Варианты развития впервые возникшей нестабильной стенокардии и тактика лечения

Нестабильная стенокардия и ее лечение

Определение

Нестабильная стенокардия – это опасный синдром, который может быть предвестником инфаркта миокарда. Данная разновидность стенокардии наблюдается в период обострения ишемической болезни сердца (ИБС) и требует вмешательства медиков. Состояние нестабильной стенокардии принято считать переходным, между стабильным течением ИБС и осложненной ее формой.

Причины нестабильной стенокардии

Стенокардия проявляется в виде приступообразных болей, локализующихся за грудиной или в области сердца, которые также могут ощущаться в плече, шее, челюсти. Причиной возникновения болевого синдрома является ишемия сердца – состояние, при котором сердечная мышца испытывает нехватку кислорода, поставляемого ей с артериальной кровью. К нарушениям кровоснабжения чаще приводит хроническое сосудистое заболевание – атеросклероз сосудов сердца. Оно связано с тем, что на стенках артерий откладываются молекулы холестерина, со временем образующие довольно плотные бляшки. Перекрывая сосудистый просвет, эти отложения препятствуют нормальному кровотоку. Если же фрагмент бляшки надрывается, может образовываться тромб, вызывающий стеноз артерии, а в некоторых ситуациях и полную закупорку сосуда. Такая ситуация довольно опасна, поскольку внезапное прекращение кровоснабжения миокарда чревато отмиранием его участков, т.е. инфарктом. Подробнее о симптомах инфаркта миокарда мы подробно писали в предыдущей публикации.

Характеристики нестабильной стенокардии

Выделяют функциональные классы стенокардии в зависимости от условий проявления приступа. Стенокардия нестабильная по степени опасности занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Можно отметить такие признаки нестабильной формы стенокардии:

  • Клинические признаки проявляются более остро, чем при стабильной стенокардии напряжения: обычно болевой синдром усиливается и становится более продолжительным. Так, приступ стенокардии может длиться до 30 минут).
  • Могут меняться условия возникновения приступа – иногда он появляется при обычной нагрузке, с которой человек ранее легко справлялся. Если стенокардия проявляется при менее интенсивной нагрузке, приступы становятся длительнее или сильнее, следует немедленно обратиться в кардиологический центр.
  • Стенокардия может возникнуть без видимых причин (стенокардия покоя).
  • Даже после приема лекарств или в состоянии покоя симптомы стенокардии зачастую сохраняются.
  • Стенокардия нестабильная может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда. Характерные симптомы могут наблюдаться за несколько недель до инфаркта. При госпитализации пациента с нестабильной формой стенокардии до уточнения диагноза используют понятие “острый коронарный синдром”, поскольку симптомы нестабильной стенокардии похожи на признаки инфаркта.
  • После перенесенного инфаркта при ранней постинфарктной стенокардии приступы бывают спонтанными и не связанными с нагрузкой. Это опасно развитием повторного инфаркта.

К нестабильной стенокардии также относят стенокардию впервые возникшую. В течение периода 28-30 суток после первого приступа следует внимательно следить за состоянием больного и соблюдать предписания врача. Любые признаки того, что заболевание прогрессирует, требуют срочного кардиологического обследования.

Лечение стенокардии нестабильной

Лечение нестабильная стенокардия предполагает срочное, т.к. в этом случае сложно предугадать ход развития болезни. Поскольку данное состояние несет в себе прямую угрозу развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, лечение стенокардии нестабильной осуществляется под строгим контролем врача-кардиолога, обычно – в условиях стационара. Любых нагрузок и стрессов, способных спровоцировать осложнения, следует избегать.

Лечение нестабильной стенокардии – комплекс мероприятий, включающих профилактические меры, медикаментозную терапию и хирургическое лечение:

При лечении ИБС и ее проявлений большое значение имеет вторичная профилактика стенокардии. Она заключается в нормализации образа жизни пациента, отказа от факторов, провоцирующих развитие болезни. Детальнее о причинах ишемической болезни читайте здесь.

Медикаментозная терапия. В ходе лечения стенокардии важен систематический прием медикаментов, снимающих болевой синдром, расширяющих сосуды, нормализующих частоту сокращений миокарда, разжижающих кровь. Однако при обострении заболевания одной только медикаментозной терапии зачастую бывает мало.

Если болезнь прогрессирует и наблюдается тенденция к развитию осложнений, может быть показано эндоваскулярное лечение. Во многих случаях на ранних стадиях развития инфаркт можно предотвратить, если своевременно провести реконструкцию пораженных сосудов. Эффективным решением обычно являются коронарная ангиопластика и стентирование. Это безболезненные и малотравматичные хирургические вмешательства, суть которых заключается в реконструкции поврежденного сосуда изнутри. В случае, если диагностирована нестабильная стенокардия, данный вид лечения является оптимальным.

При полной закупорке сосуда или сосудов сердца при лечении острого коронарного синдрома больному может быть проведено аорто-коронарное шунтирование. Оно относится к открытым операциям и заключается в замене пораженного сосуда другой здоровой веной или артерией.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы нестабильной стенокардии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение нестабильной стенокардии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Причины

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Как проявляется нестабильная стенокардия

При ишемической болезни сердце испытывает кислородное голодание и возникает такой синдром как стенокардия. При недостаточном снабжении кровью в области грудины появляются острые боли. Однако симптомы нестабильной стенокардии легко спутать с признаками других заболеваний. Иногда боли в груди вовсе не связаны с ССЗ и указывают на болезни желудочно-кишечного тракта или позвоночника. Поэтому при болевом синдроме требуется тщательная диагностика и консультация специалиста.

Что такое нестабильная стенокардия сердца

Нестабильная стенокардия — это приступы, возникающие на фоне возрастающей потребности миокарда в кислороде. Нестабильной называют либо впервые проявившуюся стенокардию, либо нетипичное проявление болевого синдрома, отличающееся от привычного. Есть несколько факторов, влияющих на развитие такого состояния.

Причины нестабильной стенокардии:

  • Повышение артериального давления из-за стресса или возросших физических нагрузок.
  • Тахиаритмия, тахикардия.
  • Разрыв атеросклеротической бляшки.
  • Повышенная свертываемость крови.
  • Тромбозы.
  • Сужение просвета сосуда.

Анемия, вредные привычки (курение), ожирение, сахарный диабет 2 типа, дисбаланс в обмене холестерина, малоподвижный образ жизни способствуют проявлению стенокардии.

Если приступ боли длится несколько минут и проходит сам или после приема нитроглицерина – подозревают стабильную стенокардию. При высоком риске для здоровья и жизни приступ длится более 10 минут, возможен отек легких и появление влажных хрипов. Последствия такого состояния – инфаркт миокарда и летальный исход. К любым изменениям самочувствия стоит относиться особенно внимательно пациентам старше 55 лет.

Нестабильная форма стенокардии: симптомы

Жгучая острая боль может настигнуть больного как в состоянии покоя, так и после физической нагрузки. Симптомы, наиболее характерные для нестабильной формы стенокардии, появляются после поднятия по лестнице, курения, перенесенного потрясения, принятия спиртного, переедания. Душный воздух в помещении в том числе способен спровоцировать приступ стенокардии, но многие заболевшие также реагируют на холодную погоду. Если стабильная стенокардия легко устраняется при помощи медикаментов, то признаки НС плохо купируются, а сами приступы становятся более длительными и интенсивными.

Нестабильная стенокардия — это самый тяжелый период в течении ИБС, характеризующийся вероятным развитием инфаркта миокарда. Наибольшая опасность НС — внезапный летальный исход до приезда бригады врачей. Поэтому любые боли в груди требуют медицинского наблюдения.

Постинфарктная стенокардия, встречающаяся приблизительно у 40 % больных, перенесших инфаркт, опасна развитием некроза.

То, как проявляется нестабильная стенокардия, во многом определяется типом синдрома, поскольку НС может быть впервые возникшей, прогрессирующей, спонтанной, вариантной, постинфарктной. Класс тяжести можно выявить на обследовании.

Пациенту, не обладающему медицинскими знаниями, невозможно самостоятельно выставить диагноз. Однако нужно обратить внимание на следующие симптомы:

  • Давящие боли в области грудины с отдачей в одну или обе руки, челюсть, шейный отдел позвоночника.
  • Одышка с приступами.
  • Ощущение нехватки воздуха.
  • Боли, усиливающиеся при рядовых действиях вроде бритья или домашней работы.
  • Испарина.
  • Слабость.
  • Учащение пульса.
  • При прогрессировании — отсутствие реакции на нитроглицерин, усиление симптомов даже в состоянии покоя и ночью.

Переносимость физических нагрузок при НС резко снижается. Но главный симптом — отсутствие обезболивания после препаратов. В этом случае обращение ко врачу должно быть незамедлительным. Основная опасность стенокардии в возрастающем риске инфаркта, острой левожелудочковой недостаточности и внезапной коронарной смерти.

Что надо делать при симптомах нестабильной стенокардии?

При приступе НС важно не оставлять больного в одиночестве. Порядок действий должен быть следующим:

  1. Отмечается начало приступа (это в дальнейшем поможет лечащему врачу с тактикой лечения).
  2. Больного усаживают или укладывают, приподняв голову.
  3. Нужно позаботиться о поступлении кислорода: расстегнуть воротник, тесную одежду, открыть окно.
  4. Дать больному нитроглицерин.
  5. Если приступ длится более 5 минут, настоять на госпитализации.

Эти простые действия не только облегчат самочувствие, но и помогут сохранить жизнь больному. Вызов скорой помощи обязателен, если на повторный прием лекарств нет никакой реакции и симптомы остаются такими же острыми.

Как лечить нестабильную стенокардию

После оказания срочной помощи, доктор назначает ряд обследований для выбора тактики лечения. К методам диагностики относятся:

  • ЭКГ – делает прибывшая бригада скорой помощи, в дальнейшем повторяется несколько раз, в том числе с нагрузкой, если состояние пациента позволяет;
  • лабораторная диагностика (анализы крови);
  • суточное мониторирование;
  • эхокардиография;
  • коронарная ангиография;
  • МСКТ.

Лечебная тактика включает купирование болевого синдрома и предупреждение развития инфаркта. Больному назначают аспирин для устранения тромбов, бета-блокаторы от липидных бляшек, гепарины, нитраты, антагонисты кальция. Среди хирургических методов наибольшее распространение получило протезирование кровоснабжающих сосудов и эндоваскулярная хирургия. По показаниям пациенту назначают ангиопластику, стентирование или шунтирование.

Прогноз при нестабильной стенокардии

При грамотном лечении можно добиться исчезновения признаков НС и перехода в стабильную форму. Грамотная и правильно подобранная тактика лечения поможет контролировать состояние сердечно-сосудистой системы и предупредить развитие более тяжелых форм болезни. Госпитализация показана всем больным вне зависимости от типа стенокардии. Стационарное лечение, даже если была выбрана медикаментозная терапия, позволяет врачам провести полноценное обследование и отслеживать ее эффективность.

После выписки из стационара пациент со стенокардией должен исключить все риски и негативные факторы, которые могут спровоцировать болезнь: следить за весом, давлением, отказаться от вредных привычек и заняться лечебной гимнастикой, а также сохранять позитивное настроение.

Высокоточную диагностику и современное качественное лечение под наблюдением опытных врачей вы найдете в «Чеховском сосудистом центре» Московской области. Мы специализируемся на лечении сердечно-сосудистых заболеваний с помощью классических и инновационных технологий.

Варианты развития впервые возникшей нестабильной стенокардии и тактика лечения

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ( ВВЕДЕНИЕ ).

Д.А.Затейщиков. (кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ Президента РФ)

Цель настоящего изложения- краткий обзор современного состояния проблемы нестабильной стенокардии. Активность и частота, с которой обсуждают этот вопрос соответствует колосальному количеству больных этой формой ИБС.

Накопление данных крупных многоцентровых исследований постепенно несколько модифицирует наши представления об этой болезни и делает актуальным неоднократное возвращение к данной теме.

Прежде всего, что же мы понимаем в настоящее время, говоря “нестабильная стенокардия”.

Нестабильная стенокардия – период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений и промежуточный между стабильным течением ИБС и осложнением

Клинически этот период проявляется в виде:

– стенокардии покоя в течение 1 недели после появления;

– впервые возникшай стенокардии III или IV функционального класса по Канадской классификации в течение 2-х месяцев после первого приступа;

-увеличении класса стенокардии до III или IV функционального класса по Канадской классификации;

-мелкоочаговом инфаркте миокарда;

-постинфарктной стенокардии (>24 часов).

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЧЕНИЯ ИБС.

Что происходит при нестабильной стенокардии?

Длительное время считалось, что термин нестабильная стенокардия объединяет различные клинические ситуации, и единственный объединяющий факт – наличие ближайшей угрозы развития инфаркта миокарда. В настоящее время получены доказательства, что нестабильная стенокардия имеет в своей основе и морфологический субстрат. Таковым является разрыв атеросклеротической бляшки и следующий за ним каскад патофизиологических процессов критически снижающих коронарный кровоток.

Флотирующий край бляшки создает условия для ускоренного тромбообразования, нарушая ламинарный поток крови и снижает проходимость сосуда. Разрыв бляшки приводит к тромботической окклюзии сосуда.

Какие атеросклеротические бляшки могут стать “нестабильными”?

В настоящее время считается, что предрасположенными к дестабилизации являются бляшки, содержащие относительно большее количество липидов и являющиеся более “молодыми”. При этом исходно они могут занимать небольшую часть просвета сосуда и клинически ни чем не проявляться до момента дестабилизации.

Что именно “дестабилизирует” эти бляшки?

На этот вопрос не существует однозначного ответа, однако кандидатами на роль инициатора дестабилизации являются острое воспаление и чрезмерная нагрузка.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.

Целью большинства клинических классификаций нестабильной стенокардии является оценка ближайшего прогноза в отношении развития инфаркта миокарда и/или смерти. Существует много вариантов таких классификаций, которые несомненно хорошо известны. Это свидетельствует о существенной клинической разнородности группы больных нестабильной стенокардией. Наибольшей известностью, пожалуй, пользуется классификация, созданная Браунвальдом в конце 80-х годов.

В ней было предложено каждого больного классифицировать по следующим критериям:

К 3-му классу – наиболее “острому” относят ситуации, когда от ближайшего приступа стенокардии покоя прошло не более 2-х суток.

Ко 2-му классу относят больного, если ближайший к моменту поступления приступ покоя возник не более 1 месяца назад,

1-й класс объединяет остальных больных.

Следующий критерий – состояния, при которых дестабилизировалось течение ишемической болезни сердца.

К классу А – наиболее “легкому” – относят так называемую “вторичную” нестабильную стенокардию, т.е. снижение коронарного кровотока или увеличение потребности миокарда в кислороде вторично по отношению коронарному атеросклерозу. В т.ч.

– необычный эмоциональный стресс,

– гипоксемия вследствие дыхательной недостаточности.

К классу В относят т.н. первичную нестабильную стенокардию за исключением постинфарктной.

К классу С – наиболее тяжелому – относят возобновление стенокардии в первые 2 недели после документированного инфаркта миокарда.

Браунвальд рекомендует учитывать изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии, что, в случае их наличия указывает на тяжесть болезни.

Такими изменениями являются: инверсия или появление двухфазного зубца Т, депрессия или элевация ST и их совместное изменение.

Еще одна характеристика нестабильности это интенсивность лечения, на котором возникла нестабильная стенокардия.

Предложено следующее деление:

Нестабильная стенокардия возникла:

-на фоне минимальной антиангинальной терапии,

-на фоне адекватной терапии,

-в присутствии максимальных переносимых доз всех трех категорий антиишемических препаратов, включая нитроглицерин внутривенно.

Эта классификация, к сожалению, из-за крайней громоздкости не нашла сколько-нибудь серьезного применения в клинической практике, хотя в научных исследованиях она используется достаточно широко. В то же время для практических целей, как подсказывает здравый смысл, необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, т.е. тех у кого ближайший прогноз хуже.

Так группой экспертов во главе с тем же Браунвальдом в прошлом, 1994 г. предложено следующее. Выделено три класса больных нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и инфаркта миокарда, и, соответственно, три различных подхода к таким больным . Надо сказать в большинстве случаев такой подход интуитивно используется врачом.

Критериями высокого риска осложнений на госпитальном этапе являются следующие (необходимо наличие хотя бы одного):

Это затяжной приступ, боль в покое с изменениями ST более 1 мм, признаки сердечной недостаточности и клапанной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением.

Следующие критерии- критерии, по которым больной должен быть отнесен к группе промежуточного риска . Необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии критериев высокого риска.

– Наличие стенокардии покоя;

– Приступы покоя продолжаются до 20 мин или купируются нитроглицерином;

– Приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т;

– Впервые возникшая стенокардия III или IV ф.к. в течение первых 2-х недель;

– Депрессия сегмента ST 1 мм или более в нескольких отведениях;

– Возраст более 65 лет

К группе низкого риска относят больных, имеющих:

– Усиление продолжительности, частоты или силы приступов стенокардии;

– Снижение толерантности к нагрузке;

– Впервые возникшая стенокардия более чем 2-х недельной давности.

Для стратификации больных по группам риска в последнее время предложено использовать и более сложные методики, общей основой является возможность регистрации сопутствующего повреждения кардиомиоцитов и обьема миокарда, подвергающегося ишемии. Это регистрация специфических маркеров разрушения кардиомиоцитов – чаще всего так называемого сердечного тропонина Т -одного из структурных белков саркомера кардиомиоцита. Доказано, что нахождение этого белка в кровотоке всегда свидетельствует о разрушении мышечных клеток сердца. Кроме того, в настоящее время созданы простые и чувствительные методики его определения.

Кроме того для уточнения прогноза при нестабильной стенокардии используется проведение нагрузочных тестов с одновременной регистрацией изотопного или ультразвукового изображения миокарда, и т.п. Во всех случаях обнаружение признаков повреждения кардиомиоцитов соответствует более тяжелому прогнозу. В этом случае о не отличается от прогноза при крупноочаговом инфаркте миокарда подобной локализации.

Итак во время первого контакта Вами больной с нестабильной стенокардией отнесен к одной из групп риска.

Для больных с низким риском осложнений эксперты не считают обязательной госпитализацию в стационар. Повторное обследование пациента необходимо проводить в ближайшие трое суток и должно включать обязательно повторную регистрацию ЭКГ. Лечение таких больных должно включать дезагреганты, b -блокаторы и, при необходимости пролонгированные нитраты.

В случае сомнений в коронарном происхождении болей целесообразна плановая госпитализация для выполнения с диагностической целью ангиографического обследования больного .

Для больных с промежуточным и высоким риском осложнений показана немедленная госпитализация и проведение интенсивного лечения при условии мониторного наблюдения.

Лечение больного нестабильной стенокардии складывается из антитромботического, антиишемического И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКУЮ БЛЯШКУ.

Следует обратить внимание, что активное лечение должно быть начато немедленно после первого контакта с врачом.

В течение предшествующих 10 лет проводилось значительное количество исследований, посвященных эффективности тромболитической терапии при нестабильной стенокардии. В настоящее время следует констатировать, что не имеется оснований для включения этого класса лекарственных препаратов в лечении больных нестабильной стенокардией.

В то же время, доказана абсолютная необходимость включения в лечение таких антитромботических лекарств как аспирин и гепарин.

Аспирин следует назначать при отсутствии противопоказаний всем больным нестабильной стенокардией в дозе 160-300 мг/сут сразу при поступлении. Некоторые рекомендуют первую дозу рассосать во рту. При невозможности назначить аспирин из-за наличия язвенной болезни желудка назначают тиклопидин 500 мг/сут.

В результате нескольких крупных проспективных исследований можно считать окончательно доказанной целесообразность включения в лечение больных нестабильной стенокардией гепарина. Это особенно относится к больным с высоким риском осложнений. Следует обратить внимание на режим введения гепарина. При прекращении введения гепарина необходимо помнить о синдроме отмены, который может выражаться в возобновлении затяжных приступов стенокардии или развитии инфаркта миокарда или смерти больного в ближайшие сутки после прекращения лечения. Поэтому прекращению введения гепарина должен предшествовать период постепенного снижения дозы и аспирин должен быть назначен как минимум за 12 часов до прекращения введения гепарина.

После болюсного введения (для простоты – 5000 Ед) начинается в/в инфузия со скоростью примерно 1000 ЕД/час. Продолжительность инфузии – 3-6 сут. Доза титруется под контролем АЧТВ. На противопоказаниях – они известны – разрешите не задерживаться.

Лечение гепарином требует специального контроля для снижения риска возможных осложнений.

Оптимальным набором контролируемых параметров является:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) каждые 6 часов,

Уровень антитромбина III,

Уровень гепарина (по анти-Ха активности),

Надо сказать, что практикуемое во многих случаях измерение времени свертывания или времени кровотечения не несет такой информации как перечисленные показатели и часто отстает от развития осложнений.

Следующим компонентом лечения является антиангинальная терапия.

Базисным препаратом при лечении всех больных нестабильной стенокардией в настоящее время принято считать b – блокаторы .

Рекомендуют применять метопролол, пропранолол и атенолол.

Противопоказаниями к активному насыщению ими являются:

удлинение интервала PQ > 0.24 сек,

брадикардия – ЧСС менее 60 мин,

гипотензия – систолическое давление менее 90 ммHg,

признаки застойной сердечной недостаточности,

выраженные обструктивные заболевания легких.

ДОЗИРОВКИ (РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ):

Метопролол после дробного болюсного в/в введения 15 мг через 1-2 часа 25-50 мг даются каждые 6 часов.

Наиболее известный в нашей стране пропранолол также вводится вначале в/в, затем по 40-80 мг каждые 6-8 часов.

Аналогичным образом назначается и атенолол: после двухкратного (с пятиминутным интервалом) введения 5 мг в/в, через 1-2 часа дается 50-100 мг, затем эта доза дается ежедневно.

Если на фоне начала терапии b -блокаторами возникают боли, не купированные полностью после сублингвального приема НТГ необходимо начать в/в введение нитроглицерина. Это невозможно при наличии у больного гипотензии. Начальная доза 5-10 мкг/мин с последующим увеличением до 75-100 мгк/мин до исчезновения симптомов или появления побочного действия. Больной переводится на пероральный прием пролонгированных нитратов через сутки после последнего болевого приступа.

Предыдущее десятилетие ознаменовалось завершением эры антагонистов кальция. Благодаря большому количеству исследований определено место этой группы препаратов. Пожалуй, поворотным этапом в исчезновении эйфории относительно применимости этих препаратов явилось досрочное прекращение по этическим соображениям Голандского межуниверситетского исследования сравнительной эффективности метопролола и нифедипина у больных с нестабильной стенокардией.

Прекращение исследования связано с увеличением риска инфаркта миокарда в группе, леченной нифедипином. Таким образом, в настоящее время применение антагонистов кальция оганичивается следующими клиническими ситуациями:

Таковыми являются гипертензия, вариантная стенокардия, непереносимость или отсутствие эффекта адекватно назначенных β -блокаторов и нитратов. Противопоказано назначение антагонистов кальция при нестабильной стенокардии в сочетании с сердечной недостаточностью.

Надо сказать, что при выборе антагониста кальция целесообразно предпочесть дилтиазем, для которого продемонстрирована способность снижать риск повторного инфаркта миокарда у больных с инфарктом без зубца Q.

В лечении больных нестабильной стенокардией не следует избегать введения при необходимости наркотических аналгетиков.

Наиболее употребимым в этом случае является морфин. Введение которого можно многократно повторять столько, сколько это необходимо. Введение его показано в том случае, если приступы возникают на фоне максимального лечения или не купированы троекратным приемом нитроглицерина. Его введение противопоказано при гипотензии, дыхательных расстройствах, спутанности сознания.

Как правило, на фоне интенсивного лечения удается достигнуть стабилизации больного. Необходимо повторное исследование МВ-КФК в течение первых 24 часов каждые 6-8 часов для исключения некроза миокарда. Безусловно показано исследование функции левого желудочка. Встает вопрос о сроках перевода больного из блока интенсивной терапии.

Сочетание двух условий необходимо для перевода из интенсивного блока – стабильность показателей гемодинамики и отсутствие эпизодов ишемии миокарда в течение суток.

После стабилизации больным показано проведение нагрузочного теста для оценки дальнейшей тактики ведения. К моменту проведения нагрузочного теста у больного не должно быть приступов стенокардии и признаков НК в течение минимум 2-х суток. При невозможности проведения нагрузки показано проведение фармакологической пробы с одновременным получением изображения левого желудочка.

Больным, стабилизации которых не удалось достигнуть на фоне максимальной терапии безусловно показано проведение коронарной ангиографии.

Ангиографическое обследование показано также тем больным, у которых на основании неинвазивного обследования выявлен высокий риск осложнений.

В течение последних лет широко обсуждается возможность применения экстренной балонной ангиопластики у больных с нестабильной стенокардией. Эта возможность стала реальной с появлением нового класса антитромбоцитарных препаратов – блокаторов рецепторов IIb/IIIa на тромбоцитах.

В нашей стране, однако, в абсолютном большинстве случаев знание этого метода лечения остается абстрактным.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

В последнее время появилась возможность говорить о возможности предотвращения развития нестабильной стенокардии. Это связано с получением данных крупных многоцентровых исследований о действии правастатина – гиполипидемического средства из группы т.н.статинов: у больных ИБС, принимавших правастатин к концу первого года наблюдения снижалось количество случаев дестабилизации состояния и количества инфарктов миокарда. Как предполагают, гиполипидемические средства “стабилизируют” атеросклеротическую бляшку, уменьшая ее липидное ядро.

Многие больные с нестабильной стенокардией после тщательного обследования могут быть отпущены домой, при этом в случае каких-либо сомнений относительно клинической ситуации, как правило необходимо не более 3 суток для получения окончательной оценки;

Больные нестабильной стенокардией, риск развития осложнений у которых оценен как промежуточный, в обязательном порядке должны быть госпитализированы для проведения тщательного мониторирования их клинического состояния;

Введение тромболитических препаратов не показано больным без подьемов сегмента ST и/или острого инфаркта миокарда;

Исследование прогноза путем неинвзивного обследования часто помогает выбрать наиболее подходящее для больного лечение;

В случае, если больной отнесен к группе высокого риска осложнений, ему показано проведение коронарной ангиографии;

Не показано выполнение КАГ тем больным, которым нет возможности выполнить затем операцию АКШ.

Аорто-коронарное шунтирование показано всем больным с поражением основного ствола левой коронарной артерии и большинству больных с трехсосудистым поражением коронарного русла, особенно при наличии признаков дисфункции левого желудочка;

Для предотвращения повторных эпизодов дестабилизации показано применение гиполипидемических средств, прежде всего – правастатина.

Публикации в СМИ

Cтенокардия нестабильная

Под нестабильной стенокардией объединяют несколько клинических ситуаций • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы) • Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, т.к. дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.

Статистические данные. В США в течение года госпитализируется около 750 000 пациентов с диагнозом нестабильной стенокардии.

Этиология — см. Стенокардия напряжения стабильная.

Патогенез. Разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы. Другими механизмами, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают: • внутрибляшечное кровоизлияние из-за разрыва vasa vasorum • увеличенную агрегацию тромбоцитов • снижение антитромботических свойств эндотелия • локальную вазоконстрикцию из-за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелин в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.

Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющего нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений).

• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

Клинические проявления. Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.

• На протяжении последних 1–2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая стенокардия крещендо).

• Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).

• Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.

• Важный клинический признак — отсутствие или снижение эффекта от нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Ведущее клиническое проявление нестабильной стенокардии — болевой синдром. Основное сотояние, с которым следует дифференцировать нестабильную стенокардию, — ИМ, в первую очередь мелкоочаговый (без зубца Q).

• ЭКГ при нестабильной стенокардии — изменения конечной части желудочкового комплекса (аналогиченые изменения при ИМ с зубцом Q) •• депрессия сегмента ST у 30% пациентов •• инверсия зубца Т — у 20% •• преходящий подъём сегмента ST — у 5%. Нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый ИМ и нестабильную стенокардию, поскольку при первом имеется патологический зубец Q.

• Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

• Ферментная диагностика. При ИМ возникают следующие изменения (в отличие от нестабильной стенокардии): •• MB-фракция КФК увеличивается через 6–12 ч •• содержание миоглобина нарастает через 3 ч •• тропонин Т и тропонин I реагируют одновременно с MB-фракцией КФК.

• ЭхоКГ малоинформативна (патологическое движение стенок левого желудочка можно обнаружить только во время болевого эпизода).

• Коронарная ангиография показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование) либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях (у 40% пациентов) и стенозы венечных артерий (у 40–60% пациентов). В то же время 15% пациентов могут иметь гемодинамически незначимый стеноз венечных артерий (сужение просвета артерии менее 60%), что подтверждает большее значение в развитии нестабильной стенокардии характера фиброзной бляшки, чем степени выраженности стеноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика • Экстренная госпитализация • Резкое ограничение физической активности • Купирование болевого синдрома • ЛС для снижения потребности миокарда в кислороде • Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Купирование болевого синдрома. Введение р-ра нитроглицерина в дозе 5–10 мкг/мин в/в с увеличением каждые 15 мин на 5–10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 ч осуществляют перевод на пероральные нитраты — изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат.
Снижение потребности миокарда в кислороде

b -Адреноблокаторы — пропранолол 1–5 мг в/в в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний. В последующем пролонгированные b -адреноблокаторы перорально (например, метопролол ретард, атенолол). Дозировки подбирают индивидуально с расчётом уменьшения ЧСС до 55–60 в минуту.

• При наличии противопоказаний к назначению b -адреноблокаторов применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). При отсутствии достаточного антиангинального эффекта от монотерапии возможно использование комбинированной терапии — нитратов и b -адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия

• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–325 мг/сут (антиагрегант).

• При наличии противопоказаний к приёму ацетилсалициловой кислоты можно применять клопидогрел в дозе 75 мг 2 р/сут.

• Антикоагулянты •• Гепарин — в начальной дозе 80 ЕД/кг (5000–7000 ЕД) в/в, а затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение 1–2 сут с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем ЧТВ, которое должно быть выше исходного в 2–2,5 раза (в пределах 45–70 с) •• Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия) назначают 2 р/сут подкожно.

Эндоваскулярные методы и коронарное шунтирование проводят по общим показаниям (см. Атеросклероз коронарных артерий). В качестве шунтов предпочтение отдают аутовенам.

Течение. При адекватной терапии состояние большинства пациентов (80%) улучшается в течение 24–48 ч. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения через 48 ч необходимо рассмотреть хирургические методы лечения (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или аорто-коронарное шунтирование). Показания к проведению оперативного вмешательства и выбор метода аналогичны таковым при стабильной стенокардии.

Прогноз. В течение 3 мес в 10–20% случаев развивается ИМ со смертностью 4–10%. Также возможна внезапная сердечная смерть. Прогностически неблагоприятные признаки нестабильной стенокардии: • длительность болевого синдрома более 20 мин • ночные боли • повторные боли с нарастанием их продолжительности • депрессия сегмента ST более 1 мм • глубокие отрицательные зубцы Т • повышение содержания MB-фракции КФК • повышение концентрации тропонина Т или тропонина I • ИМ в анамнезе • аортокоронарное шунтирование в анамнезе • нестабильная гемодинамика (снижение АД, лабильный пульс).

МКБ-10 • I20.0 Нестабильная стенокардия

Рубрика “Разговор со специалистом” Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной. В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти.

ССимптомы нестабильной стенокардии
Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль: по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха; локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;длительность – более 10 минут. Факторы, провоцирующие боль: нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;приступы возникают чаще, чем раньше. Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями. Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.

ФФормы
Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии: впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область); прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха); постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока). На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений: I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца; II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца; III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 часов. В зависимости от условий возникновения также выделяют: класс А — вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других); класс В — первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию; класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.

ППричины
Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся «строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии. Разрыву бляшки способствуют: накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани); воспаление и факторы «текучести» крови.

ДДиагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) впервые и какие именно появились жалобы (боли в области сердца, одышка, слабость), какие меры больной принимал и с какими результатами, обращался ли к врачу, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов. Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития стенокардии (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни. Анализ семейного анамнеза — есть ли сердечно-сосудистые заболевания у родственников, случаи внезапной смерти. Врачебный осмотр — выслушивание, простукивание и ощупывание области сердца — можно обнаружить признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) левого желудочка, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов. Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)). Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию. Биохимический анализ крови – важно определить уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся «строительным материалом» для клеток организма), фракции, сахар крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов. Исследование специфических ферментов в крови. Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении клеток сердца высвобождаются в кровь и позволяют исключить инфаркт миокарда. Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге — обнаруживаются изменения сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка сердца полностью охвачены возбуждением) и зубца Т (отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердечной мышцы). Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, состояние клапанов, выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы и определить ряд специфических признаков ишемии миокарда. Нормальная ЭхоЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии. Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, при исследовании выявляется ишемия миокарда, условия ее возникновения, продолжительность, определяются нарушения ритма сердца, которые могут усугубить течение заболевания. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе позволяющая выявить периодически пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Стресс-эхокардиография — метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющее выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и имеющимися симптомами, выявленными при максимальной нагрузке. В острый период не проводят, так как может возникнуть инфаркт миокарда, при успешном лечении проводят на 7-10 сутки. Сцинтиграфия миокарда — метод функциональной визуализации стенок и полостей сердца, заключающийся во введении в организм радиоактивных препаратов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения. Коронарная ангиография — рентгеноконтрастный метод исследования состояния коронарного русла — показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. Исследование позволяет выявить тромбы (закупорки) и сужения сосудов.

ЛЛечение нестабильной стенокардии
Немедикаментозное лечение: экстренная госпитализация;резкое ограничение физической активности – строгий постельный режим. Лекарственная терапия. Купирование (прекращение) болевого синдрома: нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ, но не влияющих при этом на пульс и артериальное давление); нейролептаналгезия (метод внутривенного общего обезболивания, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций). Лекарственные средства для снижения потребности миокарда в кислороде — бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца): антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений). Препараты для разжижения крови: дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию); прямые антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов). Хирургическое лечение: коронарная ангиопластика со стентированием – установка в суженный сосуд специального каркас — стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда; аорто-коронарное шунтирование — хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии и при поражении главной коронарной артерии или всех коронарных сосудов одновременно.

ООсложнения и последствия
Развитие инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения на этом участке).Развитие различных нарушений ритма сердца (тахиаритмии (ускорение ритма сердца), брадиаритмии (замедление ритма сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений) и другие).Изменения миокарда (сердечной мышцы) при нестабильной стенокардии также приводят к развитию сердечной недостаточности – состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью. Повышается вероятность внезапной смерти.

ППрофилактика нестабильной стенокардии
Самой эффективной профилактикой ишемической болезни сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день). Исключение психоэмоциональных стрессов. Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается Индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25). Регулярная физическая активность: ежедневные динамические кардиотренировки — быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое; каждое занятие должно быть по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 минут), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется); не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать. Контроль артериального давления. Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи). Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся «строительным материалом» для клеток организма).

Записаться на прием кардиолога можно по телефону: 8(3435) 230-500

Мы заботимся о Вас!

Всегда Ваш, Медицинский центр «Академия Здоровья»

Стенокардия

Что такое стенокардия

Смертность от заболеваний системы кровообращения в течение многих лет стабильно занимает первое место по причинам смерти в развитых и развивающихся странах.

Многие заболевания сердца клинически проявляются неприятным синдромом стенокардии.

Стенокардия (лат. Angina Pectoris – грудная жаба) – это болевой синдром в грудной клетке, одно из проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). Возникает вследствие недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы из-за сужения артерий, питающих сердце, называемых коронарными артериями. Чаще болеют мужчины в возрасте старше 40 лет.

Классификация

Клинически выделяют несколько типов стенокардии по характеру течения. Это удобно для определения тактики лечения:

    Стабильная стенокардия напряжения – приступы возникают при физических нагрузках. Боль или дискомфорт снимаются покоем или приемом нитроглицерина;

Нестабильная стенокардия – может возникать в спокойном состоянии без явных провоцирующих факторов или при таких нагрузках, которые ранее боль не вызывали. Прогрессирование симптомов – опасное состояние, которое может привести к инфаркту миокарда. Различают:

  • впервые возникшую – появляется в течение 2 месяцев после первого болевого приступа;
  • прогрессирующую – боль возникает при меньших физических усилиях, в покое, длится дольше, эффективность принимаемых препаратов снижается;
  • раннюю постинфарктную или послеоперационную стенокардию – симптомы возобновляются после перенесенного инфаркта или операции по устранению ИБС.

Причины возникновения стенокардии

Основная причина появления заболевания – атеросклероз коронарных артерий, в англоязычной литературе болезнь чаще называют коронарной болезнью сердца. Холестерин накапливается на стенках сосудов, вызывает образование бугорков, атеросклеротических бляшек. Бляшки сужают просвет артерии, уменьшая количество поступающей крови ниже участка сужения. Но так как в состоянии покоя потребность в кислороде минимальна, кровоток к сердечной мышце достаточен. При физических нагрузках или психоэмоциональном перенапряжении сердцу требуется гораздо больше кислорода, но имеющееся сужение препятствует усилению кровотока, возникает недостаток кровоснабжения участка сердца, возникает кислородное голодание, или ишемия. Когда же боль у человека со стенокардией напряжения вдруг появляется в покое, то, как правило, это означает резкое измерение кровообращения в коронарных артериях, присоединение спазма или тромбоза. Это состояние называют нестабильной стенокардией.

Развитию стенокардии способствует неправильный образ жизни:

  • Артериальная гипертония
  • Сахарный диабет
  • Хроническая болезнь почек
  • Курение, употребление алкоголя, переедание
  • Неправильное питание (употребление жирной, калорийной, высокоуглеводной пищи)
  • Малоподвижный или сидячий образ жизни
  • Хронический стресс, депрессия;
  • Невнимательное отношение к своему здоровью, игнорирование медицинских осмотров.

Симптомы стенокардии

Описывая свои ощущения, пациенты обычно жалуются на:

  • давящую боль за грудиной, в левой половине грудной клетки;
  • жжении в груди, как при изжоге;
  • боль, которая может отдавать в правую или левую руку, шею, нижнюю челюсть;
  • нехватку воздуха, одышку.

Провоцировать недомогания могут не только физическая нагрузка или эмоциональное перенапряжение, но и переедание, резкое снижение температуры окружающей среды, повышение артериального давления и т.д. Длительность приступа – от 2-х до 15 минут. Боль может быть терпимой, либо ярко выраженной, но часто сопровождается страхом.

При первых признаках или симптомах заболевания важно сразу же обратиться к врачу. Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам профессиональную консультацию и программы обследования.

Диагностика

Диагноз стенокардии ставится на основе клинических признаков заболевания, то есть на характерных жалобах пациента. Однако для уточнения причины, степени, стадии, функционального класса заболевания необходимо провести некоторые инструментальные обследования:

  • ЭКГ
  • Нагрузочную (провокационную) пробу с физической нагрузкой;
  • ЭХО-КГ;
  • Коронароангиографию (инвазивную или мультиспиральную компьютерную томографию);
  • Лабораторные анализы.

Профилактика стенокардии

Стенокардия – хроническое заболевание сердца, которое снижает работоспособность и качество жизни, может перерасти в инфаркт миокарда. Профилактика направлена на лечение и контроль за течением заболевания, предупреждение развития ИБС. Поэтому важно придерживаться рекомендаций лечащего врача и выполнять все его предписания.

К дополнительным профилактическим мерам относят:

  • контроль веса и его снижение, при необходимости;
  • контроль артериального давления;
  • изменение образа жизни: отказ от курения и употребления спиртосодержащих напитков;
  • диета – отказаться от соленого, жирного, острого, копчёного;
  • стабилизация психоэмоционального состояния;
  • лечение сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, ожирения;
  • лечебная физкультура.

Чтобы не допустить появления стенокардии, важно периодически наблюдаться у кардиолога. В нашем центре ФНКЦ ФМБА вы можете пройти комплексное исследование сердца, чтобы своевременно принять меры по профилактике или лечению заболевания.

Как лечить стенокардию

В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА успешно применяют передовые методы лечения стенокардии:

    Оптимальное медикаментозное лечение. Может проводиться амбулаторно либо стационарно в отделении кардиологии. Лечение подразумевает прием медикаментозных препаратов –В-адреноблокаторов, антиагрегантов, статинов, нитратов и пр.;

  • Аортокоронарное шунтирование – операция, позволяющая обойти место поражения (сужения) сосуда с помощью шунтов (сосудистых протезов), создавая параллельный канал для тока крови к миокарду;
  • Стентирование коронарных артерий – малотравматичный способ лечения, при котором через миниатюрный катетер к суженному участку коронарной артерии подводится стент (распорка), насаженный на баллон. Баллон раздувают жидкостью, стент расправляется, отдавливая бляшку, сужающую просвет артерии, баллон быстро сдувается и удаляется. Стент как распорка остается в просвете артерии, предотвращаю повторное сужение и обеспечивая нормальный кровоток.

В нашей клинике проводятся уникальные операции с минимальной инвазией, а также качественная диагностика различных заболеваний сердца. Специалисты кардиологического центра ФНКЦ ФМБА успешно применяют в своей работе передовые европейские методы лечения. Постоянно повышают квалификацию и обмениваются опытом на международных конференциях.

Ссылка на основную публикацию