Нитроглицерина. Обычно боль возникает после физического или психоэмоционального перенапряжения.

Незамедлительные действия по оказанию первой помощи при инфаркте должны выполняться сразу же после возникновения следующих симптомов:

сильная и продолжительная боль за грудиной жгучего, кинжального, разрывающего, сдавливающего характера (она присутствует на протяжении получаса и не устраняется или купируется лишь частично привычным приемом Нитроглицерина);

сильное беспокойство и страх смерти;

боль отдает в левую (иногда в правую) руку, лопатку, межлопаточную зону, шею, зубы;

холодный липкий пот;

головокружение или обморок;

затрудненность дыхания и одышка (иногда);

учащенный и аритмичный пульс.

Примерно в 20% случаев инфаркт миокарда протекает в нетипичной форме и не сопровождается болями в области сердца. В таких случаях симптомы могут быть следующими:

с атипичным местом локализации боли – она сосредотачивается в левой руке, на кончике мизинца левой руки, в шейно-грудном отделе позвоночника или в лопатке, в зоне нижней челюсти или шее, болевой синдром дополняется типичными проявлениями инфаркта;

при гастрическом типе приступа – расстройства пищеварения и боли в животе;

при астматическом – одышка и удушье, сухой кашель;

при аритмическом – учащенный и аритмичный пульс;

при церебральном – помрачение сознания, головокружение, тошнота и рвота, нарушения речи;

при отечном – выраженная слабость, одышка, быстрое нарастание отеков;

при безболевом – дискомфорт в грудной клетке, слабость, повышенная потливость.

Первые признаки инфаркта и любые подозрения на его развития – повод для вызова Скорой помощи. Оператору необходимо обязательно сообщить о симптомах и предположении вероятности развития инфаркта. После этого следует сразу же приступить к оказанию доврачебной неотложной помощи.

Как помочь при инфаркте миокарда: доврачебная помощь

Алгоритм действий оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда следующий:

Уложить больного на спину или придать ему удобное положение полусидя. Подложить под шею валик.

Успокоить больного, устранить двигательную активность и обеспечить максимально комфортный температурный режим и приток свежего воздуха. Говорить с человеком следует спокойным и ровным тоном, не проявлять признаки паники и не совершать резких движений.

Измерить артериальное давление, если его показатели менее 130 мм рт. ст., то от приема Нитроглицерина лучше отказаться. Сосчитать пульс за 1 минуту.

Дать больному принять успокоительное средство: Корвалол, Валокордин, Настойку пустырника и пр.

Дать больному под язык таблетку Нитроглицерина или другого нитратсодержащего препарата (Изокет и пр.), через пять минут повторить прием этого препарата, если показатели артериального давление не менее 130 мм рт. ст. До приезда Скорой можно дать 2 – 3 таблетки. Если после дозы у больного возникает сильная пульсирующая боль в голове, то дозу следует сократить до 1/2 таблетки.

При отсутствии противопоказаний измельчить 150-300 мг Ацетилсалициловой кислоты и дать принять с небольшим количеством воды.

Если показатели пульса не превышают 70 ударов за минуту, то дать принять разовую дозу одного из адреноблокаторов (например, 50 мг Атенолола, Метопролола).

На область локализации болевых ощущений можно поставить горчичник. Следить чтобы на коже не возникал ожог!

После прибытия медиков следует сообщить им показатели АД и пульса, перечислить наблюдающиеся у больного симптомы и принятые ним препараты.

Первые признаки инсульта: когда начинать действовать?

Инсульт – это состояние, вызываемое значительным нарушением мозгового кровообращения, приводящим к выраженному спазму артерии или ее разрыву. Эта сосудистая катастрофа провоцируется значительным закупориванием тромбами или спазмом артериального сосуда. Чаще она развивается у мужчин после 45 – 50 лет. Инсульт чаще наступает у лиц старше 50 лет и вероятность его возникновения у женщин после наступления менопаузы такая же, как и мужчин.

В группу риска по развитию инсульта относят людей с такими патологиями и состояниями:

повышенный уровень общего и «плохого» холестерина и триглицеридов;

нарушения свертываемости крови;

неправильное питание (преобладание в рационе фаст-фуда, жареных, жирных блюд, мучного, сдобы и газированных напитков);

частые стрессы, недосыпание и переутомление;

врожденные и приобретенные патологии сосудов;

курение и алкоголизм;

прием гормональных контрацептивов и препаратов, повышающих уровень холестерина;

возраст после 45 – 50 лет;

Выраженное нарушение мозгового кровообращения приводит к спазмированию сосуда, недостаточному кровоснабжению определенного участка мозга и наступлению ишемического инсульта. В других случаях у больного разрывается закупоренный сосуд и кровь изливается в ткани мозга – это состояние называется геморрагическим инсультом. Проявления этих сосудистых катастроф во многом зависят от места локализации пораженных мозговых тканей.

