ЭКГ при стенокардии

Велоэргометрия (ВЭМ)

Частые приступы стенокардии − показания к этой диагностической манипуляции.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
• частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
• расслаивающая аневризма аорты;
• дыхательная недостаточность;
• острый тромбофлебит;
• тромбоэмболия;
• острые инфекционные заболевания.

Подготовка к пробе:

• проводят через два часа после еды;
• за сутки прекращают прием нитратов, антагонистов кальция, препаратов калия, анаболиков, гормонов;
• бета-адреноблокаторы отменяют за три дня;
• при появлении приступов применяют «Нитроглицерин»;
• прием сердечных гликозидов прекращают за три-семь дней.

Описание методики ВЭМ:

• обследование проводят после измерения артериального давления и регистрации электрокардиограммы в покое и определения существующего отклонения от нормы;
• выполняют после проведения пробы с гипервентиляцией;
• применяют ступенчатую прерывистую методику;
• начинают из 25 Вт (5 минут), с каждой следующей ступенькой нагрузку увеличивают на 100%.

Критерии прекращения пробы при ИБС и стенокардии:

• изменения на ЭКГ − горизонтальное или корытоподобное смещение сегмента ST на 1 мм или больше 2 мм при резко позитивном тесте;
• увеличение соотношения QX/QT больше, чем на 50% (Х-место на изолинии начала зубца Т);
• возникновение симптомов стенокардии (загрудинной боли), которая появляется у 54-83% людей.

Пример фото ВЭМ пробы

• сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
• частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
• расслаивающая аневризма аорты;
• дыхательная недостаточность;
• острый тромбофлебит;
• тромбоэмболия;
• острые инфекционные заболевания.

Дифференциальная диагностика

Зарегистрированные изменения сегмента ST и зубца Т характерны не только для стенокардии. Они наблюдаются при дистрофических нарушениях миокарда различных причин, миокардитах, электролитных нарушениях.

Отличить их помогают медикаментозные пробы:

• положительные изменения после приема Нитроглицерина указывают на ишемию сердца;
• улучшение ЭКГ-картины после приема калийсодержащих препаратов не характерно для ИБС, а подтверждает электролитные изменения;
• положительный результат после приема Обзидана более характерен для миокардиодистрофии нейроэндокринного происхождения, но возможен и при стенокардии.

• положительные изменения после приема Нитроглицерина указывают на ишемию сердца;
• улучшение ЭКГ-картины после приема калийсодержащих препаратов не характерно для ИБС, а подтверждает электролитные изменения;
• положительный результат после приема Обзидана более характерен для миокардиодистрофии нейроэндокринного происхождения, но возможен и при стенокардии.

ЭКГ при стенокардии

• Причиной ИБС является стеноз коронарных артерий.
• Стабильная стенокардия проявляется характерной симптоматикой, а именно сжимающей загрудинной болью, во время которой специфические объективные изменения, например на ЭКГ или в уровне биохимических маркеров в сыворотке крови (активность креатинкиназы, ее МВ-фракции и концентрация тропонинов), отсутствуют.
• ЭКГ в состоянии покоя часто нормальная, иногда может регистрироваться незначительная депрессия сегмента ST или отрицательный зубец Т.
• Патофизиологический механизм стабильной стенокардии связан с умеренным или выраженным стенозом коронарной артерии. Вследствие стеноза при физической нагрузке развивается ишемия миокарда, сопровождающаяся недостаточной доставкой кислорода к сердечной мышце.

Стабильная стенокардия является хронической формой ИБС и обычно бывает обусловлена умеренным или значительным стенозом коронарных артерий. В состоянии покоя стабильная стенокардия не проявляется.

Типичным клиническим проявлением этой формы ИБС является приступ боли за грудиной, которая в основном появляется при физической нагрузке. Далее приводим 5 основных особенностей такой боли.

Пять типичных особенностей боли при стенокардии:

• Локализация. Боль локализуется за грудиной и обычно иррадиирует в левую руку. Больные часто отмечают чувство нехватки воздуха. Боли, которые локализуются в области верхушки сердца и часто длятся несколько часов, раньше рассматривали как «истинные сердечные боли». Однако такие боли для стенокардии не характерны.

• Характер боли. Боль обычно тупая, ноющая или жгучая и часто сжимающая, «будто обручем сдавливают грудную клетку», отсюда и латинское название «angina pectoris», которое переводится как «стеснение в груди». Колющая загрудинная боль почти всегда безвредна и не связана с патологией сердца.

• Провоцирующие факторы. Приступ боли при стабильной стенокардии провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой, стрессом, вдыханием холодного воздуха, а также обильной едой. Если боль в области сердца появляется в состоянии полного покоя и проходит при физической нагрузке, стенокардию можно исключить.

• Факторы, облегчающие боль. Хорошим эффектом при стенокардии обладают препараты нитроглицерина. Так, после приема одной капсулы нитроглицерина боль обычно быстро проходит. У здоровых людей прием нитроглицерина вызывает появление головной боли.

• Длительность. Боль обычно длится недолго, часто только несколько минут, если ее продолжительность превышает четверть часа, следует заподозрить ИМ.

Об этих 5 особенностях следует всегда помнить. Прицельный опрос пациента, который жалуется на боль в груди, и выяснение описанных особенностей позволяет во многих случаях поставить точный диагноз.

ЭКГ в покое при стабильной стенокардии часто нормальная. Иногда наблюдаются неспецифические изменения в виде незначительного снижения сегмента ST или отрицательного зубца Т.

Эти изменения интервала ST регистрируются в основном в отведениях V5 и V6, а также I и aVL, особенно во время приступа.

ЭКГ пациента со стенокардией в анамнезе.
В настоящее время приступов не отмечается. Незначительное снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V3-V5.

Однако иногда наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST, которая обычно бывает обусловлена дигитализацией или, реже, другими формами ИБС.

При ИБС первичные изменения других показателей ЭКГ, таких как зубец Р и R, комплекс QRS или интервал PQ, не характерны. Регистрация патологического зубца Q говорит о перенесенном ранее ИМ, что подтверждает диагноз ИБС.

Симптомы ИБС, как уже упоминалось, появляются при физической нагрузке. При этом у 50% больных ИБС, подтвержденной при помощи коронароангиографии, на ЭКГ в состоянии покоя изменения могут отсутствовать. Поэтому в настоящее время при соответствующей клинической симптоматике в дополнение к ЭКГ в покое выполняют ЭКГ-пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Кроме того, выполняют также мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ, а также определяют уровень биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Далее при необходимости выполняют сцинтиграфию миокарда, стресс-ЭхоКГ и стресс-МРТ.

Прямое подтверждение ИБС позволяет получить коронароангиография. Результаты исследования крови на сывороточные маркеры, такие, как креатинкиназа, ее миокардиальная (MB) фракция, тропонины I и Т, при стабильной стенокардии бывают отрицательными.

Тактика при стабильной стенокардии напряжения:
• медикаментозная терапия (например, нитратами, блокаторами бета-адренергических рецепторов, блокаторами кальциевых каналов, статинами, аспирином);
• после коронароангиографии при необходимости выполняют чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или коронарное шунтирование.

Особенности стабильной стенокардии напряжения:
• Отсутствие жалоб в покое
• Появление приступа загрудинной боли только при нагрузке
• Отсутствие изменений на ЭКГ в покое
• Нормальный уровень активности креатинкиназы и концентраций тропонинов

Типичным клиническим проявлением этой формы ИБС является приступ боли за грудиной, которая в основном появляется при физической нагрузке. Далее приводим 5 основных особенностей такой боли.

Стенокардия покоя

Она представляет собой тяжелый затянувшийся приступ стенокардии с длительностью более 20 минут. Резко возникают общая слабость, потливость, всплески снижения артериального давления и аритмии. Боль появляется в состоянии покоя, без предшествующих физических упражнений или обычных движения. Купируется наркотическими анальгетиками (трамадол, морфин).

• резкая депрессия R-ST;
• патологические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия в несвойственных для зубца Т отведениях).

Изменения на кардиограмме при стенокардии

Стенокардия – возникновение приступа боли за грудиной в результате острой ишемии миокарда. Эквивалентом боли может быть приступ одышки, чувство “жжения” или дискомфорта в груди. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

Посмотрите на схему 1 с примерами депрессии сегмента ST.

Схема 1. Варианты депрессии ST

Косовосходящая депрессия считается вариантом нормы.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в двух соседних, отведениях является признаком ишемии миокарда. Для грудных отведений значимым является снижение ST на 0,5 мм и ниже, для остальных отведений – на 1 мм и ниже.

Различают стабильную стенокардию напряжения, которая характерна для ИБС вне обострения, и нестабильную стенокардию, которая указывает на обострение ИБС и может быть предвестником инфаркта миокарда.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения проводят нагрузочные тесты: регистрация ЭКГ во время физической нагрузки, мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие методы.

Электрическая кардиостимуляция

Патологию в работе сердца можно определить и при стимуляции миокарда, воздействуя на него электрическими импульсами. Для этого специальный электрод с помощью катетера вводится в пищевод или в область сердца. Проба позволит задавать сердечной мышце определенный ритм.

Наряду с электрокардиографией выделяют и ряд других видов инструментальной диагностики, которые могут быть назначены для уточнения состояния

• посчитать в уме;
• запомнить ряд чисел;
• выполнить упражнение с помощью компьютера.

Вариантная стенокардия

Стенокардия принцметала опасна своей непредсказуемостью. Ее появление всегда неожиданно, последствия могут быть серьезными. Синдром развивается периодически с неравными промежутками времени между приступами. Чаще всего они случаются в спокойном состоянии утром или по ночам. Вызывает спонтанную стенокардию внезапный спазм стенок коронарных артерий. Явление это редкое, чаще страдают от него мужчины. Свое необычное название патология получила по имени открывшего ее американца (кардиолог М. Принцметала). Для диагностики состояния используют пробу холодом, «Эргоновином», гипервентиляцией, а также суточный холтеровский мониторинг. Физические нагрузочные тесты считаются неинформативными.

• смещается сегментарный участок ST (он становится выше или ниже уровня изолинии);
• деформируется зубец Т (уменьшается или возрастает амплитуда, возможны положительная и отрицательная фазы);
• нарушается ритм и проводимость сигналов.

2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

У большинства больных в состоянии покоя вначале заболева­ния изменений на ЭКГ нет. По мере прогрессирования стенокардии могут появляться признаки субэндокардиальной ишемии (высокие зубцы Т) или субэндокардиального повреждения и трансмуральной ишемии (снижение сегмента ST и уменьшение амплитуды зубца Т, его двухфазность +– или Т–).

ЭКГ при инфаркте миокарда изменяется в зависимости от вре­мени, прошедшего от начала некроза. На рис. 148 представлена дина­мика ЭКГ во времени при крупноочаговом инфаркте миокарда.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

• общий анализ крови. Показывает состояние эритроцитов и гемоглобина. По результатам можно сделать вывод об анемии, следствие которой – недостаток кислорода в тканях. Это причина слабости, головокружения и других симптомов;
• определение уровня глюкозы в крови. Избыток сахара провоцирует сахарный диабет – тревожный фактор риска ИБС. Повышенная вязкость крови ведет к нарушению кровоснабжения, тромбообразованию. Одышка, потливость, частое сердцебиение сопровождают стенокардию на фоне сахарного диабета;
• анализ липидного профиля. Показывает уровень жиров и липопротеидов, по которому можно судить, насколько человек предрасположен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Рост липопротеидов низкой плотности, а, соответственно, и накопление холестерина в сосудах, ведет к образованию атеросклеротических бляшек и замедляет кровоток;
• определение концентрации креатинина. Накопление креатинина в крови ведет к патологиям почек, снижая скорость кровотока. Внешне это выражается тошнотой, головокружением, слабостью.

Могут быть назначены и дополнительные анализы:

• определение тропонина I в крови. Белок тропонин, присущий клеткам сердечной мышцы, попадая в кровь, свидетельствует о нарушении миокарда. В здоровом состоянии его уровень настолько мал, что практически не определяется;
• уровень гормонов щитовидной железы. Повышенная выработка железой гормонов (гипотериоз) ведет к расщеплению белков миокарда, замещению тканей сердечной мышцы соединительными, увеличенной нагрузке на сердце, учащению сердечных ритмов и другим патологиям.

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

Физический нагрузочный тест

Нагрузочное тестирование позволяет оценить эффективность лечения, определить риски возникновения инфаркта миокарда. Основаны тесты на постепенном наращивании физических нагрузок, что увеличивает потребность миокарда в кислороде. Фиксируется частота и регулярность сокращений сердечной мышцы. Наряду с этим постоянно измеряется давление кровяной жидкости.

Физические нагрузочные тесты подразделяются на следующие виды:

• Проба Мастера-Оппенгеймера (применяются дозированные физические нагрузки). Для проведения процедуры пациент должен подниматься и опускаться по ступенькам на протяжении 2-3 минут.
• Велоэргометрия подразумевает использование велотренажера, который четко фиксирует нарушения в функциональности миокарда. Это – специализированный инвентарь, имеющий настройки нагрузки.
• Пробы статические. Больной должен удерживать предметы нижними конечностями, а руки сжимать и разжимать.
• Тредмил предполагает использование электромоторной беговой дорожки.

Грудных присосок может использоваться до 6-ти единиц. Это – разного оттенка провода:

ЭКГ при стенокардии

Высшее образование:

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

При стенокардии обязательно проводят электрокардиографическое исследование. Патология проявляет себя как начальная форма ишемической болезни сердца (ИБС), но нередко провоцирует развитие иных осложнений. Стенокардические приступы вызывают негативные изменения в деятельности сосудов и сердца: происходит спазм артерий, резко возрастает потребность миокарда в кислороде. Увеличения мелких венечных сосудов сердца при этом не наблюдается. Чем продолжительнее спазм, тем значительнее страдает сердечная мышца.

Высшее образование:

ЭКГ-критерии стенокардии

Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.

Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.

Противопоказания:

Когда проводится ЭКГ?

Практически у всех больных проявляются следующие признаки:

• Боли в задней области грудной клетки приступообразного характера продолжительностью около минуты, в более легких случаях – несколько секунд. Иррадиируют в плечо и нижнюю челюсть, при этом становятся сдавливающими.
• Нарушение сердечных сокращений.
• Головокружение, чувство нехватки воздуха.
• Нитроглицерин и другие сердечные средства не снимают симптомы. Они резко возникают и самостоятельно проходят.

Наиболее распространенный метод диагностики – электрокардиографический. При расшифровке ЭКГ определяется недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Подобные аппараты установлены и в машинах реанимационной «Скорой помощи».

Наиболее распространенный метод диагностики – электрокардиографический. При расшифровке ЭКГ определяется недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Подобные аппараты установлены и в машинах реанимационной «Скорой помощи».

ЭКГ при стенокардии

В диагностике стенокардии, как и любых других заболеваний, используются данные анамнеза, а также результаты объективного, лабораторного и инструментальных исследований. Для распознавания стенокардии огромное значение имеет правильно собранный анамнез, так как он дает не только первичную информацию, но в типичных случаях бывает достаточным для уверенной постановки диагноза.

Однако при не совсем ясной клинической картине, особенно при атипичном течении, требуется дальнейшее обследование больного. Известно, что результаты только объективного, лабораторного и рентгенологического исследований при этом заболевании дают мало диагностической информации. Более информативны электрокардиографические исследования. Но и электрокардиограмма покоя у данных больных нередко может быть нормальной даже при тяжелом течении заболевания.

Поэтому при диагностике стенокардии широко проводятся функциональные исследования, при которых электрокардиограмму регистрируют на фоне физических нагрузок (велоэргометрическая проба), медикаментозных (с дипиридамолом, изадрином, дофамином), предсердной кардиостимуляции, холодовой проб, а также гипервентиляции.

Электрокардиографическое исследование основано на графической записи суммарных электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности человеческого тела. Анализ электрокардиограммы дает очень существенную, хотя и дополнительную информацию для диагностики заболеваний сердца, в том числе ишемической болезни сердца. Электрокардиограмма, регистрируемая у больного в состоянии покоя, носит название электрокардиограммы покоя. Она в диагностике стенокардии, как указывалось выше, не имеет существенного значения и может оставаться нормальной даже при тяжелом поражении коронарных артерий.

Электрокардиографическая картина на высоте ангинозного приступа зависит от локализации зоны ишемии, ее распространенности и длительности. Ишемический участок может локализоваться в субэпикардиальных и интрамуральных отделах миокарда, но чаще всего при стенокардии напряжения располагается в субэндокардиальной области. Это обусловлено главным образом тем, что эти участки миокарда кровоснабжаются дистальными отрезками коронарных артерий, конечными их разветвлениями, т.е. самыми мелкими веточками, идущими в основном от эпикарда вглубь.

Кроме этого, субэндокардиальные отделы миокарда, а вместе с ними и субэндокардиальные артерии, во время систолы подвергаются наибольшему сжатию. Поскольку ишемия при стенокардии носит преходящий характер, электрокардиограмма при ней изменяется лишь на высоте ангинозного приступа, нормализуясь после него довольно быстро, чаще в течение 20 мин, но не позже 1-2 ч после него.

Самым патогномоничным признаком ишемии является смещение сегмента ST вниз или вверх от изоэлектрической линии не менее чем на 1 мм. При субэндокардиальной ишемии чаще всего отмечается смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более. При субэпикардиальной ишемии сегмент ST может смещаться вверх. При интрамуральной ишемии сегмента ST может оставаться изоэлектричным или смещаться вверх или вниз совсем незначительно, а зубец Т подвергаться инверсии.

При спонтанной стенокардии электрокардиограмма часто напоминает таковую в остром периоде инфаркта миокарда. На высоте такого ангинозного приступа отмечается резкий подъем сегмента ST, сливающегося, часто куполообразно, с увеличенным зубцом Т. В отличие от инфаркта миокарда при стенокардии типа Принцме-тала указанные изменения носят преходящий, временный характер (сразу после прекращения ангинозного приступа или через несколько часов электрокардиограмма нормализуется). Следовательно, смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии рассматривается как показатель более тяжелой ишемии, как менее благоприятный прогностический признак, чем смещение сегмента ST вниз.

Кроме смещения сегмента ST, на высоте приступа стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т (инверсия, увеличение) в тех же отведениях, где смещается сегмент ST. Однако литературные данные относительно изменения зубца Т в зависимости от глубины ишемии, ее локализации крайне противоречивы. Это может объясняться и тем, в частности, что на формирование зубца Т оказывает значительное влияние не только степень оксигенации миокарда, но и множество других факторов (концентрация электролитов, состояние метаболических процессов, гормональный фон, состояние вегетативной нервной системы и др.).

Поэтому изменения зубца Т нельзя считать специфичными для ишемии миокарда, и о ее наличии, о локализации ишемической зоны следует судить главным образом по отведениям электрокардиограммы, где отмечается смещение сегмента ST.

Поскольку зона ишемии наиболее часто локализуется в области верхушки левого желудочка, максимальные изменения электрокардиограммы на высоте ангинозного приступа наблюдаются в отведениях V3-5; при ишемии в области передней стенки левого желудочка – в V3,4 и aVL отведениях; при поражении нижнезадней стенки – в aVF и III отведениях. Вместе с тем надо учитывать, что электрокардиографические изменения при явной ишемии выявляются не всегда.

К. Deanfield et al. с помощью позитронной томографии установили, что почти у половины больных эпизоды явной ишемии миокарда, представляющие потенциальную опасность для жизни, не сопровождаются ни болевыми ощущениями (бессимптомные эпизоды ишемии), ни смещением сегмента ST на электрокардиограмме. На аналогичные результаты указывали B.C. Гасилин, И.Н. Блужас, Ю.А. Карпов, подчеркивая, что на высоте ангинозных приступов сегмент ST смещается далеко не всегда, а на фоне ишемического смещения сегмента ST болевой синдром возникает менее чем у 50 % больных.

Тем более, в межприступном периоде у больных стенокардией даже высоких функциональных классов электрокардиограмма может быть нормальной, поскольку ангинозные приступы длятся, как правило, несколько минут, и возможность их выявления в амбулаторных условиях ничтожно мала. Этим и объясняется относительно небольшая роль электрокардиограммы покоя в диагностике стенокардии.

Электрокардиографическое исследование основано на графической записи суммарных электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности человеческого тела. Анализ электрокардиограммы дает очень существенную, хотя и дополнительную информацию для диагностики заболеваний сердца, в том числе ишемической болезни сердца. Электрокардиограмма, регистрируемая у больного в состоянии покоя, носит название электрокардиограммы покоя. Она в диагностике стенокардии, как указывалось выше, не имеет существенного значения и может оставаться нормальной даже при тяжелом поражении коронарных артерий.

Какие бывают диагностические мероприятия?

По сути, все диагностика стенокардии сводится к выявлению четырех факторов:

1. Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке у человека. Важно выявить и подтвердить, что приступы боли в области сердца человека связаны именно со стенокардией. Для этого проводится не только осмотр и опрос человека, но может производиться ряд функциональных проб.
2. Определение степени тяжести и характера течения заболевания. Для стабильной формы патологии существуют четыре функциональных класса, каждый из которых отражает степень тяжести заболевания и снижения функциональной активности человека. Это позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения.
3. Выяснение функциональных и морфологических изменений в коронарных сосудах и миокарде вызванных стенокардией и сопутствующей патологии.
4. Определение возможности проведения оперативного лечения заболевания. Выяснение локализации сужения коронарных артерий.

Для решения этих задач современная медицинская наука имеет довольно широкий арсенал диагностических методик и средств. Однако стоит отметить, что при проведении диагностики любого заболевания врач должен ориентироваться на такие показатели метода обследования:

1. Менее инвазивный, чем другие.
2. Информативный.
3. Экономически целесообразный.

к оглавлению ↑