Эффективность проведения вальвулопластики, необходимость повторных процедур

Баллонная вальвулопластика

Баллонная вальвулопластика является одной из новейших и уже широко востребованных методик малоинвазивной терапии клапанных дефектов сердца. Применяется она в лечении сужений аортального и митрального клапанов. Терапия проводится с применением современного инструмента и исключительно опытными специалистами. Это обеспечивает высокий уровень эффективности и безопасности баллонной вальвулопластики.

Показания к проведению операции

Основными показаниями к вмешательству являются стенозы митрального и аортального клапанов, но также операции проводятся и при сужении двустворчатого клапана и клапана легочной артерии. Наибольшую эффективность методика продемонстрировала при терапии детских патологий. У взрослых обычно достигается только временный эффект от операции. Это обусловлено тем, что при наличии сопутствующих патологий сердца всегда есть риск повторного сужения клапана, что может в дальнейшем потребовать его протезирования.

Подготовка к операции

Перед вмешательством пациент проходит комплексное обследование. Диагностика направлена на:

  • определение тяжести поражения;
  • выявление состояния пациента;
  • фиксацию целесообразности операции;
  • обнаружение сопутствующих патологий.

Пациенты сдают общий анализ крови и проходят рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. При необходимости назначаются и другие обследования. Также пациента обязательно консультирует не только кардиолог, но и терапевт.

Техника проведения операции

Вмешательство проводится натощак под местным обезболиванием. Предварительная госпитализация пациента не проводится.

В бедренный сосуд вводится специальный катетер, который продвигается к определенному участку клапана под рентген-контролем. Затем баллон, расположенный на конце катетера, раздувается благодаря нагнетанию в него жидкости. Расширяясь, баллон расширяет и отверстие, в котором располагается. Затем баллон сдувается и извлекается. На месте прокола размещается тугая стерильная повязка.

Некоторое время после вмешательства за пациентом наблюдают специалисты. Это позволяет контролировать состояние пациента и при необходимости быстро оказать необходимую медицинскую помощь.

Реабилитация после хирургического лечения

Баллонная вальвулопластика не требует длительного восстановления. Она максимально безопасна по сравнению с операциями на открытом сердце, хорошо переносится и отличается небольшим риском послеоперационных осложнений. Выписать пациента домой из клиники врач может уже на следующий день. Особого внимания заслуживает и отсутствие общего наркоза. Этот факт также сокращает восстановительный период.

В клинике “Мать и дитя” реабилитация проходит под контролем специалистов. За пациентом следит как оперирующий хирург, так и команда среднего медицинского персонала. При любых осложнениях пациенту сразу же оказывается необходимая поддержка. Это позволяет максимально сократить все риски и обеспечить скорейшее выздоровление.

Баллонная вальвулопластика в клинике «Мать и дитя»

  • Опытные врачи. У нас работают специалисты первой и высшей категорий. Они располагают необходимыми знаниями и навыками для выполнения оперативного вмешательства.
  • Современное оснащение. Мы используем оборудование экспертного класса и необходимый инструмент, соответствующие высочайшим международным стандартам. Это позволяет обеспечить точность и безопасность вмешательств.
  • Безопасность и комфорт операций. Мы обеспечиваем отсутствие у пациентов неприятных ощущений. Для этого созданы все необходимые условия. Специалисты заботятся и о безопасности процедуры, отсутствии осложнений после нее.

Если вы хотите узнать стоимость баллонной вальвулопластики, особенности ее проведения и подготовки к ней, просто позвоните по телефону клиники или запишитесь на прием на сайте. Наши специалисты ответят на все возникшие вопросы. На консультации врач расскажет о тонкостях процедуры, возможных осложнениях после нее и других аспектах.

Эффективность проведения вальвулопластики, необходимость повторных процедур

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ “ФЦ ССХ” Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 4-12

Базылев В. В., Шматков М. Г., Захаров Д. А. Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):4-12. https://doi.org/10.17116/kardio2015834-9

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Цель: оценить результаты баллонной вальвулопластики (БВ) у взрослых пациентов с критическим кальцинированным аортальным стенозом и высоким риском хирургического вмешательства. Материал и методы. В группу исследования вошли 7 пациентов (5 женщин и 2 мужчин) в возрасте 26—76 лет (средний возраст 64,8±15,3 года), функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA — 3,3±0,4. Фракция выброса (ФВ) в среднем составила 34,2±7,9% (от 22 до 47%), средний градиент на аортальном клапане (АК) (ЭхоКГ) — 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.); пиковый градиент на АК — 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Недостаточность митрального клапана 2—3-й степени выявлена у 4 (57,1%) больных. Во всех случаях отмечалось значительное расширение левых отделов сердца. Конечный диастолический объем (КДО) составил 185,3±38,8 мл (152—264 мл); конечный систолический объем (КСО) — 134,9±26,5 мл (109—178 мл). Пациенты были отнесены к группе высокого хирургического риска, который по шкале Euroscore составил 24,8±1,7% (21,4—27,3); по шкале Euroscore — 26,3±4,7% (24,1—34,5). Результаты. В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК соответственно до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст., с регрессом регургитации на митральном клапане (МК) — недостаточность 2-й степени сохранилась только в 2 случаях (р=0,05). Достоверно возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001) и снизился КДО до 98,3±29,6 (р=0,04). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р>0,05). Возросла толерантность к физической нагрузке: ФК (NYHA) составил 2,3±0,5 (р=0,02). Послеоперационная летальность отсутствовала. Риск по оказанию оперативного лечения снизился и составил: Euroscore — 16,3±4% (р=0,005) и Euroscore — 14,3±2,3% (р=0,001). Выводы. БВ протезирования аортального клапана (ПАК) может быть применена у пациентов различных возрастных групп с кальцинированным критическим стенозом АК, имеющих высокий хирургический риск. БВ ПАК, сопровождаясь хорошим непосредственным результатом, является этапом перед хирургической заменой АК или его эндопротезированием, существенно снижая риск летального исхода.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ “ФЦ ССХ” Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Наиболее частая причина стеноза аортального клапана (САК) у взрослых — это кальциноз нормального трехстворчатого или врожденного бикуспидального клапана [24]. Только в США ежегодно проводится более 50 000 операций по хирургической замене АК [26].