Первыми признаками инсульта обычно являются следующие проявления:

выраженная слабость, заторможенность, сонливость;

головокружение (вплоть до обморока или комы);

нарушение координации движений и равновесия;

смещение глазных яблок в сторону;

онемение с последующей парализацией руки и/или ноги с той или иной стороны тела.

Очень важно вовремя распознать начало возникновения инсульта. Его признаки появляются внезапно. Важно не растеряться и не потерять время для оказания необходимой и жизненно важной первой помощи.

Специалисты рекомендуют не забывать такое правило выявления инсульта как FAST (или ФАСТ):

F (face – лицо). При инсульте наблюдается асимметричность лица из-за паралича мимических мышц. Если попросить больного улыбнуться, то улыбка будет неровной.

A (arm – рука). Если попросить человека с инсультом поднять обе руки, то будет заметно что конечность с одной стороны существенно ограничена в движении из-за онемения и наступившего паралича.

S (speech – речь). Следует попросить больного произнести фразу: «Я сейчас здоров». При инсульте из-за нарушения артикуляции речь будет смазанной и невнятной.

T (time – время). Все вышеописанные нарушения возникают внезапно и резко именно при инсульте. Их появление – сигнал для безотлагательного вызова Скорой помощи!

Любые подозрения на развитие инсульта указывают на необходимость врачебной помощи, и она должна оказываться в специализированном стационаре. Следует помнить, что уже через 3 часа нарушения станут необратимыми и могут привести человека к тяжелой инвалидизации или смерти.

Неотложная помощь при инсульте: что сделать до приезда врача?

Каждый человек должен знать, как помочь при инсульте, и при его развитии сразу же вызвать Скорую, даже если это состояние проявлялось всего на протяжении нескольких минут. Оператору следует сообщить о вероятности наступления именно этой сосудистой катастрофы.

Неотложная помощь больному до приезда Скорой оказывается в следующей последовательности:

Попытаться предотвратить падение. Уложить пострадавшего на горизонтальную поверхность и приподнять голову на 30 градусов.

Снять стесняющую дыхание и кровообращение одежду: расстегнуть воротник рубашки и манжеты, снять галстук и ремень.

Обеспечит достаточный приток свежего воздуха и оптимальный температурный режим.

При появлении тошноты и рвоты повернуть голову на бок, вынуть изо рта зубные протезы и не допускать аспирации рвотных масс.

Каждые 5 минут измерять давление и пульс. При значительной артериальной гипертензии (180 – 220 мм рт. ст.) следует попросить пациента задержать дыхание. Если есть возможность, то для снижения давления можно использовать Каптоприл (под язык) или другой антигипертензивный препарат, который ранее принимался больным. Нельзя пользоваться сосудорасширяющими средствами (Но-шпа, Спазмалгон, Папаверин и пр.) и мочегонными. Эти препараты резко снижают артериальное давление и состояние больного ухудшится.

Если больной в сознании, то поддерживать его в таком состоянии. С ним следует говорить, не задавая вопросов, требующих ответа для сохранения максимального покоя, чтобы он не лишился способности восприятия.

Измерить температуру и при ее повышении до 38 градусов и выше дать больному принять 2 таблетки Парацетамола (другими жаропонижающими пользоваться нельзя).

При возможности дать больному принять сразу 10 таблеток Глицина или его аналога (активный компонент – аминоуксусная кислота) для стабилизации мозгового кровообращения.

Прибывшим специалистам Скорой необходимо сообщить показатели давлении, пульса, симптомы. Так же врачу нужно перечислить препараты, которые принимались больным.

Сердечно легочная реанимация при инсультах и инфарктах миокарда

В тяжелых случаях инсульты и инфаркты могут приводить к остановке сердца и дыхания. В таких ситуациях важно не растеряться, не медлить и начать проводить реанимационные мероприятия, позволяющие восстановить эти жизненно важные функции.

Если во время приступа произошел обморок или остановилось сердце, то необходимо оказать следующую неотложную помощь:

уложить больного на спину, под плечи подложить валик, вынуть изо рта протезы и обеспечить нормальное дыхание, для профилактики аспирации рвотных масс повернуть голову набок, обернуть пальцы тканью и удалять изо рта скопления слизи и рвоты;

начать проводить искусственное дыхание «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца – через каждые 30 нажатий сделать 2 вдоха, частота нажатий – 75 – 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация должна проводиться до приезда врачей.

Людям, находящимся в группе риска по развитию инсультов и инфарктов миокарда, следует помнить о вероятности развития таких сосудистых катастроф и регулярно контролировать свое состояние. Только бдительность и информированность больного и его окружения помогает снижать вероятность появления тяжелых приступов и оказывать правильную неотложную помощь.

Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями.
• Затянувшийся, тяжелый приступ Ст.
• Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую) усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИМ. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при ИМ). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при ИМ они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом.

Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период ФН у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста П02 гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из ЛЖ. В период ФН или после ее окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы – результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП – нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются ГЛЖ, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).
Последнее может ложно указать на имеющийся ИМ. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

• Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология пищевода (ГЭРБ, нарушение моторики пищевода), которая может быть причиной боли (похожей на ишемическую) в грудной клетке (нередко эти нарушения комбинируются с ИБС, что затрудняет дифференциальную диагностику); острый холецистит (изредка сочетается с нижним ИМ; может усилить клинические симптомы и изменения ЭКГ, появляющиеся при ИМ), протекающий с болезненностью в правом подреберье, лихорадкой и лейкоцитозом; панкреатит и аппендицит.

Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.

• Пищевое отравление.
• Спонтанный пневмоторакс — идиопатический или чаще вызванный эмфиземой и ТВС легких. Появляются острая боль на стороне поражения (нередко сохраняющаяся часами), обморок, одышка, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенография легких позволяет верифицировать данный диагноз.

• Расслаивающаяся аневризма аорты (встречающаяся чаще на 6-м десятилетии жизни) — драматичное событие с точки зрения высокой летальности. Так, в первые часы от начала болей умирает треть больных, в первый день — 15 больных в час и в первую неделю — более 70% пациентов. Болеют чаще мужчины с АГ, тогда как у женщин эта патология может начаться в молодом возрасте, особенно с синдромом Марфана. Выделяют следующие виды данной патологии: расслоение аневризмы аорты вне покрытия перикардом (тип В) и внутриперикардиально (тип А, характеризующийся худшим прогнозом с точки зрения развития фатальных осложнений — тяжелая аортальная недостаточность, тампонада сердца, инсульт); 2/3 эпизодов касаются внутриперикардиальной аорты (чуть повыше аортальных клапанов), 1/5 случаев локализации – ниже отхождения левой подключичной артерии, еще реже поражается дуга аорты или ее брюшной отдел. У пациентов типа А появляется внезапная «разрывающая» острая (огромной интенсивности), рецидивирующая боль, локализованная в центре грудной клетки и возникающая из грудино-реберных сочленений.
Эта боль в начале имеет максимальную интенсивность, часто иррадиирует в спину и нижние конечности. Пульс и АД на руках асимметричны, обычно отсутствует пульсация на одной или нескольких центральных артериях. Определяются набухание вен шеи и диасто-лический шум над аортальным клапаном. Могут быть признаки ишемии конечностей или инсульт. При типе В боль локализуется в тыльной части грудной клетки, АД повышено симметрично на обеих руках. Отмечается наличие жидкости в плевральной полости. На ЭКГ не определяются признаки острой ишемии миокарда (что указывает на расслаивающуюся аневризму аорты). Иногда отмечаются признаки ИМ нижней стенки вследствие закрытия правой коронарной артерии. Рентгенологически можно выявить расширение средостения из-за увеличения аорты и жидкость в полости перикарда, а на ЭхоКГ — участок расслоения восходящей аорты. Триада признаков (острая боль в грудной клетке, расширение средостения, асимметрия пульса) помогает врачу быстро диагностировать данную патологию и затем ее адекватно лечить

• ТЭЛА — характерна возникшая внезапно одышка, связанная с болью в грудной клетке (в 65% случаев) плеврального характера, нет признаков ОЛ. ТЭЛА следует подозревать в случае появления у больного (особенно с наличием ФР ТЭЛА) неясной одышки и/или болей в грудной клетке с отсутствием ишемических изменений на ЭКГ (иногда определяюгся S1,Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-3). Рентгенография легких – обычно без явных отклонений от нормы. По данным ЭхоКГ можно оценить нарушение систолической функции ЛЖ и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. Более информативны – легочная ангиография, КТ легких и оценка уровня Д-димеров

• Левосторонний фибринозный плеврит (чаще сопутствующий болезням легких) — боль часто сильная и связана с дыханием, кашлем (в отличие от постоянной боли при ИМ), больной лежит на больном боку, дыхание поверхностное. На стороне поражения отмечаются снижение подвижности нижнего края, шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания
• Обострение остеохондроза межреберная невралгия.

К неинвазивной визуальной диагностике инфаркта миокарда относят рентгенографию грудной клетки, которая дает важную информацию и в ряде случаев помогает исключить причину болей в грудной клетке (пневмоторакс, ТЭЛА с инфарктом легких, переломы ребер, расслоение аорты). У больных ИМ рентгенография легких может быть полезна в выявлении ОЛ, оценке размеров сердца (есть или нет кардиомигалия), решении вопроса о том, является ли СН (кардиального или клапанного генеза) острой или хронической

Для верификации диагноза инфаркта миокарда (особенно когда при затяжном болевом приступе после снятия ЭКГ типичные изменения на ней отсутствуют и диагноз сомнителен, неясен) важна и неинвазивная ЭхоКГ в двух режимах Определяют симптомы возможного некроза нарушение региональной сократимости миокарда (участки акинезии, гиподискинезии) даже у больных с нетрансмуральным ИМ, ФВЛЖ, размеры камер сердца и разные осложнения ИМ – перфорацию (дефекты) межжелудочковой перегородки (ДМЖП), разрывы миокарда, аневризмы желудочков, выпот в полость перикарда, разрыв или отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию. Нормальная локальная сократимость миокарда ЛЖ часто помогает исключить ИМ в этой зоне. Для ИМ ПЖ характерны расширение ПЖ, тяжелая его дисфункция, которая часто сочетается с таковой нижней стенки ЛЖ Катетеризация ЛА выявляет повышенное давление в ППр на фоне неизмененного ДЗЛА. Недостатки ЭхоКГ — невозможность отличить свежий ИМ от старого рубца (следов ранее перенесенного ИМ) и субъективность анализа данных (в ряде случаев их нельзя оценить количественно)

Если ЭКГ и изменения ферментов не позволяют достоверно подтвердить диагноз инфаркта миокарда, то в течение первых 2—5 дней проводят сцинтиграфию сердца с изотопом технеция (или радионуклидную вентрикулографию) Технеций накапливается в зоне некроза, и на сцинтиграмме появляется «горячий очаг». Сцинтиграфия менее чувствительна, чем определение МВ-КФК Она, как и ЭхоКГ, не позволяет отkичить свежий ИМ от старого рубца. При некрозе миокарда ионы кальция выходят из миокардиоцита и пирофосфат соединяется с ними так, что выявляемые поля его фиксации указывают на участки некроза.

Лаборатная дианостика инфаркта миокарда

Клиническая картина патологии

Симптомы инфаркта могут быть разнообразными. Первый и главный признак – давящая боль за грудиной, которая имеет сжимающий характер, нередко пациент отмечают, что она жгучая и очень интенсивная. Боль возникает на высоте эмоционального напряжения или физической нагрузки. Её резкое возникновение приводит к общей слабости, перебоям в дыхании.

Кроме боли могут наблюдаться следующие симптомы:

Боль, как правило, локализуется за грудиной, но может иррадиировать в левую руку, плечо, межлопаточную область, челюсть, верхнюю часть живота. Это зависит от локализации некроза.

Различают клинические формы инфаркта:

астматическая

У пациента наблюдается сухой кашель, одышка, боль в груди.

абдоминальная

Боль размещена в верхней части живота, наблюдается сильная тошнота.

Наблюдается сбой сердечного ритма, слабость, кратковременная потеря сознания.

У пациента появляются жалобы на выраженную головную боль.

Есть бессимптомные формы инфаркта, они наблюдаются при сахарном диабете, а также у пациентов, которые злоупотребляют алкоголем. В таком случае может наблюдаться общая слабость и нарушения сознания, но нет типичной боли, которая характерна для инфаркта.

Современные методы диагностики

Если возникли подозрения на счет инфаркта, есть анамнестические данные про ишемическую болезнь сердца и характерные клинические признаки, врач назначает диагностическую программу. Она состоит из таких методов:

Рассмотрим подробнее данные методы исследования.

Электрокардиограмма представляет собой графическое изображение проведения импульса по волокнам миокарда. Если за счет некроза проводимость нарушена – это отобразится на записи. По изменениям на ЭКГ можно различить локализацию зоны некроза. Также, на графике можно увидеть фазу инфаркта – острую или подострую.

Общий анализ крови

В общем анализе крови не наблюдается специфических изменений и поэтому на его основе нельзя выставить диагноз. При инфаркте развивается лейкоцитоз, который возникает через несколько часов после начала процесса и достигает максимума к концу суток. Повышенный показатель удерживается несколько дней и постепенно возвращается к норме. Лейкоциты не повышаются сильно, как, например, при инфекционной патологии, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Это важно при атипичной клинической картине инфаркта миокарда, когда врач может подозревать несколько патологий. В общем анализе крови можно также увидеть повышенный показатель СОЭ, который остается таким на протяжении нескольких недель. Повышаются и эозинофилы, они остаются повышенными около недели.

Биохимический анализ крови

Показатель разрушения гепатоцитов и кардиомиоцитов. Повышается при гепатитах различной этиологии, инфаркте, токсических поражениях внутренних органов. АЛТ – это активный компонент обмена веществ в печени, фермент, который ускоряет метаболизм аминокислот. Наибольшая концентрация вещества находится в клетках печени, почек, сердца, а также в скелетной мышечной ткани. Так как его локализация – цитоплазма, в кровь он выходит при разрушении клеточной мембраны. Чем массивнее участок разрушения, тем выше концентрация фермента в крови. Пик активности фермента при инфаркте – 12 часов.

Повышение или нормализация уровня АЛТ – маркер состояния пациентов различного профиля с заболеваниями внутренних органов и мягких тканей. В зависимости от заболевания АЛТ может повышаться умеренно или остро, например, наивысшая степень концентрации наблюдается при гепатитах.

При инфаркте применяется коэффициент де Ритиса, который состоит из сопоставления активности АСТ и АЛТ. Если показатель превышает норму, это говорит об инфаркте, а если ниже её значения – возможно развился некроз почечной ткани или активная фаза гепатита. Естественно, на основании показателя АЛТ не происходит постановка диагноза. Для этого применяются более специфические маркеры. Уровень трансаминаз проверяют в общем биохимическом анализе, для дифференциальной диагностики и контроля общего состояния пациента.

Маркер состояния тканей сердца, печени. Повышается при вирусных гепатитах, токсических поражениях тканей сердца и гепатоцитов. применяется также при профилактическом обследовании, при необходимости подтвердить или исключить инфаркт. Это вещество ответственно за обмен аминокислот в клетках, поэтому наибольшее его количество находится в клетках печени, сердца, скелетных мышцах и эритроцитах. Если клетки данных органов повреждены – происходит выход трансаминазы в кровь, где можно обнаружить её повышение. Есть допустимый уровень фермента в крови, ведь клетки органов периодически разрушаются, но при патологических состояниях этот показатель возрастает в разы и десятки раз. Пик максимальной концентрации в крови – через 12 часов после начала инфаркта. Применяется также сравнение показателей АЛт и АСТ. Каждый из этих ферментов повышается при отдельных патологиях, а при инфаркте оценивается их соотношение. АСТ не является специфическим показателем при инфаркте, он дополняет общую картину лабораторного исследования.

Это вещество является изоферментом, маркером состояния сердечной мышцы. Принимает участие в метаболизме креатина и креатинфосфата. Это вещество содержится только в миокарде, поэтому повышается при его заболеваниях – миокардитах, инфаркте, рабдомиолизе, перикардитах. Уровень вещества является маркером при острой и подострой фазе процесса. Кратковременное увеличение показателя наблюдается при хирургических вмешательствах на сердце, что отражает реакцию миокарда на лечение. Максимум концентрации при инфаркте наблюдается через 12 часов после начала. Высокая активность говорит о значительном размере участка поражения. Сравнивают повышение данной фракции КФК с общим показателем вещества по организму. В принципе, оценка уровня КФК МВ применяется для ранней диагностики поражения миокарда, а также для дифференциации состояния с другими заболеваниями. Повышение маркера может говорить, кроме инфаркта, о таких состояниях, как шок, отравления и интоксикации, инфекционные поражения тканей сердца.

Белок, который в высоком количестве содержится в скелетных мышцах и миокарде. Существуют разновидности этого белка, которые отвечают за разные фазы сокращения мышц. Все эти белки являются кардиоспецифическими и говорят о состоянии миокарда. Повреждение миоцитов сердца приводит к выходу вещества в кровь, где его можно обнаружить с помощью лабораторного исследования. Площадь некроза влияет на уровень повышения показателя тропонинов в крови. Тропонин I является наиболее чувствительным и специфическим при инфаркте. Повышенный тропонин удерживается в течении 5-6 дней после начала патологического процесса.

Это белок, который находится в мышечных клетках и содержит молекулы железа. Аналогичен по строению с гемоглобином – железосодержащим белком крови. Функция миоглобина также похожа – он транспортирует кислород в миоциты, клетки мышц. При некрозе происходит разрушение мышечных клеток, миоглобин освобождается и попадает в кровоток, где его и можно обнаружить. Белок из крови выводится вместе с почками. Определить его в крови можно уже через несколько часов после начала патологического процесса, в течении 2-3 суток его все еще можно определить. Этот маркер реагирует одним из первых, что повышает его диагностическую ценность. При некротических изменениях он повышается в 7-10 раз, в зависимости от площади участка некроза. Для сравнения, период пикового повышения остальных маркеров – 12 часов, тогда как для миоглобина – 6 часов. Так же быстро происходит и нормализация анализов. Они могут оставаться повышенными дольше суток если наступили осложнения, например, расширение участка некроза. Иногда случаются новые очаги, тогда миоглобин повышается снова, что требует динамического контроля показателя. Важен также отрицательный результат исследования, что, в сопоставлении с клинической картиной позволяет исключить патологию. Кроме инфаркта, миоглобин может говорить о синдроме длительного сдавления. патологии мышц, воспалительных процессов.

Что может влиять на результат?

На результаты анализов влияет время проведения диагностики, которое прошло с момента начала заболевания. Также, изменения зависят от распространенности зоны некроза, локализации процесса. Многие лабораторные показатели, которые наблюдаются при инфаркте, могут сопровождать и другие патологические состояния. К примеру, трансаминазы повышаются при заболеваниях внутренних органов, нарушении функции печени, гепатитах различной этиологии, на фоне употребления алкоголя. Тропонин повышается при воспалительных процессах в миокарде. Креатинкиназа и миоглобин могут колебаться при нарушении структуры мышечной ткани, рабдомиолизе, различных воспалительных процессах, миозитах. Многие их этих показателей остаются повышенными после перенесенного хирургического вмешательства, что следует учитывать при сборе анамнеза у пациента.

Если есть такая возможность, анализ желательно сдавать натощак, перед сдачей крови из вены стоит немного отдохнуть. Хорошо, если до исследования удается исключить употребление алкоголя, никотина и физические нагрузки. Нужно сказать врачу, какие препараты принимались, так как они также могут отразиться на результатах анализов.

Своевременная диагностика инфаркта позволяет вовремя начать лечение. В случае с инфарктом, это особенно важно, так как счет времени идет иногда на часы. Эффективная терапия или хирургическое вмешательство могут продлить жизнь пациента, улучшить её качество и снижают риск осложнений. Необходимо доверять свое здоровье проверенным медицинским учреждениям, где есть условия для точной диагностики за короткий срок.

Лаборатория АО “СЗЦДМ” предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО “СЗЦДМ” проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация – это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Профосмотры АО “СЗЦДМ” проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя – комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Инфаркт миокарда

Определение

Сердце человека – орган, который работает непрерывно от первого вздоха до последнего, без выходных и отпусков. Мышца сердца, миокард, обеспечивает насосную функцию, сокращается каждую секунду и нуждается в активном кровообращении. Венечные (или коронарные) артерии обеспечивают питанием и кислородом самую трудолюбивую мышцу нашего тела.

Если в одной или нескольких коронарных артериях возникает затруднение тока крови из-за атеросклеротических наложений, сужения сосуда – снижается кровоснабжение миокарда, возникает боль. Такая боль называется ишемической и болезнь – ишемической болезнью сердца.

Ишемия, в переводе с греческого – местное малокровие, обескровливание, что объясняет основную природу заболевания.

Инфаркт миокарда (ИМ) – сердечно-сосудистая катастрофа, сердечный приступ: это гибель участка миокарда из-за затянувшегося эпизода ишемии.

Причины инфаркта

В подавляющем числе случаев причиной инфаркта является атеросклероз – образование атеросклеротической бляшки на стенке сосуда, сужающей ее просвет.
Этот процесс хронический и бляшка «растет» постепенно. Как правило, такая постепенность дает организму возможность подготовиться – развиваются коллатеральные, обходные, пути кровотока и даже тотальное перекрытие магистральной артерии не ведет к полному обескровливанию и развитию инфаркта.

Но, если по какой-то причине, бляшка стала нестабильной, нарушилась целостность ее «покрышки» – запускается неудержимый каскад тромбоза. И тогда даже небольшая по размеру бляшка может стать причиной инфаркта миокарда. Клетки крови макрофаги, тромбоциты стремятся закрыть дефект, активируется свертывающая система крови, образуется фибриновый сгусток и тромб, полностью перекрывающий просвет артерии. Сердечная мышца очень чувствительна к гипоксии. Через 30 минут начинается гибель клеток, а через 90-100 минут участок миокарда, лишенный кровотока, необратимо погибает полностью.

Иногда кровоток восстанавливается самостоятельно – собственная противосвертывающая система справляется с тромбом и инфаркт не случается. От 4-х до 27% сердечных приступов заканчиваются подобным образом.

Тромбоз является причиной инфаркта в 9 из 10 случаев. Другие причины – эмболия (перекрытие просвета коронарной артерии не тромбом, а фрагментом той же кальцинированной бляшки или измененного сердечного клапана), спазм, кровоизлияние в бляшку, отслойка внутренней стенки артерии. Они встречаются гораздо реже.

Факторы риска

Факторами риска атеросклероза и инфаркта миокарда являются:

Дислипидемия: повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности крови – основа формирования атеросклеротической бляшки

Табакокурение: повреждение эндотелия сосудов, хроническая гипоксия из-за воздействия угарного газа, прямое сосудосуживающее действие никотина – не полный перечень влияния курения на сосуды и сердце

Сахарный диабет: нарушена микроциркуляция, поддерживается состояние хронического воспаления

Артериальная гипертония: повышает нагрузку на сердечную мышцу.

Абдоминальное ожирение: способствует нарушениям обмена липидов и глюкозы, повышению АД, увеличению потребности в кровоснабжении.

Низкая физическая активность: снижение тренированности, уменьшение массы мускулатуры, возможностей адаптации организма к изменениям.

Нездоровое питание, злоупотребление алкоголем

Психоэмоциональные причины: стресс, депрессия.

Симптомы, клиника

Типичным симптомом ишемического поражения миокарда является боль в груди. Чаще она сжимающего, давящего характера, локализуется за грудиной. Характерна иррадиация (распространение) в левую руку, плечо, под лопатку. Боль длительная, может быть волнообразной.
Характерны также холодный «липкий» пот, бледность кожи, одышка.

Тревожность, чувство страха, беспокойство, резкая усталость – часто сопровождают инфаркт.

Такая классическая картина сопровождает инфаркт далеко не всегда.
Описаны нетипичные варианты клиники ИМ. Часто они встречаются среди женщин, пожилых людей, при повторных инфарктах, сахарном диабете.

Астматический – ведущий симптом одышка, вплоть до удушья. Обычно при обширном поражении сердца и развитии недостаточности левого желудочка у пожилых пациентов и при повторном инфаркте;

Аритмический – болевой синдром выражен незначительно, беспокоят сердцебиение, «провалы» в биении сердца, слабость;

Абдоминальный – боль в животе, тошнота и рвота, часто при нижней локализации инфаркта миокарда;

Церебральный – с преобладанием признаков поражения мозга, головокружения. Снижение сократительной способности, замедление ритма могут привести к снижению мозгового кровообращения, особенно у пациентов с исходными нарушениями церебрального кровотока;

Бессимптомный или малосимптомный – нет типичных признаков, боль не интенсивная или совсем отсутствует. Заболевание диагностируется postfaсtum по изменениям ЭКГ. Такой вариант течения заболевания характерен для пациентов сахарным диабетом, пожилых и женщин;

С нетипичной локализацией боли – в правой руке, нижних конечностях, спине.

Диагностика

Диагноз ИМ устанавливается на основании совокупности клинической картины (симптомы) и данных ЭКГ (запись электрической активности сердечной мышцы). Для принятия решения о неотложности лечения часто этого достаточно.

В дальнейшем, для подтверждения диагноза, определения прогноза необходимы лабораторные тесты и более сложные инструментальные исследования.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от локализации очага поражения, его объема и глубины. Эти изменения динамичны, проходят определенные стадии.

В типичном случае в острейшем периоде ИМ регистрируется подъем сегмента ST (как минимум, в 2-х смежных отведениях), затем формируется зубец Q(или QS) и характерная динамика з. Т в подострой стадии.

Трудно оценить инфарктную динамику ЭКГ при наличии кардиостимулятора, нарушений проводимости по типу полной блокады ножек пучка Гиса, синдрома Вольфа-Перкинсона-Уайта и здесь необходимы лабораторные тесты повреждения миокарда.

К ним относятся определение сердечных тропонинов (T и I, высокочувствительный), креатинфосфокиназы. Первые маркеры (тропонины) появляются уже через 2-3 часа от начала гибели кардиомиоцитов и позволяют поставить точный диагноз и начать лечение, спасающее жизнь. Экспресс-анализ на тропонин возможно выполнить уже бригадой скорой помощи.

Как и ЭКГ, уровень лабораторных показателей меняется в динамике, достигая максимальных значений к концу вторых суток и приходя к норме через 10-14 дней. Кроме тропонинов и КФК в общем анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз (максимально до 15х109/л) в течение первой недели заболевания, а затем ускорение СОЭ, сохраняющееся до нескольких недель. Эти изменения часто сопровождают умеренную лихорадку (до 380С) из-за системного воспаления в ответ на попадание в кровоток продуктов некроза миокарда.

Классификация, стадии инфаркта миокарда

1. Острейший – первые 2 часа после начала болевого синдрома;

2. Острый – до 10 дней от начала заболевания;

3. Подострый – от 2-х недель до 1,5 месяцев;

4. Стадия рубцевания – от 1,5 до 6 месяцев;

5. Стадия исходов, постинфарктный кардиосклероз – через 6 месяцев от момента инфаркта;

В зависимости от размера очага некроза: крупноочаговый, мелкоочаговый.

В зависимости от глубины распространения некроза: субэпикардиальный, субэндокардиальный,интрамуральный, трансмуральный
Наличие осложнений: осложненный, неосложненный.

В зависимости от локализации очага: передней, боковой, задней, нижней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, правого желудочка, предсердий или комбинированные варианты.

По наличию в прошлом ИМ: первый, повторный (после 28 суток от предыдущего инфаркта), рецидив (в течение 28 суток от инфаркта).

Первая помощь, лечение

Ухудшение самочувствия при инфаркте миокарда, как правило, внезапное и выраженное, сопровождается тревогой, страхом, беспокойством.

Первое, что нужно сделать – прекратить выполняемую нагрузку, по возможности сесть или прилечь. Обеспечить доступ свежего воздуха – открыть окно, расстегнуть верхние пуговицы рубашки, ослабить ремень, галстук.

Если у человека ранее были проблемы с сердцем, он может иметь при себе соответствующее лекарство – нитроглицерин. При появлении боли нужно принять до 3-х таблеток нитроглицерина с интервалом 5 минут (если в ответ на первую таблетку избыточно не снизилось АД, не появилось сильное головокружение).

Также рекомендовано принять ½ таблетки аспирина (250мг). Неэффективность нитроглицерина и прекращения нагрузки характерна для ИМ, в отличие от стенокардии напряжения. Поэтому очень важно как можно скорее вызвать скорую медицинскую помощь и четко объяснить диспетчеру 03, что ситуация неотложная и вероятен инфаркт миокарда.

От своевременности оказания помощи напрямую зависит не только объем поражения сердца, риск развития осложнений, но и возможность пережить инфаркт миокарда. Если в течение 60 минут пациент будет доставлен в стационар для проведения лечения, его шансы выжить и не стать инвалидом значительно возрастают.

Смертность от инфаркта миокарда достигает 20% и 80-90%смертей происходит из-за позднего начала лечения.
Врачи бригады скорой помощи регистрируют ЭКГ, которая в большинстве случаев определяет диагноз и дальнейшую тактику. Если есть данные за инфаркт миокарда – лечение начинается незамедлительно.

При сохраняющемся болевом синдроме проводится обезболивание, чаще используется морфин.
По показаниям вводятся антиаритмические, седативные средства.

Следующий важный вопрос – восстановление кровотока в коронарной артерии, реперфузионная терапия. Она позволяет либо предотвратить гибель кардиомиоцитов, либо уменьшить объем поражения, возобновив кровообращение.

Такой восстановление проводится либо внутривенным введением медикаментов тромболитического действия (непосредственное «растворение» тромба внутри артерии) или механическим расширением сосуда – чрезкожное вмешательство (ЧКВ) или ангиопластика с возможным последующим стентированием (установкой стента-пружины для сохранения проходимости пораженной артерии).

Преимущества ангиопластики перед тромболизисом доказаны, если она проведена в течение не более 2-х часов от начала болевого приступа. Это вмешательство несет значительно меньший риск кровотечений, в том числе геморрагического инсульта.
Поэтому так важна оперативность доставки пациента с инфарктом в больницу.

Но, введение препаратов тромболитического действия может быть начато уже в машине скорой помощи, если шансов доставить пациента в специализированное отделение в течение 60 минут от начала приступа нет. Проведение тромболизиса в течение часа от начала заболевания позволяет «остановить» развитие каждого третьего инфаркта. Чем больше времени проходит от начала заболевания, тем меньше эффективность такой терапии и через 12 часов она практически равна нулю.

После проведенной тромболитической терапии в течение суток проводится плановое ЧКВ: рентгенконтрастное исследование коронарных артерий – коронарография. Это важно для контроля состояния коронарного русла и, при необходимости, проведения ангиопластики и стентирования.

Надо понимать, что есть очень четкий алгоритм действия врачей по оказанию помощи при остром коронарном синдроме (состояние, когда еще непонятно во что выльется сердечный приступ – стенокардию или инфаркт). Он разработан на основе многих исследований, наблюдений и помогает спасать пациентов.

Осложнения инфаркта миокарда

Они разделяются на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся:

1. Острая левожелудочковая недостаточность – резкое снижение сократительной способности миокарда, проявляется одышкой, кашлем, учащением пульса. Может сопровождать острую аневризму сердца – выбухание участка желудочка по месту обширной инфарктной зоны;

2. Нарушения ритма и проводимости сердца – различные нарушения регистрируются у 90% пациентов. Некоторые из таких нарушений – смертельно опасны (как фибрилляция предсердий, полная атриовентрикулярная блокада), лечение их возможно только в условиях отделения интенсивной терапии – дефибрилляция или установка кардиостимулятора;

3. Кардиогенный шок – невозможность адекватного кровоснабжения, резкое снижение АД при поражении большого участка миокарда;

4. Ранняя постинфарктная стенокардия – возникает в первые 24 часа острого инфаркта, может быть проявлением незавершившегося некроза сердечной мышцы;

5. Перикардит – воспаление сердечной сумки в первые 1-3 суток, осложняет течение заболевания, увеличивает риск неблагоприятного исхода;

6. «Несердечные» осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, острый психоз или депрессия, тромбоэмболические осложнений в другие сосуды.

1. Синдром Дресслера – через 2-6 недель появляются полисерозиты – воспаление плевры, перикарда, суставов. Имеют аутоиммунный характер;

2. Тромбоэндокардит – возникновение и воспаление пристеночного тромба в полости сердца, на клапанах, опасен эмболическими осложнениями;

3. Формирование хронической аневризмы сердца – в области обширного рубца, способствует прогрессированию сердечной недостаточности, образованию внутрисердечного тромба;

4. Хроническая сердечная недостаточность – недостаточная насосная функция сердца ведет к снижению физической работоспособности, появлению одышки, отеков;

Как жить после инфаркта

Целями восстановления являются физическая, психологическая адаптация, восстановление работоспособности, предупреждение развития осложнений и повторного инфаркта.

Физическая реабилитация начинается с палаты интенсивной терапии. До 28 дней – в кардиологическом отделении или реабилитационном центре, санатории. Постепенное увеличение физической активности позволяет снизить риск осложнений, вернуться к обычной жизни.

Часто необходимо участие психолога, чтобы помочь пациенту продолжить жить с новой болезнью.

Медикаментозная терапия – также является частью реабилитационного плана. Она включает в себя различные группы препаратов, которые назначаются индивидуально. Чаще всего назначаются препараты для урежения частоты пульса, снижение уровня холестерина, нормализации артериального давления и предотвращения повышенной свертываемости крови.

Важно выполнять рекомендации врача по приему препаратов и соблюдению режима физической активности.

Огромную роль играют изменения в образе жизни, касающиеся не только физических упражнений. Коррекция массы тела при ее избытке (или недостатке!), изменения в составе рациона питания (по типу антиатерогенного), отказ от курения (если человек еще этого не сделал) – без этой работы пациент имеет мало шансов «жить долго и счастливо».