Симптомы и лечение сердечной недостаточности в пожилом возрасте, разновидности, народные средства и методы профилактики

О сердце

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) начинается без выраженных симптомов и часто обнаруживается только при переходе в тяжелую форму. Что нужно знать об этом заболевании и какие действия предпринять, чтобы избежать негативных последствий и сохранить здоровье — рассказываем в статье.

Что такое хроническая сердечная недостаточность

Когда сердце не обеспечивает достаточное кровоснабжение организма, это вызывает отеки и кислородное голодание тканей и внутренних органов. Такое состояние называется сердечной недостаточностью и имеет две формы — острую и хроническую.

Острая форма возникает из-за резкого нарушения сократительной активности миокарда, сопровождается резкой болью за грудиной и всегда требует экстренной медицинской помощи. Приступ могут спровоцировать: обострение текущего сердечно-сосудистого заболевания, внезапное поражение сердечной мышцы, отравление, травма, инсульт и т. д.

Хроническая форма сердечной недостаточности, в отличие от острой, начинается бессимптомно и развивается постепенно. Начальная стадия заболевания не имеет выраженных признаков, а проблемы с сердцем можно выявить только в процессе медицинского обследования. Со временем у больного появляются одышка и учащённое сердцебиение во время физических нагрузок. На поздних стадиях эти симптомы сохраняются и в состоянии покоя.

Строение сердца: предсердия, желудочки и сердечные клапаны

Причины развития

Хроническая сердечная недостаточность возникает на фоне других болезней, поражающих миокард и кровеносные сосуды. Поэтому необходимо всегда лечить или держать на врачебном контроле первичные заболевания, а также следить за состоянием своей кровеносной системы.

Факторы развития ХСН

Артериальная гипертония (АГ) — основная причина развития хронической сердечной недостаточности.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — на втором месте среди провоцирующих факторов.

Кардиомиопатии (в том числе спровоцированные инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, гипокалиемией и т.д.).

Клапанные (митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный) и врожденные пороки сердца.

Аритмии (тахиаритмии, брадиаритмии).

Болезни перикарда и эндокарда.

Нарушения проводимости (антриовентрикулярная блокада).

Высокая нагрузка (например, при анемии).

Перегрузка объемом (например, при почечной недостаточности).

Течение любого заболевания из списка выше должно контролироваться лечащим врачом

Стадии и симптомы ХСН

В российской медицине используют две классификации хронической сердечной недостаточности: классификацию хронической недостаточности кровообращения Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации Сердца. В диагностике заболевания учитывают показатели обеих систем.

Классификация Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко (1935 г.)

Состояние пациента оценивается по количеству и степени тяжести клинических проявлений заболевания.

Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое. Трудоспособность резко ограничена.

Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).

Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.

Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Полная утрата трудоспособности.

Строение кровеносной системы человека: красным цветом отмечены артерии, синим — вены

Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

Принята в 1964 году Нью-йоркской ассоциацией сердца (NYHA). Данная классификация используется для описания выраженности симптомов, на ее основе выделяют четыре функциональных класса заболевания (ФК).

Первый класс ФК. Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или сердцебиения.

Второй класс ФК. Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое. Обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.

Третий класс ФК. Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое. Меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.

Четвертый класс ФК. Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается.

Как проверять сердце

Если во время врачебного осмотра кардиолог заподозрит хроническую сердечную недостаточность, пациенту будет назначено дополнительное обследование. Эти же процедуры рекомендуется проходить людям с уже имеющимся хроническим заболеванием сердца хотя бы раз в год.

Диагностика ХСН

Электрокардиография (12-канальная ЭКГ) — исследование сердечного ритма, ЧСС, наличие нарушений проводимости и изменения геометрии (гипертрофии) сердца с помощью регистрации и расшифровки электрических полей сердца.

Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца (УЗИ), позволяет получить информацию об анатомии (объёмы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.).

Коронарография — дополнительный метод обследования при ХСН. Рекомендуется выполнение коронарографии у пациентов с клиникой стенокардии, являющихся потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда.

Рентгенография органов грудной клетки — оценка размеров и положения сердца, а также состояния кровотока в легких и выявление заболеваний легких.

Не ждите развития болезни — предотвратить ухудшение работы организма всегда проще, чем лечить заболевание

Лечение сердечной недостаточности

Лучшее лечение сердечной недостаточности — это ее профилактика, которая включает в себя лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза, здоровый образ жизни, физические упражнения и диету (в первую очередь, ограничение соли).
Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.

Главной функцией сердца является снабжение кислородом и питательными элементами всех органов и тканей организма, а также выведение продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, отдыхаем мы или активно работаем, телу требуется различное количество крови. Для адекватного обеспечения потребностей организма частота и сила сердечных сокращений, а также размер просвета сосудов могут значительно варьироваться.

Диагноз «сердечная недостаточность» означает, что сердце перестало в достаточной мере снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами. Заболевание обычно имеет хроническое течение, и пациент может много лет жить с ним, прежде чем будет поставлен диагноз.
По всему миру десятки миллионов людей страдают от сердечной недостаточности, и количество пациентов с таким диагнозом увеличивается каждый год. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является сужение артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу. Хотя болезни сосудов развиваются в сравнительно молодом возрасте, проявление застойной сердечной недостаточности наблюдается чаще всего у пожилых людей.

По статистике среди людей старше 70 лет, у 10 из 1 000 пациентов диагностируется сердечная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин, т.к. у мужчин высок процент смертности непосредственно от заболеваний сосудов (инфаркт миокарда), прежде чем они разовьются в сердечную недостаточность.

Другими факторами, обуславливающими развитие этой болезни, являются гипертония, алкогольная и наркотическая зависимость, изменения в структуре клапанов сердца, гормональные нарушения (например, гипертиреоз — избыточная функция щитовидной железы), инфекционные воспаления сердечной мышцы (миокардиты) и др.

