Классификация безболевой ишемии миокарда, методы лечения

Безболевая ишемия миокарда – как распознать и лечить ее?

Определение

Безболевая ишемия миокарда – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется безболезненным течением. При котором человек не ощущает боли, но на ЭКГ фиксируются признаки кислородного голодания сердечной мышцы.

Почему возникает?

Причины возникновения безболевой ишемии еще полностью не изучены. Ишемия миокарда безболевая может быть связана пониженной чувствительностью окончаний нервных волокон в сердечной мышце. Развивается данное состояние у больных сахарным диабетом, у заядлых курильщиков, при травмах спинного мозга, артериальной гипертонии, атеросклерозе коронарных артерий. Больше информации о том, какая связь между курением и ишемической болезнью сердца, читайте в отдельной статье.

Симптомы

Иногда безболевая ишемия миокарда сочетается с выраженной одышкой, возникающей при физических нагрузках. Появление у пациента подобных признаков – показание к углубленному осмотру с целью обнаружения ишемической болезни сердца. Чаще пациентам с безболевой ишемией ставят диагноз случайно, поскольку недуг протекает без характерных для ишемической болезни симптомов.

Возможные осложнения

Ишемия миокарда чревата инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью. При этом велик риск внезапной смерти больного. В результате блокирования тромбом кровотока в коронарной артерии (сосуд, кровоснабжающую сердечную мышцу) развивается и нфаркт миокарда или сердечный приступ. Прерванный кровоток к сердцу приводит к повреждению и гибели сердечной мышцы. Ишемия миокарда чреват тяжелыми нарушениями ритма сердца и необходимости установки кардиостимулятора.

Диагностика

Выявляют безболевую ишемию миокарда теми же методами диагностики, что и другие формы ИБС. Наряду с изучением анамнеза заболевания и тщательным осмотром, которые проводит врач-кардиолог, используют следующие виды обследования:

Холтеровское мониторирование. Его назначают при подозрении на безболевую форму ишемии миокарда.

Стресс-тесты. Он обычно проводится на беговой дорожке или велотренажере, при этом осуществляется контроль сердечного ритма, артериального давления и дыхания. Если врач подозревает у вас наличие ишемии миокарда, но у вас отсутствуют какие-либо признаки или симптомы, назначают этот метод обследования сердечно-сосудистой системы.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Фиксирует нарушения электрической активности вашего сердца, которые свидетельствуют об субэпикардиальной или субэндокардиальной ишемии миокарда.

  • Клинические анализы крови.
  • Эхокардиограмма. Она поможет определить область повреждения сердца и нарушение его функции.
  • Коронарография. При коронарографии рентгеновские изображения используют для изучения внутренней поверхности кровеносных сосудов вашего сердца. Во время коронарографии в кровеносные сосуды вашего сердца вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. При этом рентгеновский аппарат выполняет ряд снимков (ангиограмм), что дает возможность изучить состояние кровеносных сосудов.
  • КТ сердца. При проведении КТ выявляют наличие кальцификации сосудов сердца – основного симптома атеросклероза. Также состояние коронарных сосудов оценивается с помощью КТ коронарографии.

Лечение

Лечение безболевой формы ишемии миокарда проводится теми же методами, что и лечение ишемической болезни сердца, протекающей с характерными симптомами. В зависимости от стадии заболевания и его особенностей, врач назначит:

Медикаментозное лечение. Остановить развитие ИБС помогают некоторые лекарства для сердца. К необходимым препаратам относятся медикаменты, нормализующие артериальное давление и улучшающие качество работы сердечной мышцы. Также пациенты принимают препараты, снижающие уровень холестерина в крови и уменьшающие ее вязкость.

Реваскуляризация миокарда. Для лечения ИБС используют аорто-коронарное шунтирование или внутрисосудистую операцию. При наличии показаний оптимальным вариантом считается эндоваскулярная операция по восстановлению пораженных сосудов – стентирование. Такой вид хирургической помощи безболезненный, поскольку он не требует общей анестезии и выполнения разрезов. В ходе операции в сосудистый просвет изнутри устанавливается эндопротез – стент, который удерживает стенки сосуда и обеспечивает нормальный кровоток.

Нормализация образа жизни и вторичная профилактика. Рекомендуется исключить факторы, вызывающие рост холестериновых бляшек: жирная пища, малоподвижный образ жизни, курение. Подробнее о профилактике ишемической болезни мы поговорим в следующей публикации.

Безболевая ишемия миокарда

Безболевая ишемия миокарда – особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом. В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда. Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства.

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы безболевой ишемии миокарда
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение безболевой ишемии миокарда
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС, при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией, ожирением, вредными привычками, гиподинамией, сахарным диабетом. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Причины

Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии, возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина. При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:

  • Стеноз коронарных сосудов. В большинстве случаев вызван атеросклеротическим поражением артерий сердца. С разной степенью выраженности это состояние диагностируется более чем у половины больных с эпизодами «немой» ишемии. Клинически важным считается уменьшение просвета венечных артерий на 30-70%. Кроме атеросклероза, стеноз может быть обусловлен системными васкулитами, опухолевыми процессами.
  • Ангиоспазм венечных артерий. Возникает из-за снижения продукции эндотелием сосудов веществ с вазодилатирующими свойствами (NO, простациклины), увеличения выброса субстанций с вазоконстрикторными свойствами (ангиотензин 2, эндотелин, серотонин, тромбоксан 2А) и повышения активности симпато-адреналовой системы из-за стресса, нагрузки.
  • Атеротромбоз коронарных артерий. Чаще всего вызван изъязвлением атеросклеротических бляшек в сосудах, попаданием тромба с кровотоком из других участков кровеносной системы, нарушением свертывающей функции тромбоцитов. Тромб может перекрывать просвет сосуда частично или полностью. В первом случае возникают эпизоды болевой или безболевой ишемии, во втором – безболевой инфаркт миокарда.

Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких. К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.

Патогенез

В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.

Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии, частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов. Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).

Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут. Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.

«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.

Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге. Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли. Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.

Классификация

С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:

  • ТипI. ББИМ среди пациентов с доказанным посредством коронароангиографии гемодинамически явным стенозом сердечных артерий. У больных нет приступов стенокардии, инфаркта миокарда в прошлом. Отсутствуют патологии ритма сердца, нет застойной сердечной недостаточности.
  • ТипII. Ишемия без сопутствующей стенокардии, но с инфарктом миокарда в истории болезни пациента.
  • ТипIII. «Тихая» ишемия у больных ИБС со стенокардией, вазоспазмом. За сутки эти больные имеют случаи болевых и безболевых приступов ишемии.

В практической деятельности широко используется классификация, включающая 2 типа болезни: 1-й тип – ББИМ без явных симптомов, свойственных ишемии миокарда, 2-й – «немая» ишемия в сочетании с болевыми эпизодами стенокардии, другими формами ИБС.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов. Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС. Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.

Осложнения

Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии. Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью. Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.

Диагностика

Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы. Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:

  • ЭКГ в покое. Один из самых распространенных, простых в исполнении и доступных методов диагностики. Позволяет получать информацию о характерных для ишемии миокарда изменениях в работе сердца. Недостатком ЭКГ является возможность регистрации данных лишь в состоянии физического покоя, тогда как безболевые приступы иногда могут проявляться лишь во время нагрузки.
  • Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Более информативно, чем рутинная ЭКГ. Дает значительно более полную информацию, так как проводится в естественной, привычной для пациента повседневной деятельности. Выявляет количество эпизодов ББИМ, определяет их продолжительность, зависимость от физической и эмоциональной активности в течение суток.
  • Велоэргометрия. Суть метода ‒ в регистрации ЭКГ и уровня АД при дозированном увеличении физической нагрузки. При этом из-за нарастающей ЧСС возрастают потребности миокарда в кислороде. При безболевой ишемии увеличение кровоснабжения невозможно из-за патологии венечных сосудов, а значит, сердечная мышца начинает страдать от ишемии, что фиксируется с помощью электрокардиографии.
  • Коронарография (КАГ). Считается одним из основных методов диагностики ББИМ из-за наличия доказанной прямой связи между заболеванием и стенозом коронарных артерий. Метод позволяет определить природу и степень сужения артерий сердца, установить, сколько и какие именно сосуды поражены, какова протяженность стеноза. Данные КАГ в значительной мере влияют на выбор метода лечения.
  • Стресс-ЭХОКГ. В норме сердце сокращается ритмично, его мышечные волокна работают слаженно. Эта ритмичность и слаженность сохраняется даже при физической нагрузке, когда ЧСС увеличивается. Во время физической работы гипоперфузионный участок миокарда начинает работать асинхронно с остальной частью сердечной мышцы. Эти нарушения синергии сокращения фиксируются во время проведения стресс-ЭхоКГ.
  • ОФЭКТ миокарда. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет оценивать характер кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляторного русла, определять степень повреждения миоцитов, дает возможность отличить рубцовые изменения миокарда от ишемических. С помощью ОФЭКТ можно определить, насколько сильно сужение венечных артерий нарушает кровоснабжение и сократительную функцию миокарда.
  • ПЭТ-КТ сердца. Дает возможность оценить площадь и глубину нарушения кровоснабжения миокарда. Преимущество ПЭТ ‒ в способности фиксировать мельчайшие изменения функции эндотелия, характерные для скрытого развития атеросклеротических бляшек, склонных к распаду. Таким образом, становится возможным раннее обнаружение коронарного атеросклероза и принятие превентивных мер по его лечению.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска – курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:

  1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
  2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
  3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
  4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект – стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора – оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
  5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии – на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
  6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
  7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий. Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др. Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания без подобающего лечения неблагоприятный. Около половины пациентов, имеющих стабильное течение ИБС и приступы безболевой ишемии, переносят коронарные события (нелетальный инфаркт, смерть, приступы стенокардии, требующие госпитализации) в течение 2,5 лет после постановки диагноза. Среди ранее перенесших инфаркт больных с ББИМ летальность составляет 20%. Ежегодное прохождение контрольных обследований у кардиолога, особенно после 50 лет (в том числе пациентами, не имеющими признаков ИБС), своевременное обнаружение ишемических эпизодов и терапия снижают частоту сердечных катастроф при ББИМ и летальность после их наступления.

Ишемическая болезнь сердца – симптомы и лечение

Ишемическая болезнь – это наиболее распространённое заболевание сердца, которое приводит к преждевременной смерти более 10 миллионов людей каждый год и проявляется загрудинными болями при физической нагрузке. ИБС развивается при снижении притока крови к сердечной мышце из-за разрастания атеросклеротических бляшек в артериях сердца, участвующих в кровоснабжении миокарда. Общий симптом ишемии сердца в большинстве случаев это боль в груди или дискомфорт, который может отдавать в плечо, руку, спину, шею или челюсть. Иногда стенокардия может ощущаться как изжога. Обычно симптомы возникают при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, длятся менее нескольких минут и улучшаются с отдыхом. Одышка может быть единственным симптомом ИБС без боли. Нередко первым признаком ИБС является сердечный приступ.

Чтобы разобраться, как проявляется ишемическая болезнь сердца воспользуемся определением ВОЗ:

  • Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
  • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
  • Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
  • Стенокардия
  • Стенокардия напряжения
  • Впервые возникшая стенокардия напряжения
  • Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
  • Нестабильная стенокардия
  • Вазоспастическая стенокардия
  • Инфаркт миокарда
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Нарушения сердечного ритма
  • Сердечная недостаточность

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца имеет ряд чётко определённых факторов риска:

  • Высокое кровяное давление.
  • Курение – связано с 36% случаев поражений коронарных артерий, нужно знать, что курение даже одной сигареты в день удваивает риск инфаркта.
  • Диабет – до 40% пациентов являются диабетиками.
  • Ожирение – отмечено у 20% случаев ИБС
  • Высокий уровень холестерина в крови — предиктор заболевания у 60% пациентов
  • Семейный анамнез – около половины случаев связаны с генетикой.
  • Чрезмерное употребление алкоголя – фактор риска острого коронарного синдрома.

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Сердце – мышечный орган, который должен постоянно работать, чтобы обеспечивать организм кровью, без которой он погибает. Сердце не останавливается ни на минуту, на протяжении всей жизни. По этой причине сердце должно постоянно получать кислород и питательные вещества с кровью. Кровоснабжение сердца происходит через мощную сеть коронарных артерий. Если в этих артериях развиваются сужения или закупорки, то сердце не может справляться со своей работой. В острых случаях часть мышечной ткани сердца гибнет и развивается инфаркт миокарда.

С возрастом у многих людей начинают развиваться атеросклеротические бляшки в артериях. Бляшка постепенно суживает просвет артерии, вследствие чего уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце и развивается боль в области сердца (стенокардия). Сужение просвета и воспаление вокруг бляшки может привести к тромбозу артерии и полному прекращению кровотока в определённой зоне миокарда. Мышечная ткань сердца может погибнуть. Это сопровождается болью и снижением сократительной функции сердца. Развивается инфаркт миокарда, который почти в 50% случаев сопровождается летальным исходом.

По мере развития бляшек в венечных сосудах повышается и степень сужения их просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и прогноз. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания обычно возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем ближе к устью коронарной артерии расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при сужении основного ствола или устья левой коронарной артерии.

В происхождении ишемии миокарда большую роль играет резкое повышение его потребности в кислороде, ангиоспазм или тромбоз артерий сердца. Предпосылки для тромбоза могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, из-за повышенной активности системы тромбообразования, поэтому важно своевременно назначить антитромбоцитарную терапию. Тромбоцитарные микротромбы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в поражённом сосуде.

Формы ишемической болезни сердца

Стабильная стенокардия – это классический симптом ИБС означающий боли в области сердца и за грудиной, развивающиеся после физической нагрузки. В зависимости от этой нагрузки определяют функциональный класс стенокардии.

Стабильная стенокардия развивается при:

  • Физических упражнениях или других нагрузках
  • Приёме пищи
  • Волнении или стрессе
  • Замерзании

Ишемическая болезнь сердца может развиться до такой степени, что боль в сердце возникает даже в полном покое. Это показание (нестабильная стенокардия) к неотложной медицинской помощи и может привести к инфаркту.

Форма ишемической болезни сердца, при которой наступает внезапное прекращение кровотока по какой-либо венечной артерии с развитием ограниченного участка гибели сердечной мышцы. Инфаркт без срочной операции приводит к летальности у половины пациентов. Инфаркт и внезапная коронарная смерть являются главными аргументами в понимании чем опасна ишемическая болезнь сердца. Каждый пациент должен знать, что затянувшийся приступ стенокардии может быть признаком начала инфаркта.

Прогноз при ишемической болезни сердца

Без своевременной реваскуляризации миокарда ИБС имеет плохой прогноз. Внезапная коронарная смерть развивается у 10% пациентов, инфаркт миокарда почти у 50% больных. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов, которые не лечатся с диагностированной ИБС составляет не более 5 лет. Своевременная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование) значительно улучшает качество и продолжительность жизни у этих больных, снижая риск инфаркта и внезапной коронарной смерти в десятки раз.

Бессимптомная ишемия миокарда

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда (ББИМ) является временным нарушением обменных процессов, кровоснабжения и электрической активности сердца. Патология не сопровождается одышкой, болью и иными симптомами. В международной классификации болезней бессимптомная ишемия миокарда имеет код I25.6. Патология может протекать самостоятельно или сопровождаться другими болезнями. Обычно страдают от нее пожилые люди и больные с сахарным диабетом.

Причины бессимптомной ишемии миокарда

Основные причины безболевой ишемии – атеросклеротические поражения сосудов. Бляшки на стенках сужают сосуды. Это приводит к нарушению кровоснабжения сердца. Также ишемия может возникать на фоне спазма коронарных сосудов.

Спровоцировать развитие патологии могут:

повышенное артериальное давление;

малоподвижный образ жизни;

высокий уровень холестерина в крови и др.

Специалисты выявили, что большое влияние на развитие патологии оказывает и наследственный фактор. Особое внимание здоровью следует оказывать в том случае, если в семье кто-то уже страдает от ишемической болезни сердца.

Классификация заболевания

Специалисты выделяют 2 основные формы безболевой ишемии:

Особенностью патологии является то, что пациент чувствует себя здоровым. Он может не знать о проблеме до тех пор, пока не начнут развиваться осложнения.

В некоторых случаях заболевание сопровождается:

Обычно пациенты не обращают внимания на симптом, который проявил себя однократно!

Между тем, патология прогрессирует! Она может перейти в новую форму и ярко проявить себя приступами боли.

К осложнениям заболевания относят:

нарушения сердечного ритма;

хроническую сердечную недостаточность;

В некоторых случаях ишемия становится причиной внезапной смерти. Медицинскими работниками прогноз патологии без адекватной терапии оценивается как неблагоприятный. Это обусловлено тем, что смертность достигает 35%.

Диагностика бессимптомной ишемии миокарда

Очень часто ишемию миокарда обнаруживают случайно, в ходе полного обследования.

Если пациент приходит на прием с подозрением на патологию, то диагностика проводится комплексно.

2 МСКТ. Данная современная методика позволяет сканировать сердце и коронарные сосуды. Она является самой информативной и дает возможности для уточнения данных, полученных в рамках ЭхоКГ. В рамках исследования оценивается функционирование сердечных камер и клапанов, обнаруживается коронарный атеросклероз и иные патологии.

Лечение бессимптомной ишемии миокарда

Лечение бессимптомной ишемии миокарда основано на эффективном сочетании немедикаментозных средств и медикаментозной терапии.

Такие методы позволяют устранить стрессы и их последствия. Пациенту назначают лечебную физкультуру, правильное питание. Больной должен отказаться от приема алкоголя и курения.

Эти методы терапии ишемии миокарда направлены на улучшение или восстановление нормального тока крови.

Обычно больным назначают препараты, которые:

сокращают свертываемость крови;

расширяют сосуды сердца;

снижают уровень холестерина;

уменьшают нагрузку на миокард.

Методики включают и эффективную терапию сопутствующей гипертонии.. Для нормализации ритма сердца рекомендованы противоаритмические препараты.

Если заболевание обнаружено на позднем сроке и лекарственная терапия не дает желаемого результата, проводится оперативное вмешательство в специализированных стационарах.

К базовым операциям относят:

Профилактика патологии сводится к:

полному отказу от курения;

регулированию потребления алкоголя;

исключении стрессовых ситуаций;

поддержании оптимальной массы тела.

Также людям, склонным к любым патологиям сердечно-сосудистой системы, рекомендуют соблюдать нормальную физическую активность. Нагрузки должны быть регулярными. Достаточно небольшого комплекса упражнений.

Проведение профилактики невозможно без:

отказа от жареных, жирных и консервированных продуктов;

дополнения рациона свежими фруктами и овощами;

контроля сахара крови и холестерина;

употребления продуктов, содержащих омега-3 кислоты.

Важно! При склонности к развитию патологии следует регулярно посещать кардиолога. Обычно достаточно 2 приемов в год. Они будут профилактическими и не займут много времени. Регулярно обращаясь к врачу, вы сможете сохранить не только здоровье, но и жизнь, вовремя обнаружив любую сердечную патологию!

Преимущества клиники

Обращаясь в “Клинику Современной Медицины ИАКИ”, вы можете рассчитывать на:

помощь группы врачей;

высокую квалификацию всех специалистов;

соблюдение медицинской этики;

доступность любых услуг.

Каждый пациент сможет быстро пройти качественное обследование, получить внимание персонала при лечении. Мы придерживаемся личностно-ориентированного подхода. Каждый пациент ценен нам, прежде всего, как личность, а не как больной с интересной историей болезни, или клиент, создающий материальное благополучие специалиста!

В нашей клинике вы не тратите деньги на терапию, а инвестируете их в свое здоровье!

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения заболеваний в кардиологии. Мы готовы оказать вам услуги лечения церебрального атеросклероза и лечения экстрасистолической аритмии.

Лечение и профилактика безболевой ишемии миокарда

Определение, классификация, этиология и симптомы. Основные методы диагностики и факторы риска.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

У каких групп пациентов чаще всего встречается безболевая ишемия (ББИМ)?
1. Больные первой группы не предъявляют никаких жалоб и не имеют никаких коронарных событий. Нередко инфаркт миокарда (ИМ) обнаруживается ретроспективно по изменениям ЭКГ или при проведении нагрузочных проб перед операциями. Первым проявлением могут стать аритмии или внезапная смерть.

2. Больные второй группы имеют ББИМ, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Ишемию нередко обнаруживают при проведении велоэргометрии и ЭКГ-мониторирования. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.

3. У третьей группы пациентов ББИМ сочетается с обычной стенокардией. Безболевая ишемия выявляется у 20-40% больных со стенокардией, при этом в среднем 75% приступов ишемии протекает без боли и только 25% сопровождается стенокардией.

4. Четвертая группа – это больные с ББИМ без ИМ в анамнезе. Ишемия выявляется при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования.

Главный симптом ББИМ – отсутствие боли. К другим признакам ББИМ («маски» ишемии) относятся брадиаритмия или тахикардия, цианоз кожных покровов, частые экстрасистолы, падение артериального давления, плохая переносимость физических нагрузок, одышка, изжога, слабость в левой руке. Некоторые пациенты жаловались на боли в горле, которые не подтверждались обнаружением патологии со стороны ЛОР-органов.

Кто входит в группу риска по ББИМ?
1. Больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС);
2. Больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ);
3. Больные с сахарным диабетом (СД);
4. Больные с сочетанием ИБС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
5. Профессиональные группы лиц высокого риска — водители транспорта, пилоты, хирурги и др. (люди с повышенной эмоциональной и физической нагрузкой).

Какой прогноз у таких пациентов?
ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у половины больных ИБС с эпизодами ББИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Таким образом, ББИМ — достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются до конца неясными.

Существуют несколько гипотез о том, что же на самом деле является причиной развития ББИМ:
1. Анатомическая: ишемия не дает болевой клиники, т.к. объем ишемизированного миокарда мал с недостаточной выработкой болевых субстанций;
2. Функциональные: болевая симптоматика отсутствует, т.к. в ишемизированном миокарде уровень кровотока, определяющий скорость вымывания болевых субстанций;
3. Нейрогенные: отсутствие боли связано со снижением порога болевой чувствительности, возможно, в результате повышенного уровня бета-эндорфина.

Личностные особенности пациента также влияют на развитие ББИМ!
ББИМ более характерна для терпеливых людей с феноменом отрицания, что позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Некоторые больные с ББИМ могут иметь кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности.

Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (выявляется при селективной коронарографии).

К основным методам выявления ишемии относятся: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, коронарография, перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов, однофотонная томография, стресс-ЭХО для преходящей ишемии.

Схема проявления ишемии миокарда и соответствующие методы её выявления представлены на схеме ниже.

К основным показаниям к проведению функциональной пробы (ФП) и холтеровского мониторирования (ХМ) относятся:
– Выявление форм ИБС
– Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ (нарушение процессов реполяризации, сглаженный зубец Т и т.д.)
– Определение толерантности к физической нагрузке
– Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку
– Выявление и идентификация нарушений ритма

Важно помнить, что функциональная проба представляет собой агрессивный метод исследования, направленный на провокацию каких-либо сердечных состояний.

Что касается холтеровского ЭКГ-мониторирования (ХМ), оно позволяет выявить ишемию в условиях повседневной жизни и направлено на выявление эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Критерием ишемии при ХМ является правило «1x1x1» (снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, не менее чем на 1 минуту и отдельно от других сердечных эпизодов не менее чем на 1 минуту. Иными словами, если у пациента снижение сегмента ST наблюдается в течение всех суток, это не ишемия, а, возможно, систолическая перегрузка гипертрофированного левого желудочка).

Интересно, что одним из показаний к проведению функциональной пробы является также атерогенное нарушение липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности. При этом критериями прекращения пробы являются:
– снижение АД на 25-30% от исходного;
– повышение АД (более 230/130);
– отказ больного;
– снижение или подъем ST на 1 мм и более;
– изменение QRS – снижение зубца R на 50%, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, перехода зубца Q в QS;
– бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм).

Иллюстрация, как считать точку ишемии, представлена ниже.

Важно помнить, что изменение зубца Т не является признаком ишемической болезни сердца и не рассматривается как основание для прекращения пробы с физической нагрузкой. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии!

Лечение безболевой ишемии включает в себя те же группы лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (как альтернатива при невозможности использовать β-адреноблокаторы), ингибиторы АПФ, статины, миокардиальные цитопротекторы), что и лечение стенокардии, за исключением нитратов.

Подробнее о β-адреноблокаторах. Данная группа препаратов обязательно должна назначаться при низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки. По сводным данным нескольких контролируемых исследований, β-адреноблокаторы уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как антагонисты кальция — на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии. Кроме того, отмечено благоприятное воздействие β-адреноблокаторы на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти.

Что касается антагонистов кальция (АК), недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, эффективны и безопасны для лечения ББИМ; они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой, достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем β-адреноблокаторы.

Из цитопротективных препаратов используется триметазидин и ранолазин. Триметазидин увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС. Комбинация триметазидина с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST. Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия — гемодинамическим и цитопротекторным — обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность. Комбинированная терапия АК и β-адреноблокаторов оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.

Также в лечение ББИМ применяются статины: тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами.

Что касается ингибиторов АПФ, относительно недавно была доказана их способность оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.

Рассмотрим также профилактику ББИМ. Она включает в себя:
– Регулярное наблюдение за АД;
– Отказ от алкоголя и курения;
– Избавление от лишнего веса;
– Умеренные занятия спортом (не приводящие к формированию гипертрофированного спортивного сердца!);
– Исключение психоэмоциональных перегрузок;
– Полезное питание;
– Контроль над количеством холестерина, сахара в крови и инсулина;
– Регулярное обследование и проведение тщательной диагностики.

Обращаем внимание, что тема безболевой ишемии также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, лечение

Ишемическая болезнь сердца – хроническое или остро развивающееся заболевание, характеризующееся частичной или полной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы.

Причиной этого явления служит спазм и тромбоз коронарных артерий, как правило, вследствие их атеросклеротических изменений.

Ишемия органа проявляется чаще всего приступообразной болью в груди – стенокардией, при резком и выраженном нарушении кровотока в сосудах развивается инфаркт миокарда.

Распространенность заболевания

В России ИБС страдает около 5,1-5,3% населения. При этом ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности и инвалидизации населения. Во всем мире на долю смертей от патологий сердечно-сосудистой системы приходится треть диагностированных случаев. В России этот показатель выше и составляет 57%, из которых 29% – летальные исходы вследствие именно ишемии миокарда.

Страдают ишемией миокарда преимущественно лица старше 40 лет. В молодом и среднем возрасте ишемическую болезнь сердца чаще выявляют у мужчин, с повышением возраста соотношение заболевших выравнивается.

Факторы риска развития ишемии миокарда

Предрасполагающие к этому заболеванию факторы условно делятся на две группы – изменяемые и неизменяемые. При устранении или коррекции первых значительно уменьшается риск возникновения ишемической болезни сердца.

К этой группе относятся ситуации, в которых миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем обычно (или снижается доставка кислорода без увеличения его потребления):

  • малоподвижный образ жизни;
  • лишний вес;
  • неправильное питание – большое количество в рационе жирной и калорийной пищи;
  • психоэмоциональный стресс;
  • вредные привычки, особенно – курение;
  • высокое содержание «вредного» холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное кровяное давление – артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • эндокардит и пороки сердца;
  • снижение концентрации липопротеидов высокой плотности в крови.

Факторы, которые не могут быть изменены:

  • мужской пол;
  • возраст старше 65 лет;
  • ИБС, особенно инфаркт миокарда в прошлом у близких родственников больного;
  • наступление менопаузы.

Вероятность появления ишемической болезни сердца у женщин существенно возрастает с наступлением климакса.

Симптомы и формы ИБС

Стенокардия

Состояние характеризуется приступами сдавливающей или жгучей боли за грудиной, которая появляется обычно при физическом и эмоциональном стрессе. Она может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, подлопаточную область, верхнюю часть живота. За это стенокардию называют также «грудной жабой». Продолжительность боли обычно составляет несколько минут. В зависимости от стабильности течения заболевания выделяют стабильную и нестабильную формы стенокардии.

Первая возникает только после физической или психоэмоциональной нагрузки, при повышении артериального давления, тахикардии. По мере развития заболевания объем доступной человеку активности сокращается, и при четвертом классе патологии он уже не может совершать никакого движения без того, чтобы не развивались приступы загрудинной боли.

Нестабильная стенокардия может быть впервые возникшей – спустя месяц и меньше после появления симптомов, прогрессирующей и ранней постинфарктной. Для прогрессирующей стенокардии характерно снижение переносимой нагрузки, например – уменьшение расстояния, которое человек может пройти без появления симптомов.

Нестабильная стенокардия требует обследования и лечения в условиях больницы, высок риск инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Развивается остро. Вследствие продолжительного снижения кровотока или при его полном прекращении к отдельным участкам сердечной мышцы, происходит омертвение участка сердечной мышцы – некроз. Участок поражения может быть разных размеров в зависимости от диаметра пострадавшего сосуда, потому заболевание нередко называют крупноочаговым или мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Болевые ощущения при этом состоянии интенсивные, давящего и сжимающего характера, нередки также приступы жгучей «кинжальной» боли. У многих больных она имеет типичную локализацию в загрудинной области, но может также захватывать и зону слева от грудины или распространиться на всю поверхность грудной клетки. При этом пациент испытывает «страх смерти», тоску, возникает чувство обреченности, может быть беспокоен и сильно возбужден.

Локализация болей при инфаркте миокарда может быть практически любой, например, иногда боли возникают даже в животе. Встречается и безболевая форма.

При мелкоочаговом поражении симптомы могут быть «смазаны», а диагностика по ЭКГ бывает затруднена.

Спонтанная ишемия «Принцметалла»

Постинфарктный кардиосклероз

Сердечная недостаточность

Нарушения ритма сердца

Безболевая ишемия миокарда

Внезапная сердечная смерть

Диагностика ишемической болезни сердца

Обычно заподозрить заболевание помогают жалобы и симптомы, характерные именно для ишемической болезни сердца. С целью подтверждения ишемии миокарда используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В анализах ишемической болезни сердца могут сопутствовать:

  1. Лейкоцитоз и снижение гемоглобина в общем анализе крови.
  2. Повышение холестерина и глюкозы, сдвиги в липидном профиле по биохимическому анализу крови.
  3. Повышение специфических ферментов, образующихся при разрушении кардиомиоцитов – креатинфосфокиназы (ее особой фракции – МВ) в течение первых 3-4 часов инфаркта (сохраняется 48-72 часа), тропонина-I, тропонина-Т (их уровень повышается через 6 часов после инфаркта и остается повышенным 7-14 суток), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (превышает норму через 8-12 часов после начала боли, нормализуется за 3-4 дня), лактатдегидрогеназы (начинает превышать нормальный уровень через 14-48 часов после начала симптомов, возвращается к норме на 7-14-е сутки), миоглобина (повышается через 2 часа после возникновения симптомов и в течение суток нормализуется) в крови.
  4. Повышение уровня С-реактивного белка и гомоцистеина является риском развития внезапных сердечно-сосудистых событий.
  5. Повышенная свертываемость крови по результатам коагулограммы также может увеличивать риск развития некоторых форм ИБС.

Инструментальные методы исследования могут быть инвазивными и неинвазивными. В последнем случае для диагностики ишемической болезни сердца применяют:

  • электрокардиографию;
  • ультразвуковое исследование сердца – Эхо-КГ;
  • холтеровское ЭКГ-мониторирование;
  • нагрузочные ЭКГ-пробы: тредмил и велоэргометрия;
  • ПЭТ/КТ сердца.

Широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются в том числе для обнаружения ранних стадий ИБС или безболевой формы патологии, когда нарушения невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов при подозрении на ишемическую болезнь сердца используются ходьба, подъем по лестнице, упражнения на тренажерах (велотренажер, беговая дорожка), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией текущих показателей. Стандартной и наиболее точной методикой при этом является диагностика с использованием беговой дорожки (тредмил) и велотренажера (велоэргометрия).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для диагностики жизнеспособных клеток сердечной мышцы. Используются радиофармпрепараты, по накоплению которых в клетках сердца выявляют жизнеспособные и некротизированные участки.

Среди инвазивных методик применяется коронарография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества.

Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца включает изменение образа жизни, прием медикаментов и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Всем больным рекомендуется отказаться от пагубных привычек, проводить больше времени на свежем воздухе, снизить избыточную массу тела. В питании необходимо избегать продуктов с высоким содержанием жира, очень соленых и сладких блюд. Категорически запрещены курение, самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния пациента.

Для купирования приступа стенокардии нужно немедленно прекратить физическую нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха и принять нитроглицерин под язык либо использовать нитрат в виде спрея.

Базовая медикаментозная терапия включает следующие препараты:

  • дезагреганты – препараты, разжижающие кровь;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ или сартаны;
  • статины.

Могут использоваться длительно действующие нитраты для профилактики приступов.

При наличии сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и гипертонической болезни, требуется их лечение, достижение целевых уровней давления и глюкозы крови.

Для восстановления сердечного кровотока в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство:

  • Аортокоронарное шунтирование – создание обхода для крови места сужения коронарных артерий с помощью сосудистых протезов.
  • Коронарная ангиопластика и стентирование – восстановление диаметра сосуда, а соответственно и кровотока в нем, с помощью установки специального расширителя.

Меры по профилактике сердечно-сосудистой патологии

Чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно отказаться от курения и сократить употребление алкоголя.

Сильный стресс – также один из предрасполагающих факторов к возникновению ИБС. Стресс из жизни убрать невозможно, но можно правильно реагировать на него: человек эволюционно устроен так, что после любого стресса необходима мышечная работа. Поволновались или расстроились – после этого надо поприседать, пробежаться, пройтись – мышцы должны устать. При сильных волнениях может потребоваться использование успокоительных, для подбора которых нужно обратиться к врачу.

Полезны для профилактики ишемии регулярные занятия спортом с умеренной физической нагрузкой. Также нужно следить за своим весом и артериальным давлением. Всем лицам старше 40 лет необходимо ежегодно обследоваться – сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Формы ишемической болезни

Классификация ИБС (МКБ-10; 1992г.)

  1. Стенокардия
    • — Стабильная стенокардия напряжения
    • — Нестабльная стенокардия
  2. Первичный инфаркт миокарда
  3. Повторный инфаркт миокарда
  4. Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
  5. Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
  6. Сердечная недостаточность (поражение миокарда вследствие ИБС)

Основной причиной нарушения снабжения миокарда кислородом является несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это может быть следствием:

  • — Атеросклероза коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 70%.
  • — Спазма неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий.
  • — Нарушения микроциркуляции в миокарде.
  • — Повышения активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Главный этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. В дальнейшем, под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки. Симптомы усугубляютя с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое.

Факторы риска ишемической болезни сердца:

  1. Пол (мужской)
  2. Возраст >40-50 лет
  3. Наследственность
  4. Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
  5. Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин ЛПНП > 160 мг/дл)
  6. Артериальная гипертония
  7. Сахарный диабет
  8. Ожирение
  9. Гиподинамия

Симптомы

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «. боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

  • — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину.
  • — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
  • — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно.
  • — Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
  • — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические методы лечения не всегда эффективны. Существует множество хирургических методов коррекции, таких как: аорто-коронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и чрескожные коронарные интервеционные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Применяется для того, чтобы узнать существенное ли сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении. В последнее время все большее распространение получила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. В отличие, от селективной коронарографии, которая по существу является рентгенохирургическим вмешательством на артериальном русле, и выполняется только в условиях стационара, МСКТ коронарных артерий, как правило, выполняется амбулаторно с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Еще одним принципиальным отличием может быть то, что селективная коронарография показывает просвет сосуда, а МСКТ и просвет сосуда, и, собственно, стенку сосуда, в которой локализуется патологический процесс.

В зависимости от изменений в коронарных сосудах, выявленных при коронарографии, могут быть предложены различные методы лечения:

Аортокоронарное шунтирование — отработанная в течение многих лет операция, при которой берут собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии. Тем самым, создается путь обхода пораженного участка артерии. Кровь в нормальном объеме поступает в миокард, что приводит к ликвидации ишемии и исчезновению приступов стенокардии. АКШ является методом выбора при ряде патологических состояний, таких как сахарный диабет, поражение ствола, многососудистое поражение и т.д. Операция может проводиться с искусственным кровообращением и кардиоплегией, на работающем сердце без искусственного кровообращения, и на работающем сердце с искусственным кровообращением. В качестве шунтов могут использоваться, как вены, так и артерии пациента. Окончательное решение о выборе того или иного вида операции зависит от конкретной ситуации и оснащенности клиники.

Популярная в свое время баллонная ангиопластика потеряла свою актуальность. Основная проблема — краткосрочность эффекта от выполненного рентгенохирургического вмешательства.

Более надёжным и, в то же время, малоинвазивным методом восстановления и удержания нормального просвета сосуда, является стентирование. Метод по сути такой же, как баллонная ангиопластика, но на баллончике смонтирован стент (небольшой трансформируемый металический сетчатый каркас). При введении в место сужения, баллон со стентом раздувают до нормального диаметра сосуда, стент прижимается к стенкам и сохраняет свою форму постоянно, оставляя просвет открытым. После установки стента пациенту назначается длительная антиагрегантная терапия. В течение первых двух лет ежегодно выполняется контрольная коронарография.

В тяжелых случаях облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, когда нет условий для АКШ и рентгенохирургических вмешательств, пациенту может быть предложена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В этом случае улучшение кровообращения миокарда происходит за счет потока крови напрямую из полости левого желудочка. На пораженную область миокарда хирург помещает лазер, создавая множество каналов диаметром менее 1 миллиметра. Каналы способствуют росту новых кровеносных сосудов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард, обеспечивая его кислородом. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

После устранения аортокоронарного стеноза заметно повышается качество жизни, восстанавливается трудоспособность, значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, увеличивается продолжительность жизни.

В настоящее время диагноз ИБС это не приговор, а повод для активных действий по выбору оптимальной лечебной тактики, которая позволит сохранить жизнь на многие годы.

Ссылка на основную публикацию