Аускультация легких точки выслушивания

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Целью исследования является определение и оценка: 1) дыхательных шумов (основного и побочных), 2) бронхофонии над всей поверхностью

Определение дыхательных шумов: проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается в положении сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения.

Аускультация легких проводится в такой последовательности: 1) спереди, 2) в боковых отделах, 3) сзади.

Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда “дышите глубже и чуть чаще, чем обычно”.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине.

Аускультация в боковых отделах: больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп кладется на боковую поверхность грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой подмышечной ямки, аналогично выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя (в точки сравнительной перкуссии) фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки, опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади: больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно ставят в симметричные точки: 1) на уровне надостных ямок, 2) в межлопаточном пространстве на 2-3 уровнях, 3) в подлопаточных областях на уровне VII, VIII, IX межреберий.

По окончании аускультации определяются результаты исследования. Нужно оценить: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) и их локализация.

Прежде всего, нужно определить, какой из основных дыхательных шумов слышен в данной точке (шум везикулярного, шум жесткого или шум бронхиального дыхания). Затем оценивают побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Если выслушивается мягкий непрерывный шум, напоминающий звук “ф” или “в” и слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой трети выдоха, то это шум везикулярного дыхания. Если слышен такой шум не всю фазу вдоха (появляется через какой-то интервал от начала вдоха) и менее трети в интервал выдоха (или в фазу выдоха совсем не прослушивается), констатируется ослабленное везикулярное дыхание. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а неравномерно (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то регистрируется саккадированное везикулярное дыхание.

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. Этот шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее (выше), чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если открыть рот для произнесения звука “х”, сделать энергично выдох. Шум бронхиального дыхания можно услышать у любого человека, приложив стетоскоп на область гортани. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками. Эти звуки могут напоминать свист, гудение, жужжание.Они могут быть слышны в обе или одну из фаз дыхания (чаще в обе фазы).

При крепитации на высоте вдоха слышны отрывистые звуки, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха.

Короткие, отрывистые звуки, которые звучат как лопанье пузырьков, слышимые в любую из фаз -дыхания – влажные хрипы. В зависимости от того, звуки лопанья каких (крупных или мелких по калибру) пузырьков они напоминают, их называют крупно-, средне-, и мелкопузырчатыми.

Продолженный шум, напоминающий звук трения полозьев санейпоснегу, хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги или шелка, называют шумом трения плевры. Этот шум определяется в обе фазы дыхания. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, очень близко к мембране, в отличие от хрипов, звук которых идет как бы из глубины грудной клетки.

2. Определение бронхофонии. При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп).

Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки

По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить: 1) одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких, 2) имеется ли усиление или ослабление бронхофонии. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. Если же при этом с одной из сторон отчетливо слышны произносимые слова, то это означает усиление бронхофонии. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) сердечный горб (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); 2) верхушечный толчок (синхронную с деятельностью сердца, ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); 3) сердечный толчок (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); 4) пульсация во II межреберье у правого края грудины (пульсация, обусловленная аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсация легочной артерии у больных легочным сердцем); 5) пульсация в эпигастральной области (обусловленная пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); 6) патологическая прекарди-альная пульсация (пульсация III, IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); 7) пульсация сонных артерий (“пляска каротид”); 8) положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен; 9) варикозное расширение вен в области грудины.

Аускультация легких

Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно изложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касающихся непосредственно аускультации легких.

Правила аускультации легких

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.22). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. В начале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Рис. 22.Точки аускультации легких спереди и сзади

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

Для чего используется?

Аускультацию используют для того, чтобы обнаружить разнообразные заболевания легких, бронхов, сердца и кровеносной системы. Для этого проводится оценка основных и побочных шумов дыхания. Также оценивается бронхофония над всей поверхностью. Эти показатели в дальнейшем полагается сравнивать с нормальными, на основе чего и делается вывод о наличии или отсутствии заболеваний.

Благодаря аускультации можно обнаружить следующие патологические состояния, присущие ребенку и взрослому:

пневмония,
легочный инфаркт,
наличие опухоли в легком,
отек легких,
туберкулез,
пневмоторакс,
скопление жидкости в плевральной полости,
сердечная недостаточность.

Поскольку основными признаками, по которым осуществляется такая диагностика, являются шумы, следует выяснить, какие именно шумы могут быть обнаружены во время аускультации. Это:

Везикулярное дыхание. Этот тип шума отличается мягкостью и равномерностью, должен быть непрерывным при вдохе. По звучанию напоминает звук «в» или «ф».
Бронхиальное дыхание. Оно наблюдается в фазах вдоха и выдоха, похоже на звук «х». При выдохе этот шум отличается большей резкостью, нежели при вдохе.
Смешанное дыхание. Его можно назвать промежуточным между первыми двумя, поскольку ему присущи особенности их обоих.

Помимо основных, врач при аускультации может услышать дополнительные шумы, которые являются признаками патологических явлений. Это:

Хрипы. Могут быть сухими и влажными. Проявляются в виде свиста, жужжания или гудения (сухие) или напоминают звук лопающихся пузырьков (влажные).
Крепитация. Это явление представляет собой отрывистый скрипучий звук.
Шум трения плевры. При обнаружении этого шума можно предположить, что его источник находится совсем близко к поверхности. По своему звучанию он похож на хруст снега или шорох бумаги.

Чтобы поставленный диагноз был правильным, врач должен учесть не только имеющиеся посторонние шумы, но и особенности шумов основных. Помимо этого необходимо принять к сведению симптомы, которые назовет пациент, его индивидуальные особенности и многое другое.

Важный элемент такого обследования – сравнение особенностей дыхания в аналогичных зонах. Врач должен определить характер основных шумов в одной точке и сравнить их с такими же шумами, обнаруженными с другой стороны. Поэтому данный метод еще называется сравнительная аускультация.

Аускультация легких. Техника, алгоритм

Аускультация легких. Техника, алгоритм

Аускультация легких – метод исследования, основанный на восприятии естественно возникающих в организме звуков при посредственном или непосредственном соприкосновении уха исследователя с поверхностью тела.

Аускультация легких по простой технике

В то же время это весьма сложный для интерпретации метод исследования, который по своему значению, по своей ценности в некоторых случаях не уступает рентгенологическому исследованию. Для выслушивания необходим опыт, надо иметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях, и что наиболее важно, уметь находить в этих чрезвычайно разнообразных акустических феноменах отображение паталогоанатомических процессов, разыгрывающихся в легких соответственно месту выслушивания.

Для правильного понимания выслушиваемых легочных шумов необходимо обращать внимание на их характер, силу, отношение к фазам дыхания (т.е. к вдоху и выдоху), локализацию и распространение. Так же и при перкуссии, в начале проводим сравнительную аускультацию. Выслушивая на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой полученные данные. Необходимо мысленно сравнить вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на сторонах противоположных.

Положение больного при аускультации в зависимости от состояния может быть любым. Однако наиболее удобным будет стоячее или сидячее положение со свободно опущенными или положенными на колени руками. Не следует в положении стоя выслушивать тяжелых, слабых больных; – при глубоком дыхании у них нередко возникает головокружение и обмороки. Самое неправильное положение – это когда больной сидит на кровати с вытянутыми ногами. Больной должен обнажен по пояс, так как одежда часто вносит посторонние звуки. Необходимо научить больного правильно дышать: глубоко,

спокойно, ровно, через нос и только по особому требованию врача – через рот в среднем темпе, т.е. делать около 25 дыханий в минуту.

По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая коротко кашлянуть энергично, но беззвучно, только остаточным воздухом; опять немедленно после кашля глубоко вдохнуть.

Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: почти у половины больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются лишь после покашливания. И врач, который не инструктирует больного, как нужно дышать, не получает того, что может дать аускультация. Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа. Если стетоскоп плотно не прилегает к коже, то легко можно услышать такие шумы и хрипы, которых в действительности нет.

При выслушивании легких, прежде всего, нужно выслушивать дыхательные шумы, определить характер дыхания, его интенсивность, установить соотношение вдоха и выдоха.

После этого обращают внимание на возможные побочные шумы или хрипы. При выслушивании дыхательных шумов дыхание через рот нежелательно (больной дышит через нос), в то время как при хрипов дыхание через рот будет способствовать более сильному движению воздуха в бронхах и тем самым более легкому образованию, а следовательно восприятию хрипов.

Затем выслушивают шум трения плевры, которых чаще всего можно слышать в нижнебоковых частях грудной клетки, где экскурсия легких небольшая, а, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие.

Наконец, производится выслушивание голоса. Выслушивается как громкая речь, так и шепот. Как через стетоскоп, так и непосредственно ухом. Порядок мест выслушивания тот же самый, что и при перкуссии, т.е. верхушки, передняя поверхность (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, между ними и под лопатками) на симметричных местах поочередно.

Возникающие при выслушивании дыхательных органов звуки или шумы делятся на три основных группы:
1. Дыхательные шумы.
2. Побочные шумы или хрипы и крепитация.
3. Шум трения плевры.

Аускультация легких. Алгоритм

1. Подготовка к аускультации, инструктирование больного, выявление и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных артефактов
2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на наличие побочных (локализованных) дыхательных шумов переходить к аускультации по зонам
3. Определения наличия (или отсутствия) и дифференцирование основных дыхательных шумов
А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха
Б. Определение качественных характеристик основного дыхательного шума

а) Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха (3: 1)

б) Качественно напоминает звук “ф”, произносимый на выдохе

а) Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох несколько преобладает

б) Качественно напоминает звук “х”

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания
а) Физиологическое везикулярное дыхание (пуэрильное)
б) Патологическое везикулярное дыхание и его характеристика
А. Симметричность
1. Тотальное его изменение
2. Одностороннее
3. Локальное
Б. Усиление везикулярного дыхания (жёсткое, шероховатое)
В. Ослабление везикулярного дыхания
Г. Саккадированное везикулярное дыхание
Д. Одностороннее (локальное) исчезновение везикулярного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания
а) Физиологическое (над трахеей и гортанью)
б) патологическое – в зоне предполагаемого выслушивания везикулярного дыхания
А. Локализация (односторонняя, локальная)
Б. Громкость
1. Обычная
2. Громкое (металлическое)
3. Тихое (компрессионный стелектаз)
В. Редкие варианты (амфорическое)

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов
А. Над всей поверхностью лёгких
Б. Односторонние
В. Локальные

7. На основании качественных характеристик (длительность, высота, тембр, стабильность) и дополнительных аускультативных приёмов (форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабление мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных путях) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы
А. Тембр
Б. Высота
В. Длительность
Влажные / Сухие
Мелкопузырчатые / Среднепузырчатые / Крупнопузырчатые
Свистящие / Гудящие
Оральные (клокочущеедыхание) / Оральные (пение петуха)

9. Крепитация
Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами
В отличие от них
а) Не меняет калибр (только громкость)
б) Качественно напоминает треск волос при трении их около уха
При плевропневмонии:
а) Инициальная
б) Терминальная

10. Шум трения плевры
Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них
а) Выслушивается как бы”ближе”к уху
б) Не меняет высоту после кашля
в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа на грудную клетку
г) Сопровождается обычно типичным болевым синдромом
Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы
а) Шум”падающей капли”
б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов
13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полученными другими методами исследования дыхательной системы.

Аускультация. Методы, правила

Аускультация (auscultare – слушать, выслушивать) – это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном – при помощи какого-либо твёрдого тела – соприкосновении нашего уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации.

Аускультация. История возникновения

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря францзскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже.

В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я. Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского) в работах “Об исследовании болезней слухом и стетоскопом” и “Учение о грудных болезнях” детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если между ухдм и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет установлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твёрдым, способным проводить колебания телом (стетоскопом). На том же основании уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго воспринимается, если камертон поставить на голову. Таким образом было доказано, что проведение звука в стетоскопах происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп было дано Лаэннеком. Его стетоскоп первоначально напоминал бумажный свёрток. Это была полая деревянная трубка длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбиралась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных направлениях: утончение трубки, укорочение её, более удобное устройство ушного конца, применения различных материалов для изготовления трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его часть имеет в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладывается к ушной раковине, а более узкая, так называемы раструб стетоскопа, к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов: дерева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых стетоскопов были предложены гибкие, впервые рекомендованные Н.Ф.Филатовым. При этом от раструба обычного стетоскопа идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Наконец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонендоскопов. Сначала простые, когда грудной конец стетоскопа обтягивался резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоскопа представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Звуковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мембрану, которая приходит в колебание. Полость, покрытая этой мембраной, по теории резонанса усиливает звук. Иногда на занятиях со студентами используют мультифонендоскоп.

В принципе термин стетоскоп, данный Лаэннеком, не совсем точно отражает назначение этого прибора, так как оно происходит от двух слов – stethos – грудь и scopeo – смотрю. Достоинство гибких стетоскопа двоякое: удобство исследования для врача и для больного и более значительное усиление звука. Они почти не изменяют характер естественных звуков и дают мало побочных шумов. Недостатком является значительное изменение естественного характера звуков и большое количество легко возникаемых посторонних шумов. Они неудобны для врача и больного и их использование утомительно.

Аускультация легких. Теория

Аускультация, как метод исследования, имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые очень мало или совсем не распространяются в воздухе.

Подобные звуки мы можем воспринимать при условии непрерывного сообщения через твердое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их (уха и звучащего тела) каким-то твердым, способным проводить колебания, телом (стетоскопом). Если же между ухом и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков. Отсюда ясно, что в стетоскопах любой конструкции проведение звука происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам, точно так же, как в

нашем нашем ухе проведение звуковых колебаний идет не по воздуху слухового прохода, а по ушной раковине, стенке слухового прохода, барабанной перепонке и т.д.

Полные стетоскопы предпочтительнее не потому, что они проводят звуки через воздух своего канала, а потому, что они легче и более способны к колебаниям.

Чтобы сохранить максимальную способность стетоскопа к колебаниям, нужно прикладывать его к телу возможно легче и во время выслушивания не касаться его рукой. Имеет значение величина воронки грудной части стетоскопа: чем она уже, тем точнее можно локализовать выслушиваемые звуки, но с меньшей поверхности они собираются и тем, следовательно, слабее. Чем шире воронка, тем более слабые звуки могут быть восприняты.

Аускультация. Методы

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не способ выслушивания, а умение аускультировать. Следует постоянно пользоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендоскоп имеет свои индивидуальные особенности.

Различают два основных метода аускультации:

Аускультация. Выбор стетоскопа
Твердые стетоскопы

Достоинства: они мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и одновременно со звуками передают осязательные ощущения.

Недостатки. Неудобство и утомительность исследования для врача и для больного, болезненность при надавливании.

Достоинства: удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение его лица и значительное усиление звука.

Недостатки. Значительное изменение естественного характера звуков. Начинающим аускультацию лучше пользоваться стетоскопом, а каким лучше – твердым или мягким – безразлично. Дело решает не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.

Аускультация. Правила

Аускультацию проводят в тёплом помещении, необходимо, чтобы соблюдалась тишина, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.
ело больного должно быть обнажено, так кактрение одежды может вызвать побочные шумы.
Следует обаращать внимание на волосяной покров тела, так как трение инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные явления. олосы на месте выслушивания или смочить или намылить, чтобы избежать побочных шумов.
Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности (прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко).
оложение врача и больного должно быть удобным.
К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.
Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять) так, чтобы они составили единое целое.
Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.
По возможности пользоваться одним и тем же стетоскопом.
ри выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.
Выслушивать систематически, настойчиво.

Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии.

Выслушивают на симметричных участках и поочерёдно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем порядке: верхушки, передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу, лучше при закинутых за голову руках), задняя поверхность в над-, меж- и подлопаточных областях.

Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основными, то есть определяют характер дыхания, его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха. Затем обращают внимание на побочные шумы или хрипы, крепитацию, шум трения плевры, затем проводят выслушивание голоса.

Аускультация легких точки выслушивания

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной, если она:

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° – астеническая, 90° – нормостеническая, >90° – гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая – напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная – врожденная (деформация грудины в виде воронки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная – врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая – деформированная (комбинация кифоза и сколиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

Голосовое дрожание (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких – эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

– при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

– лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости – гидроторакс;, воздуха – пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани – фиброторакс).

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:

– при уплотнении в этом месте легочной ткани

– при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.

Положительный симптом Штенберга – болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболевания, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и длительному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышечных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним – бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом – желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких – эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.

Над легкими у здоровых

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

– перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

– палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

– граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины – полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

Фиброзный плеврит

Шум трения плевры — симптом, при котором происходит определение фиброзного плеврита. Он может проявляться при появлении метастазов рака, уремии и резком обезвоживании организма. Выслушивается он обычно на отдельных участках, может иметь тихий, шелестящий характер или более громкое, скребущее, звучание. Причина возникновения подобного шума — пересыхание плевры, образование на ее стенках плевральных листков и неравномерных утолщений.

Этот звук может реагировать на давление при помощи стетоскопа на грудь пациента, пропадать и снова появляться. Он может пропасть и по причине собравшейся жидкости в местах поражения. Иногда шум может сохраниться на долгие годы после выздоровления, так как на плевре остаются рубцы. Если при обследовании применить метод «мнимого дыхания», то все другие шумы исчезнут, а трение плевры останется, так как оно не связано с прохождением воздушных потоков.

Крепитация — специфический шум, который похож на шелест целлофана. Связан он с одновременным расклеиванием множества альвеол и проявляется на пике вдоха. Звук крепитации хорошо слышен при глубоком дыхании и не исчезает после откашливания. Наиболее характерно это явление для крупозной пневмонии на ее ранней стадии. Крепитация позволяет выявить такие заболевания, как:

аллергический альвеолит;
болезнь Хаммена-Рича;
системная склеродермия;
инфаркт легких.

ОСМОТР

Хрипы

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

сухие;
влажные;
смешанные.

Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.

Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.

Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.

Признаки патологии

Если у пациента есть болезни дыхательной системы, при аускультации легких врач услышит патологические дыхательные шумы. Короткий, еле слышный вдох и едва ощутимый выдох при аускультации легких — проявление ослабленного везикулярного дыхания. Этот эффект по всей поверхности типичен для эмфиземы легких, при которой уменьшается эластичность тканей, снижается раскрываемость этого органа во время вдоха. Другой причиной может быть расстройство проходимости верхних дыхательных путей и уменьшение глубины дыхания по следующим причинам:

повреждение нервов и мышц, которые отвечают за дыхание;
ослабление пациента;
окостенение реберных хрящей;
высокое внутрибрюшное давление;
сухой плеврит;
переломы ребер.

Пропадание или послабление везикулярных шумов вызвано скоплением воздуха или жидкости в полости плевры. При наполнении воздухом (пневмоторакс) эффект ослабленных шумов наблюдают над всей поверхностью грудной клетки со стороны скопления. Наполнение жидкостью приводит к ослаблению шумов только над участками, где она собралась.

К местному исчезновению везикулярного дыхания приводит перекрытие просвета бронхов при обтюрации новообразованием или воспаленными лимфатическими узлами. Утолщение плевры и спайки на ней тоже служат причиной этого эффекта.

При наличии преград на пути воздуха из мелких бронхов в альвеолы возникает прерывистое дыхание везикулярного типа. Это вызвано несинхронным расправлением альвеол. Это слышится как серия коротких вдохов прерывистого характера, а выдох остается в норме. Причиной такого явления чаще всего становится наличие туберкулезного инфильтрата.

Основные шумы в норме

Для любого человека нормальным явлением считают основные дыхательные шумы.

При вдыхании воздуха прослушивается непрерывный шум шелестящего характера, схожий со звуком «ф» — везикулярное дыхание.

По восприятию оно должно быть мягким и непрерывным. На самом деле это звук, который издают альвеолы при наполнении легких воздухом. Дополняется он колебаниями при прохождении воздухом самых мелких бронхов. Во время начала выдоха, шум дополняется шумом расслабления альвеол, колебаниями гортани и трахеи.

Несколько другое дыхание имеет место у детей и в подростков. Характер шума громче и резче, немного резонирующий с отчетливым выдохом. Это явление называют пуэрильным дыханием. Следует помнить, что для взрослого человека такой шум не является нормальным и наблюдается при лихорадке.

Ларинготрахеальное дыхание — еще один вид нормального шума. Его причина — движение воздушного потока через голосовую щель, трахею и точки бифуркаций. Это шум, схожий со звуком «х», наблюдаемый на протяжении всего дыхательного цикла. Во время выдоха он более звучный и долгий, что связано с особенностями строения голосовых связок. Прослушивается этот шум на рукоятке груди, между лопатками до четвертого грудного позвонка. Ниже этих отделов при нормальном состоянии ларинготрахеальное дыхание отсутствует.

Бронховезикулярное дыхание

Бронховезикулярный дыхательный феномен представляет собой сочетание свойств бронхиального и везикулярного дыхания. Данное дыхание можно охарактеризовать как более тихое, низкочастотное, в сравнении с бронхиальным. Выслушивать его необходимо между лопаток.

Принцип возникновения бронховезикулярного дыхательного феномена схож с иными типами дыханий. Происхождение звуков начинается в области дыхательных каналов, после чего распространяется дальше по всей системе и потом через тонкую прослойку альвеолярного воздуха поступает в дыхательную систему. Промежуток времени между вдохом и выдохом исчезает, степень фильтрации частот звука намного меньше, чем при везикулярном дыхании, а вот продолжительность дыхания остаётся неизменной. Когда грудной мышечный корсет плохо развит, звук лучше проводится к инструменту, именно поэтому этот дыхательный феномен легче выслушивать у детей и астеников.

Основные признаки бронховезикулярного дыхания:

равное время инспирацией и экспирации;
отсутствие промежутка между вдохом и выдохом;
должен диагностироваться между лопаток.

В случаях заболеваний бронхиальное дыхание может иметь разную силу и тембр звука, это зависит от степени уплотнения лёгких или участка, расположенного в нём.

Дыхание бронхами осуществляется с помощью голосовой щели, которая способна менять свой просвет, из-за чего происходит завихрение воздуха.

Аускультация легких

Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.

Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.

В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.

· Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)

Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.

Условия, соблюдаемые при аускультации

· Обнажение больного до пояса

· Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить

· Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой

· Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)

· Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)

Места аускультации легких

2 межреберье по срединно-ключичным линиям

4 межреберье на 1см.

Сбоку в глубине подмышечных ямок

4 межреберье по средне-подмышечным линиям

6 межреберье по средне-подмышечным линиям

Сзади – все теже точки, что и при перкуссии

Основные и побочные дыхательные шумы

· Везикулярное или альвеолярное дыхание

· Бронхиальное или ларинготрахеальное

· Шум трения плевры

Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе

Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.

Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.

Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое , прерывистое (саккадированное) дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.

У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).

При патологии органов дыхания:

1. При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);

2. При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;

3. При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);

4. При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;

5. При обтурационном ателектазе;

Усиление везикулярного дыхания

· При физической и мышечной работе

· У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя

· У детей до 3 лет – пуэрильное

При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)

Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)

Прерывистое (саккадированное) дыхание:

Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

· Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель

· Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку.

· Напоминает произношение буквы «х» на выдохе

· В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.

Разновидности бронхиального дыхания:

· Амфорическое дыхание (полость в легких)

· Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);

· Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);

· Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Основное условие – сужение просвета бронхов.

1. Спазм гладкой мускулатуры

2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении

3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

В зависимости от звучности:

– звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

– незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация – «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

· Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.

· Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.

· Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.

· При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.

· При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.

· Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.

· Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого.

Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.

Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.

Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.

Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).

Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание , голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.

Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.

Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.

Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.

Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.

Стадия опеченения. Жалобы: на кашель сухой или с фибринозной мокротой ржавого цвета, боли в грудной клетке, одышка смешанного характера. Осмотр грудной клетки: тахипное, пораженная сторона отстает в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено, эластичность на стороне поражения снижена, экскурсия грудной клетки резко ограничена. Сравнительная перкуссия: звук тупой или притупленный тимпанический в зоне поражения. Топографическая перкуссия: ограничесние подвижности нижнего края легкого. Аускультуция: выслушивается бронхиальное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, возможен шум трения плевры, бронхофония усилена.

Стадия разрешения. Температура нормализуется, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты или сухой. Осмотр грудной клетки: пальпация, см. стадию1. Перкуссия: см. 1 стадию. Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звучная крепитация, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани. Характерен для бронхопневмонии, туберкулеза легких, инфаркта легких. Жалобы: на кашель, чаще слизисто0гнойного характера, одышка смешанного характера. При общем осмотре возможен цианоз кожных покровов. Осмотр грудной клетки: тахипноэ, отставание пораженной стороны в акте дыхания. Пальпация: снижение эластичности на стороне поражения, голосовое дрожание в зоне поражения усилено. Перкуторно звук притуплено-тимпанический. При топографической перкуссии – ограничесние подвижности на стороне паовреждения. Аускультативно – в зоне поражения ослабленное везикулярное дыхание, или жесткое, характерно влажные мелкопузырчатые хрипы, реже локальносухие хрипы. Бронхофония в зоне поражения может быть как усилена, так и ослаблена.

Синдром обтурационного ателектаза. Ателектаз – уплотнение легочной ткани, в результате снижения воздушности. Обтурационный ателектаз развивается в результате закупорки бронха,и рассасывания воздуха в части легкого. Причина закрытия бронхов – опухоли, значительно увеличенные лимфоузлы, инородное тело, аспирация рвотными массами. При этом легкое уплотняется и уменьшается в размере. Жалобы: на одышку инспираторного или смешанного характера, кашель чаще сухой, возможно кровохарканье. Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки – пораженная сторона уменьшена в размере, надпдключичные ямки, межреберья, на стороне поражения более выражены, тахипное, экскурсия грудной клетки ограничена, эластичность на стороне поражения снижена. При сравнительной прекуссии притупленный тимпанический звук в зоне поражения. При топографической перкуссии – верхняя граница опущена на стороне поражения, нижняя приподнята, экскурсия нижнего края легкого ограничена. Как правило, зона поражения соответствует зоне легкого. Аускультативно: в зоне поражения дыхание отсутствует или везикулярное ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет. На здоровой стороне усиление везикулярного дыхания. Бронхофония в зоне поражения отсутствует, также как и голосовое дрожание.

· Амфорическое дыхание (полость в легких)

Если у пациента бронхит

При бронхите дыхание больного может быть как равномерным, так и неравномерным. Местами оно жесткое, а выдох — немного удлинен. Шумы, которые сопутствуют дыханию, бывают либо непрерывными, либо прерывающимися.

Прерывающиеся звуковые явления бывают:

групповыми;
единичными;
имеющими непостоянную локализацию.

Они вызываются специфическими выделениями более жидкой консистенции.

Иногда при бронхите прослушиваются не прерывающиеся дыхательными фазами звуковые явления. Они образуются на фоне наличия достаточно вязкого секрета.

В том случае, если приступы удушья протекают длительно, то наблюдается симптоматика недостаточности правого сердца.Прослушивание

Ключевые точки для проведения процедуры

Для грамотного проведения аускультации легких, точки выслушивания должны быть хорошо знакомы каждому специалисту.

Современным медикам известны два метода аускультации легких:

Инструменты для аускультации

Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).

Аускультация легких при пневмонии: какие звуки слышит врач?

Пневмония – тяжелое заболевание, которое может серьезно навредить здоровью даже взрослого человека. Для лечения патологии мало вовремя обратиться к врачу, необходимо пройти полноценную диагностику.

Очень важно получить как можно больше сведений о развитии воспаления легких, знать масштабы поражения легочной ткани, степень прогрессирования заболевания. Часть нужной информации, особенно на начальном этапе, может принести аускультация.