Особенности подбора препаратов
Выбор лекарственных средств для терапии любого серьезного заболевания, тем более для проблем с сердцем – прерогатива профильного специалиста. Самолечение в такой ситуации недопустимо и крайне рискованно.
Терапия напрямую связана с причиной развития заболевания. Таких факторов много, поэтому лечение полностью зависит от того, что спровоцировало поражение. Врач назначит препараты, справляющиеся с исходным заболеванием, и помогающие вылечить мерцательную аритмию, наладить стабильную работу сердца.
Методики терапии подбирают в зависимости от тяжести патологии, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия отягощающих нарушений работы органа. В основном применяется консервативное медикаментозное лечение, но в тяжелых случаях или при наличии сочетанных проявлений, отсутствия реакции на медикаменты может использоваться и оперативное вмешательство.
При диагностированной аритмии для врача главное выбрать такой препарат, который будет поддерживать правильное сердцебиение и нормальную частоту пульса. Все медикаменты подбираются строго индивидуально под конкретного пациента.
Выполнить такую задачу может только очень опытный медик с хорошей подготовкой и практическими наработками. Сложность выбора эффективных таблеток состоит в том, что большинство антиаритмических препаратов плохо сочетаются между собой и с другими лекарственными средствами, назначение которых может быть необходимо для больного.
Некоторые медикаменты способны спровоцировать острую аллергическую реакцию, поэтому в первый раз пациенту дают небольшую дозу под внимательным наблюдением персонала. Если все проходит благополучно, можно начинать полноценное использование препарата.
Выбор средств также зависит от того, какая форма заболевания имеется у человека. Различают три такие разновидности:
- Появившаяся впервые пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия.
- Повторно проявившееся заболевание.
- Постоянно присутствующее состояние.
Выбирая препараты для лечения мерцательной аритмии, врач много внимания уделяет их взаимодействию с другими медикаментами, так как некоторые лекарства сами способны вызывать приступы заболевания.
Острое состояние обычно купируется при помощи инъекций для быстродействия, а затем пациента переводят на таблетированные средства.
Список таких препаратов достаточно широк и состоит из следующих медикаментов:
- Пропафенон (пропанорм).
- Кордарон (амиодарон).
- Дронедарон.
- Ибутилид.
- Новокаинамид.
- Дофетилид.
- Флекаинид.
- Соталол.
- Хинидин.
- Аймалин.
- Бета-адреноблокаторы (Обзидан, Изоптин).
- Антагонисты кальция из группы Верапамила.
- Гликозиды (препараты наперстянки-дигиталиса).
- Медикаменты, направленные на снижение частоты сердечного пульса, но неспособные его восстановить.
- Противотромбозные средства (Аспирин, Гепарин, Варфарин, Ксарелто, Продакса и так далее).
Применение медикаментов должно быть очень осторожным и только по назначению лечащего кардиолога. Антиаритмические препараты на первых порах назначают стационарно, чтобы иметь возможность наблюдать за состоянием больного.
Это связано с тем, что ряд лекарств от аритмии сами способны провоцировать подобное состояние у некоторых людей либо при взаимодействии с другими средствами.
Поэтому врач обязательно должен знать, какие таблетки принимает его пациент, чтобы избежать медикаментов, противопоказанных в той или иной конкретной ситуации.
Острое состояние обычно купируется при помощи инъекций для быстродействия, а затем пациента переводят на таблетированные средства.
Пропафенон
Доступный заменитель Ритмонорма и Пропанорма от македонского изготовителя.
Главное преимущество – доступная стоимость.
Повышает тонус матки и усиливает её сокращения;
Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии
III. Блокаторы K + каналов
Препараты калия и магния
Для полноценной работы сердца организму необходимо получать достаточное количество магния и калия. Поэтому доктора назначают пациентам с аритмией препараты с содержанием указанных элементов. Это позволяет поддерживать работу органа в норме.
Такие средства применяют совместно с другими медикаментами, назначенными доктором. Популярны такие лекарства как «Панангин», «Магнерот», «Магне В6».
В качестве дополнительной помощи при мерцательной аритмии доктора разрешают использовать народные средства. Их применяют вместе с назначенными медикаментами при лечении патологии либо самостоятельно в целях профилактики нарушения сердечного ритма.
Панангин
Форма выпуска – таблетки.
Средство насыщает организм магнием и калием, которые требуются для нормального сердечного ритма. Препарат также оказывает влияние на возбудимость сердечной мышцы.
Таблетки принимают 2 раза в день по 1 шт. во время приема пищи. Продолжительность терапии не должна превышать 30 дней.
Панангин противопоказан при:
- патологии печени и почек;
- субъективная непереносимость любого компонента состава;
- проблемы с кислотным обменом.
Примерная цена – 150 рублей.
Форма выпуска – таблетки.
Возможные побочные эффекты
Кардиостимуляторы, адреномиметики, а также антиаритмические средства могут вызвать ряд нежелательных эффектов. Их обуславливает сложный механизм действия, который влияет не только на сердечную, но также на другие системы организма.
Согласно отзывам пациентов и фармакологическим исследованиям, антиаритмические средства провоцируют следующие побочные действия:
- расстройство стула, тошноту, анорексию;
- обморок, головокружение;
- изменение картины крови;
- нарушение зрительной функции, онемение языка, шум в голове;
- бронхоспазм, слабость, похолодание конечностей.
У наиболее популярного препарата — Амиодарона также достаточно широкий спектр нежелательных проявлений — тремор, нарушение работы печени или щитовидной железы, фотосенсибилизация, нарушение зрения.
Проявление аритмогенного действия в пожилом возрасте – еще один побочный эффект, при котором у пациента, наоборот, провоцируются аритмии, случаются обмороки и нарушается кровообращение. Он вызван чаще желудочковой тахикардией или выраженной брадиаритмией из-за приема лекарственного препарата, обладающего проаритмическим эффектом. Именно поэтому лечение любых кардиологических заболеваний должно проводиться только врачом, а все подобные препараты относятся к рецептурной группе.
Противопоказания к большинству средств:
- использование в педиатрии;
- назначение беременным женщинам;
- наличие АВ блокады;
- брадикардия;
- дефицит калия и магния.
- использование в педиатрии;
- назначение беременным женщинам;
- наличие АВ блокады;
- брадикардия;
- дефицит калия и магния.
3.5.5. Антиаритмические средства
В нормальных условиях у здорового человека сердце сокращается ритмично. Ритм обеспечивают периодически возникающие в самой сердечной мышце процессы возбуждения, вызывающие сокращения предсердий и желудочков в определенной последовательности и составляющие вышеописанный цикл работы сердца.
Нарушение сердечного ритма носит название аритмии. Существует много видов аритмий. Могут изменяться частота, последовательность или сила сокращений.
В зависимости от локализации очага возбуждения, приводящего к аритмии, различают наджелудочковые (предсердные) и желудочковые аритмии.
Точно установить причину заболевания удается не всегда, потому что таких причин может быть много. Аритмия может развиться после инфаркта миокарда, когда повреждение сердечной мышцы затрудняет нормальное проведение импульсов. Более чем у 80% пациентов с острым инфарктом миокарда возникают аритмии. К аритмии может привести нарушение обмена минеральных веществ – калия, магния, кальция, натрия, которые играют важную роль в процессах возникновения и распространения электрических импульсов в сердце. Причиной аритмии могут также стать некоторые лекарственные средства, например, сердечные гликозиды . Свою “лепту” в развитие аритмии могут внести нарушения нервной регуляции деятельности сердца. Если аритмия угрожает здоровью (а в некоторых случаях она может угрожать и жизни) пациента, назначают лекарства, помогающие уменьшить ее проявления.
Большинство существующих антиаритмических средств можно по преобладающему механизму действия разделить на три основные группы:
Как известно, возникновение и распространение электрического импульса в клетках вообще и в клетках сердца в частности связано с активностью ионных каналов, среди которых особая роль принадлежит натриевому каналу. Вещества, блокирующие эти каналы, стабилизируют клеточные мембраны (их еще так и называют мембраностабилизирующими) и препятствуют аномальному возникновению и распространению электрических импульсов. Неправильно работающая клетка становится электрически “молчащей”, в то время как активность нормальных клеток не изменяется. Однако при увеличении дозы эти вещества подавляют проведение импульса и в нормальных тканях, провоцируя аритмию. Более того, даже терапевтическая концентрация препарата может стать “аритмогенной” при частом сердцебиении, ацидозе или гиперкалиемии.
Родоначальник препаратов этой группы – хинидин, являющийся производным хинина – алкалоида коры хинного дерева. К ней относят также прокаинамид , дизопирамид , лидокаин , мексилетин , морицизин , пропафенон и другие. Все они имеют одинаковый механизм действия, сходный с действием местных анестетиков, блокирующих натриевые каналы внутри клетки.
Эта группа лекарств уже обсуждалась в главе 3.2 и немного в этой главе. Бета-адреноблокаторы, наряду с другими фармакологическими свойствами, способны понижать возбудимость сердца. Вы уже знаете, что непроизвольная деятельность сердечно-сосудистой системы регулируется вегетативной нервной системой, в частности ее симпатическим отделом, с участием химических посредников – медиаторов, передающих импульсы с одной нервной клетки на другую. Стресс, волнение, интенсивная физическая работа стимулируют выработку таких медиаторов, а они, в свою очередь, возбуждают рецепторы сердца, вызывая ответ на возрастающую потребность организма в кислороде. Блокируя бета-рецепторы в клетках сердца, бета-адреноблокаторы изменяют их ответ на ряд медиаторов, объединенных общим названием катехоламины (норадреналин тоже является катехоламином). В результате устраняется влияние этих медиаторов на сердце, снижаются возбудимость и частота сердечных сокращений, нормализуется ритм.
3. Лекарства, блокирующие кальциевые каналы.
Каналы в клеточных мембранах, по которым происходит движение ионов кальция в клетку и из нее, так же как и другие ионные каналы, участвуют в регулировании частоты и интенсивности электрических импульсов, возникающих в клетке. Блокаторы кальциевых каналов, о которых мы рассказывали чуть выше, препятствуют транспорту ионов кальция внутрь клетки и, тем самым, замедляют проведение электрических импульсов. Это приводит к торможению водителя ритма и, следовательно, к урежению сокращений. Наиболее отчетливыми антиаритмическими свойствами среди блокаторов кальциевых каналов обладают верапамил и дилтиазем .
Помимо вышеперечисленных имеются и другие лекарства, обладающие антиаритмическими свойствами, но проявляющие их благодаря иным механизмам действия. Например, амиодарон , который сочетает свойства блокатора натриевых, кальциевых каналов, бета-адренорецепторов, но в дополнение к этому блокирует еще и калиевые каналы. Снижение выведения ионов калия из клеток приводит к замедлению или прекращению генерации импульса. В результате удлиняется период пониженной возбудимости клеток миокарда, и ослабляются колебания мембранного потенциала, лежащие в основе распространения возбуждения. Возбудимость и проводимость сердечной мышцы угнетаются, сердечные сокращения урежаются, а ритм восстанавливается.
При аритмиях применяются и препараты калия. Они увеличивают концентрацию внеклеточного калия, что тормозит выход его из клеток и, таким образом, возникновение и проведение электрических импульсов.
Ниже представлен список препаратов, часто использующихся для лечения аритмий. Более подробную информацию можно получить на сайте www.rlsnet.ru.
Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) антиаритмическое, местноанестезирующее, седативное табл. ВИЛАР ПЭЗ (Россия)
Амиокордин (амиодарон) антиаритмическое табл. KRKA (Словения)
Кардиодарон (амиодарон) антиаритмическое табл. произв.: Щелковский витаминный завод (Россия)
Кордарон (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное р-р д/ин.; табл.дел. Sanofi-Synthelabo (Франция)
Лидокаин (лидокаин) антиаритмическое, местноанестезирующее р-р д/ин. Egis (Венгрия)
Нибентан (нибентан) антиаритмическое р-р д/инф. Верофарм (Россия)
Опакордэн (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное табл.п.о. Polpharma (Польша)
Панангин (калия и магния аспарагинат) антиаритмическое, восполняющее дефицит магния и калия р-р д/ин.; табл.п.о. Gedeon Richter (Венгрия)
Пропанорм (пропафенон) антиаритмическое табл.п.о. PRO.MED.CS Praha a.s. (Чешская Республика)
Ритмиодарон (амиодарон) антиаритмическое, спазмолитическое табл. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Лексредства (Россия)
Седакорон (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное конц.д/инф.; табл. Ebewe (Австрия)
Этацизин (этацизин) антиаритмическое табл.п.о. Олайнфарм (Латвия)
Лидокаин (лидокаин) антиаритмическое, местноанестезирующее р-р д/ин. Egis (Венгрия)
Мерцательная аритмия: лечение
Мерцательная аритмия (МА) – наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Ее частота в популяции составляет 0,4-1% и увеличивается с возрастом пациентов. Персистирующая форма мерцательной аритмии встречается ≈ в 40% случаев.
Мерцательная аритмия не относится к фатальным нарушениям ритма. Исключением является мерцательная аритмия у больных с манифестирующим синдромом WPW. В этом случае возможно возникновение чрезвычайно выраженной тахисистолии желудочков, угрожающей переходом в их фибрилляцию предсердий.
Сердечные (кардиальные):
Лечение мерцательной аритмии
Определение, классификации; подходы к лечению и основные лекарственные препараты
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.
Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%
Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца
Нас в данном случае интересует хроническая мерцательная аритмия и причины ее возникновения:
- Артериальная гипертензия (АГ)
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
- Пороки сердца
- Идиопатическая фибрилляция предсердий
- Дистрофия миокарда
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- Ожирение
- Сахарный диабет (СД)
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Хроническая болезнь почек (ХБП)
- Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).
Очень важны периоды фибрилляции предсердий!
• 48 часов: при продолжении мерцательной аритмии (МА) в течение 48 часов резко увеличивается риск инсульта после восстановления синусового ритма: около 2% (1-5,3%); это связано с тем, что в процессе трепетания предсердий могут образовываться тромбы. В случае, если МА длится уже более 48 часов, нельзя начинать восстановление синусового ритма без антикоагулянтной подготовки (иначе на 3-4 день после восстановления синусового ритма могут возникнуть тромбоэмболические осложнения: ишемический инсульт, тромбоэмболия органов брюшной полости или конечностей).
• 7 дней: при сохранении МА в течение 7 дней заметно снижается вероятность спонтанного восстановления синусового ритма.
При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).
Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
– Впервые возникшая – пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):
• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений);
• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП);
• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).
• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).
Существует также классификация тяжести ФП:
- Отсутствие симптомов;
- Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
- Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
- Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.
Если к вам впервые обратился пациент с мерцательной аритмией, обязательно необходимо направить его в стационар для обследования и выявления причины МА и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма)!
К показаниям к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе относятся:
- Длительность ФП 48 часов в сочетании c:
• выраженной одышкой и влажными хрипами в легких;
• артериальной гипотензией 150 в 1 мин
В данном случае на догоспитальном этапе необходимо не восстанавливать синусовый ритм, а урежать ЧСС!
- В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
- Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией – внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
- У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
- При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).
Какие лекарственные препараты можно использовать на догоспитальном этапе?
Класс I
I A – Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид
I B – Лидокаин, Мексилетин
I C – Этацизин, Пропафенон
Следует обратить внимание, что пропафенон особенно показан на фоне тахикардии, а этацизин и аллапинин – при нормосистолии или склонность к брадикардии.
Аллапинин, Этмозин и Гилуритмал трудно отнести к определённому подклассу класса I
Класс II – Бета-блокаторы
Класс III – Амиодарон, Соталол
Класс IV – Верапамил, Дилтиазем
При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%;
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода);
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).
Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!
Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
– Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
– Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!
То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема – 50%, а смертность – 27%!
Универсальным препаратом является амиодарон, но он в свою очередь имеет большое количество внекардиогенных побочных действий:
• Нарушение функции щитовидной железы → 2-24% (амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз ТА 1 (с исходной патологией щитовидной железы), ТА 2 (лекарственный тиреоидит)
• Пневмонит → 2-17%
• Дозозависимая гепатотоксичность → 15-50%
• Пигментная кератопатия → 91-100%
• Фотодерматоз → 8-10%
Во избежание подобных побочных явлений применять необходимо только оригинальный препарат – кордарон, и в уменьшенных дозировках!
Также хочется отметить, что у пропафенона (пропанорма, инъекции) скорость наступления эффекта выше, чем у амиодарона!
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Какие антиаритмические препараты можно применять при мерцательной аритмии
Прежде чем говорить об антиаритмических препаратах при мерцательной аритмии, нужно для начала понять, что собой представляет сама мерцательная аритмия.
В XXI веке все больше людей сталкивается с разными сердечно-сосудистыми заболеваниями. И это не только пожилые, но и относительно молодые люди, которые ведут здоровый образ жизни и придерживаются правильного питания. Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно избежать благодаря устранению или хотя бы снижению многих факторов риска, таких как: курение, неправильное питание и употребление слишком жирной пищи, которая становится причиной ожирения, малоподвижный образ жизни, неконтролируемое артериальное давление, диабет и т.д.