Критический (тяжелый) САК встречается примерно у 4,6% людей старше 75 лет [20]. САК имеет длительный скрытый период. Но с момента появления первых симптомов (синкопальные состояния, диспноэ, стенокардитические приступы т.д.) средняя продолжительность жизни невелика. При появлении дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не превышает 2 лет [1].

Для хирургической коррекции порока АК используют несколько видов операций: замена АК механическим и биологическим протезами, операция Росса, эндоваскулярные вмешательства [4, 6, 28]. За последние 40 лет операционная летальность при замене АК составляет от 0,6 до 4,5% в ведущих клиниках мира [17, 21]. По данным добровольного реестра STS, внутрибольничная летальность составляет 2,9—3,6% в год, а риск развития послеоперационного инсульта — 1,5—1,8% [29]. Внутрибольничная летальность в США составляет 8,8% [26]. В случае оперативного лечения у запущенных пациентов летальность может превышать более 30% [16].

В настоящее время оценка риска Euroscore является важным фактором в принятии решения о хирургической операции [16]. По данным Euroscore, 1/3 пациентов c пороком АК было отказано в операции из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, преклонного возраста, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (дисфункции ЛЖ).

Сегодня на эндоваскулярные методы возложена большая надежда, так как они позволяют улучшить результаты у больных, имеющих противопоказания к открытой операции, учитывая, что некорригированный аортальный порок имеет крайне неблагоприятный прогноз. Так, в исследовании PARTNER приводятся данные, что при неоперабельных аортальных стенозах 5-летняя выживаемость составляет 4—5%. В то же время у прооперированных пациентов 5-летняя выживаемость составила 85% [8].

Чрескожная баллонная вальвулопластика (БВ) впервые была выполнена пациенту с приобретенным пороком АК в 1986 г. А. Сribier и соавт. [9]. В данном методе лечения видели альтернативу хирургической замене А.К. Несмотря на улучшение клинической картины у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, выживаемость в данной группе составила 50% за первый год жизни [14, 18]. В настоящее время баллонная вальвулопластика аортального клапана (БВПАК) часто применяется для лечения тяжелых аортальных стенозов (АС) у новорожденных детей и детей младшего возраста [7].

Чрескожная БВПАК была разработана для пациентов с кальцинированным стенозом АК, признанных неоперабельными [9, 13]. На сегодняшний день БВПАК у взрослых пациентов может быть использована как «мост» к операции по протезированию АК у тяжелых пациентов с высоким риском (класс 2B, уровень доказательности С) [6].

Цель нашего исследования — оценить результаты БВПАК у взрослых пациентов с критическим кальцинированным АС и высоким риском хирургического вмешательства.

Материал и методы

С июня по декабрь 2012 г. в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России» Пензы выполнена БВ ПАК 7 пациентам (5 женщин и 2 мужчины) с критическим стенозом А.К. Все данные собраны ретроспективно. Необходимая информация извлечена из централизованной базы данных клиники (данные медицинской документации, инструментальные и лабораторные исследования). У всех пациентов симптомы тяжелого АС (средний градиент >40 мм рт.ст. и S отверстия аортального клапана 2 ). Средний возраст составил 64,8±15,3 года (29—76 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность, из них 5 (71,4%) пациентов находились в III функциональном классе (ФК), 2 (28,6%) — IV ФК по NYHA. Фракция выброса (ФВ) составила в среднем 34±7,9%, причем у 2 (28,6%) пациентов она не превышала 25%. Пиковый градиент на АК (ЭхоКГ) составил в среднем 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Средний градиент на АК составил 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.). Детальная характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Исходные характеристики больных Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; МСП АК — многососудистое поражение аортального клапана; ИМТ — индекс массы тела; BSA — площадь поверхности тела в м2; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия.

Порок АК был подтвержден трансторакальной ЭхоКГ. Данные, связанные непосредственно с БВПАК, также вошли в протокол исследования и включали гемодинамические изменения и технические характеристики процедуры. Процедуру рассматривали как мост к операции по протезированию АК (класс 2B, уровень доказательности С) [2], так как пациенты входили в группу высокого хирургического риска (Euroscore 24,8±1,7%; Euroscore 26,3±4,7%; предполагаемая летальность STS–Score >10%).

Для определения степени стеноза АК мы использовали классификацию американской коллегии кардиологов: легкий (Sак=1,5 см 2 , средний градиент 2 , средний градиент от 25 до 40 мм рт.ст., скорость потока 3,0—4,0 м/с); тяжелый (Sак 2 , средний градиент >40 мм рт.ст., скорость потока >4,0 м/с).

Критериями БВПАК в качестве моста к протезированию АК служили: тяжелый САК с регургитацией ≤ 2-й степени, III—IV ФК сердечной недостаточности, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ 60 мм рт.ст. [30].

Все наши пациенты входили в группу высокого риска для оперативного лечения. Им всем было отказано в проведении полостной хирургической коррекции АК из-за наличия отягощающих факторов: возраст старше 75 лет (n=3), IV ФК сердечной недостаточности (n=2), ФВ меньше 25% (n=2), выраженная легочная гипертензия (>60 мм рт.ст., n=2), декомпенсация по большому и малому кругам кровообращения (n=2). Алгоритм принятия решений о проведении БВПАК представлен на рисунке.

Тактика лечения симптомных пациентов с критическим стенозом аортального клапана.

Техника операции БВПАК

Всем пациентам предварительно выполняли коронарографию и аортографию. Размер фиброзного кольца (ФК) и диаметр восходящего отдела аорты (ВАО) измеряли эхокардиографически, с помощью КТ и пакета штатных прикладных программ SiemensAxiomArtis (цифровая ангиометрия). Диаметр баллонного катетера соответствовал размеру ФК АК (0,9—1/1). Катетер-электрод устанавливали в правый желудочек для последующей электрокардиостимуляции. Баллонный катетер позиционировали в проекции АК под контролем автоматической инъекции контрастного вещества. При помо-щи желудочковой стимуляции повышали частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 180—200 уд/мин со снижением систолического артериального давления (САД) до 50—70 мм рт.ст. На фоне управляемой гипотонии выполняли дилатацию баллона. Удаляли баллонный катетер.

С помощью ЭхоКГ оценивали состояние АК и измеряли ФВ, ударный объем, градиент давления. Перед завершением операции выполняли контрольную коронарографию для исключения эмболии венечного русла. Операцию считали успешной, если градиент на АК снижался на 40—50% от исходного.

Метод статистического анализа

Данные представлены в виде среднего значения с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ) совокупности. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ 2 (квадрат Пирсона). При правильном распределении данных использовался tкритерий Стьюдента, если распределение отличалось от нормального, то применяли метод Манна—Уитни. При использовании любых статистических методов и средств анализа статистически значимыми принимались различия при значении р Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-гемодинамических параметров до и после операции БВ ПАК

В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст. соответственно, снижение САД в легочной артерии до 30,4±15,2 (р=0,6) мм рт.ст., регресс регургитации на митральном клапане (р=0,05). Достоверного увеличения ФВ не отмечалось, но возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001), увеличились сердечный индекс до 2,7±0,3 л/мин·м 2 (р=0,0004) и минутный объем кровообращения до 4,8±0,5 л/мин (р=0,0004). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р=0,5). Возросла резистентность к физической нагрузке, снизился ФК сердечной недостаточности до 2,3±0,5 (р=0,02).

В течение 2 нед после БВ ПАК 3 пациентам из группы протезировали АК в условиях искусственного кровообращения (ИК), включая 1 случай, когда дополнительно выполнили аортокоронарное шунтирование. Через 3 мес еще 2 пациентам выполнено эндопротезирование трансапикальным доступом (эндопротез SapienXT). Еще 1 пациенту проведено стентирование двух коронарных артерий. Под наблюдением в листе ожидания на оперативное лечение находятся 2 пациента.

Обсуждение

Первоначальный энтузиазм, связанный с БВ кальцинированного АК, был омрачен данными ретроспективных исследований. Улучшение клинической картины наблюдалось в ранний послеоперационный период, но в отдаленных результатах появлялось большое число осложнений и рецидивов заболевания [12, 25].

По данным E. Liberman и соавт. [13], выживаемость группы пациентов после БВ ПАК в течение 3 лет составила: в 1-й год — 52%, во 2-й — 31%, в 3-й — 18%. С. Otto и соавт. [21] сообщили похожие данные о выживаемости за 1-й год — 55%, 2-й год — 35%, 3-й — 23%. В своих исследованиях 1992—1993 гг., связанных с повторными БВ ПАК, R. Kuntz и соавт. [18] и Т. Feldman и соавт. [14], показали их малую эффективность. Рестеноз и, как следствие, рост градиента на АК очевидны в течение нескольких дней после баллонной пластики у всей исследуемой группы пациентов. Рубцовые ткани быстро заполняют разрывы между спайками, микроповреждения самого клапана, а также трещины кальцификатов [3, 31]. Все это позволяет сегодня рассматривать БВ ПАК как вспомогательный этап перед хирургической коррекцией А.К. По нашим данным, практически всем больным после БВ ПАК была выполнена замена АК или же они ожидают эту операцию. Учитывая, что летальность при этом отсутствовала, эта тактика лечения считается оправданной.

Выполнение коронарографии является обязательным для исключения ишемического генеза нарушения работы ЛЖ, после этого можно быть уверенным, что снижение ФВ связано именно с перегрузкой сердца. Только тогда можно ожидать улучшения функции ЛЖ после устранения АС [7].

Рядом исследователей определены независимые предикторы смертности. J. Monin и соавт. [19] определили, что IV ФК является предиктором смертности. В нашем исследовании все пациенты имели выраженную клиническую картину и 2 пациента имели IV ФК ХСН. К предиктору смертности отнесена и почечная недостаточность [10, 15, 29]. Высокая легочная гипертензия также связана с неблагоприятным исходом [27].

Многочисленные изменения были внесены в технику БВ ПАК с момента появления данной методики. Стимуляция желудочков со снижением артериального давления до 50—70 мм рт.ст. позволяет более четко позиционировать баллон. Данное дополнение увеличило эффективность и уменьшило риски осложнений операции [32]. Также одним из новшеств методики является определение сократительного резерва миокарда до операции. Достигается это выполнением ЭхоКГ с введением добутамина. Данная методика позволяет более точно оценить риск операционного вмешательства для пациентов с выраженным САК, хотя существенного влияния на тактику при выполнении БВ ПАК не оказывает [22].

В своем недавнем исследовании (n=141), посвященном БВ ПАК, A. Cribier и соавт. [9] сообщили о 10,6% осложнений с общей летальностью 4,1%. Инсульт был отмечен в 1,4% случаев. У 2 (1,4%) пациентов развилась тотальная аортальная недостаточность [2]. В нашем исследовании подобных осложнений не зафиксировано.

По данным F. Doguet и соавт. [11], БВ ПАК позволила снизить риск предполагаемой летальности EuroScore с 18,6 до 13%. В нашей группе данные схожи, когда после проведения БВ ПАК риски по шкалам EuroScore и EuroScoreII снизились с 24,8±1,7 до 16,3±4% (р=0,005) и с 26,3±4,7 до 14,3±2,3% (р=0,0001) соответственно.

Выводы

1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика может с успехом выполняться декомпенсированным пациентам с симптомным критическим кальцинированным стенозом АК.

2. БВ ПАК, являясь самостоятельной процедурой, тем не менее может рассматриваться лишь как этап перед хирургической заменой или эндопротезированием АК.

3. БВ ПАК позволяет существенно снизить риск летального исхода при последующей замене АК у взрослых пациентов высокого хирургического риска.

Внутриутробная хирургия в НИИ ОММ

Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о “модной тенденции”, а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.

Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.

Фетоскопические вмешательства при беременности

.

Инвазивное внутриутробное вмешательство под контролем УЗИ. Лазерная коагуляция сосудистой ножки крестцово-копчиковой тератомы.

Результаты внедрения пренатальных методов лечения.

Актуальность:

Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ. Новые возможности в области пренатальной диагностики открывает и фетоскопия. Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег.

Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких.
Критерии отбора для операции

  • Срок беременности – до наступления периода жизнеспособности плода;
  • Нарушение пассажа мочи носили постоянный характер, при ультразвуковом исследовании регистрировалось маловодие, ИАЖ = 2 см;
  • Отсутствовали другие летальные аномалии, нормальный кариотип плода;
  • Патология почек носила двухсторонний характер.

С 2009 года проведено 26 стентирований почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.

Стрелкой указан стент в почке внутриутробного плода.

Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.

Гемолитическая болезнь плода.
В НИИ ОММ с 2010 года проведено 192 внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузий у 89 женщин . Диагностика анемии у плода осуществлялась по двум показателям: пиковой систолической скорости в средне-мозговой артерии и кардио-феморальному индексу. Исходы после внутриутробных внутрисосудистых переливаний: Эффективность лечения составило 97 %.


Синдром фето-фетальной трансфузии.
Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:

  • Коагуляция пуповины одного из плодов.
  • Септотомия (часто сочетается с амниоредукцией).
  • Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов в плаценте.

В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов

Эффективность составила 67% « take baby home »

Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).

11% – внутриутробная гибель плодов непосредственно после операции (18 нед, 24 нед).

18% – преждевременное излитие вод,

4% – рецидив ФФТС.

Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.

В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед ;

Эффективность составила 62%

12 операций коагуляции сосудов пуповины при ФФТС III – IV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.

Эффективность составила 83%

Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.

В 85 % случаев при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.

В 85% роды преждевременные в сроках 27 – 36 нед (32 нед).

Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины

¢ 10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины при синдроме артериальной перфузии.

Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.

В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель здорового плода через 24 часа после процедуры.

Эффективность составила 90%.

Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).

В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.

проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона и 3 операции по его извлечению) на человеческих плодах.

Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета: « The Lung area to Head circumference Ratio » ( LHR ), « The Observed / expected lung – to – head ratio » ( o / e LHR ), and « The Quantitative Lung Index » ( QLI ) perinatology . com

Эффективность составила 67%.

Моменты оперативного вмешательства на трахее внутриутробного плода

Гипопластический синдром левых отделов сердца

Частота данного порока 1 случай на 5000 родов. Он приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно. Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.

Создание дефекта в межпредсердной перегородке.

У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее

насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена внутриутробная вальвулопластика овального окна.

Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном.
Пациентка П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной вальвулопластики.

Вальвулопластика атризированного аортального клапана и атриовентрикулярного клапана ( Цель : сохранение бивентрикулярного кровотока )

Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема.

Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ

Заболевания плода

Ожидаемые результаты при проведении пренатального вмешательства

Обструкция нижних отделов мочевыделительного тракта; Поздно выявленные пороки: 2-х сторонние гидронефрозы III-IVст. ( в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение необратимого повреждения почек и гипоплазии легких

Крестцово-копчиковая тератома (в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности

Введение лекарственных препаратов плоду или в полость матки

В зависимости от состояния требующего коррекции

Диафрагмальная грыжа у плода. Внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких у плода в сроке беременности 26-27 нед беременности.

Увеличение объема легких плода.

Гипопластический синдром левых отделов сердца. Вальвулопластика аортального, митрального клапанов, овального окна в сроке беременности 23-30 нед беременности

Сохранение бивентрикулярного кровотока.

Открытие закрытого овального окна

Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.

Вид хирургического вмешательства

Цели преследуемые выполняемой операцией

Лазерная коагуляция сосудов пуповины под УЗ-контролем

Предотвращение развития сердечной недостаточности присиндроме обратной артериальной перфузии

Лазерная коагуляция сосудистой ножки хорионангиомы при наличии признаков сердечной недостаточности

Предотвращение развития и (или) прогрессирования сердечной недостаточности

Рассечение амниотических тяжей.

Предотвращение развития синдрома амниотических тяжей

Хирургические вмешательства при фетопатиях.

Клинические ситуации, в которых возможно возникновение показаний к хирургическому вмешательству на внутриутробном плоде.

Цели преследуемые выполняемой операцией

Осложнения при монохориальной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Синдром обратной артериальной перфузии. ( с 16 по 32 неделю беременности).

Предотвращение развития сердечной недостаточности и/ или неврологических осложнений, возникающих при внутриутробной гибели одного из плодов.

Анемия плода, имеющая различную этиологию, в том числе при гемолитической болезни плода. (с 20 – 33 неделю беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности и общего отека плода

Виды лечения геморроя


Все методы лечения геморроидальной болезни можно подразделить на:
консервативные (лечение свечами, мазями)
малоинвазивные (малотравматические, инструментальные)
— инфракрасная коагуляция
— склеротерапия
— латексное лигирование геморроидальных узлов (наложение латексных колец на ткань внутренних геморроидальных узлов)
— шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии
хирургические (когда удаляется ткань геморроидального узла)
— операция Лонго
— геморроидэктомия по Миллиган-Моргану
— геморроидэктомия по Парксу
— геморроидэктомия по Фергюсону

Разработанные в XX веке методы хирургического лечения геморроя рассматриваются как золотой стандарт лечения. Послеоперационный болевой синдром — основной неблагоприятный эффект после геморроидэктомии, независимо от методики ее выполнения. Это останавливает пациентов от своевременного обращения к врачу.
В России наибольшее распространение получила геморроидэктомия по типу операции Миллигана-Моргана.
Крайне важно подчеркнуть, что после геморроидэктомии, по данным специализированной литературы, у 23—34% больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков, у 15—24% — дизурические расстройства, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2—4% — кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 2—3% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6—9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8—4 % пациентов выявляется слабость анального сфинктера.
Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель. Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ лечения геморроя, в течение 2—3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1—3% наблюдений, спустя 10—12 лет — у 8,3% больных.
С целью снижения риска и сокращения сроков лечения были разработаны методы малоинвазивного амбулаторного лечения геморроя, которые нашли широкое распространение.
В России развитие малоинвазивных методов лечения геморроя началось с 90-х годов ХХ века.
Эффективность лечения малоинвазивными методами зависит от стадии заболевания.
При I—II стадии эффективность достигает 80—90 %.
При III—IV стадии составляет 60—70%.
Сопутствующая патология анального канала (анальная трещина, интрасфинктерный свищ, выпадающий гипертрофированный анальный сосочек) исключают применение малоинвазивных методов или требуют этапного лечения.
Выбор оптимального метода лечение геморроя
Основная цель лечения — устранение симптомов заболевания (прекращение выделение крови и выпадение внутренних геморроидальных узлов).
В зависимости от стадии лечения используются те или иные способы. По данным зарубежных авторов около от 70—80% пациентов имеют I—III стадию заболевания, поэтому к ним возможно применить малоинвазивные способы лечения и только 20—30% пациентов имеют IV стадию заболевания. При IV стадии заболевания показано выполнение геморроидэктомии.
При I стадии используют:
диета для нормализации работы кишечника + венотонические препараты (улучшающие венозный отток крови из системы геморроидального сплетения) + склеротерапия или инфракрасная коагуляция (реже лигирование узлов латексными лигатурами).
При II стадии обычно используют сочетание методов:
инфракрасная коагуляция + лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами + склеротерапия.
При I—III и даже IV стадии возможно применение:
шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии.
Приступая к выбору метода лечения геморроя, практикующий врач-проктолог должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания.

Склеротерапия

Метод существует с 1962 г. Впервые описаны Грехемом-Стьюартом. Метод основан на введении с помощью инъекции склерозирующего раствора в ткань внутреннего геморроидального узла с целью вызвать химическое воспаление, в результате которого внутренний узел подвергается рубцеванию, сокращается в размерах и встает в свое физиологическое положение. Метод эффективен при I—II и в некоторых случаях при III стадии заболевания (как подготовка пациента к латексному лигированию) при подготовке к операции, тогда, когда отмечаются рецидивирующие кровотечения из геморроидальных узлов.

Методика склерозирующего лечения

Наиболее часто используются препараты тромбовар, фибровейн, этоксисклерол.
Склерозирующий раствор вводится в зону сосудистой ножки, введение не должно быть болезненным при введении.

  • Возможность амбулаторного лечения
  • Не нарушает трудоспособности
  • Эффективность при I—III стадии геморроя составляет 75—89%
  • Рецидив симптомов через 1 год: I cтадия — 15%; II стадия — 38%; III стадия — 90%
  • Необходимость повторных процедур
  • Возможные осложнения
  • Болевой синдром
  • Тромбоз наружных геморроидальных узлов
  • Некроз слизистой
  • Азооспермия, острый простатит
Инфракрасная фотокоагуляция

Фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов инфракрасным лазером разработан Найгером в 1989 г. Метод основан на воздействии инфракрасного пучка света на ткань внутреннего узла. По идее автора это приводит к разрушению сосудистой ножки узла и сокращению узла. Метод рационален при начальных стадиях заболевания при I (реже — II) стадии. Требует этапности лечения, так как после воздействия инфракрасного лазера остается раневой дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.
Преимущества метода:
Возможность амбулаторного применения
Не нарушает трудоспособности
Недостатки метода:
Необходимость повторных процедур

Лигирование внутренних узлов латексными лигатурами

В 1963 году был предложен альтернативный способ лечения геморроя. Для ликвидации избытка выпадающей ткани внутреннего геморроидального узла, предложено накладывать на узел резиновое кольцо, в результате чего резиновое кольцо пережимает ткань узла, над кольцом ткань узла разрушается и уходит в просвет кишки, на стенке кишки остается раневой дефект до 6 мм диаметром, который заживает в течение 14 дней. За одну процедуру возможно наложить не более двух колец на выпадающую ткань узла, поэтому метод лечения требует от 2 до 4, а иногда до 5 процедур — это зависит от стадии и размера внутреннего геморроидального узла. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами можно использовать в I—III стадии заболевания, крайне редко в IV стадии. Наиболее эффективно в I—II, в III стадии менее эффективно, целесообразно использовать в сочетании со склеротерапией или инфракрасной коагуляцией. Срок лечения до 6 недель.

  • Возможность амбулаторного лечения
  • Не нарушает трудоспособности
  • Эффективность лечения при II стадии — 90%, III стадии — 70%, IV стадии — 60%
  • Рецидив симптомов составляет 20—50%
  • Болевой синдром умеренно выражен, встречается в 15—20% случаях, требует приема аналгетиков
  • Самопроизвольное удаление латексной лигатуры: необходимость повторных процедур от 3 до 4—5 сеансов
  • Неконтролируемое отторжение латексной лигатуры
  • Возможные осложнения — тромбоз наружных геморроидальных узлов
  • Кровотечение от 2 до 6% случаев

Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является:

  • тромбоз геморроидальных узлов (внутренних и наружных)
  • острый и хронический парапроктит
  • анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала
  • сочетанная патология анального канала
Шовное лигирование дистальных ветвей под контролем ультразвуковой допплерометрии

Метод предложен японским хирургом Моринада и соавторами в 1995 году.
Через просвет аноскопа, со встроенным ультразвуковым датчиком, производится перевязка артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы.
Под контролем ультразвуковой допплерометрии производится перевязка артерий, кровоснабжающих внутренние геморроидальные узлы. В результате снижения кровотока на 60% узел сокращается в размерах и подвергается рубцеванию. Наложенный шов фиксирует геморроидальный узел в свое физиологическое положение, таким образом, восстанавливается нормальная анатомия.
Методика может использоваться при всех стадиях заболевания и при сочетанной патологии (анальной трещине, увеличенных наружных геморроидальных узлах, выпадающих анальных сосочках, краевых свищах прямой кишки).

Преимущества шовного лигирования перед другими методами малоинвазивного лечения геморроя:

  • Воздействие на патогенетические факторы развития заболевания
  • Уменьшается магистральный приток артериальный крови к геморроидальному узлу
  • Восстанавливаются топографо-анатомические взаимоотношения тканей
  • Улучшается венозный отток крови из внутренних геморроидальных узлов, вследствие восстановления анатомических взаимоотношений
  • Отсутствие этапности лечения
  • Возможно применение при сопутствующей патологии анального канала
Хирургические методы лечения

1. Операция Лонга — циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с использованием циркулярного шовного аппарата.
Основные преимущества метода:
Операция может использоваться в II—IV стадии заболевания
Трудоспособность нарушается на более короткий срок, чем при геморроидэктомии
Болевой синдром выражен меньше, чем при геморроидэктомии
Время манипуляции составляет 25—30 минут
Лечение проводится стационарно, пребывание в стационаре до 3-х суток
2. Геморроидэктомия
Стандартная операция должна применяться при III—IV стадии заболевания.
Стационарное пребывание длится 7—10 дней, реабилитационный процесс — 20—26 дней.
В настоящее время используются классические операции по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону — использование различных методов геморроидэктомии. Выбор метода операции не имеет принципиального значения, главное чтобы он выполнялся хирургом-колопроктологом.
Подготовка к лечению
1. Объем обследования:
Осмотр врача-колопроктолога, ректороманоскопия, аноскопия
Колоноскопия у лиц старше 40 лет для исключения скрыто протекающих заболеваний толстой кишки или при наличии кишечного дискомфорта (независимо от возраста)
Лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, гемостазиограмма. Исследование крови на гепатит В, С, ВИЧ, сифилис. Биохимический анализ крови при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии
Электрокардиография у лиц старше 45 лет
Консультация уролога при наличии нарушения мочеиспускания
Консультация терапевта у лиц с кардиальной патологией и лиц старше 45 лет для выявления сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни)
2. Подготовка к осмотру проктолога:
очистительная клизма утром за 2 часа до осмотра или клизма препаратом Микролакс (2 тюбика)
в день осмотра можно завтракать, если пациент не предполагает сдавать анализы крови
3. Подготовка к инструментальному лечению геморроя
(склеротерапия, инфракрасная коагуляция, латексное лигирование, шовное лигирование геморроидальных артерий):
очистительная клизма утром за 2 часа до осмотра или клизма препаратом Микролакс (2 тюбика)
в день манипуляции можно завтракать

Костная пластика челюстей при атрофии альвеолярного отростка

Атрофия альвеолярного отростка. Что это такое?

Мало кто знает, что объем костной ткани не является константой, и может меняться так же, как объем ткани мышечной или жировой. И так же, как мышечная, костная ткань чувствительна к имеющейся нагрузке и атрофируется при бездействии. Так, при потере зуба челюстная кость или альвеолярный отросток претерпевает атрофию, убыль костной ткани. Однако, в отличие от мышечной, костная атрофия альвеолярных отростков – процесс необратимый.

Отсутствие своевременной помощи при утрате одного или нескольких зубов чревато развитием атрофии десны, деформацией уздечки, нарушением прикуса, дикции и речи, прогрессированием асимметрии лица. При запущенном процессе происходит смещение всего зубного ряда и повреждение здоровых зубов.

Чем дольше отсутствует зуб или зубы, тем заметнее уменьшается количество костной ткани, и тем сложнее будет исправить создавшуюся проблему. NKclinic берется за хирургическое лечение атрофии альвеолярного отростка любой степени тяжести и выраженности. Для наших опытных специалистов, ведущих челюстно-лицевых хирургов нет невыполнимых задач. Однако, мы, тем не менее, не рекомендуем вам затягивать с лечением. В данном вопросе время не на вашей стороне.

Как выглядит процесс атрофии альвеолярного отростка?

После удаления зуба соответствующий участок челюстной кости подвергается перестройке: дно лунки заполняется новообразованной костной тканью, а ее свободные края атрофируются. После заживления костной раны процесс атрофии продолжается, что обычно связано с бездеятельностью альвеолярного отростка.

Темпы и степень атрофии у разных людей не одинаковы. Они зависят, в частности, и от причины потери зуба. Например, пародонтоз, вызвавший утрату зуба, усугубляет и атрофические процессы.

Вопреки распространенному мнению, протезирование не останавливает атрофию, а стимулирует ее. Дело в том, что физиологичным для кости воздействием служит растяжение крепящихся к ней сухожилий и периодонта, но не сжатие под воздействием съемной конструкции. Более того, неправильное протезирование, при котором жевательная нагрузка распределяется неравномерно, стимулирует убыль костной массы.

Почему возникает атрофия альвеолярного отростка?

Причины можно разделить на воспалительные и невоспалительные.

К первой группе относятся, например, шеечный кариес, гингивит и пародонтит. Вторая группа охватывает широкий спектр заболеваний и внешних факторов, приводящих к утрате одного или нескольких зубов. В их числе процессы, как локальные (пародонтоз, позднее протезирование, нарушения прикуса и неорганичная нагрузка на зубы, травма), так и системные (остеопороз, в том числе сенильный, сахарный диабет и другие болезни, непосредственно влияющие на состояние костной ткани и кровоснабжение челюстно-лицевой области).

Функциональная и эстетическая реабилитация зубного ряда на верхней и нижней челюсти справа

Фото интрооральное до

Этапы

Межкортикальная остеотомия фиксация пластинами

Анфас через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

После

Анфас через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Зона имплантациии через 6 месяцев. Произведена мягкотканая пластика. Объем прикрепленной слизистой увеличился

Состояние полости рта на момент протезирования коронок на имплантатах

Состояние полости рта на момент протезирования коронок на имплантатах

Состояние полости рта на момент протезирования коронок на имплантатах

Специалисты:

Описание:

Как проявляется атрофия альвеолярного отростка?

Симптоматика и внешние проявления атрофии челюстной кости весьма индивидуальны, и во многом зависят от причин, вызвавших потерю зуба. Имеющиеся заболевания зубов и десен, а также болезни общего профиля накладывают свой отпечаток на клиническую картину.

В большинстве же случаев специалист при осмотре обратит внимание на некоторую асимметрию лица, сухость слизистой рта и истощение слизистой оболочки, уплощение нёба, уменьшение диаметра костного ложа.

Восстановление костной и мягких тканей в области давно утраченного зуба

Исходная клиническая ситуация: атрофия и недостаток уровня десны (убыль костной ткани по высоте)

До выполнения манипуляции для восполнения дефицита биологической ширины. Через 1,5 мес. после первого этапа

Этапы

Исходная клиническая ситуация в проекции :невозможно установить в имеющийся объем костной ткани достаточной длины и диаметра имплантат

Произведен забор костного блока с угла нижней челюсти, забор аутокостной стружкис целью наращивания костной ткани (аутотрансплантация)

Костная стружка для наращивания кости

Фиксация костного блока и аугментация (заполнение объема между костным блоком и нативной костью)

Через 5 месяцев произведен разрез по переходной складке, полная остеоинтеграция

Получен необходимый результат для установки имплантата в правильную ортопедическую позицию, одномоментно произведена пластика мягких тканей для создания биологической ширины для будущей коронки на имплантате (уровень прикрепленной, неподвижной слизистой)

Забор свободного слизисто десневого трансплантата. Деэпетелизированный трансплантат

После

Через 1,5 мес выполнена вторая манипуляция для восполнения дефицита биологической ширины, наложены швы

Фото до начала этапа ортопедического лечения

Фото внутриротовое перед началом ортопедического лечения

фото шахты имплантата позволяет оценить биологическую ширину, полученную путем 2-х мягкотканных пластик; уровень прикрепленной десны, объем и поддержание контуров выхода коронки на имплантате

Фиксация изготовленных виниров в зону улыбки

Методы хирургического лечения атрофии альвеолярного отростка в NKclinic

Стратегия лечения определяется персонально для каждого пациента. При выборе ее учитываются сопутствующие патологии, как челюстно-лицевой области, так и системного характера, тщательно изучаются данные, полученные в результате компьютерной диагностики.В первую очередь наши специалисты принимают во внимание давность потери зуба и выраженность атрофии.На начальных этапах – в первые 2-3 года после утраты зуба – наблюдается атрофия по толщине.В таких случаях хирурги выбирают одну из следующих операций:

  • Направленная костная регенерация (НКР). Объем кости увеличивается с помощью костной стружки, как собственной, так и искусственной. Она прижимается к атрофированному альвеолярному отростку биологически инертной мембраной с титановыми пинами или титановой сеткой, или костными блоками, взятыми с нижней челюсти.
  • Наращивание костной массы костными блоками. Фрагмент кости, забранный с нижней челюсти, фиксируется к пораженной зоне титановыми винтами.
  • Аугментационная имплантация. Комплексная операция представляет собой одномоментную пластику с имплантацией. Доктор Назарян Д. Н., основатель и ведущий специалист NKclinic , впервые описал этот метод в 2010 году. Ранее имплантация проводилась не ранее, чем через 4 месяца после костной пластики. Сегодня же, если возможна первичная фиксация имплантатов и костного материала, мы следуем именно этой тактике. Период полного заживления в таком случае сокращается на 6 месяцев!

Через 4-5 лет после утраты зуба, ношения бюгельных протезов или системных болезней, поражающих костную ткань, возникает уже атрофия альвеолярного отростка по высоте.Проблема такого рода решается с помощью:

  • Костных блоков, которые также пересаживаются с нижней челюсти или с теменной зоны. NKclinic первой в нашей стране применила технику теменного костного трансплантата.Единственным противопоказанием для данной техники является близкое расположение нижнечелюстного нерва (менее 2 мм костной ткани).
  • Вертикальной остеотомии. Костный фрагмент альвеолярного отростка со слизистой оболочкой распиливается, поднимается и фиксируется на новом месте.

Синус-лифтинг – коротко о методе

При имплантации в области боковых участков верхней челюсти в подавляющем большинстве случаев требуется поднятие уровня костной ткани.Верхняя челюсть является органом воздухоносным. В ней находятся гайморовы пазухи, выстланные реснитчатым эпителием, ответственным за очищение вдыхаемого нами воздуха. Операция синус-лифтинга предусматривает аккуратное приподнимание слизистой кюретами и проведение костной подсадки. По факту, синус-лифтинг является версией НКР для верхней челюсти в проекции гайморовых пазух.Успех костной пластики при атрофии альвеолярного отростка зависит от выполнения пациентом рекомендаций врачей, четкого соблюдения послеоперационного режима, отсутствия курения, и конечно, от опыта и квалификации оперирующего хирурга!

Эффективность проведения вальвулопластики, необходимость повторных процедур

УДК: 616.132-007.271-056.7-089.819.5-053.37
Год издания: 2017

Баллонная вальвулопластика при врожденном стенозе аорты у детей первого года жизни

В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения врожденного клапанного стеноза аорты у детей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Так, после протезирования аортального клапана (АК) механическими протезами все больные пожизненно должны принимать непрямые антикоагулянты, что сказывается на качестве жизни и несет потенциальную угрозу геморрагических осложнений. Биологические клапаны имеют ограниченный период функционирования у детей (2?3 года), что связано с быстрым развитием кальцификации и дегенерации биопротезов в детском организме. Использование легочных аутографтов (операция Росса) сопровождается необходимостью выполнения повторных вмешательств на выходном отделе правого желудочка.

В 1983 г. Z. Lababidi впервые предложил для лечения больных со стенозом АК метод баллонной вальвулопластики, который способствовал нормализации гемодинамики при минимально травматическом способе вмешательства. В последнее время данный метод лечения широко применяется в практике ведущих кардиохирургических центров мира как альтернатива операциям на АК с искусственным кровообращением (ИК).

Целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов баллонной вальвулопластики врожденного стеноза аорты у детей первого года жизни.

В РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ детской хирургии в период с 2005 по 2017 гг. рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация (РЭБД) врожденного стеноза АК была выполнена 130 детям первого года жизни.

Средний возраст пациентов составил 3 мес (от 1 дня до 12 мес), при этом 92 (70,8%) были оперированы в периоде новорожденности; 94 (72,3%) лица мужского пола, 36 (27,7 %) – женского.

Изолированный аортальный порок наблюдали у 113 (86,9%) детей, у 17 (13,1%) пораженный АК сочетался с другими врожденными пороками сердца: коарктация аорты – 8, коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты – 5, перерыв дуги аорты – 1, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты – 2, недостаточность митрального клапана – 1.

Катетеризацию левых отделов сердца выполняли путем пункции бедренной артерии. При прямой тонометрии градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и восходящим отделом аорты составил в среднем 60,1 (30 – 100) мм рт. ст. При выполнении левой вентрикулографии оценивали диаметр клапанного кольца аорты, который составил в среднем 8,1 (5-13) мм. Баллонный катетер устанавливали в проекции АК, при этом диаметр выбранного баллона составлял 90-100% диаметра клапанного кольца аорты во избежание повреждения створок и развития выраженной недостаточности АК. Раздувание баллона производили до тех пор, пока на баллоне не образовывалась перетяжка, появление которой было обусловлено большим сопротивлением суженного участка АК. Расправление перетяжки на баллоне свидетельствовало о разрыве сросшихся комиссур и растяжении створок АК. В связи с тем, что в момент баллонной вальвулопластики изменяется кровоток через АК, повышается внутрижелудочковое давление и нарушается кровоснабжение миокарда, компрессию баллона выполняли с экспозицией не более 5 – 10 сек. При этом производили от 1 до 4 последовательных раздуваний баллона.

После дилатации регистрировали давление в левом желудочке, определяли ГСД на АК и эффективность выполненной РЭБД.

На госпитальном этапе летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения возникли у 2 (1,5%) пациентов. У одного ребенка во время выполнения РЭБД произошел разрыв передней створки митрального клапана с развитием его недостаточности IV степени, в связи с чем ему экстренно была выполнена операция с искусственным кровообращением (пластика митрального клапана). У второго ребенка во время зондирования сердца возникла перфорация стенки левого желудочка с развитием гемоперикарда и тампонады сердца. В экстренном порядке в условиях рентгеноперационной была произведена срединная стернотомия, при ревизии обнаружено место перфорации левого желудочка по нижнедиафрагмальной поверхности сердца и выполнен гемостаз тахокомбом.

В дооперационном периоде по данным эхокардиографии пиковый ГСД на АК составил в среднем 65,6 (30,0 – 110,0) мм рт. ст., регургитация на АК не превышала I степени.

Непосредственно после РЭБД наблюдали снижение пикового ГСД на АК в среднем до 29,5 (12,0 – 94,0) мм рт. ст. (р 0,05), однако значительно прогрессировала регургитация на АК: II степень появилась у 65 (50,0%) детей, III степень – у 6 (4,6%), IV степень – у 2 (1,5%) (р<0,05).

В отдаленном периоде 26 (20,0%) детям в среднем через 1 год (от 1 мес. до 9 лет) после РЭБД аортального стеноза были выполнены повторные хирургические вмешательства на АК.

В связи с неэффективностью РЭБД аортального стеноза и сохранением высокого ГСД на АК 16 (12,3%) детям была выполнена повторная баллонная дилатация.

Шести (4,6%) пациентам были произведены реконструктивные операции на АК с искусственным кровообращением: трикуспидализация двухстворчатого АК – 2, открытая комиссуротомия – 2, удлинение створок АК заплатами из ауто- либо ксеноперикарда – 2.

Трем (2,3%) больным было выполнено протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса). У одного ребенка через 1 мес. после баллонной дилатации (РЭБД в возрасте 2 дней) развился инфекционный эндокардит с появлением недостаточности АК IV степени и формированием абсцесса верхней трети межжелудочковой перегородки со снижением фракции выброса левого желудочка до 35%. После интенсивного консервативного лечения инфекционного эндокардита в тяжелом состоянии ребенку была выполнена операция Росса с последующим подключением аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, однако ребенок умер на 2-е сут после операции.

Одному пациенту (0,8%) в связи с выраженными дегенеративными изменениями клапана было выполнено протезирование АК механическим протезом «Medtronic» диаметром 16 мм.

Как видно из представленных данных, РЭБД стеноза АК у детей первого года жизни характеризуется хорошими ближайшими результатами: небольшое число (1,5%) интраоперационных осложнений, отсутствие летальных исходов. Однако в отдаленном периоде у 20,0% детей после баллонной вальвулопластики аортального стеноза возникает необходимость в выполнении повторных хирургических вмешательств на АК в связи с прогрессированием резидуального стеноза либо развитием недостаточности АК.

Таким образом, баллонная вальвулопластика может являться самостоятельным вмешательством при лечении врожденного стеноза аорты у детей первого года жизни либо может использоваться как I этап хирургической коррекции порока, так как в отдаленном периоде после эндоваскулярной операции часть больных требует повторных операций на клапане с применением искусственного кровообращения.

Область применения: кардиохирургия.
Рекомендации по использованию: результаты исследования могут быть использованы в выборе хирургического лечения врожденного клапанного стеноза аорты у детей.
Предложения по сотрудничеству: консультативная помощь при внедрении.

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (синоним кардиоверсия) — способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Электроимпульсную терапию применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, при которых импульс тока прерывает циркуляцию волны деполяризации миокарда или подавляет гетеротопный очаг возбуждения, а также для купирования фибрилляции желудочков сердца (см. Дефибрилляция). Эффект электроимпульсной терапии заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Впервые Э. т. была применена в клинике А. А. Вишневским, Б. М. Цукерманом и С. И. Смеловским в 1959 году; широкое распространение метод получил с 60-х годов, особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества электроимпульсной терапии по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75—90% при мерцательной аритмии, около 95% — мри трепетании предсердий, 75— 95% — при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Показаниями к электроимпульсной терапии являются фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца), тяжелая пароксизмальная тахикардия (см.) и пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, а также постоянная форма мерцательной аритмии (см.) давностью до 1—2 лет, сопровождающаяся сердечной недостаточностью и плохо поддающаяся медикаментозной терапии. У больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца электроимпульсная терапия должна проводиться тем неотложнее, чем тяжелее состояние больного, особенно при отсутствии быстрого эффекта от антиаритмических средств или повышенной опасности их применения. Абсолютные противопоказания к электроимпульсной терапии не установлены. Не рекомендуют, как правило, применять электроимпульсную терапию для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет; при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца); при синдроме слабости синусного узла (см. Пароксизмальная тахикардия); при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при повышенной функции щитовидной железы до ее подавления. При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную терапию не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная электроимпульсная терапия проводится без специальной подготовки больного. При плановой электроимпульсной терапии за несколько дней отменяют сердечные гликозиды, назначавшиеся для уменьшения недостаточности кровообращения; с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с отрывом образованных при аритмии тромбов в предсердиях вследствие восстановления сокращений предсердий, за несколько дней до электроимпульсной терапии назначают антикоагулянты, а с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий больным с мерцательной аритмией накануне дают хинидин в дозе 0,8—1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до электроимпульсной терапии восстанавливается синусовый ритм). Плановая электроимпульсная терапия проводится натощак.

Для проведения электроимпульсной терапии больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой — в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой —на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 дж, при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении электроимпульсной терапии по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15— 25 дж. При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 в, а каждого из последующих — на 1000 в больше (но не выше 7000 в). Электроимпульсную терапию проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию (см.). После электроимпульсной терапии назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном и другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких месяцев.

Осложнения электроимпульсной терапии при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кардиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1—1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием анти-коагулянтов уменьшает их число.

Библиогр.: Сыркин А. Л., Недоступ А. В. и Маевская И. В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в клинике внутренних болезней, М., 1970, библиогр.; Мandеl W. J. Cardiac arrhythmias, Philadelphia — Toronto, 1980.

Ссылка на основную публикацию