Причины хронической ишемической болезни сердца, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца – симптомы и лечение

Ишемическая болезнь – это наиболее распространённое заболевание сердца, которое приводит к преждевременной смерти более 10 миллионов людей каждый год и проявляется загрудинными болями при физической нагрузке. ИБС развивается при снижении притока крови к сердечной мышце из-за разрастания атеросклеротических бляшек в артериях сердца, участвующих в кровоснабжении миокарда. Общий симптом ишемии сердца в большинстве случаев это боль в груди или дискомфорт, который может отдавать в плечо, руку, спину, шею или челюсть. Иногда стенокардия может ощущаться как изжога. Обычно симптомы возникают при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, длятся менее нескольких минут и улучшаются с отдыхом. Одышка может быть единственным симптомом ИБС без боли. Нередко первым признаком ИБС является сердечный приступ.

Чтобы разобраться, как проявляется ишемическая болезнь сердца воспользуемся определением ВОЗ:

  • Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
  • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
  • Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
  • Стенокардия
  • Стенокардия напряжения
  • Впервые возникшая стенокардия напряжения
  • Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
  • Нестабильная стенокардия
  • Вазоспастическая стенокардия
  • Инфаркт миокарда
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Нарушения сердечного ритма
  • Сердечная недостаточность

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца имеет ряд чётко определённых факторов риска:

  • Высокое кровяное давление.
  • Курение – связано с 36% случаев поражений коронарных артерий, нужно знать, что курение даже одной сигареты в день удваивает риск инфаркта.
  • Диабет – до 40% пациентов являются диабетиками.
  • Ожирение – отмечено у 20% случаев ИБС
  • Высокий уровень холестерина в крови — предиктор заболевания у 60% пациентов
  • Семейный анамнез – около половины случаев связаны с генетикой.
  • Чрезмерное употребление алкоголя – фактор риска острого коронарного синдрома.

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Сердце – мышечный орган, который должен постоянно работать, чтобы обеспечивать организм кровью, без которой он погибает. Сердце не останавливается ни на минуту, на протяжении всей жизни. По этой причине сердце должно постоянно получать кислород и питательные вещества с кровью. Кровоснабжение сердца происходит через мощную сеть коронарных артерий. Если в этих артериях развиваются сужения или закупорки, то сердце не может справляться со своей работой. В острых случаях часть мышечной ткани сердца гибнет и развивается инфаркт миокарда.

С возрастом у многих людей начинают развиваться атеросклеротические бляшки в артериях. Бляшка постепенно суживает просвет артерии, вследствие чего уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце и развивается боль в области сердца (стенокардия). Сужение просвета и воспаление вокруг бляшки может привести к тромбозу артерии и полному прекращению кровотока в определённой зоне миокарда. Мышечная ткань сердца может погибнуть. Это сопровождается болью и снижением сократительной функции сердца. Развивается инфаркт миокарда, который почти в 50% случаев сопровождается летальным исходом.

По мере развития бляшек в венечных сосудах повышается и степень сужения их просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и прогноз. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания обычно возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем ближе к устью коронарной артерии расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при сужении основного ствола или устья левой коронарной артерии.

В происхождении ишемии миокарда большую роль играет резкое повышение его потребности в кислороде, ангиоспазм или тромбоз артерий сердца. Предпосылки для тромбоза могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, из-за повышенной активности системы тромбообразования, поэтому важно своевременно назначить антитромбоцитарную терапию. Тромбоцитарные микротромбы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в поражённом сосуде.

Формы ишемической болезни сердца

Стабильная стенокардия – это классический симптом ИБС означающий боли в области сердца и за грудиной, развивающиеся после физической нагрузки. В зависимости от этой нагрузки определяют функциональный класс стенокардии.

Стабильная стенокардия развивается при:

  • Физических упражнениях или других нагрузках
  • Приёме пищи
  • Волнении или стрессе
  • Замерзании

Ишемическая болезнь сердца может развиться до такой степени, что боль в сердце возникает даже в полном покое. Это показание (нестабильная стенокардия) к неотложной медицинской помощи и может привести к инфаркту.

Форма ишемической болезни сердца, при которой наступает внезапное прекращение кровотока по какой-либо венечной артерии с развитием ограниченного участка гибели сердечной мышцы. Инфаркт без срочной операции приводит к летальности у половины пациентов. Инфаркт и внезапная коронарная смерть являются главными аргументами в понимании чем опасна ишемическая болезнь сердца. Каждый пациент должен знать, что затянувшийся приступ стенокардии может быть признаком начала инфаркта.

Прогноз при ишемической болезни сердца

Без своевременной реваскуляризации миокарда ИБС имеет плохой прогноз. Внезапная коронарная смерть развивается у 10% пациентов, инфаркт миокарда почти у 50% больных. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов, которые не лечатся с диагностированной ИБС составляет не более 5 лет. Своевременная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование) значительно улучшает качество и продолжительность жизни у этих больных, снижая риск инфаркта и внезапной коронарной смерти в десятки раз.

Ишемическая болезнь сердца: причины, симптомы, диагностика и лечение у опытного кардиолога – МЕДСИ

Оглавление

  • Что такое ИБС
  • Причины и факторы риска ИБС
  • Классификация ишемической болезни сердца
  • Симптомы ишемической болезни сердца
  • Осложнения ишемической болезни сердца
  • Диагностика ишемической болезни сердца
  • Лечение ишемической болезни сердца
  • Прогноз и профилактика ишемической болезни сердца
  • Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Ишемическая болезнь сердца – серьезное заболевание, которое входит в список наиболее частых причин смерти. ИБС особенно распространена в развитых странах, жители которых ведут малоподвижный образ жизни и не придерживаются здорового питания. Почти половина всех смертельных исходов, вызванных заболеваниями сердца и сосудов, приходится на данную патологию. Такая статистика заставляет врачей и пациентов с большим вниманием относиться к терапии и профилактике этого заболевания.

Что такое ИБС

Ишемическая болезнь сердца – это патология миокарда, которая развивается на фоне сокращения или прекращения поступления в ткани сердца артериальной крови. Данное заболевание может носить острый или хронический характер, а основные причины, приводящие к ишемии сердца, связаны с патологическими процессами, происходящими в коронарных артериях. На первых стадиях болезнь развивается практически бессимптомно, поэтому большое значение приобретают профилактические осмотры у специалистов и внимательное отношение к собственному здоровью. Это удобно делать с помощью программ check-up – комплексного обследования состояния здоровья. За один день с помощью экспресс-программ, разработанных в МЕДСИ совместно с ведущими диагностическими Центрами мира, пациент может пройти check-up и получить «Паспорт здоровья» – подробное резюме с заключениями врачей и результатами анализов и обследований.

Причины и факторы риска ИБС

Выделяют три основные причины развития болезни:

  • Атеросклероз коронарных артерий. Патология заключается в образовании бляшек на внутренних стенках сосудов, которые могут как немного сужать просвет артерии, так и полностью ее перекрывать
  • Тромбоэмболия. Представляет собой закупорку артерии внезапно оторвавшимся тромбом, в результате чего кровь перестает поступать в сердечную мышцу
  • Спазм венечных артерий. Внезапное спазмирование возникает у пациентов с уже имеющимися поражениями венечных артерий

В основном клинические случаи ИБС связаны именно с атеросклерозом. Но вне зависимости от причины возникновению заболевания способствуют следующие факторы:

  • Гиперлипидемия. Повышение уровня холестерина в 2-5 раз увеличивает риск развития атеросклероза и, как следствие, ишемии сердца
  • Артериальная гипертензия. Пациенты с систолическим давлением 180 мм. рт. ст. и более имеют повышенный риск возникновения болезни по сравнению с людьми с нормальным давлением
  • Сахарный диабет. Данное заболевание также относится к факторам, провоцирующим возникновение ишемической болезни, и способствует увеличению риска в 2-4 раза
  • Малоподвижный образ жизни. Низкая двигательная активность увеличивает в три раза риск развития этой сердечной патологии для человека. При наличии лишнего веса данный риск еще более возрастает
  • Зависимость от табака. Курение ухудшает состояние сосудов и увеличивает риск развития ИБС, который у курильщиков выше в 1,5-6 раз по сравнению с теми, кто не имеет такой привычки

Дополнительные факторы, влияющие на возникновение болезни – это наследственность, пожилой возраст и мужской пол. Чем больше факторов актуально для одного человека, тем более вероятно развитие у него ишемии сердца, и тем выше его личный риск.

Классификация ишемической болезни сердца

Для классификации болезни кардиологи используют рекомендации ВОЗ и устанавливают форму согласно следующей систематизации:

  • Внезапная коронарная смерть. Состояние, которое развивается внезапно и не подлежит прогнозированию
  • Стенокардия. Данную форму разделяют на основные подформы, которые отличаются симптомами и прогнозами дальнейшего развития
  • Инфаркт миокарда. Острое состояние, которое может привести к остановке сердца
  • Бессимптомная форма ишемии миокарда. Временное нарушение функциональности сердца, которое может не сопровождаться болью и одышкой
  • Нарушения сердечного ритма и проводимости. Вызываются нарушениями основных функций миокарда
  • Ишемическая кардиомиопатия. Патологическое состояние миокарда, возникающее в результате недостаточного снабжения кровью сердечной мышцы
  • Сердечная недостаточность. Характеризуется неспособностью сердца полноценно перекачивать кровь

Симптомы ишемической болезни сердца

Чаще всего на ранних стадиях развития патология остается незамеченной пациентом или дает слабую симптоматику, на которую человек мало обращает внимания. Однако одышка, повышенное сердцебиение, нарушения ритма сердца обязательно будут зафиксированы во время профилактических осмотров у кардиолога и терапевта.

К первым признакам развития ишемии сердца относят следующие:

  • Одышка
  • Аритмия
  • Подъем давления или его скачки
  • Давящие боли за грудиной
  • Инфаркт миокарда
  • Сильная сердечная боль

Если по результатам анализов уровень сахара или холестерина в крови повышен, данное отклонение нельзя оставлять без внимания, так как оно может служить признаком сужения коронарных сосудов. Для человека, который не имеет факторов риска данного заболевания, ишемия миокарда также не исключена.

Осложнения ишемической болезни сердца

По мере развития патологических изменений в сердечной мышце возникают нарушения, которые становятся причиной осложнений данного заболевания.

  • Нарушение функций миокарда
  • Развитие кардиосклероза, при котором количество клеток миокарда сокращается и замещается соединительной тканью
  • Нарушение энергетического обмена в клетках миокарда
  • Преходящие нарушения сократимости левого желудочка сердца

Все эти изменения ухудшают коронарное кровообращение и приводят к развитию сердечной недостаточности. При этом способность миокарда сокращаться ослабевает, и сердце не может полноценно обеспечивать потребности организма в перекачивании крови. Человек ощущает слабость, быструю утомляемость. Риск смертельного исхода возрастает.

Диагностика ишемической болезни сердца

Для установления диагноза требуется провести ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • Измерение артериального давления. Пациент ведет обычный образ жизни, а специальный прибор с определенной частотой замеряет и фиксирует артериальное давление
  • Электрокардиограмма. Снимается в покое, а также может сниматься на протяжении суток и долее
  • Анализ крови и мочи
  • УЗИ сердца. Данный метод позволяет оценить состояние сердечной мышцы
  • Тест с нагрузкой. Пациенту предлагают покрутить педали велотренажера или получить другую физическую нагрузку, и при этом замеряют показатели работы сердечной мышцы
  • Коронарная ангиография. На сегодняшний день это наиболее точный диагностический метод, при котором в кровь пациента вводится контрастное вещество и выполняется рентген-снимок

Эти и другие исследования помогут врачу получить информацию о состоянии сердца и сосудов и назначить эффективную терапию.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение ИБС имеет свои особенности. В первую очередь врач порекомендует скорректировать образ жизни, важными компонентами которого должны стать следующие моменты:

  • Больше движения. Регулярная двигательная активность должна стать нормой жизни. Полезны кардионагрузки – плаванье, ходьба, гимнастика, упражнения на тренажерах. Интенсивность нагрузок следует согласовывать со своим лечащим врачом
  • Соблюдение диеты. Из меню стоит исключить жирную и соленую пищу, а вот количество овощей, рыбы, фруктов, зелени, зерновых – увеличить
  • Питьевой режим. Врач может порекомендовать уменьшить употребление воды до 1,2 л в сутки, чтобы снизить нагрузку на сердце при сердечной недостаточности
  • Психологический покой. Важно избегать стрессов, нервного напряжения, поддерживать свое эмоциональное здоровье

В отношении такого заболевания, как ишемическая болезнь сердца, диагностика, лечение должны проводиться неотлагательно и комплексно. Одних лишь здоровых привычек недостаточно, чтобы справиться с недугом. Лечение хронической ишемической болезни сердца, согласно современным протоколам, может включать прием следующих лекарственных препаратов.

  • Антиагреганты. Эти препараты уменьшают вязкость крови, благодаря чему сердцу становится проще ее перекачивать
  • Антиишемические препараты. Лекарства данной группы улучшают доступ кислорода к сердечной мышце
  • Бета-блокаторы. Задача этих препаратов – снять сердечную боль, расширить сосуды, уменьшить сердцебиение
  • Антагонисты кальция. Уменьшают сердцебиение, препятствуют проникновению кальция в мышечную ткань сердца и сосуды
  • Препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Положительно влияют на липидный обмен
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эта группа препаратов способствует уменьшению артериального давления

При диагнозе ИБС сердца лечение может включать также антиаритмические препараты, которые способствуют нормализации сердечного ритма, и диуретики – препараты, выводящие лишнюю жидкость из организма.

Если лекарственная терапия не эффективна, а у пациента имеется поражение главной коронарной артерии, или множественные поражения коронарных сосудов, или такие заболевания, как сахарный диабет, может возникнуть необходимость в проведении ангиопластики. Это малоинвазивная операция, в ходе которой в суженный сосуд вставляют стент – металлическую трубочку из проволочных ячеек. Стент расширяет суженный просвет сосуда и поддерживает нормальные условия для тока крови.

Прогноз и профилактика ишемической болезни сердца

К сожалению, даже при комплексной терапии невозможно полностью снять диагноз ИБС – лечение пациенту понадобится практически пожизненное. Однако современные методики лечения позволят улучшить состояние человека и качество его жизни.

Наиболее действенной профилактикой развития ишемической болезни сердца является сведение к минимуму факторов, провоцирующих данную болезнь. Снизить факторы угрозы можно, если следовать простым правилам.

  • Отказаться от курения. Это вредная привычка, которая ухудшает состояние сосудов
  • Избегать спиртных напитков или минимизировать их количество в рационе. Предельно допустимая доза алкоголя – 20 г спирта в день для женщин, 30 г – для мужчин
  • Справляться со стрессами. Важно освоить методики психологической разгрузки
  • Поддерживать нормальный вес тела
  • Больше двигаться. Обязательны ежедневные двигательные нагрузки – плаванье, ходьба, бег, велоспорт, ходьба на лыжах и многое другое
  • Контролировать артериальное давление. Для этого полезно знать свои возрастные нормы и вести дневник давления в случае отклонения от нормы
  • Контролировать уровень холестерина в крови
  • Правильно питаться. Основу рациона должны составлять продукты с большим содержанием клетчатки – овощи, фрукты, зелень, полезные углеводы

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Клиники МЕДСИ предлагают лечение ИБС по современным медицинским протоколам. Наши пациенты получают ряд весомых преимуществ, обращаясь в МЕДСИ:

  • Помощь квалифицированных кардиологов. Наши специалисты имеют самый продолжительный опыт в мире в лечении нарушений липидного обмена – одной из основных причин развития ишемических патологий сердца
  • Диагностика на современном оборудовании. Благодаря инновационным технологиям диагностика является эффективной даже в отношении ранних стадий болезни
  • Лечение амбулаторно и в стационаре. Пациенты могут получить экстренную помощь, а также индивидуальный подход к решению проблем своего здоровья

В клиниках МЕДСИ оказываются различные медицинские услуги пациентам с кардиологическими болезнями. Такое грозное состояние, как ишемическая болезнь сердца, лечение этой болезни и профилактика находятся под контролем опытных специалистов МЕДСИ.

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25
Хроническая
ишемическая
болезнь сердца
I25.0Атеросклеротическая сердечно-
сосудистая болезнь, так описанная
I25.1Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2Перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
I25.3Аневризма сердца
I25.4Аневризма коронарной артерии
I25.5Ишемическая кардиомиопатия
I25.6Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8Другие формы ишемической
болезни сердца
I25.9Хроническая ишемическая болезнь
сердца, неуточненная
(I00—I99) КЛАСС IX.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25)
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия
[грудная жаба]
I20.0Нестабильная стенокардия
I20.1Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8Другие формы стенокардии
I20.9Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
  2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
  3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Формы ишемической болезни

Классификация ИБС (МКБ-10; 1992г.)

  1. Стенокардия
    • — Стабильная стенокардия напряжения
    • — Нестабльная стенокардия
  2. Первичный инфаркт миокарда
  3. Повторный инфаркт миокарда
  4. Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
  5. Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
  6. Сердечная недостаточность (поражение миокарда вследствие ИБС)

Основной причиной нарушения снабжения миокарда кислородом является несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это может быть следствием:

  • — Атеросклероза коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 70%.
  • — Спазма неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий.
  • — Нарушения микроциркуляции в миокарде.
  • — Повышения активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Главный этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. В дальнейшем, под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки. Симптомы усугубляютя с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое.

Факторы риска ишемической болезни сердца:

  1. Пол (мужской)
  2. Возраст >40-50 лет
  3. Наследственность
  4. Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
  5. Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин ЛПНП > 160 мг/дл)
  6. Артериальная гипертония
  7. Сахарный диабет
  8. Ожирение
  9. Гиподинамия

Симптомы

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «. боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

  • — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину.
  • — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
  • — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно.
  • — Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
  • — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические методы лечения не всегда эффективны. Существует множество хирургических методов коррекции, таких как: аорто-коронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и чрескожные коронарные интервеционные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Применяется для того, чтобы узнать существенное ли сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении. В последнее время все большее распространение получила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. В отличие, от селективной коронарографии, которая по существу является рентгенохирургическим вмешательством на артериальном русле, и выполняется только в условиях стационара, МСКТ коронарных артерий, как правило, выполняется амбулаторно с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Еще одним принципиальным отличием может быть то, что селективная коронарография показывает просвет сосуда, а МСКТ и просвет сосуда, и, собственно, стенку сосуда, в которой локализуется патологический процесс.

В зависимости от изменений в коронарных сосудах, выявленных при коронарографии, могут быть предложены различные методы лечения:

Аортокоронарное шунтирование — отработанная в течение многих лет операция, при которой берут собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии. Тем самым, создается путь обхода пораженного участка артерии. Кровь в нормальном объеме поступает в миокард, что приводит к ликвидации ишемии и исчезновению приступов стенокардии. АКШ является методом выбора при ряде патологических состояний, таких как сахарный диабет, поражение ствола, многососудистое поражение и т.д. Операция может проводиться с искусственным кровообращением и кардиоплегией, на работающем сердце без искусственного кровообращения, и на работающем сердце с искусственным кровообращением. В качестве шунтов могут использоваться, как вены, так и артерии пациента. Окончательное решение о выборе того или иного вида операции зависит от конкретной ситуации и оснащенности клиники.

Популярная в свое время баллонная ангиопластика потеряла свою актуальность. Основная проблема — краткосрочность эффекта от выполненного рентгенохирургического вмешательства.

Более надёжным и, в то же время, малоинвазивным методом восстановления и удержания нормального просвета сосуда, является стентирование. Метод по сути такой же, как баллонная ангиопластика, но на баллончике смонтирован стент (небольшой трансформируемый металический сетчатый каркас). При введении в место сужения, баллон со стентом раздувают до нормального диаметра сосуда, стент прижимается к стенкам и сохраняет свою форму постоянно, оставляя просвет открытым. После установки стента пациенту назначается длительная антиагрегантная терапия. В течение первых двух лет ежегодно выполняется контрольная коронарография.

В тяжелых случаях облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, когда нет условий для АКШ и рентгенохирургических вмешательств, пациенту может быть предложена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В этом случае улучшение кровообращения миокарда происходит за счет потока крови напрямую из полости левого желудочка. На пораженную область миокарда хирург помещает лазер, создавая множество каналов диаметром менее 1 миллиметра. Каналы способствуют росту новых кровеносных сосудов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард, обеспечивая его кислородом. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

После устранения аортокоронарного стеноза заметно повышается качество жизни, восстанавливается трудоспособность, значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, увеличивается продолжительность жизни.

В настоящее время диагноз ИБС это не приговор, а повод для активных действий по выбору оптимальной лечебной тактики, которая позволит сохранить жизнь на многие годы.

Диагностика ИБС

Центр Патологии Органов Кровообращения оказывает полный спектр квалифицированных медицинских услуг, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением ишемической болезни сердца различной сложности.

Диагностика ИБС

Несвоевременная диагностика ишемической болезни сердца – одна из распространенных причин, которые ежегодно уносят жизни 700 тыс. россиян. Только правильно поставленный диагноз, наблюдение у квалифицированного кардиолога, регулярные обследования гарантируют, что сердце не подведет вас. При ИБС смертность (особенно у мужчин 55-65 лет) составляет 70%. А основные причины – запоздалое обращение к врачу, неподходящее лечение. Не рискуйте своей жизнью – пройдите профессиональную и объективную диагностику в Центре патологии органов кровообращения CBCP!

Из чего состоит первичная диагностика?

На первой встрече с вами кардиолог CBCP:

  • выслушает ваши жалобы;
  • поинтересуется, какие лекарства вы принимаете;
  • изучит данные предыдущих исследований (при их наличии);
  • проведет осмотр с целью выявления синюшности или отечности;
  • прослушает шумы.

Для наиболее точной диагностики ишемической болезни сердца очень важны ваши подробные и исчерпывающие ответы, поэтому стоит подготовиться к этой встрече.Вспомните неприятные ощущения в левой части груди, их изменения со временем. Укажите, бывают ли у вас усиленное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, тошнота, чрезмерная потливость, головокружение, не теряете ли вы сознание.

Лабораторно-диагностические анализы

Ишемическая болезнь сердца характеризуется множеством симптомов. Многие из них больные ощущают довольно субъективно. Поэтому для постановки объективного диагноза важны инструментальные и лабораторные обследования.

В лаборатории CBCP определят уровень сахара, холестерина в крови, специфические ферменты, характерные для ИБС (тропонины, миоглобин и др.)

Среди инструментальных исследований наибольшей точностью обладают различные виды электрокардиографии, а также ультразвуковые исследования (эхокардиография, стресс-эхоКГ).

Электрокардиография (ЭКГ) в CBCP

Хроническая ишемическая болезнь сердца традиционно диагностируется посредством ЭКГ. Практически каждый человек в течение жизни несколько раз проходит эту простую и безболезненную процедуру. Вы расположитесь на удобной кушетке, врач прикрепит к вашему телу электроды и в течение 10-15 минут электрокардиограф будет считывать показатели работы сердечной мышцы. В нашей клинике вы пройдете ЭКГ на электрокардиографе General Electric MAC 800 (США), определяющем скрытые изменения в метаболизме миокарда. Расшифровка выдается сразу же.

Расширенным вариантом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно представляет собой ту же ЭКГ, но проводимую в течение 24, 48 или 72 часов. Портативный кардиорегистратор (комфортно размещающийся у вас под плечом или на поясе) с безопасными электродами, прикрепленными к вашему телу, непрерывно считывает показатели и записывает их. Метод выявляет нерегулярные нарушения сердечного ритма, исследует работу сердечной мышцы во сне, при эмоциональных и физических нагрузках. Процедура позволяет врачу понять причины возникновения ИБС.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Эхо-КГ, которую еще называют УЗИ сердца, позволяет значительно уточнить диагноз. Ишемическая болезнь сердца сопровождается изменениями в его размерах, состоянии клапанов, полостей, перикарда, крупных сосудов. Кроме визуализации сердечных структур, эта безопасная ультразвуковая процедура оценивает сократимость миокарда, наличие акустических шумов.

В клинике CBCP вы пройдете УЗИ сердца на современной ультразвуковой системе экспертного класса MyLab 50 (Италия). Вам будет необходимо раздеться до пояса и лечь на левый бок. Врач смажет грудную клетку специальным гелем и станет водить по коже ультразвуковым датчиком, который будет считывать информацию. Заключение вы получаете спустя 10 минут после окончания процедуры.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхоКГ – еще один ультразвуковой метод, позволяющий эффективно диагностировать заболевание. Ишемическая болезнь сердца в данном случае изучается под физическими или лекарственными нагрузками. Выявляются нарушения в сердечных сокращениях, кровотоке, которые не заметны в состоянии покоя, отчего ИБС проходит бессимптомно.

Под контролем врача-диагноста, прошедшего специальную подготовку по стресс-эхоКГ, вы выполните упражнения на велотренажере. Если для упражнений есть противопоказания, вам введут безопасный стимулирующий препарат. В это время аппаратура фиксирует различные показатели. Врач в течение 15 минут проведет расшифровку и выдаст вам заключение.

Велоэргометрия (стресс-ЭКГ)

Нагрузочный принцип реализуется и при проведении стресс-ЭКГ. Тестирование работы сердечной мышцы и сосудов проводится при физических нагрузках на аппарате последнего поколения GE EBIKE L/ EL. Вам предложат в течение 10-15 минут покрутить педали, как на велотренажере. Нагрузка будет дозироваться врачом. Через определенные промежутки проводятся измерения показателей. Еще 15 минут отводится на восстановление сердечных сокращений. В это время также ведется наблюдение.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

В качестве дополнительного метода диагностики ИБС сердца в Центре патологии органов кровообращения CBCP вам предложат дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эффективно выявляющее аномалии сердечно-сосудистой системы. Для этих целей в клинике используется итальянский сканер с функцией 4D MyLab 50. Процедура представляет собой ультразвуковое исследование сосудов, проходящих через шею.

Почему стоит пройти диагностику ИБС сердца именно в клинике CBCP?

Центр патологии органов кровообращения поможет вам сохранить здоровье, благодаря:

квалифицированным кардиологам – врачам высшей категории с 15-20-летним опытом работы в ведущих медицинских учреждениях РФ;

врачам функциональной диагностики, некоторые из которых прошли специализированное обучение во Франкфурте, подготовку в НЦССХ им. А.Н. Бакулева;

диагностическому экспертному оборудованию премиум-класса итальянского, японского, швейцарского производства;

новейшим методам диагностики, которые выявляют малейшие дефекты и нарушения в работе миокарда, что позволяет вовремя начать эффективное лечение.

Своевременное обследование при ИБС – это залог вашей безопасности и долголетия!

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч2)

2.7. Специальная неинвазивная диагностика

2.7.1. Оценка данных первично обследования и априорная вероятность ИБС

После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и априорной вероятности диагноза хронической ИБС (Таблица 4).

Таблица 4. «Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке»

Типичная стенокардияАтипичная стенокардияБоль некоронарного характера
Возраст, летмужчиныженщинымужчиныженщинымужчиныженщины
30—3959282910185
40—4969373814258
50—59774749203412
60—69845859284417
70—79896869375424
>80937678476532

Примечание: указана вероятность в %

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85% — дальнейшие исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения.

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15% — следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов.

Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС (15—85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования (Таблица 5).

Таблица 5. «Диагностические пробы при ИБС»

Диагностика ИБС
Чувствительность (%)Специфичность (%)
Нагрузочная ЭКГ45—5085—90
Стресс-ЭхоКГ80—8580—88
Стресс-ОЭКТ73—9263—87
Стресс-ЭхоКГ с добутамином79—8382—86
Стресс-МРТ79—8881—91
Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором72—7992—95
Стресс-ОЭКТ с вазодилататором90—9175—84
Стресс-МРТ с вазодилататором67—9461—85
МСКТ-ангиография КА95—9964—83
Стресс-ПЭТ с вазодилататором81—9774—91

Примечания: КА – коронарные артерии; МРТ – магнитно-резонансная томография; МСКТ – мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография; ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ЭхоКГ – эхокардиография

2.7.2. Нагрузочные ЭКГ-пробы

Нагрузочные пробы показаны всем пациентам с подозрением на стенокардию напряжения и априорной вероятностью ИБС 15—85%. Показания к проведению нагрузочных проб лицам с ранее установленным диагнозом ИБС: первоначальная и повторная стратификации риска осложнений, оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Обычно проводят велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.

Распространенность чреспищеводной стимуляции (ЧПЭС) предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с ВЭМ-пробой и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб используется тредмил-индекс — показатель, комбинирующий информацию, полученную при нагрузочном тестировании.

Таблица 6. «Расчет тредмил-индекса»

Тредмил-индекс = А – [5 × В] – [4 × С]А — продолжительность нагрузки в минутах
В — отклонение от изолинии сегмента ST в мм (в ходе нагрузки или после ее завершения)
С — индекс стенокардии: 0 — стенокардии нет; 1 — стенокардия есть; 2 — стенокардия приводит к остановке исследования

Тредмил-индекс в равной степени информативен у стационарных и амбулаторных больных, а также у мужчин и женщин, однако у пожилых пациентов его прогностическая ценность изучена недостаточно

Результаты тредмил-теста выражаются в метаболических единицах (оксигенация тканей в единицу времени), а велоэргометрии — в ваттах или двойном произведении (характеристики мышечной работы). Для пересчета этих единиц измерения и стандартизации результатов нагрузочных проб используют Таблицу 7 .

Таблица 7. «Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой»

ПоказателиФункциональный класс стенокардии
IIIIIIIV
Число МЕ (тредмил-тест)>7,04,0—6,92,0—3,9278218—277151—21712575—1005025

Примечания: МЕ – метаболические единицы; САД — систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; ЧСС – частота сердечных сокращений;

2.7.3. Фармакологические пробы

В основе метода — провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).

Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.

Фармакологические пробы показаны для диагностики ИБС только при невозможности выполнения или неинформативности проб с физической нагрузкой. Для оценки эффективности лечения ИБС фармакологические пробы не используются.

Сочетание нагрузочной пробы с визуализирующими методами (ЭхоКГ, томография, радиоизотопная сцинтиграфия) существенно повышает ценность полученных результатов.

2.7.4. Стресс-эхокардиография

Один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации преходящей дисфункции левого желудочка. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.

2.7.5. Радиоизотопные исследования

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов.

Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о хорошем прогнозе даже при доказанной ИБС.

Выявление существенных нарушений перфузии в ходе сцинтиграфических исследований у больных с ИБС говорит о неблагоприятном прогнозе и служат веским основанием для проведения КАГ с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.

Исследование перфузии миокарда показано всем пациентам с доказанной хронической ИБС для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

2.7.6. Томографические исследования

Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография коронарных артерий

После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования.

При диагностике ИБС в неясных случаях метод является альтернативой обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям. Преимуществом метода является малоинвазивность. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования коронарных артерий. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации — предпочтительнее проводить КАГ.

Электронно-лучевая томография коронарных артерий

Метод используется в диагностике атеросклероза коронарных артерий, — особенно при верификации многососудистого поражения и поражении ствола левой коронарной артерии. Однако для повсеместного применения этот метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд ограничений. Целесообразность повсеместного проведения этого исследования при ИБС пока не доказана.

Другие методы томографической визуализации

Магнитно-резонансная томография сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца, — в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями, — доказали в эксперименте высокую чувствительность и специфичность при хронической ИБС, однако повсеместно они не проводятся.

2.8. Итоговая стратификация риска осложнений

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (Таблица 8).

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных.

  • В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность 3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.
  • У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, наличие левожелудочковой дисфункции).

Таблица 8. «Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических исследований»

Низкий рискУмеренный рискВысокий риск
(ежегодная смертность 3%)
Высокий тредмил-индекс (>5)Незначительная/умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ 35—49%)Тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ 2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС ( 1 КА (50—74%)2393
Поражение 1 КА (>95%)3291
Поражение 2 КА3788
Поражение 2 КА (оба стеноза >95%)4286
Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%4883
Поражение 2 КА, стеноз ПНА >95%4883
Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%5679
Поражение 3 КА5679
Поражение 3 КА, один из стенозов >95%6373
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75%6767
Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%7459

Примечания: КА — коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии;

2.9.2. Вентрикулография

Иногда коронароангиографию дополняют вентрикулографическим исследованием. Главное показание к проведению вентрикулографии — детальная оценка общей и локальной левожелудочковой сократимости. Значение выявленной при вентрикулографии левожелудочковой дисфункции очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС. Вентрикулографию проводят при неинформативности эхокардиографического исследования.

2.9.3. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Он свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того, с помощью ВкУЗИ удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. Наибольшее значение метод имеет при выявлении нормальных или малоизмененных КА во время обычной КАГ. Исследование не показано к повсеместному применению при хронической ИБС.

Коронароангиография – золотой стандарт в диагностике ИБС

Коронароангиография – рентгеноконтрастный метод исследования, с помощью которого оценивается состояние артерий сердца. Коронарография наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, который позволяет решить вопрос о тактике лечения пациента в каждой конкретной ситуации, например о возможности продолжения лечения медикаментами, необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование или аортокоронарного шунтирования.
Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций.

Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование.

Задачи коронарографии:

  • определить локализацию и анатомическое строение венечных артерий;
  • идентифицировать наличие и степень стенозирования просвета артерии;
  • определить точную локализацию поражения и протяженность;
  • определить диаметр просвета артерии (неизмененный и в месте стеноза);
  • установить наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.
Показания к проведению коронарографии
  • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБ;
  • неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
  • нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного синфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
  • постинфарктная стенокардия;
  • невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
  • предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.
Этапы проведения коронарографии

Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.

На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.

Показания к коронароангиографии:
  • выявленная или подозреваемая ИБС;
  • боли за грудиной, подозрительные на стенокардию;
  • инфаркт миокарда;
  • планируемая операция по поводу пороков сердца;
  • сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма.

Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.

Второй этап амбулаторной КАГ– собственно процедура ангиографии. Пациент поступает в палату дневного стационара. После оценки стабильности его состояния, проводится премедикация и он транспортируется в рентгенооперациюнную, где и выполняется процедура коронарографии. После обезболивания зоны доступа приступают к исследованию – специальный катетер проводят через артерию предплечья в просвет коронарных артерий. С помощью катетера в кровь вводится рентгеноконтрастное вещество, благодаря которому просвет сосудов становится видимым на специальном приборе – ангиографе. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Данная процедура является малотравматичной, что позволяет проводить ее под местной анестезией без применения общего наркоза. Длительность процедуры, как правило, не превышает 20 мин. Из операционной больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в палату дневного стационара.

Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.

В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.

Часто задаваемые вопросы:

Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?

Ответ: Коронарография – исследование сосудов сердца, которые как корона охватывают сердце, снабжая его богатой кислородом кровью. Они называютсякоронарными артериями. Сужение коронарных артерий приводит к снижению кровоснабжения сердца, что приводит к кислородному голоданию, т.е. к ишемии сердца. Знать в каком состоянии артерии сердца очень важно, т.к. препятствие кровотоку можно устранить, радикально избавив человека от симптомовишемической болезни сердца.

Вопрос: Как выполняется коронарография?

Ответ: Коронарография – рентгеновское исследование, при котором в сосуды сердца с помощью гибкого тонкого зонда вводят специальное контрастное вещество. В момент прохождения контрастного вещества по сосудам проводят кратковременную рентгеновскую съемку со значительным увеличением на аппаратуре высокого разрешения. Малейшие изменения коронарного русла видны “как на ладони”. Результаты фиксируются в цифровом формате, доступны для просмотра на любом персональном компьютере.

Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?

Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.

Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?

Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии “нормальных” коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.

Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?

Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед “большими” сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.

Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии

  • общий анализ крови,
  • группа крови,
  • Rh-фактор,
  • пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW,
  • ЭКГ в 12 отведениях,
  • Эхо-КГ.

При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.

После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.

Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании.
После проведения местной анестезии приступают к исследованию – специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий.
В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа.
Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив.
В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.
При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной дилатации и (или) установка сосудистых эндопротезов – стентов.
После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения.
После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на CD-диске.Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.

Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

Для консультации необходимы:

  • паспорт, медицинский полис;
  • аправление из поликлиники, в которой Вы наблюдаетесь;
  • медицинские обследования, среди которых должны быть ЭКГ, результат ЭХОКГ( УЗИ сердца), результат холтеровского мониторирования ЭКГ.

Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:

  • паспорта;
  • медицинского полиса;
  • СНИЛС.

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40

по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:

Ссылка на основную публикацию