Что такое мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия – это нарушение ритма сердечной деятельности в сторону ее ускорения. Наблюдается учащение сердцебиений (до 700 удар. / Мин.), Происходит беспорядочное сокращение, а также нарушение нескольких групп волокон мышц предсердий за время цикла работы сердца, и они теряют свою эластичность. В связи с этим возникает эффект «мерцания» мышцы сердца. При данной болезни желудочки начинают сокращаться не так часто предсердий, то есть в другом ритме. Нельзя назвать мерцательную аритмию самостоятельным заболеванием. Все это происходит в совокупности с другими заболеваниями данной области, а именно стенокардией, пороками сердца, артериальной гипертензии.
Кроме всего, мерцательная аритмия может появиться при повышенной работе щитовидной железы, при сильном стрессе, шоке, удивлении, страхе. Аритмия сопровождается сильной тахикардией, очень опасна для сердца. Часто развиваются осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт и другие, а это уже угроза не просто здоровью, но и жизни человека.
Поэтому очень важно не запускать и не уклоняться от возникшей проблемы, а обязательно пройти обследование, после которого должно быть выявлено конкретное заболевание и назначено лечение. Одним из основных методов является медикаментозное лечение мерцательной аритмии с использованием антиаритмических препаратов, применение которых направлено на нормализацию ритма сокращений сердца. И хотя данные препараты, возможно, и не избавят от аритмии, но позволят уменьшить, сократить или подавить нарушения ритма сердца и предотвратить рецидив.
В состав этих препаратов входят вещества, различные по типу химических соединений и относятся к разным классам. Соответственно, можно классифицировать лекарства для лечения мерцательной аритмии и выделить четыре класса антиаритмиков.
Как правило, все антиаритмические препараты направленные на изменение потока ионов натрия, кальция и калия через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее эластичности.
Классы антиаритмиков и их применение
Все антиаритмики можно разделить на 4 класса:
Принятие антиаритмичнихпрепаратив должно происходить под медицинским контролем, так как особенностью этих средств является как устранение симптомов аритмии, так и возникновения аритмогенного эффекта, что чревато ухудшением состояния больного, возникновением опасных аритмий, приводящих к летальному исходу.
Терапия антиаритмиками при мерцательной аритмии должна начинаться как можно раньше, поскольку возможно восстановление ритма в начальные часы нападения.
Если приступ аритмии длится значительно больше 24 часов, следует прекратить прием антиаритмических препаратов и перейти на прием антикоагулянтов, так как длительный сбой сердечного ритма очень опасен осложнениями в виде тромбоэмболии и развитием инсульта. Прием антикоагулянтов должен длиться не менее трех недель, в течение которых поддерживается на определенном уровне (не более 60%) протромбиновый индекс. Затем снова назначается прием препаратов, направленных на восстановление сердечного ритма. В особо сложных случаях назначается электрическая кардиоверсия, после продолжается прием антикоагулянтов.
Мерцательная аритмия может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Этот факт приводит к поздней диагностике и препятствует выбору оптимального лечения. Еще раз нужно подчеркнуть, что заниматься самолечением или пускать на самотек состояние при аритмии ни в коем случае нельзя. Важную роль играет профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, соблюдение правильного питания, здоровый образ жизни, занятия лечебной физкультурой.
Здоровое питание уменьшает симптомы заболевания. Оно включает в себя отказ от алкоголя, употребление жирной и копченой пищи, злоупотребление солью и сахаром. Кроме того, нужно добавить в свой рацион больше фруктов и овощей.
Использование народных методов
Хочется заметить, что многие люди используют для лечения заболеваний и в частности мерцательной аритмии – не только лекарственные препараты аптечного производства, но и народные методы.
Хороший результат в профилактике и лечении аритмии показывает боярышник. Можно использовать как плоды в засушенном виде, так и боярышник в виде аптечной спиртовой настойки. Если используется настойка, то для этой цели добавляются еще настойки валерианы и пустырника. В летнее время хорошо заняться заготовкой лесных земляник. Принимать высушенную таким образом землянику следует в виде настоя, для приготовления которого берется приблизительно 2 столовые ложки сырья заваривается 0,5 л кипятка в термосе или в банке с плотно прилегающей крышкой. Очень хорошее народное средство на основе травы горицвета.
Все представленные народные общедоступные средства, их приготовление не займет много времени и сил. Но длительное использование средств народной медицины в лечении аритмии дает хорошие устойчивые результаты только в комплексе с приемом лекарственных препаратов, которые назначил врач.
Как правило, все антиаритмические препараты направленные на изменение потока ионов натрия, кальция и калия через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее эластичности.
Симптомы и признаки
Клиническая картина предсердной экстрасистолии складывается из жалоб, связанных с непосредственным ощущением перебоев, возникающих раньше положенного сокращений сердца и из симптоматики нарушений сердечной функции.
Пациент может замечать изменение ритмичности работы сердца, внеочередные удары, периоды остановки.
Иногда возникают боли в груди различного характера и интенсивности.
Аритмия вызывает недостаточность выброса крови в кровеносную систему, так как из-за нарушения правильного ритма сокращений камеры не успевают заполниться необходимым количеством крови.
Недостаточный выброс крови в малый круг и большой круги кровообращения могут спровоцировать возникновение головокружения из-за недостаточного поступления кислорода к головному мозгу, общее недомогание и одышку.
Несоответствие между совершаемой работой сердца и несоответствием кровоснабжения миокарда венечными артериями вызывает ишемию сердечной ткани и ангинозную боль по типу стенокардии. Компенсаторно возможно увеличение частоты сокращений, ускорение пульса.
По статистике, единичные экстрасистолы встречаются у 70% людей, и чаще всего остаются незамеченными и проходят самостоятельно. Из всех видов экстрасистолий предсердные составляют около четверти случаев.
Пациент с впервые выявленной, бессимптомной мерцательной аритмией
Мерцательная аритмия может быть бессимптомной и выявлена случайно при проведении рутинного медосмотра. В таких случаях на первом этапе назначают препараты для разжижения крови обычно в виде инъекций (КЛЕКСАН или АРИКСТРА). Далее необходимо несколько обследований, в частности, исключить нарушение функции щитовидной железы, для этого достаточно сдать анализ крови. Также важно провести УЗИ сердца. Если человек чувствует себя хорошо и его пульс не высокий, скажем, не более 90-100 в минуту, то все это обследование можно сделать амбулаторно и обойтись без госпитализации.
Далее решают что делать с ритмом. Тут всего два варианта: пытаться его восстановить или замедлить (удерживать пульс в рамках 60-90 в минуту). Решение принимают обычно на основании УЗИ сердца: если полости предсердий очень расширены и есть подозрение, что аритмия существует очень давно, то попытка восстановления ритма скорее всего будет безуспешной. Тогда, возможно, предпочтительнее будет выбрать менее агрессивное лечение и просто контролировать частоту пульса при помощи соответствующих лекарств, например бета-блокаторов.
Тем не менее в подавляющем большинстве случаев при выявлении новой аритмии все же стоит попытаться восстановить ритм. Но перед тем как будет предпринята эта попытка нужно убедиться, что в полостях сердца отсутствуют тромбы. Известно, что если от начала аритмии прошло менее 48 часов, то тромбы еще не образовались или они легко растворяются самостоятельно. В таких случаях восстановление ритма можно проводить сразу. Но у бессимптомных пациентов, которые даже не подозревают о том, что они больны, уложиться в этот интервал невозможно. Мы просто не знаем возраст аритмии: а вдруг она существует уже месяц и предсердия нафаршированы мелкими, старыми тромбами. Поэтому у лиц с впервые выявленной, бессимптомной аритмией обычно отправляют домой на 3-4 недели и продолжают лечение препаратами для разжижения крови в таблетках (антикоагулянтами). Доказано, что через 21 день такого лечения все тромбы в сердце растворяются и процедура восстановления ритма становится безопасной. Восстановление ритма проводят при помощи электрической кардиоверсии, подробнее о которой рассказывается с соответствующей статье данного сайта.
Если состояние пациента стабильное и от начала аритмии прошло менее 48 часов, то можно пробовать восстановить ритм при помощи Амиодарона или при помощи электрического импульса. Если же уложиться в 48 часов не удалось, то с восстановлением ритма торопиться не стоит, для начала следует убедиться в отсутствии тромбов в сердце. Обычное УЗИ сердца здесь бесполезно. Нужно провести УЗИ сердца через пищевод, что позволяет подвести датчик почти вплотную к сердцу и заметить даже самые мелкие тромбы. Эта процедура похожа на гастроскопию, но вместо гастроскопа на конце трубки расположен специальный датчик. Если такое УЗИ не выявляло тромбов, то можно сразу приступить к восстановлению ритма.
Антагонисты кальция
Антиаритмики 4 класса – это блокаторы медленных кальциевых каналов. Их действие заключается в блокаде медленного тока кальция, что помогает подавить эктопические очаги в предсердиях и снизить автоматизм синусового узла. Данные препараты часто применяются при гипертонии, поскольку они способны снижать артериальное давление. Примеры таких лекарств:
- Верапамил. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действиями. Показания: мерцательная тахиаритмия, синусовая, суправентрикулярная тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия, стабильная стенокардия напряжения, гипертония. Запрещен Верапамил при беременности, лактации, выраженной брадикардии, артериальной гипотензии. Дозировка составляет 40–80 мг в сутки. После приема могут возникнуть покраснение лица, брадикардия, тошнота, запор, головокружение, головная боль, увеличение массы тела.
- Дилтиазем. Действует тем же образом, как и Верапамил. Дополнительно улучшает коронарный и мозговой кровоток. Дилтиазем используется после перенесенного инфаркта миокарда, при гипертонии, диабетической ретинопатии, стенокардии напряжения, наджелудочковых тахикардиях, приступах мерцательной аритмии. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от показаний. Противопоказания Дилтиазема: атриовентрикулярная блокада, тяжелое течение гипертонии, фибрилляция и трепетание предсердий, почечная недостаточность, лактация. Возможные побочные эффекты: парестезии, депрессия, головокружения, утомляемость, брадикардия, запоры, тошнота, сухость во рту.
Начальная доза Амиодарона составляет 600–800 мг в сутки, которую разделяют на несколько приемов. Суммарная дозировка должна составлять 10 г, ее достигают за 5–8 суток. После приема могут наблюдаться головокружение, головные боли, слуховые галлюцинации, фиброз легких, плеврит, проблемы со зрением, нарушения сна и памяти. Противопоказан Амиодрон при:
Применение Ритмонорма при мерцательной аритмии
Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)
I. Блокаторы “быстрых” Na + каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин
II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол
III. Блокаторы K + каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид
IV. Блокаторы “медленных” Ca 2+ каналов
Верапамил, дилтиазем
Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца – амиодарон (III класс ААП)
* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!
Пропафенон (Ритмонорм) – препарат для пациентов без органических поражений сердца!
Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!
Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом
Рациональная антиаритмическая терапия ФП
Идиопатическая фибрилляция предсердий | ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ | Артериальная гипертензия | ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ) | |
ГЛЖ > 1,4см | Нет ГЛЖ | |||
Препараты 1-го ряда | ||||
I С и I А класс Пропафенон Этацизин Аллапинин Хинидин | III класс Амиодарон Соталол | III класс Амиодарон | I С и I А класс Пропафенон Этацизин Хинидин | III класс Амиодарон Дофетилид |
Препараты 2-го ряда | ||||
III класс Амиодарон Соталол | I C и I A класс Пропафенон Этацизин Хинидин | нет | III класс Амиодарон Соталол | нет |
Эффекты пропафенона (Ритмонорма)
Эффекты Ритмонорма для сердца пациента
Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:
- Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма – механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
- Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.
2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:
- Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
- Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
- Повышает порог возбуждения желудочков.
3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта – ч/з 2-3 часа; продолжительность – 8-12 часов.
Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий
Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48
При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов
Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени
Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий
Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий – “таблетка Ритмонорма в кармане”
Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.
Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма – Доза Ритмонорма – 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии – 1%).
Кому подходит “таблетка Ритмонорма в кармане”:
Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени
Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма
Ритмонорм (пропафенон)
Побочные явления при приеме пропафенона
Побочное явление | Частота развития |
Головокружение | 11,9 % |
Тошнотарвота | 10,0 % |
Нарушение вкусовых ощущений | 7,8 % |
Усиление аритмии | 5,3 % |
Отмена из-за побочных эффектов | 4,1% |
Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:
Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени
Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.
Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.
Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.
Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.
На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.
С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.
В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.
Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.
Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:
Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.
Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.
Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.
Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.
Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.
Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?
Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.
Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.
Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.
За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.
Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.
Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.
Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.
В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.
Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.
Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.
Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.
Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.
Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.
Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук: