Лечение инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – это воспалительный процесс инфекционного происхождения, поражающий внутреннюю оболочку сердца (эндокард), которая выстилает его камеры и клапаны.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом, по данным разных авторов, составляет от 3 до 10 случаев на 100 000 населения. Женщины болеют в два раза реже мужчин.

повреждение эндотелия кровеносных сосудов и эндокарда;
транзиторная бактериемия (временное циркулирование в кровеносном русле патогенных или условно-патогенных микроорганизмов);
снижение общего иммунитета;
нарушение гемодинамики и гемостаза.

Медикаментозная терапия

До результатов бактериального посева пациенту назначается ванкомицин плюс цефалоспарины III поколения. После выявления конкретного возбудителя и определения его чувствительности к препаратам, терапия может корректироваться. Продолжительность составляет не менее 4 недель, во время которых основные препараты вводятся внутривенно. Самостоятельное лечение при инфекционном эндокардите категорически недопустимо, так как пациента обязательно госпитализируют в стационар.

При физикальном исследовании доктор выявляет бледность кожных покровов, снижение массы тела, изменение фаланг пальцев. Специалист во время консультации может провести пробу, по результатам которой выявляется степень ломкости капилляров. Перкуссия сердца позволяет выявить локализацию поражения, а аускультация — наличие дисфункции органа.

Лечение

Во всех случаях септического эндокардита или подозрения диагноза требуется госпитализация больного. После интенсивного стационарного лечения в течении 10-14 суток, стабилизации состояния и отсутствии значительного риска осложнений (отсутствие лихорадки, отрицательный посев крови, отсутствие нарушений ритма и эмболий) лечение продолжают в амбулаторных условиях.

При лечении эндокардита используются специально подобранные антибиотики.

Лечение при инфекционном эндокардите состоит, главным образом, из интенсивной антибактериальной терапии. Также, в первую очередь, лечится основное заболевание – ревматизм, сепсис, системная красная волчанка. Антибактериальное лечение должно быть тщательно подобрано, то есть выбранный антибиотик должен соответствовать бактериальной флоре и начинаться как можно раньше. Терапия может длиться от 3-6 недель до 2 месяцев в зависимости от степени поражения и типа инфекции.

Препараты, для их постоянной концентрации в крови вводятся внутривенно. Важно осуществлять мониторинг концентрации антибиотиков в плазме, которая должна держаться на терапевтическом уровне, но не становится токсической для организма. Для этого в каждом случае определяют минимальный (перед введением четвертой дозы) и максимальный (через полчаса-час после четвертой дозы) уровни концентрации.

Обязательно проводится лабораторное исследование чувствительности бактерии-возбудителя к антибиотикам. Регулярно проводят также биохимический и общий анализ крови, оценивают бактерицидную активность сыворотки, следят за деятельностью почек.

УЗИ сердца может помочь в диагностике эндокардита.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит — одно из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от множества факторов: имеющихся поражений клапанов, своевременности и адекватности терапии и др. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается смертельным исходом через 1 – 1,5 месяца, подострая форма – через 4–6 месяцев. При адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов — 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло, часто сразу не диагностируется и имеет худший прогноз. У 10-15% больных отмечается переход болезни в хроническую форму с рецидивами обострения.

За лицами с повышенным риском развития инфекционного эндокардита устанавливается необходимое наблюдение и контроль. Это касается, прежде всего, пациентов с протезированными клапанами сердца, врожденными или приобретенными пороками сердца, патологией сосудов, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, имеющих очаги хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит).

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

Особые формы ИЭ:
– нозокомиальный ИЭ;
– ИЭ протезированного клапана;
– ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами: ЭКС и кардиовертером-дифибриллятором;
– ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
– ИЭ у наркоманов;
– ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.

Патогенез

Патогенным микроорганизмам не просто адгезироваьтся к внутренней оболочке, выстилающей камеры сердца, этому способствует постоянный ток крови. Поэтому для развития патологии необходимы особые условия:

общие факторы;

местные факторы.

К первым относят тромбоэмболии, нарушения работы иммунной системы, которые могут возникнуть при лечении сильнодействующими медикаментами; при злоупотреблении алкоголя, приеме наркотиков; после оперативного вмешательства; у пожилых; при бактеремии; при хронических очагах инфекции в организме.

Ко вторым относятся: ранее перенесенная патология эндокарда, врожденные анатомические повреждения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики.

Аускультация. Влажные застойные хрипы в легких, ослабевание тонов, диастолический, систолический шум.

