Особенности приема диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности

2.2.3.7. Мочегонные средства

  • Листать назадОглавлениеЛистать вперед

    Для лечения гипертонической болезни широко используются диуретики (чаще в сочетании с другими гипотензивными препаратами). Диуретики (или мочегонные средства) снижают реабсорбцию натрия (также других электролитов) и воды в почечных канальцах, увеличивая выведение жидкости из организма. При лечении гипертонической болезни чаще всего используют тиазидные и тиазидоподобные мочегонные, влияющие на кортикальный отдел петли Генле, петлевые диуретики, действующие на всем протяжении восходящего отдела петли, и калийсберегающие. При гипертонической болезни применяют мочегонные, эффект которых развивается постепенно и носит продолжительный характер.

    Механизм гипотензивного действия мочегонных средств в основном связан с выделением ионов натрия и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей крови. Кроме того, при длительном применении происходит постепенное вымывание ионов натрия из сосудистой стенки и снижается ее чувствительность к катехоламинам. Тиазидные мочегонные – гидрохлоротиазид (дихлотиазид), циклопентиазид (циклометиазид) и тиазидоподобные – клопамид (бринальдикс) действуют в переходной части кортикального отдела восходящей петли Генле и начального отрезка дистального, а также частично влияют на проксимальный каналец. Они выводят ионы натрия, хлора, калия, магния и НСОз, но увеличивают в плазме крови содержание ионов кальция и мочевой кислоты.

    Индапамид (арифон) – диуретик, применяемый в основном при гипертонической болезни. Действует в кортикальном сегменте восходящей петли Генле и дистального канальца, частично в проксимальном. Накапливается в стенке сосудов, уменьшает содержание в ней свободного кальция, расслабляя ее. Арифон снижает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, увеличивает количество простациклина, который, в свою очередь, способствует дилатации и обладает антиагрегационной активностью; оказывает длительное гипотензивное действие.

    Петлевые диуретики – фуросемид (лазикс), кислота этакриновая (урегит) являются наиболее сильными мочегонными средствами. Механизм их действия связан с угнетением реабсорбции ионов на всем протяжении восходящего отдела петли Генле. Фуросемид выводит ионы натрия, хлора, калия, кальция, магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Он расширяет сосуды и увеличивает почечный кровоток, повышая синтез сосудорасширяющих простагландинов, обладает антиагрегационной активностью (за счет простациклина). Применяется при отеке мозга и легких, сердечной недостаточности, для купирования гипертонических кризов, реже – для терапии гипертонической болезни.

    Осложнения: гипокалиемия (необходимо назначать диету, богатую калием); задержка выделения мочевой кислоты (может вызвать обострение подагры); гипергликемия (возможно обострение сахарного диабета); негативное влияние на липидный обмен. Эти эффекты характерны для многих салуретиков. При применении фуросемида может также возникнуть обратимое снижение слуха.

    Спиронолактон (верошпирон) – антагонист альдостерона, стероидный калийсберегающий диуретик. Являясь конкурентным антагонистом альдостерона, устраняет его влияние на синтез белков-переносчиков (пермеаз), принимающих участие в реабсорбции натрия в дистальных канальцах. В результате экскреция ионов натрия увеличивается, но уменьшается выделение калия и мочевины. Эффект развивается постепенно через 4-5 дней и проявляется при достаточно высоком уровне альдостерона. Применяют спиронолактон при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, при гипокалиемии, циррозе печени, гипертонической болезни. Его часто комбинируют с другими диуретиками (фуросемид, тиазидные мочегонные).

    Осложнения: тошнота, сонливость, обратимая форма гинекомастии, иногда – гиперкалиемия.

    Назначают внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно.

    Выпускается в таблетках по 0,000075 и 0,00015 г; в ампулах по 1 мл 0,01% раствора.

    Выпускается в таблетках по 0,0001 и 0,00025 г.

    Назначают внутрь и внутривенно.

    Выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г; в ампулах по 1 мл 0,25% раствора.

    Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,1 г.

    Назначают внутримышечно и внутривенно.

    Выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл 20% и 25% раствора.

    Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно.

    Выпускается в таблетках по 0,02; 0,002; 0,003 и 0,004 r; в ампулах по 1,2 и 5 мл 0,5% или 1% раствора.

    Назначают внутрь. Выпускается в таблетках по 0,025; 0,05 и 0,1 г.

    Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

    Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

    Отеки на лице, нижних, верхних конечностях и туловище возникают в результате нарушения водно-солевого обмена с задержкой натрия, накопления жидкости в тканях и межклеточном пространстве. Основные причины: повышение давления в сосудах (капиллярах, венах и артериях), уменьшение количества белков в плазме крови, снижение функции почек. При кардиоваскулярной патологии отеки свидетельствуют о нагрузке на миокард в результате устойчивого давления. Это симптом гипертонии и СН, что требует незамедлительного лечения.

    При подобной патологии диуретики применяют в комбинации с антигипертензивными лекарствами, для улучшения питания сердечной мышцы, возобновления венозного оттока, устранения застоя в легких и уменьшения отдышки.

    Используют пять групп мочегонных:

    1. Петлевые диуретики составляют основную группу. Быстро действуют, улучшают всасываемость натрия и хлора, стимулируя выделение хлора с мочой. За счет этого нормализуется выведение жидкости и уменьшается периферическая отечность.
    2. Тиазидные препараты действуют иначе: уменьшают обратное всасывание калия и натрия, увеличивая диурез. Бесконтрольный прием опасен гипокалиемией, что требует внимательного расчета дозировки и кратности мочегонного средства. Лекарство противопоказано при почечной недостаточности.
    3. Калийсберегающие стимулируют выведение солей натрия, что в комплексе улучшает выделение жидкости почками и устраняет отечность тканей. Безопасная группа медикаментов, чаще их назначают для самостоятельного приема для поддержания водно-солевого обмена и профилактики отеков у пациентов с хронической кардиоваскулярной патологией.
    4. Осмотические диуретики воздействуют на осмолярность плазмы крови, стимулируют почечную фильтрацию. На фоне артериальной гипертензии при сердечной недостаточности их назначают крайне редко, в условиях стационара.
    5. Мочегонные из группы ингибиторов фермента карбоангидразы повышают всасывание натрия и выведения жидкости почками. Эти препараты влияют на рН мочи, вызывают ацидоз, что требует от врача внимания. В лечении АГ такие диуретики используют не часто.

    Показания

    В кардиологии для лечения АГ и СН чаще применяют петлевые и тиазидные диуретики. Рекомендованы для устранения отеков разного генеза: почечных, циррозе, задержке жидкости при лишнем весе. Гидрохлортиазид и аналоги показаны при несахарном диабете для уменьшения мочевыделения и разрешены беременным.

    «Спиронолактон» и калийсберегающие мочегонные эффективны при застойной кардиальной недостаточности, сочетаются с другими антигипертензивными. Назначают пациентам с синдромом Конна, при вторичном и первичном гиперальдостеронизме. Помогают выводить жидкость в предменструальном периоде, рекомендованы в качестве дополнительного средства при нехватке магния и калия.

    Осмотические диуретики прописывают для купирования отека мозговой ткани, при церебральной гипертензии, тяжелой патологии печени с асцитом. У пациентов с эпилепсией или острым приступом глаукомы используют как средство неотложной терапии.

    Ингибиторы карбоангидразы чаще применяют в офтальмологии для лечения всех форм глаукомы и неврологии для коррекции судорожных приступов. В кардиологии рекомендованы при неэффективности других мочегонных, артериальном давлении при сердечной недостаточности и отеках, спровоцированных приемом лекарств.

    Список рекомендованных препаратов

    Выбор лекарственного средства зависит от патологии.

    Далее представлен список мочегонных таблеток при гипертонии:

    Группа препаратовОсновные представителиОсобенности употребления
    1.Петлевые«Фуросемид», «Лазикс», «Торасемид» («Торсид»), «Этакриновая кислота» («Урегит»)«Фуросемид» и аналоги выпускают в таблетках (принимать по 40 мг 1-2 раза в день). Максимальная суточная доза 80-160 мг. При почечной недостаточности до 320 мг. Ампулы 1% внутривенно, по 20-60 мг, в сутки не более 120 мг. «Этакриновая кислота» в таблетках и ампулах по 0,05 г, не больше 0,1 г в день.
    2.Тиазидные«Гидрохлортиазид», «Индапамид» («Арифон, Равел»«Гипотиазид» назначают по 0,025-0,05 г в сутки, в тяжелых случаях 0,2 г, 3-7 дней с перерывом 3-4 дня. «Индапамид» по 2,5 мг принимают однократно.
    3.Калийсберегающие«Спиронолактон», «Верошпирон»Выпускают в таблетках для перорального приема. Минимальная дозировка – 25мг, при АГ и СН в сутки показан прием 50-100 мг, максимальная – 200 мг. Дозу рассчитывают индивидуально.
    4.Осмотические«Маннит», «Мочевина»«Маннитол» вводят в вену по 0,5-1,5 г/кг с 10-20% натрия хлорида или 5% глюкозы. В сутки не больше 140-180 г.
    5.Ингибиторы карбоангидразы«Диакарб», «Ацетазоламид» («Дихлорфенамид»)Основной представитель – «Диакарб». Применяют в среднем 0,125-0,25 г 1-2 раза в день в течение 2-4 дней, после чего прекращают прием.

    Побочные эффекты и противопоказания

    Все мочегонные препараты, что применяются при высоком давлении, на фоне длительного приема вызывают электролитные нарушения в результате потери с мочой калия, магния, натрия и хлора. Выведение жидкости провоцирует изменение рН крови, снижение давления, ухудшение самочувствия с симптомами выраженной слабости, головной боли, судорог. Большие дозы лекарств при сохраненной функции почек приводят к обезвоживанию, гиповолемии. При сгущении крови повышает риск тромбообразования. Возможна индивидуальная чувствительность и развитие аллергии.

    Неправильный расчет дозировки и кратности приема петлевых диуретиков провоцирует резкое выведение значительного объема мочи с потерей электролитов. Возникает компенсаторное повышение креатинина и мочевой кислоты, что ухудшает состояние при подагре. У пациентов с диабетом может развиться гиперосмолярная кома. Не показаны для лечения при тяжелой степени нарушения почечной функции, анурии, печеночной энцефалопатии.

    При приеме тиазидных средств возможно развитие непереносимости с аллергией и сыпью на коже, диспепсией, сна, психического состояния. Со стороны кардиоваскулярной системы велик риск падения АД на фоне потери жидкости, тахикардии и головной боли. Лекарство противопоказано при почечной недостаточности с клиренсом креатинина Народные мочегонные средства

    Народная медицина предлагает много рецептов натуральных мочегонных средств. Наиболее популярны:

    1. Отвары из ягод калины и брусники. Для этого сушеные плоды и листья (15 г) залить 200 мл кипятка, настоять 30 минут и процедить. Полученный настой выпивают за 8-12 часов.
    2. Некоторые натуропаты рекомендуют запаривать березовые почки и молодые побеги. Чайную ложку сухого очищенного сырья проварить на медленном огне в 300 мл воды и отцедить. Полученный чай охлаждают и пьют днем.
    3. Клюквенный чай помогает от отеков. Для этого понадобится стакан спелых ягод, 250 мл кипятка и 2 ложки сахара. Через 10 минут отвар готов к употреблению.
    4. Так же диуретически эффектна вода, настоянная на ложке семян и травы укропа.
    5. Сезонные фрукты и ягоды улучшают диурез. Арбуз, дыня или сельдерей нормализуют выведение жидкости с мочой и помогут избавиться от отеков. Включение в рацион эффективно при похудении.

    Доказательная медицина не рекомендует применять народные мочегонные средства при гипертонии с задержкой жидкости. Врачи-кардиологи и терапевты советуют не лечиться самостоятельно, по отзывам других пациентов и внимательно читать инструкцию. Отеки при артериальной гипертензии и кардиальной патологии свидетельствуют об ухудшении насосной функции сердца, что требует приема лекарственных препаратов для предотвращения застоя венозной крови, одышки, отека легких.

    Артериальная гипертензия при сердечной недостаточности – что еще пить?

    Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности от отеков при высоком давлении позволяют устранить симптомы, но не причину заболевания. Основную группу составляют:

    • ингибиторы АПФ;
    • бета-адреноблокаторы;
    • блокаторы Са каналов;
    • блокаторы рецепторов к ангиотензину-II;
    • прямые ингибиторы ренина;
    • вазодилататоры;
    • лекарства, влияющие на адренергические рецепторы.

    Учитывая риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфаркта и инсульта на фоне гипертензии и ишемической болезни сердца, от начала терапии зависит продолжительность и качество современной жизни пациента-гипертоника. Комплексное лечение диуретиками гипертонической болезни включает прием одного или нескольких медикаментов для снижения АД и мочегонных для коррекции отеков. При аритмии в схему добавляют «Дигоксин», при гипертонии «Лизиноприл» или аналоги. Терапию проводят под контролем врача в лечебном учреждении для предотвращения негативных последствий.

    Выводы

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Диуретики для лечения гипертонии

    Что такое диуретики?

    Диуретиками называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью.

    Классификация диуретиков

    Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).

    Петлевые диуретики

    Петлевые диуретики – препараты, действующие на кортикальный сегмент петли Генле. По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот. При длительном использовании петлевых диуретиков повышается концентрация в плазме крови мочевой кислоты. К этой группе препаратов относятся:

    • Фуросемид (Лазикс).
    • Буметанид (Буфенокс).
    • Пиретанид (Ареликс).
    • Этакриновая кислота (Урегит).
    • Торасемид (Диувер).

    Показания к применению этой группы диуретиков:

    • артериальная гипертензия
    • гипертонический криз
    • острая (отёк лёгких и кардиогенный шок) и хроническая сердечная недостаточность
    • отёчный синдром при циррозе печени
    • гиперкальциемия, гиперкалиемия
    • острая и хроническая почечная недостаточность
    • форсированный диурез при интоксикациях

    Петлевые диуретики обычно используют при сопутствующей сердечной или почечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности (отёк лёгких) вводят только петлевые диуретики и только внутривенно.

    Противопоказаниями к назначению петлевых диуретиков служат аллергические реакции на сульфаниламиды (для фуросемида), анурия при острой почечной недостаточности при отсутствии эффекта на тест-дозу препарата и гипонатриемия. Гипонатриемии, развивающейся под влиянием диуретиков, обычно сопутствуют гипохлоремический алкалоз и гипокалиемия

    Тиазидные и нетиазидные диуретики

    Тиазидные и нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики – препараты, действующие на начальную часть дистального канальца.

    1. Тиазидные диуретики – производные бензотиадиазина. Увеличивая диурез, они уменьшают объем циркулирующей крови, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.

    К тиазидным диуретикам относятся:

    • Дихлотиазид (Гипотиазид).
    • Метолазон (Зароксолин).
    • Циклометиазид (Циклопентиазид).
    • Политиазид (Ренезе).

    2. Нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики:

    • Клопамид (Бринальдикс).
    • Хлорталидон (Оксодолин).
    • Индапамид (Арифон).
    • Ксипамид (Аквафор).

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики – наиболее эффективные препараты при артериальной гипертензии, несмотря на менее выраженный натрийурез по сравнению с петлевыми диуретиками. Отчасти это можно объяснить тем, что реабсорбция натрия при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков нарушается в течение более длительного времени по сравнению с петлевыми мочегонными ЛС. Не исключено и прямое вазодилатирующее действие. Все тиазидные диуретики в одинаковой степени эффективны при терапии повышенного АД, поэтому проводить замену препарата в пределах данной группы не имеет смысла.

    К показаниям для применения тиазидных диуретиков относят:

    • артериальную гипертензию
    • хроническую сердечную недостаточность
    • кальциевый нефролитиаз несахарный диабет

    На фоне приёма тиазидных диуретиков возможно развитие следующих побочных эффектов: гипокалиемия, гиперурикемия, диспепсия, нарушение метаболизма глюкозы, кожная сыпь, фотосенсибилизация, парестезии, повышенные слабость и утомляемость, тромбоцитопеническая пурпура, желтуха, панкреатит, некротические васкулиты (редко). Как и в случае петлевых диуретиков, наиболее серьёзными побочными эффектами считают нарушения водно-электролитного баланса.

    Противопоказания. К группе повышенного риска развития нежелательных лекарственных реакций относят пациентов, принимающих антиаритмические препараты I и III классов, а также сердечные гликозиды, так как возможная гипокалиемия может спровоцировать развитие опасных для жизни желудочковых нарушений ритма.

    При монотерапии артериальной гипертензии тиазидными диуретиками гипотензивный эффект развивается медленно, иногда через 2-3 месяца.

    Калийсберегающие диуретики

    Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии (пониженная концентрация ионов калия в крови).

    1. Конкурентные антагонисты альдостерона:

    • Спиронолактон (Верошпирон).
    • Эплеренон (Инспра).

    2. Блокаторы натриевых каналов:

    • Триамтерен (Дайтек).
    • Амилорид (Модамид).

    Препараты способствуют уменьшению экскреции магния и кальция. Основная цель назначения триамтерена и амилорида – профилактика гипокалиемии при использовании петлевых и тиазидных диуретиков.

    Побочные эффекты. Выделяют следующие побочные эффекты ингибиторов почечных эпителиальных натриевых каналов: гиперкалиемия (высокая концентрация в крови калия), тошнота, рвота, головная боль, мегалобластная анемия (триамтерен), интерстициальный нефрит (триамтерен).

    Противопоказания. Противопоказанием для назначения данной группы диуретиков служит гиперкалиемия. При почечной недостаточности и сочетанном приёме с ингибиторами АПФ риск гиперкалиемии повышается.

    Ингибиторы карбоангидразы

    К этой группе относятся диуретики, действующие на проксимальный каналец.

    • Ацетазоламид (Диакарб).

    Комбинированные препараты:

    • Триампур (триамтерен + дихлотиазид).
    • Модуретик (амилорид + дихлотиазид).
    • Фурезис (фуросемид + триамтерен).
    • Спиро-Д (фуросемид + спиронолактон).

    Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при лечении АГ

    • Подагра
    • Почечная недостаточность
    • Гиперкалиемия

    Относительные противопоказания к применению диуретиков при лечении АГ

    • Беременность.
    • Метаболический синдром

    Литература
    1.Клиническая фармакология: избранные лекции / С.В. Оковитый, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин. – 2009. – 608 с.
    2.Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., – 2009. – 1056 с.

    КOММЕНТАРИИ 0

    Особенности приема диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности

    Диуретики – одна из наиболее часто применяемых фармакологических групп [1, 2]. Их назначают для лечения застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии (АГ) и отеков различного происхождения. Только в амбулаторной практике США ежегодно выписывают около 45 млн рецептов на диуретики [3]. В VII докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ тиазидные диуретики рекомендуется использовать в качестве начальной терапии (в виде монотерапии или в сочетании с другими антигипертензивными препаратами) у большинства больных с неосложненной АГ [4].

    Отказ от применения диуретиков во многих случаях обусловлен опасениями по поводу развития побочных эффектов, включая обусловленные гипокалиемией нарушения ритма сердца [5]. В двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом, исследовании, включавшем 202 больных старше 65 лет, было показано, что отмена диуретиков приводит к быстрому возобновлению симптомов сердечной недостаточности и АГ [6]. Эти данные свидетельствуют о том, что для поддержания стабильного состояния многие больные нуждаются в длительном применении диуретиков.

    Проблема обеспечения безопасности длительного лечения диуретиками, в т. ч. калийсберегающими (КСД), сохраняет свою актуальность до настоящего времени, особенно у больных пожилого возраста, которые часто применяют препараты этой группы [7, 8].

    Безопасность применения диуретиков при лечении АГ

    Применение диуретиков в качестве начальной антигипертензивной терапии сопровождается снижением общей смертности [9, 10]. Однако это снижение выражено существенно меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из данных эпидемиологических исследований [11]. Мета-анализ клинических исследований эффективности применения высоких доз тиазидных диуретиков при АГ выявил снижение риска смерти от ишемической болезни сердца на 8–12 % [12, 13], в то время как риск, предсказанного на основании результатов эпидемиологических исследований, снизился на 20–25 %. Это может быть обусловлено побочными эффектами диуретиков.

    Так, в свое время неожиданными оказались результаты вторичного анализа подгрупп исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), которые указывали на возможное повышение риска внезапной сердечной смерти на фоне применения высоких доз тиазидных диуретиков [14]. Сходные данные были получены и в другом исследовании типа случай–контроль, включавшем больных с АГ, у которых в период с 1977 по 1990 г. отмечалась (114 больных) или не отмечалась (535 больных) первичная остановка кровообращения [15]. В результате использования средней и высокой дозы гидрохлоротиазида (ГДХТ) или хлорталидона (по 50 мг или 100 мг в день), по сравнению с применением низкой дозы этих препаратов (по 25 мг в день), существенно повышался риск внезапной смерти (отношение шансов (ОШ) 1,7 при 95 % доверительном интервале (ДИ) 0,7–4,5 для средней дозы и 3,6 при 95 % ДИ 1,2–10,8 для высокой дозы, p = 0,02 для тенденции). При этом риск первичной остановки кровообращения среди больных, получавших комбинацию тиазидных диуретиков и КСД, был на 70 % ниже по сравнению с больными, получавшими только тиазидные диуретики (ОШ 0,3 при 95 % ДИ 0,1–0,7). Добавление КСД триамтерена или спиронолактона к низкой дозе тиазидных диуретиков снижало риск остановки кровообращения на 60 % (ОШ 0,4 95 % ДИ 0,1–1,5).

    В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) [16] оценивали эффективность хлорталидона в сравнении с плацебо у 4126 пожилых больных с изолированной систолической АГ. В целом, применение хлорталидона приводило к снижению риска развития инсульта на 36 %, инфаркта миокарда и коронарной смерти – на 27 %, любого тяжелого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) – на 32 % и общей смертности – на 13 %. Через год терапии в группе хлорталидона и плацебо частота выявления гипокалиемии ( 126 мг/дл) через 2 года отмечалось примерно у 12 % больных, ранее не страдавших сахарным диабетом [30]. Однако при сравнении хлорталидона и других препаратов не было различий в клинических исходах у больных с сахарным диабетом и без него.

    Группа экспертов по применению гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа считает, что для окончательного вывода о влиянии определенных классов антигипертензивных препаратов на риск развития сахарного диабета необходимо получить результаты проспективных, рандомизированных исследований, в которых в качестве основного критерия оценки будет использоваться частота развития новых случаев заболевания [54].

    Влияние терапии тиазидными диуретиками на уровень холестерина в крови изучали в нескольких исследованиях. При этом было показано, что кратковременное лечение сопровождается небольшим повышением уровня холестерина в среднем на 0,3 ммоль/л [55, 56]. При изучении длительных эффектов применения тиазидных диуретиков было установлено, что прием этих препаратов приводит к повышению концентрации холестерина в крови только в течение первых 6–12 месяцев терапии, а затем она возвращается к исходному уровню [57–62].

    При использовании комбинации тиазидных диуретиков и КСД следует помнить о более высоком риске развития гиперкалиемии у больных сахарным диабетом и пожилых лиц. При постмаркетинговом анализе безопасности применения комбинации ГДХТ и триамтерена, включавшем данные более 20 тыс. пациентов, было установлено, что частота развития гиперкалиемии у больных сахарным диабетом и без него составляет 1,08 и 0,59 % соответственно [63]. Риск развития гиперкалиемии был в 3–5 раз выше у лиц старше 60 лет. Все случаи гиперкалиемии среди больных сахарным диабетом наблюдались в этой возрастной группе. Учитывая эти данные, у больных с высоким риском развития гиперкалиемии необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови до начала терапии комбинированными препаратами тиазидных диуретиков и КСД, а также через несколько дней или недель от начала лечения. Комбинированную диуретическую терапию, включающую триамтерен, не следует применять у больных с мочекаменной болезнью из-за опасности усиления образования конкрементов [64].

    Таким образом, длительная терапия диуретиками – эффективный подход к лечению различных ССЗ. Для обеспечения эффективности и безопасности этой терапии необходимо учитывать возможность развития ее неблагоприятных эффектов и вовремя принимать меры для их коррекции. Добавление к терапии КСД или использование комбинированных препаратов, содержащих не-КСД и КСД, может быть обоснованным методом коррекции нежелательных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков.

    Применение диуретиков при ХСН

    Медикаментозная и немедикаментозная терапия при хронической сердечной недостаточности (ХСН); диуретики, классификация и принципы использования.

    Эта статья в формате видеолекции здесь.

    В соответствии с отечественными данными, полученными в результате исследования «Эпоха», распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в различных регионах России составляет 7–10%. При этом в России зарегистрировано более 4 миллионов пациентов с тяжелыми проявлениями ХСН; около 90% пациентов с ХСН ежегодно госпитализируют по поводу декомпенсации, и это состояние отмечается у каждого шестого пациента терапевтического стационара. ХСН в мире становится основной причиной смерти от болезней системы кровообращения.

    Рассмотрим основные звенья патогенеза ХСН
    Первоначальное повреждение миокарда (перегрузка давлением или объемом, инфаркт миокарда, миокардит и др.) приводит к снижению сердечного индекса и повышению конечного диастолического давления в левом желудочке, что провоцирует активацию симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (норадреналин, ангиотензин II, повышение напряжения стенок желудочков, эндотелин-1, провоспалительные цитокины, радикалы кислорода). Повышается общее периферическое сосудистое сопротивление (вазоконстрикция), происходит задержка Nа и воды (возникает гиперволемия и электролитные нарушения), в результате чего возникает аритмия, прямое повреждение миокарда, усугубляются процессы ремоделирования миокарда (его гипертрофия и апоптоз, экспрессия фетальных генов, изменение межклеточного вещества), что приводит к прогрессированию сердечной недостаточности (ухудшение самочувствия, осложнения, смерть).
    В рамках данной темы рассмотрим именно вопрос задержки жидкости в структуре патогенеза.

    Клинические проявления задержки жидкости в организме при ХСН представлены одышкой при небольшой нагрузке или в покое (специфичность 51%), положением ортопноэ (специфичность 89%), набуханием шейных вен (специфичность 70%), периферическими отеками (специфичность 72%), влажными хрипами в легких (специфичность 81%), увеличением печени (специфичность 97%).

    Методы лечения ХСН
    – Немедикаментозные: диета (ограничение поваренной соли), режим физической активности, психологическая реабилитация, врачебный контроль, школы для больных ХСН.
    – Медикаментозная терапия.
    – Хирургические, механические, электрофизиологические методы (используются при неэффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии).

    Рассмотрим подробнее немедикаментозный метод, в частности, диету.
    Диета подразумевает ограничение поваренной соли (1 молекула Na связывает 400 молекул воды). Избыток Na стимулирует образование антидиуретического гормона (АДГ), что способствует задержке воды в организме и развитию отечного синдрома.

    В зависимости от функционального класса (ФК) ХСН, существует определенное ограничение в потреблении поваренной соли (Na):

    • I ФК – до 3 г. Na = до 7,5 г. поваренной соли (не употреблять солёную пищу).
    • II ФК – до 1,5 г. Nа = до 3,8 г. соли (не употреблять солёную пищу и не досаливать домашнюю еду при приготовлении).
    • III ФК – менее 1 г. Na = менее 2,5 г. поваренной соли (употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли, домашнюю еду готовить без соли).

    Na(г) • 2,5 = поваренная соль (г)
    В период активной диуретической терапии ограничение натрия и соли умеренное (натрий

    Диуретики относятся к группе препаратов, доказавших свою эффективность и применяемых в определенных клинических ситуациях, к которым относится, например, наличие отечного синдрома.
    В развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы. Отеки представляют собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве, и её выведение складывается из 3 этапов:
    1. Перевод жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло: возможно путем применения активных диуретиков, ингибиторов АПФ (ИАПФ), сартанов, антагонистов минералокортикоидов (АМКР) в диуретических дозах, введением плазмы или альбумина.
    2. Доставка жидкости к почкам и её фильтрация (усиление почечной фильтрации): при фибрилляции предсердий (ФП) – дигоксин, при синусовом ритме – допамин, при систолическом артериальном давлении (САД) выше 100 мм рт. ст. – эуфиллин.
    3. Блокада реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах: диуретики.

    Диуретики применяются у больных ХСН с признаками задержки жидкости и застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. При сохраненной или промежуточной сократимости миокарда (по уровню фракции выброса) диуретики используют с осторожностью, чтобы чрезмерно не снизить наполнение левого желудочка и уровень артериального давления. АМКР в дозировке 25–50 мг/сутки вместе с ИАПФ и бета-адреноблокаторами назначают в качестве нейрогуморального регулятора.

    Классификация диуретиков, применяемых при ХСН

    1. Действующие на проксимальные канальцы: ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выделение бикарбоната натрия (моча становится щелочной), что способствует выведению калия и воды. Диурез усиливается на 10-15%. Эффект в данном случае выше при метаболическом алкалозе (препараты подкисляют внутреннюю среду организма).

    2. Действующие на восходящую часть петли Генле:
    – Тиазиды и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, оксодолин, метолазон, клопамид, циклометиазид, индапамид): увеличивают диурез на 30-50% (только при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 30 мл/минуту), уменьшают выведение кальция с мочой, в результате чего также замедляют остеопороз.
    – Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид): эффект наиболее сильный, т.к. данная группа препаратов действует на всем протяжении восходящей части петли Генле; могут вызывать дизлипидемию (редко).

    К основным недостаткам препаратов тиазидного ряда и петлевых диуретиков относится гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости, гипо-К- и гипо-Мg-емии и задержке мочевой кислоты (в результате чего возможно обострение подагры). Также повышается уровень глюкозы, особенно при обильном диурезе (что следует учитывать для больных сахарным диабетом).

    3. Действующие на дистальные канальцы (диурез слабый, замедляют выделение К, вызывают ацидоз):
    – Конкурентные антагонисты альдостерона (АМКР) (спиронолактон, эплеренон): уменьшают фиброзирование и ремоделирования сердца, что приводит к уменьшению объемов сердца, повышению его функциональной активности. Не показаны при СКФ менее 50 мл/минуту/м² (эплеренон) и менее 30 мл/минуту/м² (спиронолактон).
    – Неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен).

    Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН:

    • I ФК (нет проявлений застоя жидкости): мочегонные препараты не используются.
    • II ФК с признаками застоя жидкости: применяются петлевые (или тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг (2 препарата).
    • II ФК без клинических признаков застоя: малые дозы торасемида 2,5–5 мг (1 препарат).
    • III ФК (декомпенсация): петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в дозировке 100–300 мг/сутки + ацетазоламид (предупреждает развитие алкалоза) – (4 препарата).
    • III ФК (поддерживающее лечение): петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозировках, достаточных для баланса диуреза + АМКР (25–50 мг/сутки) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) по 0,25мг 3 раза/сутки 4–5 дней 1 раз в 2 недели (3 препарата).
    • IV ФК (активная разгрузочная терапия должна проводиться постоянно): петлевые (торасемид однократно или фуросемид 2раза/сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ацетазоламид 0,25 мг 3 раза/сутки 3–4 дня 1 раз в 2 недели.
    • IV ФК при тяжёлых, полостных и рефрактерных отёках: возможна дополнительная механическая эвакуация жидкости (парацентез (при напряженном асците), плевральная пункция (при гидротораксе со смещением средостения) или перикардиоцентез (при гидроперикарде с угрозой тампонады) или изолированная ультрафильтрация. Всего – 5 препаратов/воздействий.

    Рассмотрим подробнее некоторые лекарственные препараты.

    1. Торасемид – самый эффективный и безопасный петлевой диуретик. Создан в 1988 г. (в России используется с 2006 г.), препарат 1-го выбора при лечении ХСН. Начальная доза составляет 5-10 мг, максимальная дозировка – 100-200 мг/сутки, время действия 14-18 час. Активнее фуросемида в 4 раза, а усвояемость не зависит от приема пищи; метаболизирует в печени (на 80%).
    Дополнительные эффекты: блокада РААС (на 23% снижает уровень альдостерона, что уменьшает фиброзирование мокарда и улучшает его диастолическую функцию; имеются сведения и об антиадренергических эффектах препарата.

    2. Фуросемид: начальная дозировка – 20–40 мг, максимальная дозировка – 500–600 мг (до 1800 мг/сутки). Длительность диуретического эффекта составляет 6-8 часов. Для тяжелых больных применяют 2раза/сутки, в критических состояниях используют длительную инфузию (до 24 часов), как альтернативу увеличению однократной дозы.
    Двукратное применение фуросемида для лечения ХСН на практике затруднительно (активный диурез в ночные часы после второй дозы препарата) и выполнимо лишь у больных с сердечной недостаточностью III–IV ФК с рефрактерным отечным синдромом.

    3. Гипотиазид: необходимо аккуратное и правильное применение во избежание серьезных нежелательных явлений и для достижения оптимального эффекта (нежелательно применение у больных с сахарным диабетом).

    4. Индапамид и хлорталидон можно применять в начальными стадиях ХСН при сохранной фильтрационной функции почек.

    5. Эплеренон в сравнении со спиронолактоном:
    – более селективно блокирует минералокортикоидные рецепторы и значительно реже вызывает побочные эффекты;
    – не вызывает гинекомастии, аменореи, гирсутизма;
    – реже вызывает ухудшение функции почек;
    – менее активно увеличивает риск гипер-К-емии.

    Тактика лечения диуретиками:
    1фаза – активная разгрузочная терапия: форсированный диурез (но не превышающий 1,5 л/сутки). Контроль осуществляется по массе тела путем взвешивания (должна быть потеря 0,75-1кг/сутки). Дозы диуретиков: торасемид 2,5-200мг/сутки, гидрохлортиазид 25-100мг/сутки, фуросемид 20-500 мг/сутки, этакриновая кислота 25-50 мг/сутки.
    2 фаза – поддерживающая: поддержание стабильного диуреза и массы тела, путем взвешивания (увеличение массы тела на 2 кг за 3 дня обычно является результатом задержки жидкости, в этом случае необходимо разобраться с причинами).

    Рефрактерность к диуретикам подразделяется на раннюю и позднюю. Ранняя рефрактерность (торможение эффекта) является результатом гиперактивности нейрогормонов и пропорциональна интенсивности дегидратации. Лечение в этом случае представлено ограничением поваренной соли, адекватным диурезом, добавлением ИАПФ и спиронолактонов. Поздняя рефрактерность проявляется при длительном лечении диуретиками. Лечение в такой ситуации: каждые 3-4 недели менять активные диуретики.

    Напомним, что применение салуретиков всегда должно сочетаться с приемом блокаторов РААС (ИАПФ, сартанов, АМКР) и К-сберегающих препаратов (АМКР, реже – триамтерен). Обильный диурез значительно повышает активность РААС. Опасность гиперактивации РААС должна быть «демпфирована» нейрогормональными модуляторами.
    Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.

    Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств

    ” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/tiazidnye-diuretiki-pri-lechenii-arterialnoj-gipertenzii-jeffektivny-i-bezopasny-li-oni-v-jepohu-novyh-lekarstv-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/tiazidnye-diuretiki-pri-lechenii-arterialnoj-gipertenzii-jeffektivny-i-bezopasny-li-oni-v-jepohu-novyh-lekarstv.jpg” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”>

    Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

    • Запись опубликована: 02.09.2020
    • Время чтения: 1 mins read

    Артериальная гипертензия является одним из модифицируемых факторов риска ИБС, так как это состояние можно эффективно лечить с помощью немедикаментозных и лекарственных мер (диета, физическая активность, гипотензивные препараты) и, таким образом, снижать риск сердечно-сосудистого поражения. Лечебно-резистентная (рефрактерная) АГ встречается не более чем в 5-10% случаев.

    Клинические испытания показали, что повышенный уровень артериального давления значительно увеличивает риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и хронической болезни почек и может быть значительно снижен с помощью гипотензивных препаратов.

    Снижение артериального давления полезно для защиты органов-мишеней, но четкой прямой связи между EQS и снижением риска заболеваемости и смертности от ССЗ нет. Польза антигипертензивной терапии определяется рядом факторов: снижением давления, дополнительными полезными свойствами применяемого лекарства, контролем сопутствующих состояний и др.

    В рекомендациях, разработанных европейскими кардиологами и Европейским обществом гипертонии, выделено 5 классов гипотензивных препаратов:

    • бета-блокаторы;
    • диуретики;
    • ингибиторы АПФ;
    • блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
    • блокаторы кальциевых каналов.

    Антигипертензивная терапия

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg” alt=”Антигипертензивная терапия” width=”900″ height=”506″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija-768×432.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Антигипертензивная терапия

    Любой класс лекарств может быть выбран в качестве основного лечения АГ в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, переносимости лекарственного средства и других обстоятельств. Одно из старейших и наиболее широко используемых гипотензивных средств – тиазидные диуретики.

    Тиазидный диуретик может использоваться в качестве антигипертензивного препарата первого ряда для многих пациентов, поскольку он надежно снижает риск смерти, инсульта и сердечного приступа.

    Механизм действия тиазидных диуретиков

    В клинической практике наиболее часто применяемыми 6-тиазидными диуретиками являются:

    • гидрохлоротиазид (HCT);
    • индапамид;
    • бендрофлуазид;
    • хлорталидон;
    • циклопентиазид;
    • метолазон.

    Тиазидные диуретики были синтезированы в 20 веке в 1950-е годы из ингибиторов сульфонамидкарбонагидразы. Целью было разработать лекарство, которое, вызывая диурез, увеличивало бы высвобождение хлорида натрия и меньше бикарбоната натрия. Тиазидные диуретики — производные бензотиазина.

    Препараты, которые оказывают аналогичное действие на функцию почек, но имеют другую химическую структуру, чем тиазидные диуретики, называются тиазидоподобными диуретиками. Они включают:

    • индапамид;
    • хлорталидон;
    • метолазон.

    Метолазон и индапамид действуют на те же почечные котранспортеры, что и тиазидные диуретики, и поэтому относятся к тому же классу лекарств.

    Механизм действия тиазидных диуретиков

    Механизм действия тиазидных диуретиков

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg” alt=”Механизм действия тиазидных диуретиков” width=”781″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg 781w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-768×590.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov.jpg 900w” sizes=”(max-width: 781px) 100vw, 781px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Механизм действия тиазидных диуретиков

    Физиологические исследования показывают, что диуретики снижают EQS на исходном уровне за счет снижения активности плазмы и сердечного выброса, в то время как периферическое сопротивление остается неизменным. После нескольких недель лечения объем крови, изгнанной из сердца, увеличивается и возвращается к норме, а периферическое сопротивление уменьшается.

    В почках тиазидные диуретики блокируют чувствительные к тиазидным диуретикам Na + Cl-транспортеры дистальных канальцев, тем самым подавляя реабсорбцию ионов натрия и хлора.

    Анализ эффектов тиазидных диуретиков

    Клинические исследования показали, что низкие дозы тиазидных диуретиков значительно снижают частоту сердечных приступов и смертность, однако данных о дозозависимости антигипертензивного действия тиазидных диуретиков недостаточно. Тиазидные диуретики, используемые в клинических испытаниях, применялись в низких дозах.

    Использование очень высоких доз тиазидных диуретиков может быть рискованным из-за возможных побочных эффектов: гипокалиемии, гипонатриемии, других нарушений обмена веществ. С другой стороны, введение очень высоких доз тиазидных диуретиков не является клинически оправданным, поскольку давление не снижается в дальнейшем.

    Основываясь на статистике, ученые провели анализ для определения дозозависимого эффекта тиазидного диуретика на снижение систолического и / или диастолического давления при лечении первичной АГ по сравнению с плацебо. Также оценивались вторичные исходы: дозозависимые побочные реакции тиазидных диуретиков, приводящие к отмене диуретика, побочные биохимические эффекты на калий, мочевую кислоту, глюкозу, креатинин и липиды в сыворотке.

    Для анализа были выбраны высоконадежные рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования продолжительностью от 3 до 12 недель. В них приняли участие леченые взрослые с первичной АГ и показателями не менее 140/90 мм рт. ст. Лица с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина) были исключены из анализа. Всего было изучены результаты 60 клинических испытаний, проведенных в период с 1946 по 2014 год, охватывающих 11282 пациента с АГ (средний возраст 55 лет, исходный EQS 158/99 мм рт. Ст.).

    Анализ эффектов тиазидных диуретиков

    Анализ эффектов тиазидных диуретиков

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg” alt=”Анализ эффектов тиазидных диуретиков” width=”900″ height=”601″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov-768×513.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Анализ эффектов тиазидных диуретиков

    Пациенты в среднем 8 недель проходили монотерапию одним из следующих тиазидных или тиазидоподобных диуретиков:

    • бендрофлуметиазид (1,25-10 мг / день);
    • бутиазид, хлорталидон (12,5-75 мг / день);
    • хлоротиазид, клопамид, хлорксолон, циклопентиазид (50 -500 мкг / день);
    • циклотиазид, рангамид, фенцизон, гидрохлоротиазид (3-100 мг / день);
    • гидрофлуметиазид, индапамид (1-5 мг / день);
    • изодапамид, мефрузид, метиклотиазид, метолазон (0,5- 2,0 мг / сут);
    • политиазид, хинетазон, трихлорметиазид,ксипамид.

    Антигипертензивный эффект

    Гидрохлоротиазид . Данные о клинических эффектах и ​​побочных эффектах гидрохлоротиазида были собраны наиболее широко (35 исследований, 6725 пациентов), что сделало выводы о дозозависимом антигипертензивном эффекте HCT наиболее надежными. Обнаружена связь дозы гидрохлоротиазида 6,25-12,5-25 мг / сут. со снижением систолического давления.

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg” alt=”Гидрохлоротиазид” width=”900″ height=”512″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid-768×437.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Гидрохлоротиазид

    Более высокие дозы HCT снижали систолическое EQS больше, чем более низкие. Снижение диастолического давления в меньшей степени зависело от используемой дозы гидрохлоротиазида, то есть влияние высоких и низких доз HCT на диастолическое давление давало меньше различий.

    Лечение каждой удвоенной дозой гидрохлоротиазида (от 6,25 до 50 мг / день) приводило к среднему снижению систолического EQS на 2 мм рт. Точно так же добавление HCT к другому антигипертензивному средству снижает давление. В итоге оказалось, что более высокие дозы HCT снижали систолический EQS больше, чем более низкие дозы в диапазоне доз, обычно используемых в клинической практике:

    • 6,25 мг / сут. – 4 мм рт. ст.,
    • 12,5 мг / сут. – 6 мм рт. ст.,
    • 25 мг / сут. – 8 мм рт.

    Доза гидрохлоротиазида 6,25-50 мг/сут. снижала пульсовое давление на 2–6 мм рт. Максимальные дозы 50 мг/день снижали пульсовое давление в среднем на 5,5 мм рт. ст., В то время как другие исследования показали, что ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина снижают пульсовое давление в среднем на 3 мм рт. ст., а неселективные бета-адреноблокаторы – на 2 мм рт. ст.

    Индапамид . Индапамид был вторым диуретиком с точки зрения проанализированных данных. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление в среднем на 7,4 / 3,6 мм рт. ст., Тогда как все остальные дозы оценивались в среднем на 9/4 мм рт. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление аналогично дозе гидрохлоротиазида 25 мг/день. Более высокие дозировки индапамида не снижали EQS существенно. Таким образом, максимальное снижение EQS при дозе индапамида 1-2 мг/сут., поэтому лечение более высокими дозами неразумно.

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg” alt=”Индапамид” width=”900″ height=”533″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid-768×455.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Индапамид

    Хлорталидон . Как и индапамид, антигипертензивный эффект хлорталидона практически не зависел от дозы. Самые низкие дозы хлорталидона (12,5 мг / день) снижали давление больше всего. Антигипертензивный эффект хлорталидона статистически не отличался от такового у гидрохлоротиазида и индапамида, хотя клиническая практика предполагает, что хлорталидон снижает EQS больше, чем HCT (12,5 мг хлорталидона соответствует 50 мг HCl).

    Это связано с различиями в фармакокинетике этих препаратов: период полувыведения гидрохлоротиазида составляет от 8 до 15 часов, а у хлорталидона — от 45 до 60 часов. Однако более длительное время выведения не означает, что хлортиалидон является более сильным антигипертензивным препаратом, чем гидрохлоротиазид.

    ” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg” alt=”Хлорталидон” width=”812″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg 812w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-768×567.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon.jpg 900w” sizes=”(max-width: 812px) 100vw, 812px” title=”Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств”> Хлорталидон

    Другие тиазидные диуретики . Данных о дозозависимом антигипертензивном эффекте других тиазидных диуретиков для надежных выводов было недостаточно.

    Нежелательные метаболические эффекты

    Согласно анализу COCHRANE, ни один из пациентов, принимавших тиазидные диуретики, не прекратил лечение из-за побочных реакций, но часто возникают опасения по поводу возможных побочных эффектов тиазидных диуретиков: гипокалиемии, гиперурикемии, повышения уровня холестерина и триглицеридов.

    Анализ показал, что лечение тиазидными диуретиками, включая тиазидоподобные диуретики, такие как индапамид, приводило к значительному снижению уровня калия и повышению уровня мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

    Побочные эффекты более высоких доз тиазидных диуретиков на метаболизм были сильнее, чем эффекты более низких доз. Метаболизм HCT пострадал меньше всего по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Все тиазидные диуретики, оцениваемые в исследованиях, за исключением хлорталидона, не оказали значительного влияния на концентрацию глюкозы.

    Обобщенные выводы

    Антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида зависит от дозы:

    • 6,25 мг — давление снизилось на 4/2 мм рт. ст.,
    • 12,5 мг — на 6/3 мм рт. ст.,
    • 25 мг — на 8/3 мм рт. ст.

    При применении других тиазидных диуретиков дозозависимого антигипертензивного эффекта не наблюдалось.

    Тиазидные диуретики снижали систолическое АД больше, чем диастолическое, что приводило к значительному снижению пульсового давления (4-6 мм рт. Ст.).

    В краткосрочных исследованиях ни один из пациентов не прекратил прием тиазидных диуретиков из-за побочных эффектов.

    Все тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид (HCT), индапамид, бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид и метолазон) снижали уровень калия, натрия и повышали уровни мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

    Неблагоприятные метаболические эффекты тиазидных диуретиков были дозозависимыми, при этом наименьшему влиянию подвергался гидрохлоротиазид.

    Хлорталидон сам по себе повышал уровень глюкозы в сыворотке. На это нужно обратить

    Средства от повышенного давления

    Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема.

    Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду “МОЕЗДОРОВЬЕ”. Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

    Гипертония

    Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения.

    Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Чаще всего повышение давления – это самостоятельное заболевание, которое называют гипертонической болезнью. Но иногда гипертония – это симптом какого-то другого заболевания (например, болезней почек, щитовидной железы, надпочечников). В этом случае помимо снижения цифр нужно лечить основное заболевание.

    Симптомы

    О повышении давления могут говорить такие симптомы, как:

    • головные боли;
    • головокружения;
    • «мушки» перед глазами;
    • неприятные ощущения в области сердца.

    При появлении любого из них стоит измерить своё артериальное давление. Если оно выше нормы – нужно позаботиться о его снижении.

    А бывает ли так, что человека ничего не беспокоит, но его давление повышено? К сожалению, такие случаи не редкость. Именно поэтому так важно контролировать своё давление даже при нормальном самочувствии. Многие ошибочно думают, что если нет симптомов, то снижать давление не нужно. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет.

    Гипертония может вызывать серьезные осложнения.

    Грозные осложнения :

    • инфаркт миокарда;
    • инсульт;
    • почечная недостаточность.

    Чем выше давление, тем больше риск их развития.

    Лечение

    Средства для снижения давления нужны почти всем пациентам с гипертонией. На начальной стадии болезни, при незначительном повышении давления, иногда удаётся привести показатели в норму изменением образа жизни (диета, снижение веса, борьба со стрессами, физическая активность). Но большинство пациентов всё же нуждаются в постоянном приёме лекарств. Если лечение прекратить, то высокое давление, а вместе с ним неприятные симптомы, риск осложнений возвращаются. При лечении очень важен контроль уровня давления и ведение пациентом дневника, в котором фиксируются его показатели. Это позволяет подобрать оптимальное лечение, точно оценить его эффект.

    В наши дни создано большое количество лекарств, снижающих давление. Рассмотрим основные группы этих лекарств.

    Ингибиторы АПФ

    • Энап ;
    • Диротон ;
    • Престариум А ;
    • Хартил .

    Они подавляют (ингибируют) один из ферментов, участвующих в повышении давления, часто используются как лекарства первого выбора при начале лечения гипертонии.

    Преимущества этой группы:

    • не влияют на частоту пульса (могут назначаться при любых его показателях);
    • не вызывают повышения уровня холестерина и сахара в крови;
    • при сахарном диабете и хронических болезнях почек они не только снижают давление, но и предупреждают развитие почечной недостаточности;
    • эти лекарства также эффективны при хронической сердечной недостаточности.

    А вот беременным (или планирующим беременность) женщинам эта группа не подойдет – она может оказать негативное влияние на плод. Также, иногда, на фоне приёма этих лекарств, появляется сухой кашель. Если он сильно беспокоит пациента – необходима замена на средство из другой группы.

    Ингибиторы АПФ не подходят беременным, т.к. негативно влияют на плод.

    Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

    • Лозап ;
    • Вальсакор ;
    • Апровель ;
    • Эдарби .

    Их механизм действия близок к лекарствам предыдущей группы, но блокирует процесс на другом уровне. В целом они имеют те же свойства, что ингибиторы АПФ. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта.

    Бета-блокаторы

    • Конкор ;
    • Беталок ;
    • Небилет .

    Снижают давление, действуя на бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Помимо снижения давления, эти лекарства урежают пульс. Предпочтительны при склонности к частому сердцебиению, а вот при исходно редком пульсе их принимать не рекомендуется. При подборе дозы и лечении обязателен контроль пульса (он должен быть не реже 50 ударов в минуту).

    Их рекомендуют также использовать при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью. А при сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), следует использовать их с осторожностью – возможно усиление бронхоспазма.

    Антагонисты кальция

    Снижают давление за счёт воздействия на кальциевые каналы клеток. Их можно использовать при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, болезнями почек.

    Дилтиазем , Верапамил , Изоптин (продленная форма) – также урежают пульс и могут использоваться как альтернатива бета-блокаторам.

    Кордафлекс , Нормодипин , Леркамен – не урежая пульс, оказывают сосудорасширяющее действие. Они особенно эффективны при повышении диастолического («нижнего») давления.

    Диуретики

    • Гипотиазид ;
    • Индапамид ;
    • Арифон-ретард ;
    • Индапамид-ретард.

    Выводят из организма избыток воды и натрия. Особенно актуальны для людей, имеющих отёки или признаки сердечной недостаточности. У индапамида продленного действия наименее выражен мочегонный эффект и минимум побочных проявлений, но при этом он хорошо стабилизирует давление.

    Диуретики подходят людям с признаками сердечной недостаточности.

    С осторожностью эту группу следует использовать при повышении уровня сахара и мочевой кислоты в крови.

    Препараты центрального действия

    • Физиотенз ;
    • Альбарел .

    Снижают давление, действуя на рецепторы в головном мозге. Как правило, их добавляют к комбинациям других лекарств, если не удается достичь необходимого эффекта.

    Комбинированные средства

    При лечении гипертонии нередко используют комбинации из нескольких действующих веществ. По данным исследований, применение комбинаций более эффективно, чем просто повышение дозы препарата, и вызывает меньше побочных явлений. Многие лекарства при совместном применении дополняют и усиливают эффект друг друга. Именно поэтому создано множество комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержатся сразу 2, а иногда и три лекарства. Их приём одновременно эффективен и очень удобен.

    Комбинации из 2-х препаратов:

    • ингибитор АПФ+диуретик: энап Н, ко-диротон, нолипрел ;
    • ингибитор АПФ+антагонист кальция: тарка, дальнева, экватор ;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик: лозап плюс, вальсакор Н, эдарби кло ;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+антагонист кальция: лортенза , вамлосет, апроваск;
    • бета-блокатор+антагонист кальция: конкор АМ , логимакс.

    Комбинации из 3-х препаратов:

    • ингибитор АПФ+диуретик+антагонист кальция: ко-дальнева , трипликсам;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик+антагонист кальция: ко-вамлосет, Ко-Эксфорж .

    При подборе лечения гипертонии обычно начинают с небольших доз, а при необходимости постепенно их повышают. Нельзя резко снижать давление до нормы, если оно исходно сильно повышено. Лучше сначала стабилизировать его на менее высоком уровне (например, если исходное АД более 180/100, достичь значений, не превышающих 150-160/90 мм рт. ст.), а через некоторое время попробовать усилить терапию с учётом её переносимости.

    Подобрать оптимальное лечение непросто. Даже врачам требуется на это время. Обязательно активное участие пациента в ведении дневника, регулярном приеме препаратов. Самостоятельное изменение схемы лечения или его прекращение может привести к неприятным последствиям вплоть до осложнений гипертонии (инфарктов, инсультов). Если по каким-то причинам вы изменили прием препаратов, не утаивайте это от врача. Только вместе можно добиться устойчивых результатов в лечении.

  • Ссылка на основную публикацию