Классификации сердечной недостаточности

В мире принята следующая классификация, основанная на эффектах, проявляющихся на разных стадиях болезни:

Класс 1: нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни пациента.
Класс 2: слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха.
Класс 3: ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха.
Класс 4: полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недос -таточности и боль в груди проявляются даже во время отдыха.

Симптомы сердечной недостаточности

В зависимости от характера течения заболевания различают острую и хроническую сердечную недостаточность.

Проявлениями болезни являются:

  • замедление скорости общего кровотока,
  • уменьшение количества крови, выбрасываемого сердцем,
  • повышение давления в сердечных камерах,
  • скопление избыточных объемов крови, с которыми не справляется сердце, в так называемых «депо» — венах ног и брюшной полости.

Слабость и быстрое утомление являются первыми симптомами сердечной недостаточности.

В связи с неспособностью сердца справляться со всем объемом циркулирующей крови, избыток жидкости из кровяного русла скапливается в различных органах и тканях тела, как правило, в ступнях, икрах, бедрах, животе и в печени.

В результате повышения давления и скопления жидкости в легких может наблюдаться такое явление, как диспное, или нарушение дыхания. В норме кислород легко проходит из богатой капиллярами ткани легких в общий кровоток, однако при скоплении жидкости в легких, что наблюдается при сердечной недостаточности, кислород не в полной мере проникает в капилляры. Низкая концентрация кислорода в крови стимулирует учащение дыхания. Зачастую пациенты просыпаются по ночам от приступов удушья.

Например, американский президент Рузвельт, страдавший от сердечной недостаточности долгое время, спал сидя в кресле из-за проблем с нарушением дыхания.

Выход жидкости из кровяного русла в ткани и органы может стимулировать не только проблемы дыхания и расстройства сна. Пациенты резко прибавляют в весе из-за отеков мягких тканей в области ступней, голени, бедер, иногда и в области живота. Отеки явственно чувствуются при нажатии пальцем в этих местах.

В особо тяжелых случаях жидкость может скапливаться внутри брюшной полости. Возникает опасное состояние — асцит. Обычно асцит является осложнением запущенной сердечной недостаточности.

Когда определенное количество жидкости из кровяного русла выходит в легкие, возникает состояние, характеризуемое термином «отек легких». Отек легких нередко встречается при хронически текущей сердечной недостаточности и сопровождается розовой, кровянистой мокротой при кашле.

Недостаточность кровоснабжения оказывает свое влияние на все органы и системы человеческого организма. Со стороны центральной нервной системы, особенно у пожилых пациентов, может наблюдаться снижение умственной функции.

Левая сторона или правая сторона?

Различные симптомы сердечной недостаточности обусловлены тем, какая сторона сердца вовлечена в процесс. Например, левое предсердие (верхняя камера сердца) принимает наполненную кислородом кровь из легких и нагнетает ее в левый желудочек (нижняя камера), который, в свою очередь, качает кровь в остальные органы. В случае, если левая сторона сердца не может эффективно продвигать кровь, она забрасывается обратно в легочные сосуды, а избыток жидкости проникает через капилляры в альвеолы, вызывая трудности с дыханием. Другими симптомами левосторонней сердечной недостаточности являются общая слабость и избыточное отделение слизи (иногда с примесью крови).

Правосторонняя недостаточность возникает в случаях затруднения оттока крови из правого предсердия и правого желудочка, что бывает, например, при плохой работе сердечного клапана. В результате повышается давление и накапливается жидкость в венах, оканчивающихся в правых камерах сердца — венах печени и ног. Печень увеличивается в объеме, становится болезненной, а ноги сильно опухают. При правосторонней недостаточности наблюдается такое явление, как никтурия или повышенное ночное мочеиспускание.

При застойной сердечной недостаточности почки не могут справляться с большими объемами жидкости, и развивается почечная недостаточность. Соль, которая в норме выводится почками вместе с водой, задерживается в организме, обуславливая еще большую отечность. Почечная недостаточность обратима и исчезает при адекватном лечении главной причины — сердечной недостаточности.

Причины сердечной недостаточности

Существует множество причин развития сердечной недостаточности. Среди них наиболее важное место занимает ишемическая болезнь сердца или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Ишемия, в свою очередь, бывает вызвана закупоркой сосудов сердца жироподобными веществами.

Инфаркт также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается.

Артериальная гипертония — еще одна распространенная причина развития недостаточности. Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность.

К причинам, влияющим на развитие сердечной недостаточности, относятся и сердечные аритмии (нерегулярные сокращения). Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т.к. нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.

Изменения со стороны клапанов сердца приводят к нарушениям наполнения сердца кровью и также могут явиться причиной развития сердечной недостаточности. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардит) или ревматическим заболеванием.

Воспаления сердечной мышцы, вызванные инфекцией, алкогольным или токсическим поражением, также приводит к развитию сердечной недостаточности.

Следует добавить, что в некоторых случаях невозможно установить точную причину, вызвавшую недостаточность. Такое состояние называется идиопатической сердечной недостаточностью.
Диагностика сердечной недостаточности

При помощи стетоскопа врач выслушивает необычные шумы в легких, возникающие вследствие присутствия жидкости в альвеолах. Наличие жидкости в той или иной области организма можно обнаружить также при помощи рентгена.

Доктор выслушивает шумы в сердце, возникающие при наполнении и выбросе крови, а также при работе клапанов сердца.

Посинение конечностей (цианоз), часто сопровождаемое ознобом, свидетельствует о недостаточной концентрации кислорода в крови и является важным диагностическим признаком сердечной недостаточности.

Отечность конечностей диагностируется при надавливании пальцем. Отмечается время, требуемое для разглаживания области сжатия.

Для оценки параметров сердца используются такие методики, как эхокардиограмма и радионуклидная кардиограмма.

При катетеризации сердца тонкая трубка вводится через вену или артерию непосредственно в сердечную мышцу. Данная процедура позволяет измерить давление в сердечных камерах и выявить место закупорки сосудов.

Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет графически оценить изменения размера и ритма сердца. Кроме того, с помощью ЭКГ можно увидеть, насколько эффективна лекарственная терапия.
Каковы защитные силы организма для борьбы с недостаточностью?

В случаях, когда орган или система организма не в состоянии справляться со своими функциями, включаются защитные механизмы и другие органы или системы принимают участие в решении возникшей проблемы. То же наблюдается и в случае сердечной недостаточности.

Во-первых, происходят изменения со стороны сердечной мышцы. Камеры сердца увеличиваются в размере и работают с большей силой, чтобы большее количество крови поступало к органам и тканям.

Во-вторых, увеличивается частота сердечных сокращений.

В-третьих, запускается компенсаторный механизм, называемый ренин-ангиотензиновой системой. Когда количество крови, выбрасываемое сердцем, сокращается и меньше кислорода поступает ко внутренним органам, почки немедленно начинают выработку гормона — ренина, который позволяет задерживать соль и воду, выводимые с мочой, и возвращать их в кровяное русло. Это приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению давления. Организм должен быть уверен, что достаточное количество кислорода поступает к мозгу и другим жизненно важным органам. Этот компенсаторный механизм, однако, эффективен только на ранних стадиях болезни. Сердце оказывается не способным в течение многих лет работать в усиленном режиме в условиях повышенного давления.

Лечение сердечной недостаточности

Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое лечение.

Диуретики используются с 50-х годов 20-го столетия. Препараты помогают работе сердца, стимулируя выведение избытка соли и воды с мочой. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, облегчается кровоток.

Наиболее важной при сердечной недостаточности является группа препаратов, производных растения наперстянки или «сердечные гликозиды». Эти лекарственные вещества впервые были открыты в 18 веке и широко применяются по сей день. Сердечные гликозиды влияют на внутренние обменные процессы внутри клеток сердца, увеличивая силу сердечных сокращений. Благодаря этому ощутимо улучшается кровоснабжение внутренних органов.

В последнее время для лечения сердечной недостаточности применяются новые классы лекарств, например, сосудорасширяющие средства (вазодилататоры). Эти препараты в первую очередь влияют на периферические артерии, стимулируя их расширение. В результате, благодаря облегчению тока крови по сосудам, улучшается работа сердца. К сосудорасширяющим средствам относятся нитраты, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

В экстренных случаях проводят хирургическое вмешательство, что особенно необходимо, когда недостаточность вызвана нарушениями со стороны сердечных клапанов.

Существуют ситуации, когда единственным способом сохранения жизни пациенту является пересадка сердца.

Прогнозы

По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогнозы у каждого отдельного пациента зависят от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого. Лечение данного заболевания преследует следующие цели: улучшение работы левого желудочка сердца, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациента.

Вы можете записаться на прием, позвонив нам по телефонам:
8 (81368) 603-03-03 или 8 (81368) 535-66

Мы находимся по адресу г. Кириши, ул. Советская д. 24

  • Аллергология
  • Гастроэнтерология
    • Лечение дисбактериоза
    • Лечение язвенной болезни
    • Хелик-тест
  • Гинекология
  • Гирудотерапия
  • Дерматология
  • Иммунология
  • Кардиология
    • Лечение атеросклероза
    • Лечение гипертонии
    • Лечение сердечной недостаточности
    • Лечение стенокардии напряжения
  • Массаж
  • Неврология
  • Онкодерматология
  • Отоларингология (ЛОР)
  • Офтальмология/окулист
  • Плазмолифтинг
  • Психиатрия-наркология
  • Пульмонология
  • Стоматология
  • Терапевт
  • Урология
    • Лечение мужского бесплодия
    • Лечение простатита
    • Обрезание крайней плоти (циркумцизия)
  • Физиотерапия
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
    • Лечение ожирения
    • Лечение сахарного диабета
  • МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ
    • Медосмотр при приеме на работу
    • Медосмотр при приеме на работу в дошкольные организации
    • Медосмотр при приеме на работу в образовательные организации
    • Медосмотр при приеме на работу в организации бытового обслуживания
    • Медосмотр при приеме на работу в организации пищевой промышленности и продовольственных товаров
    • Водительская медкомиссия
    • Оружейная медкомиссиия
  • ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
  • УЗИ (ультразвуковая диагностика)
  • Дневной стационар
  • ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
    • Массаж детский
    • УЗИ
    • ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
    • Медицинская карта 026/У в детский сад и школу
    • Справка по форме 079/у в детский лагерь

МРТ Кириши, ул. Романтиков 21, тел.: 8 (81368) 540-03 Кириши, ул. Советская 24, тел. : 8 (81368) 535-66 , 8 (81368) 603-03 Санкт-Петербург, ул. Боткинская д.15 к.1, тел.: 8 (812) 603-03-03

Современная стратегия лечения ОКС с учетом степени риска по шкале Грейса Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Б.У. Шуженова

Использование шкалы Грейса у больных ОКС позволяет выделить 3 степени риска и в дальнейшем определить тактику ведения больных, в частности, сроки проведения коронарной ангиографии (КАГ) и последующего обсуждения вопроса о проведении реваскуляризации .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Б.У. Шуженова

THE CURRENT STRATEGY OF THE TREATMENT OF ACS ACCORDING TO THE DEGREE OF RISK ON A SCORE OF GRACE

Using Grace score in patients with acute coronary syndrome (ACS) lets to underline 3 risk levels and then determine tactics of treatment, particularly, timing of the CAG and subsequent discussion on revascularization .

Текст научной работы на тему «Современная стратегия лечения ОКС с учетом степени риска по шкале Грейса»

Вестник КазНМУ, №4 – 2014

РД. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, Б.У. ШУЖЕНОВА, А.Б. АГЫБАЕВА

КАРДИОЛОГИЯЛЬЩ БАFЫТТАFЫ НАУКДСТАРДЫН, АНТИТРОМБОТИКАЛЫК ЕМ1

ТYЙiн: ЖИА кезшдеп журек-к;ан тамыр ЖYЙесiнiц Heri3ri аскынуы болып табылатын, тромбоэмболитикалык аскынуды алдын-алу Yшiн, антитромботикалы; препараттарды уза; уа;ыт кабылдау карастырылган. ЖКС наукастардыц ретроспектива анализi антитромботикалы; препараттармен емге теменп Yйлесiмдiлiгiн к0рсеттi. Сонымен катар миокард инфарктыныц пайда болуына емге тэуелдтктщ дамуы эсер етедi.

ТYЙiндi сездер: миокард инфаркты, тромбоэмболитикалык аскыну, антитромботикалы; препараттар, приверженность лечению, емге тэуелдшш.

R.K. ALMUHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, B.U. SHUZHENOVA, A.B. AGYBAYEVA

KAZNMU BY NAME S.D. ASFENDIAROVA. CITY HEART CENTER OF ALMATY ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH

Resume: Prevention of thromboembolic complication being a key moment in the development of cardiovascular complications under CHD(coronary artery disease), provides long-term use of antithrombotic agents. A retrospective analysis of patients with ACS showed low treatment compliance toantithrombotic drugs. Possibly, the development of resistance to therapy also promotes occurrence of myocardial infarction.

Keywords: myocardial infarction, thromboembolic complications, antithrombotic drugs, treatment compliance, resistance to treatment.

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОКС С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ РИСКА ПО ШКАЛЕ ГРЕЙСА

Использование шкалы Грейса у больных ОКС позволяет выделить 3 степени риска и в дальнейшем определить тактику ведения больных, в частности, сроки проведения коронарной ангиографии (КАГ) и последующего обсуждения вопроса о проведении реваскуляризации.

Ключевые слова: шкала Грейса, острый коронарный синдром, коронарография, реваскуляризация, стентирование, аорто-коронарное шунтирование

К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): в их основе лежит единый морфологический субстрат – разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома (ОКС) -нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования – продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой ОКС также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, то есть при имеющемся “белом” – тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся “красном” – фибринном тромбе и развитии трансмурального инфаркта миокарда показано проведение

фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда.

В последние годы особенно активное развитие и изучение в клинике получило направление антитромботической терапии, к настоящему времени закончены многочисленные

многоцентровые клинические исследования, являющиеся на сегодняшний день основным инструментом для оценки эффективности того или иного вмешательства в условиях доказательной медицины. Тромболизис считают наиболее эффективным способом лечения ОКС. В то же время для практических целей необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, то есть тех, у кого ближайший прогноз хуже. Целью нашего исследования явилось изучение стратегии лечения ОКС с учетом оценки степени риска согласно шкалы Грейса.

Материалы и методы: нами были проанализированы 326 истории болезни больных, поступивших в ГКЦ за 2014 г. Среди них мужчин было 168 ( 51,5 %), женщин 158 ( 48,5 %), средний возраст составил 67,6±2,4 лет. Результаты и обсуждение. По шкале Грейса учитываются клинические признаки: возраст больного, частота сердечных сокращений в минуту, систолическое артериальное давление, уровень креатинина сыворотки в мкмоль/л, класс сердечной недостаточности (по классификации КШр), остановка сердца (на момент поступления), девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов. При уровне риска по шкале Грейса менее 108 единиц (низкая категория) внутрибольничная смертность составляет менее 1%; при уровне от 109 до 140 единиц (средняя категория) смертность в пределах от 1 до 3% и при уровне свыше 140 единиц (высокая категория) смертность превышает 3%.. Согласно шкалы Грейса определены у наших больных

Вестник КазНМУ, №4 – 2014

низкий уровень у 69 (21,2%), у 91 (27,9%) средний и у 166 больных (50,9%) высокий уровень.

С практических позиций для определения врачебной тактики ведения больного с тем или иным вариантом ОКС принципиально важно наличие элевации или депрессии сегмента ST при первом контакте с больным. Элевация сегмента ST свидетельствует о протекании завершающих стадий развития коронарного тромбоза – формировании фибринного тромба с трансмуральным повреждением миокарда и служит показанием для экстренного проведения тромболитической терапии или коронарной ангиопластики. Другая группа больных – без элевации сегмента ST не нуждается в проведении тромболизиса ввиду его малоэффективности и курируется с использованием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов. Такое разделение на сегодняшний день является общепризнанным и используется при планировании и проведении большинства клинических исследований. По результатам нашего наблюдения больных с элевацией сегмента ST было 257 пациентов ( 78,8%) и 69 больных ( 21,2 %) было без подъема сегмента ST.

Существует 2 подхода при лечении верифицированного ОКС с подъемом сегмента ST: «агрессивный” (ранний инвазивный) и консервативный. Разница 2-х тактик состоит прежде всего в сроках проведения коронарной ангиографии (КАГ). При «агрессивной» тактике КАГ проводят безотлагательно. При консервативной – сначала пытаются добиться стабилизации состояния с помощью медикаментозной терапии и лишь при отсутствии эффекта лечения проводят КАГ. Среди наших больных КАГ была проведена до 3-х часов у 68 пациентов ( 26,5%), у 119 (46,3%) в сроки от 3-х до 24 часов и у 70 (27,2 %) КАГ была проведена в сроки от 24 до 72 часов.

В тех случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, ангинозные боли продолжают

рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной КАГ и обсуждения вопроса о проведении хирургического лечения. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 3550%). По некоторым данным, при сочетании догоспитального тромболизиса и экстренной ТБКА удается добиться максимального снижения смертности. Альтернативой АКШ является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование. Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда. По результатам КАГ стентирование было проведено в первые сутки от момента поступления в 37 случаях (25 %); в течение 3-х суток в 82 (55,4%) и в сроки свыше 3-х суток в 29 (19,6 %). АКШ было предложено 109 пациентам (33,4%), проведено 57 больным (17,5 %), отказались 52 пациента (15,9 %). Важно подчеркнуть, что «агрессивная» тактика оправдана только у больных высокого и промежуточного риска. В группе низкого риска экстренное проведение КАГ и реваскуляризации сопряжено с неоправданно высоким риском осложнений. Напротив, реваскуляризация, выполненная после стабилизации состояния дает хорошие результаты. У больных высокого и промежуточного риска, по данным ряда исследований, ранняя «агрессивная» тактика приводит к более выраженному снижению риска осложнений, чем консервативная, особенно когда имплантацию стентов проводят на фоне введения блокаторов гликопротеиновых II b/ IIIa рецепторов тромбоцитов.

1 Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом //Ассоциация кардиологов Республики Казахстан. -Алматы . – С. 2007. . -2007. – Vol.50(7). – 150-157.

2 Florira M. et al. GRACE risk score in patients with acute coronary syndrome the practical utility at hospital admission / / Acta Cardiología.

– 2009. – 64 (1). – Р. 133-134.

3 Адамян К.Г. Мартиросян М.Д. и др. Шкала риска GRACE, как предиктор краткосрочных исходов после острого инфаркта миокарда. // Научные труды VIII Конгресса ассоциации Кардиологов Армений. – 2011. – С. 105-109.

4 HYPERLINK “http://www.internist.ru/articles/cardiology” www.internist.ru/articles/cardiology.

5 Anderson L., Adams C.D, Antman E.M. Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angine.//J. am Coll Cardiol. – 2007. -Vol.50(7). – P.150-157.

6 Theroux P., Fuster V. Acute Coronary syndromes: unstable angina and none-Q-wave myocardial infaction // Circulation. – 2008. – Vol. 97.

ГРЕЙС ШКАЛАСЫ БОЙЫНША КАТЕР ТОБЫН АНЬЩТАП ЖКС ЗАМАНАУИ ЕМДЕУ СТРАТЕГИЯСЫ

tywh: ЖКС нау;астарында Грейс шкаласын к;олдану 3 дэрежелi ;атер топ;а белш, ары ;арай нау;астарды журпзу тэсШн аньщтап, оныц шшде коронарлы ангиографияны (КАГ) журпзу уа;ытын жэне реваскуляризацияны етгазу уа;ытын талдауга мумгандш бередъ

tywh4í сездер: Грейс шкаласы, жедел коронарлы синдром, коронарография, реваскуляризациялау, стенттеу, аорто-коронарлы шунттау.

THE CURRENT STRATEGY OF THE TREATMENT OF ACS ACCORDING TO THE DEGREE OF RISK ON A SCORE OF GRACE

Resume: Using Grace score in patients with acute coronary syndrome (ACS) lets to underline 3 risk levels and then determine tactics of treatment, particularly, timing of the CAG and subsequent discussion on revascularization.

Keywords: Grace score, acute coronary syndrome, coronary angiography, revascularization, stenting, coronary artery bypass grafting.

Особенности шкалы GRACE при ОКС БП ST

Актуальной является оценка прогноза пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В настоящее время разработаны шкалы оценки прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и риска осложнений ишемической болезни. Стратификация риска пациентов с ОИМ включает демографические, клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. В клинической практике используют шкалы: PURSUIT – согласно данным Platelet Glycoprotein IIb–IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (2000) (оценка случаев 30-дневной смертности, совокупности смерти и повторного инфаркта); TIMI – Thrombolisis In Myocardial Infarction (оценка раннего летального исхода при ИМпST, прогнозирование 30-дневной и годичной смертности у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST); GRACE – Global registry of acute coronary events (определяет госпитальную летальность и летальность в течение шести месяцев). В шкале GRACE оценивают: возраст, класс острой сердечной недостаточности классификации T.Killip, частоту сердечных сокращений (ЧСС), остановку сердца, систолическое артериальное давление (АД), сегмент ST по данным электрокардиограмм, концентрацию креатинина крови, уровень маркеров некроза миокарда. Согласно сумме баллов шкалы GRACE определяется низкий, средний или высокий риск летального исхода пациентов с ОИМ.

В оценке прогноза ОИМ по данным литературы освещаются биохимические маркеры некроза, предсердный и мозговой натрийуретические пептиды, маркеры воспалительного процесса [1]. Доказано, что уровень N-концевой мозговой натрийуретический пептид пептиды В-типа (NTproBNP) увеличивается у пациентов с острым коронарным синдромом, определяя риск развития сердечной недостаточности, прогноз заболевания в дальнейшем [2, 3, 4]. Определение уровня NTproBNP широко используется в современной практике.

В течение последних лет изучается новый маркерстимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2 (ST-2), играющий важную роль в развитии фиброзирования миокарда и воспалительного процесса [2]. ST-2 является рецептором белковой природы семейства интерлейкинов (ИЛ-1) и существует в двух основных формах: трансмембранной (ST2L) и растворимой (sST2). В крови sST2 нейтрализует защитные возможности системы ИЛ-33/ST2L, что приводит к гипертрофии, фиброзу миокарда [5], снижению сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатации сердца. Литературные данные подтверждают, что ST-2 является маркером сердечно-сосудистых событий, неблагоприятных клинических исходов, развития сердечной недостаточности больных ИБС [6, 7].

Больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) имеют наиболее неблагоприятный прогноз на стационарном этапе лечения. На наш взгляд, интересным является изучение современных маркеров прогноза сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 у пациентов с ОИМпST в зависимости от риска шкалы GRACE.

Цель исследования – изучить клиническую характеристику, маркеры сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 на госпитальном этапе лечения у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от степени риска шкалы GRACE.

Материалы и методы исследования. На госпитальном этапе лечения изучались пациенты с ОИМпST в первые сутки заболевания (n=150) и при выписке из стационара. Диагноз ОИМпST подтверждался согласно рекомендациям ВНОК (2007) с учетом клинической картины, повышения маркеров некроза миокарда (МВ-КФК и тропонина I) и данных электрокардиограмм с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях. Критерии включения: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, первые сутки ОИМпST, осложненный острой сердечной недостаточностью Killip II–IV степени. Критерии исключения: системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания в анамнезе, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, женщины репродуктивного возраста, осложненное чрескожное коронарное вмешательство.

Изучались клинико-инструментальные характеристики пациентов с ОИМпST при поступлении в кардиологическое отделение (визит 1) и при выписке (визит 2). Определяли клинические данные: систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс массы тела (ИМТ); лабораторные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, МВ-КФК, тропонин I, липидограммы. Концентрацию NTproBNT в плазме определяли иммунометрическим методом с использованием реактивов иммунодиагностических продуктов VITROS. Иммуноферментным методом в плазме определяли уровень ST-2 (использовались тест-системы фирмы Presage ST2 Assay Critical Diagnostics, UC). Выполнялась динамика электрокардиографии, эхокардиоскопии. Учитывая шкалу GRACE, рассчитывали прогноз госпитальной летальности пациентов при госпитализации: 126 баллов – низкий риск (2%) госпитальной летальности; 126–154 балла – средний риск (2–5%); 154 баллов – высокий риск (5%). Согласно степени риска шкалы GRACE все пациенты с ОИМпST разделены на группы низкого, умеренного и высокого риска.

Статистические данные рассчитывали с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows». Рассчитывали непараметрические критерии методами Mann–Whitney, Wilcoxon. Вычисляли коэффициенты корреляции Спирмена и уровни его значимости. Статистически значимые различия показателей определяли при р 0,05), статистически значимо не отличался. Уже в первые сутки ОИМпST уровень NTproBNP увеличился и сохранился высоким в течение госпитального этапа лечения. Рассчитаны положительные корреляции: уровня NTproBNP визита 1 с визитом 2 r=0,67 (р 0,05

Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационаре, не имеющем возможности осуществить инвазивное лечение

Лаборатория клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины ФМБА России, 119828 Москва, ул. Малая Пироговская, 1а

Предпосылки. Шкала CRUSADE создана для оценки риска кровотечений у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).
Ее точность пока не подтверждена в российских стационарах, мало изучена у больных, которые лечатся консервативно, у больных с нестабильной стенокардий и ОКС с подъемами ST. Цель. Оценить возможность использования шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур. Материал и методы. Каждый месяц в исследование включались по 25 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в московскую клиническую больницу № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС). За время госпитализации регистрировались случаи смерти и любых кровотечений. Тяжесть кровотечений оценивалась по критериям GUSTO и TIMI. Граница «высокого риска» для шкалы CRUSADE – 40 баллов. Результаты. В исследование включено 602 больных (средний возраст 69,6±12,4 года, с ОКС без подъемов ST [ОКСбпST] 84,2%). За время госпитализации любое кровотечение зарегистрировано у 91 больного (15,1%), тяжелое или умеренное кровотечение – у 36 больных (6,0%). Среди больных с высоким риском по CRUSADE по сравнению с больными без высокого риска была достоверно выше частота любых кровотечений (20,8% против 9,9%; p=0,0002), тяжелых кровотечений (6,9% против 1,9%; р=0,0024), умеренных кровотечений (5,2% против 1,6%; р=0,013), а также суммы тяжелых и умеренных кровотечений (9,4% против 2,9%; р=0,0007). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 77% и 52% соответственно. Значение площадей под ROC-кривой в отношении суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 0,68. Были выделены больные с характеристиками, близкими к характеристикам деривационной группы для шкалы CRUSADE. Среди этих больных высокий риск по CRUSADE ассоциировался с достоверно большей частотой тяжелых и умеренных (15,6% против 3,5%; р=0,016), но не любых кровотечений (28,1% против 17,6%; р=0,16). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении тяжелых и умеренных кровотечений в этой группе было 81 и 59% соответственно, при площади под ROC-кривой 0,76. Заключение. 1) В исследуемой группе больных с ОКС, лечившихся без инвазивных вмешательств, высокий риск кровотечений по шкале CRUSADE был тесно связан с возникновением любых, а также умеренных и тяжелых кровотечений по критериям GUSTO или TIMI; 2) Точность оценки риска тяжелых и умеренных кровотечений с помощью шкалы CRUSADE оказалась выше у больных, на которых она была создана (больные
с ОКСбпST, без нестабильной стенокардии, не принимающие варфарин, остающиеся в стационаре более 48 ч).

Шкала CRUSADE — прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1]. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов [2]. Вместе с тем неясно, можно ли использовать шкалу риска кровотечений CRUSADE в российских стационарах, в большинстве которых не проводятся инвазивные процедуры. Кроме того, нет данных о том, можно ли использовать шкалу CRUSADE у всех больных с ОКС, ведь она создавалась на довольно ограниченной группе больных с инфарктом миокарда (ИМ) без подъемов сегмента ST (бпST) [1, 3].

Цель настоящей работы состояла в том, чтобы оценить возможность использования прогностической шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.

Материал и методы

В исследование включали больных с ОКС без признаков крупного кровотечения, взятых под наблюдение по принципам регистра: по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, начиная с 1-го числа каждого месяца.

Набор больных проводили в московской клинической больнице № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС).

Исследование было наблюдательным и не предусматривало вмешательства в лечение. Наблюдение за больными, оценку их состояния для выявления кровотечений проводили в течение всего периода пребывания в стационаре.

Критерии включения и невключения. Критериями включения больных с ОКС были следующие:

— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И

— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса — ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), И

— отсутствие на электрокардиограмме признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на электрокардиограмме).

Критериями невключения были следующие:

— ИМ, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования;

— больной был включен в настоящее исследование.

Критерии тяжести кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считали крупным или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства [4]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечение являлось причиной смерти [5, 6].

Некоторые определения. Упоминаемые ниже «перенесенные заболевания и состояния» регистрировали либо со слов больных, либо из имеющихся предыдущих медицинских записей.

Границы «высокого риска» прогностических шкал были следующими: для шкалы GRACE при ОКСбпST — >140 баллов [7], для шкалы GRACE при ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — >154 баллов [8], для шкалы РЕКОРД — ≥2 балла [9]. «Высокий риск развития кровотечений» по шкале CRUSADE констатировали при значении ≥40 баллов [1].

Критерием диагностики ИМ были клинические, электрокардиографические, лабораторные признаки (повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы — КФК или тропонина Т), а также данные эхокардиографии. Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что было связано с периодическим отсутствием диагностических тест-полосок в стационаре.

Взятие образцов крови для определения уровней Hb, Нt, лейкоцитов, креатинина осуществляли сразу после поступлении больных в стационар. Кровь для определения уровня КФК и ее фракции МВ брали сразу после поступления, а также повторно несколько раз с интервалами 6—12 ч в последующие 2 сут.

Статистическая обработка данных. Для обработки данных использовали пакет статистических программ Statistica 6.0. Сравнение дискретны.

Шкала GRACE при ОКС. Калькулятор, тактика ведения, что это, интерпретация

Для того чтобы выбрать наиболее эффективный метод лечения, врач обращает внимание на такие факторы, как время, проведенное в клинике, качество жизни, а также потенциальный риск развития тяжелых осложнений при ОКС. В этом случае может помочь Шкала GRACE, которая выявляет основную взаимосвязь между имеющимися патологическими причинами.

Что такое шкала GRACE при ОКС

Шкала GRACE при ОКС — это относительно новый метод диагностики, который позволяет оценить всевозможные риски, характерные для острого коронарного синдрома. Такой патологический процесс представляет собой хроническое обострение ишемического заболевания сердца, что значительно повышает шансы на развитие инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

При помощи подобной оценочной модели можно эффективно оценить риск летальности в рамках больничного отделения, а также общего коэффициента смертности или развития опасных осложнений на протяжении 6 месяцев.

Также шкала позволяет определить наиболее эффективный метод лечения, что дает возможность сохранить жизнь пациенту. В этом случае оценивается комплексный показатель, который соотносится с тем или иным методом терапии.

Шкала GRACE при ОКС включает следующие 8 критериев оценки:

  • возраст пациента;
  • разновидность острой сердечной недостаточности исходя из показателя Killip;
  • уровень систолического артериального давления;
  • изменения в сегментировании ST;
  • остановка сердечного ритма, включая его качество и частоту;
  • уровень концентрации молекул креатинина в сыворотке;
  • наличие кардиальных биологических маркеров;
  • тахикардия.

Количественная оценка баллов исходя из шкалы GRACE характеризуется ее точным подсчетом, как при помощи автоматических методик с использованием калькулятора, который можно установить на телефон или компьютер, так и вручную.

Оцениваемые риски шкалы интерпретируются следующим образом:

Интерпретация

На основании вышеописанной интерпретации, врач определяет дальнейшее лечение основного заболевания. Особо высокое значение в 80% фактически определяется как уже наступившая смерть пациента. В этом случае во многих странах прибегают к методу эвтаназии для устранения лишнего мучения человека.

На чем основана

Шкала GRACE основывается на результатах многочисленных исследований, которые верифицировали оценочную методику в качестве наиболее эффективного диагностического метода.

Регистрационные данные исследования характеризовались более 40000 испытуемых, у которых было диагностировано ОКС, при этом подъем или понижение сегментирования ST не учитывалось. Пациенты находились в разных странах, включая Южную и Северную Америку, Европу, а также Новую Зеландию и Австралию.

Анализ, на котором основана методика, проводился с начала 1999 г. до середины 2005 г., что позволило собрать наиболее достоверные и объемные данные от пациентов с разных уголков Земли. Конечные точки, которые указывали на оценку смертности, — это те испытуемые, летальность которых была обусловлена ишемическим заболеванием сердца в течение полугода после выписки из стационара.

Помимо многочисленных исследований, которые проводились со всеми нормами научной спецификации, шкала основывается на главной классификации хронической или острой недостаточности сердечного ритма, которая выявляется при наличии перенесенного инфаркта миокарда.

  • I класс. Отсутствуют любые симптомы сердечной недостаточности, включая изменения в общем ритме сердца. Тахикардия не выявляется. Анализ общего показателя гемодинамики не проводится.
  • II класс. У пациента выявляется умеренно выраженная сердечная недостаточность, присутствуют основные симптомы застоя в легочной ткани, присутствуют небольшие хрипы влажного характера. Производится анализ гемодинамики.
  • III класс. Присутствует тяжелая отечность легочной ткани, нарушения некоторые функции сердечного ритма, может развиваться тахикардия и снижение общего кислорода в крови. В этом случае проведение мониторинга является обязательной процедурой.
  • IV класс. У больного развивается кардиогенное шоковое состояние. Возможны различные осложнения, отличающиеся тяжелым течением. Мониторинг гемодинамики может проводиться повторно для выявления основных патологических процессов, а также с целью оценки риска на летальный исход.

На основании вышеупомянутой классификации, назначается лечение, которое чаще всего характеризуется приемом гепарина или аспирина, а также статинов и B-блокаторов. В случае необходимости, пациенту могут вводиться антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В случае, если пациент поступил в больницу более 12 ч назад и, если наблюдается низкий риск осложнений или летального исхода, использование гепаринов прекращается. На основании отсутствия патологических изменений на ЭКГ, а также при пониженном уровне тропонинов, сдается повторный биохимический анализ крови, после которого пациента могут выписать.

Когда использовать

Шкала GRACE преимущественно используется при подозрении наличия ОКС у пациента, а также в случае оценки общей динамики патологического процесса. Такой показатель способен выявить возможность развития тех или иных осложнений, которые часто приводят к летальному исходу.

Использование шкалы возможно при наличии следующих клинических проявлений:

  • длительный болевой приступ ангиозного характера;
  • различные патологические изменения сердечнососудистой системы, что приводит к нарушению ритмичности;
  • проявления почечной недостаточности.

Помимо основных симптомов, благодаря которым проводится оценка по шкале GRACE, медицинская практика учитывает различные факторы риска, влияющие на развитие определенных осложнений:

  • генетически обусловленная предрасположенность;
  • возраст и пол пациента;
  • злоупотребление никотином или алкоголем;
  • любая стадия ожирения, сахарный диабет;
  • наличие гиподинамии и артериальной гипертензии.

Вышеописанные признаки приводят к развитию ишемической болезни сердца, благодаря чему значительно повышается риск летального исхода. В случае подозрений, могут использоваться так называемые сывороточные маркеры, что позволяет лучше увидеть динамику заболевания.

При оценке риска также могут быть учтены такие патологические процессы, как метаболический синдром, различные застои в легочной ткани и сердце, а также наличие повторной ишемии.

Если какой-либо из вышеописанных признаков отсутствует, баллы по табличному значению GRACE не начисляются. В этом случае может проводиться дополнительная диагностика, которая определит характер заболевания или выявит недостающие патологические маркеры.

При ОКС чаще всего назначается коронорография, которая позволяет снизить или полностью устранить негативную симптоматику у пациентов с отсутствующим подъемом сегментирования ST. Помимо этого может использоваться реваскуляризация, что дает возможность улучшить долгосрочный или кратковременный прогноз заболевания.

Для чего нужен тест

Шкала GRACE при ОКС позволяет оценить общий риск развития тех или иных осложнений или патологических состояний, которые приводят к смерти пациента. Такой показатель учитывает множество факторов и уже на их основании строится модель вариации, измеряемый процентом соотношении.

Благодаря развитию технологий, любой человек может провести анализ GRACE, используя домашний компьютер или телефон. Несмотря на то, что показатель при автоматическом исследовании измеряется в процентах, неправильный вывод практически исключен.

Благодаря тому, что автоматический расчет показателя при помощи калькулятора исключает человеческий фактор, такой подсчет GRACE дает возможность быстро и эффективно оценить основной риск летального исхода.

Дифференцированное использование шкалы позволяет выбрать лучший метод лечения в случае острого развития ОКС. Большинство терапевтических курсов показывает высокую эффективность при ранней или консервативной стадии заболевания. Использование шкалы при постановке диагноза значительно снижает смертность, исходя из многочисленных исследований, — на 50-70%.

Особенности прогностической шкалы оценки риска

Вычисление процентного отношения риска, — это один из наиболее эффективных индикаторов, что позволяет определить возможность смертельного исхода у больного ОКС. Помимо основной модели GRACE, в медицинской практике также используются другие шкалы: TIMI, PURSUIT, CADILLAC. Все они отличаются исходя из метода применения и конкретного заболевания.

Помимо явных достоинств, использование прогностических шкал включает ряд ограничений, благодаря которым такие модели используются значительно реже, особенно в стационарных отделениях России. Так, регистр GRACE не проводится в лечебницах, вместо которого используется шкала РЕКОРД.

Помимо всего прочего, для эффективного расчета риска с использованием GRACE, необходимо получение данных о количестве креатинина в крови и его способности деления, что занимает определенное время. Установка диагноза при помощи шкалы TIMI невозможна для пациентов старше 60 лет.

Прогностическая шкала GRACE показывает более высокую эффективность и точность измерений при ее сравнении с методикой TIMI, которая не учитывает множество второстепенных факторов ОКС. Это позволяет разработать и внедрить лучшие способы лечения.

Многие специалисты полагают, что основную значимость шкалы GRACE в случае прогнозов, определяет проведение исследований, которые нацелены на общую популяцию пациентов в рамках многих стран. Это позволяет более точно провести основной анализ методики.

Исходя из вышеописанных нюансов, в медицинской практике до сих пор ведется поиск и разработка наиболее эффективной шкалы, которая подходила бы всем пациентам без исключения. Помимо расчета риска, в последнее время высокую популярность набирают различные маркеры биохимии, что позволяет определить патофизиологическую основу заболевания, а также быстрее выявить основной патологический процесс.

Особой эффективностью обладают современные сывороточные маркеры для определения инфаркта миокарда, наиболее популярными из которых являются белковые структуры тропонинов I и II типов. Их концентрация в сыворотке повышается через 3-4 ч после болезненных приступов, при этом снижение происходит в течение 6-15 дней. Такой биомаркер часто используется вместе со шкалой GRACE.

Для того чтобы более эффективно оценить риски при наличии ОКС у больного, может использоваться специализированная шкала GRACE. Помимо ручного подсчета врачом, любой желающий может рассчитать показатель самостоятельно, прибегая к использованию автоматического калькулятора.

Видео о шкале Grace

Шкалы сердечно-сосудистого риска и их применение в кардиологической практике:

Рекомендации ESC 2020 по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: обзор изменений

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

Ссылка на основную публикацию