Анализы крови

При диагностике эндокардита выполнением клинического анализа крови определяется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ.
В ходе биохимического анализа крови определяется уровень холестерина, сахара в крови, мочевой кислоты, креатинина, чтобы можно было выявить сопутствующее поражение органов.
С помощью выполнения развернутой коагулограммы определяется повышенная свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания, а также возможно выявление появления в крови продуктов распада тромбов.
Посредством выполнения иммунологического анализа крови при диагностике инфекционного эндокардита предоставляется возможность определения содержания антител к микроорганизмам и собственным клеткам, а также уровень С-реактивного протеина.
Важная диагностическая ценность принадлежит многократному бакпосеву крови, чтобы выявить возбудителя инфекции. Забор крови для проведения бактериологического посева должен производиться на высоте лихорадки.
Благодаря проведению полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови пациента и в ткани клапанов сердца выявляется генетический материал возбудителя.
При диагностике инфекционного эндокардита может выполняться анализ крови на D-димер, по результатам которого в организме может быть выявлено наличие тромба (сгустка крови), давность которого составляет не более 14-ти дней.

Посредством выполнения обзорной рентгенографии грудной клетки возможно проведение оценки размеров и конфигурации сердца, определение наличия в сосудах легких застоя крови, выявление инфаркта легкого при эмболии сосудов легких.

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит классифицируют по различным признакам: причине, локализации воспаления, клиническим проявлениям, течению заболевания, осложнениям. Подробная классификация инфекционного эндокардита приведена в таблице 1.

Таблица 1. Виды инфекционного эндокардита

Признак классификации

Вид инфекционного эндокардита

Пояснение

поражение ранее здоровых клапанов сердца

поражение сердца на фоне врожденных или приобретенных изменений клапанов, перегородок органа и магистральных сосудов

поражение имплантированных искусственных механических и биологических клапанов сердца

возникает в течение первых 12 месяцев после имплантации

проявляется по истечении 12 месяцев с момента имплантации

поражает левые отделы сердца

развивается в правых отделах сердца

имеются клинические проявления болезни, изменения в лабораторных анализах и морфологические признаки воспаления

отсутствуют ярко выраженные симптомы, а также лабораторные и морфологические признаки воспаления

до 8 недель от начала заболевания

более 8 недель с момента заболевания

повторное поражение эндокарда тем же возбудителем через 6 месяцев после первого эпизода

Показания к госпитализации

Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит

Опасным заболеванием, поражающим сердце, считается эндокардит, который может развиваться как следствие других патологических процессов в сердечной мышце или внутренних органов, так и в результате инфекционного поражения. Последний вариант встречается чаще и его рассматривают как самостоятельный недуг, а не симптом, сопровождающий болезнь. Заболевание развивается весьма стремительно и может привести к сердечной недостаточности, эмболии сосудов, нарушению кровообращения и другим необратимым последствиям. Лечение следует проводить обязательно после полной диагностики, установления причины и природы эндокардита, выявления возбудителей, которые ее спровоцировали и осмотра специалистом. Врач подберет максимально эффективно лечение, которое поможет избежать осложнений и избавит от недуга.

Воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), сопровождающееся поражением крупных кровеносных сосудов и сердечных клапанов, в медицине получило название эндокардит. Болезнь, спровоцированная инфекцией называется инфекционный эндокардит и встречается такая разновидность достаточно часто, а подвержены ей люди разных возрастов. Это очень серьезное заболевание, которое провоцирует развитие сердечной недостаточности, приводит к эмболии сосудов, а порой даже к смерти. Не стоит затягивать с лечением болезни и дожидаться появления осложнений, необходимо вовремя обратиться за профессиональной помощью в медицинское учреждение.

Прогноз

Прогноз инфекционного эндокардита зависит от нескольких критериев:

время диагностики;
причина воспаления сердца;
повреждение сердца;
возраст пациента;
иммунная система пациента;
другие заболевания (например, сахарный диабет).

Относительно часто при эндокардите возникают осложнения, возникающие при растворении наростов или отложений на эндокарде. Это может произойти либо с помощью пульсирующего движения сердца, либо даже с помощью катетера. Если эти «кусочки» попадают в кровоток, они могут забить кровеносный сосуд и вызвать инсульт или эмболию сосудов.

время диагностики;
причина воспаления сердца;
повреждение сердца;
возраст пациента;
иммунная система пациента;
другие заболевания (например, сахарный диабет).

Показания и время для операции при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана при сердечной недостаточности

Неотложное:

инфекционный эндокардит протезированного клапана с тяжелой протезной несостоятельностью или обструкцией. Которые вызывают рефрактерный легочный отек или кардиогенный шок.
инфекционный эндокардит протезированного клапана с фистулой в сердечную камеру или перикард. Также вызывающие рефрактерный легочной отек или шок.
аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией. Которые вызывают рефрактерный легочной отек или кардиогенный шок.
аортальный или митральный инфекционный эндокардит с фистулой в камеры сердца или перикард. Вызывающие рефрактерный легочный отек или шок.

Срочное:

инфекционный эндокардит протезированного клапана с тяжелой дисфункцией протеза или персистирующей сердечной недостаточностью.
аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией. Также может быть персистирующая сердечная недостаточность или эхокардиографическими признаками низкой гемодинамической толерантности (митральное закрытие или легочная гипертензия).

Плановое:

тяжелая несостоятельность протеза без сердечной недостаточности.
аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой регургитацией или без сердечной недостаточности.

Замена митрального клапана при инфекционном эндокардите

Неотложное:

Диагностика инфекционного эндокардита

На первом приеме врач изучает историю болезни пациента, проводит его опрос, выслушивает жалобы, интересуется, когда появились первые симптомы заболевания и насколько они были выраженными, какие имеются сопутствующие заболевания и так далее.

После этого доктор проводит физикальный осмотр пациента. Он оценивает состояние кожи, слизистых на предмет кровоизлияний или высыпаний. Также проводится аускультация сердца и измеряется давление.

Третий этап – это лабораторно-инструментальная диагностика инфекционного эндокардита, при помощи которой ставится окончательный диагноз.

Стандартный план мероприятий для диагностики инфекционного эндокардита включает в себя:

анализ крови (биохимический, общий);
анализ мочи;
иммунологический анализ;
коагулограмма – определяют скорость свертывания крови;
бакпосев крови – для определения возбудителя эндокардита;
рентгенография грудной клетки;
ЭКГ;
ПЦР;
фонокардиограмма.

антибактериальные препараты – назначают в зависимости от типа возбудителя и степени его антибиотикорезистентности, продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель;
противогрибковые средства – если возбудителем эндокардита является грибковая инфекция;
антиагреганты – препятствуют свертыванию крови, назначаются для профилактики тромбообразования;
глюкокортикоиды – назначаются при развитии таких осложнений, как васкулит, артрит, гломерулонефрит и ряд других.

Поражение сердца

Поражение сердца является основным в клинике инфекционного эндокардита. Оно формируется в течение 2 – 3 месяцев от начала болезни. Поражаются все слои органа: эндокард, миокард, реже перикард.
Поражение эндокарда прежде всего вызывает патологию клапанов сердца. Отмечается изменение аускультативной картины: появляются шумы, патологические тоны. Постепенно возникают признаки клапанной недостаточности.При поражении аортального и митрального клапанов возникает недостаточность по малому кругу кровообращения. Она связана с застоем крови в легких и проявляется одышкой при минимальной нагрузке и в покое, в том числе в положении лежа, кровохарканьем и другими симптомами. Поражение клапанов правой половины сердца (трехстворчатого, клапана легочной артерии) приводит к развитию признаков застоя в большом круге кровообращения: увеличению печени, отекам, асциту и так далее.
Миокардит проявляется усиливающейся одышкой, нарушениями сердечного ритма, появлением тяжелой недостаточности кровообращения, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Отмечаются такие тяжелые аритмии, как фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады высокой степени и другие.
Более редко при инфекционном эндокардите возникает инфаркт миокарда. Он связан с закупоркой коронарного сосуда оторвавшимся фрагментом вегетации. Инфаркт миокарда часто имеет типичную клинику, но в некоторых случаях имеет затяжное или малосимптомное течение.
Перикардит при инфекционном эндокардите имеет чаще всего токсико-аллергическую природу, носит сухой характер, проявляется интенсивной болью в области сердца, сопровождается типичными изменениями аускультативной картины и электрокардиограммы.

При развитии иммунных нарушений (миокардита, нефрита, васкулита) необходимо назначение глюкокортикостероидов.
Применяются антикоагулянты прямого действия во всех случаях, кроме грибкового эндокардита.
При развитии недостаточности кровообращения ее лечение проводится по принятым схемам, включающим периферические вазодилататоры, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При нарушениях ритма назначают антиаритмические препараты.

Вторичный инфекционный эндокардит

Вторичные формы развиваются на основе имеющихся поражений сердца. Так, инфекционный эндокардит митрального клапана является следствием наличия пролапса с выраженной его недостаточностью. Среди других возможных причин вторичного эндокардита:

гипертрофическая кардиомиопатия;
пороки сердца (коарктация аорты);
снижение иммунных сил организма;
длительное применение центральных венозных катетеров;
наличие внутрисердечных электродов.

Среди общих признаков, указывающих на возможный инфекционный эндокардит: