Легочная тромбоэмболия что это такое

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Легочная артерия играет важнейшую роль в доставке крови в легкие для пополнения кислородом, поэтому затруднение кровотока в этом кровеносном сосуде влияет на легкие и сердце и вызывает симптомы низкого содержания кислорода в остальной части тела.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА:

массивная тромбоэмболия;
ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии:

Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
тромбоз нижней полой вены и ее притоков
сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
септический генерализованный процесс
онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

Причины

Легочная эмболия — полифакторное состояние. Моментов развития огромное количество: от избыточной массы тела и переизбытка холестерина в организме (хотя формой атеросклероза ТЭЛА и не является, связь здесь косвенная), до патологий сердечнососудистой системы.

Чаще всего имеют место такие причины:

Артериальная гипертензия. Может спровоцировать разрыв сосуда, образование тромба. А в дальнейшем его перемещение по организму.
Колоссальные риски создают инфаркт, инсульт (геморрагического типа).
Травмы, крупные гематомы. Вероятность мала, но она присутствует. Особенно, если нарушены реологические свойства крови.
Чрезмерная густота жидкой соединительной ткани.

Повышают вероятность процесса возраст от 55 лет, принадлежность к мужскому полу, пристрастие к курению, спиртному, наркотическим веществам, бесконтрольное применение препаратов различных групп (особенно опасны оральные контрацептивы и противовоспалительные).

Сказывается недостаток сна, неправильное питание. Определенную роль играет семейный анамнез, склонность к гематологическим заболеваниям (изменение свойств крови).

Рекомендуется каждые 10 минут измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений. Фиксировать динамику. По прибытии специалистов сообщить о состоянии пострадавшего, рассказать об объективных показателях.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

выраженная головная боль;
головокружение с обмороками и потерей сознания;
судорожный синдром;
частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

сильная загрудинная боль;
частое сердцебиение;
резкое падение артериального давления;
набухшие шейные вены;
предобморочное состояние.

Оперативное вмешательство

ТЭЛА – коварная болезнь, успех лечения которой во многом зависит от степени закупорки и общего состояния пациента.

Что касается операции Тренделенбурга по устранению эмболов. Они на практике задействуется редко из-за высоких показателей смертности.

Большое распространение нашла катетерная эмболэктомия внутрисосудистого типа. При которой через сосуды и сердечные камеры выводится проблемный тромб.

Классификация ТЭЛА

По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.

По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
стертую, латентно протекающую.

Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом тромбоэмболии, как правило, плеврального характера. Они также могут быть связаны с кардиальными причинами: ишемией миокарда и повышенной нагрузкой на правый желудочек с локализацией за грудиной. Боли в эпигастрии и правом подреберье появляются при реактивном плеврите с раздражением правого купола диафрагмы и при растяжении капсулы печени при острой правожелудочковой недостаточности.

Дополнительные симптомы легочной тромбоэмболии:

Стридорозное дыхание (хрипящее);
Отеки нижних конечностей, как правило, одной из них;
Холодные и влажные на ощупь кожные покровы рук с синеватым оттенком;
Учащенное или нерегулярное сердцебиение;
Слабый пульс;
Слабость и головокружение, возможны обмороки.

С возрастом клапаны деградируют, в результате чего кровь застаивается, и образуются тромбы. Пожилые люди чаще страдают от обезвоживания, которое приводит к повышению вязкости крови и вероятности тромбообразования.

Тромбоэмболия легочной артерии

Многие люди, страдающие варикозной болезнью или поражениями вен в области нижних конечностей (тромбофлебиты) подвержены риску серьезных осложнений – ТЭЛА (или в расшифровке – тромбоэмболии легочной артерии).

Что же это – тромбоэмболия легочной артерии? Проблема связана со свертываемостью крови. При этом неотложном и угрожающем жизни состоянии в крупных легочных венах обнаруживается сгусток крови (тромбо-эмбол), который попадает в легочные сосуды из других участков тела. Обычно тромб образуется в области вен, расположенных глубоко в тканях конечностей, но отрывается от места своего первоначального образования, движется через кровоток, в и тоге попадая в просвет кровеносных сосудов легкого. Закупоривая один или несколько сосудов, эмбол ограничивает кровоток в легких, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление в легочных артериях.

Итак, уточним – если сгусток развивается в вене и остается там, это называется тромбом. Если сгусток отрывается от стенки вены и перемещается в другую часть вашего тела, он уже называется эмболом.

Если ТЭЛА вовремя не распознается и не устраняется, состояние может вызвать повреждение сердца или легких и даже смерть.

Первые признаки тромбоэмболии легочной артерии включают внезапную одышку, боль в груди и вокруг нее, кашель. Легочная эмболия возникает порой на фоне внешнего здоровья, является серьезным, трудно излечимым состоянием, если не оказать пациенту немедленной помощи.

Диагностика заболевания

При осмотре выявляют влажность кожных покровов. При аускультации врач определяет учащение сердцебиения, характерные шумы в сердце и грудной клетке. Также оценивают вероятность возникновения ТЭЛА у пациента, исходя из того, действовали ли на него факторы риска, например проводят осмотр на предмет признаков тромбофлебита нижних конечностей.

ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения, не специфические для ТЭЛА, но косвенно указывающие на повышение давления в правом желудочке, что позволяет наметить дальнейший план мероприятий для постановки диагноза.

Рентген. На рентгеновском снимке также выявляют неспецифичные изменения, такие как расширение сосудов легких, затемнения в легочной ткани (инфаркт-пневмония), высокое стояние купола диафрагмы.

Лабораторная диагностика. **В **клиническом анализе крови определяют признаки воспаления: повышение количества лейкоцитов до 10000 (при инфаркт-пневмонии значение выше), повышение СОЭ. Показатель, свидетельствующий о процессе тромбообразования, — D-димер, продукт распада факторов свертывания, которые синтезируются в организме при ТЭЛА в большом количестве. Определяется повышение уровня предсердного натрий-уретического пептида — показателя снижения функции сердца. Также у пациентов с ТЭЛА наблюдается повышение уровня маркеров инфаркта — тропонинов I и Т.

КТ-ангиография. Проведение компьютерной томографии в специальном режиме, что позволяет увидеть легочные сосуды и оценить кровоток в них. Золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

Сцинтиграфия легких. Метод основывается на введении в кровь белков, связанных с радиоактивными изотопами. Из-за своих физических свойств они не проникают сквозь стенку сосуда, поэтому при выполнении КТ можно четко оценить состояние сосудов легких.

**ЭхоКГ. **При выполнении УЗИ сердца выявляют признаки перегрузки правого желудочка. Этот признак не специфический, но в сочетании с результатами других исследований позволяет предположить диагноз “ТЭЛА”.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования – такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция – это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Причины

Первопричиной тромбоэмболии является тромбоз сосудов. Со временем кровянистые наросты отрываются от стенок сосудов и переносятся в легочные артерии, что закупоривает их. Часто предрасполагающим фактором становится тромбоз глубоких вен ног. Отсутствие полноценной терапии в 40-50% случаев вызывает последствия.

Среди предрасполагающих факторов:

возраст старше 50;
малоактивный образ жизни;
раковые опухоли (в активной форме);
астма;
перенесенные хирургические вмешательства;
родовая деятельность с осложнениями;
патологические изменения сердечно-сосудистого аппарата;
мышечные и костные травмы в анамнезе;
варикоз;
гормональная терапия;
эритема;
избыточная масса тела;
генетическая предрасположенность;
красная волчанка.

Часто тромбоэмболия – это клиническое проявление ТГВ.

В легочной артерии формируется тромб, препятствующий нормальному кровотоку. Правое предсердие вынуждено работать активнее. Это способствует острой сердечной недостаточности.

Клинические формы заболевания

В зависимости от клинической симптоматики выделяют несколько форм тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоэмболия мелких ветвей (немассивная) – может проявляться как послеоперационная пневмония, с небольшой одышкой, болью в грудной клетки. Непосредственно жизни не угрожает, но требует тщательного обследования и профилактики повторных эмболий.

Субмассивная ТЭЛА – возникает при закупорке долевых ветвей легочной артерий, проявляется признаками выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, которая может нарастать или на фоне лечения уменьшаться, приводя в итоге к развитию хронической легочной гипертензии.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии характеризуется крайне-тяжелым состоянием пациента, с низким артериальным давление, одышкой, нарастанием явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности. При массивной ТЭЛА чаще всего наступает смерть в ближайшее время после первых признаков заболевания.

Причины

Легочная эмболия не является самостоятельным заболеванием. Это осложнение венозного тромба. Причиной эмболии является тромбообразование. Механизм развития болезни такой:

Из-за нарушения кровотока, повреждения стенки сосудов или болезней венозной системы образуется тромб.
Затем он отрывается и движется по сосудам в легкие, как правило, отрыв не сопровождается признаками.
Происходит закупорка легочного артериального ствола.

Почему оторвавшиеся тромбы попадают в легкие? Эмболы препятствуют нормальному кровообращению, поэтому под давлением крови они могут отрываться и двигаться к сердцу и легким. Иногда спровоцировать отрыв тромба может физическая нагрузка, подъем тяжестей и даже чиханье или кашель.

Наибольшую опасность тромбоза легочной артерии несут тромбы, образовавшиеся в глубоких венах нижних конечностей и таза. Они очень крупные.

Причин тромбоэмболии легочной артерии множество, это:

варикозное расширение вен, тромбофлебит, тромбоз и другие болезни сосудов;
обменные нарушения;
обезвоживание;
нарушение состава крови, повышение ее свертываемости;
сдавливание сосудов опухолью или кистой;
болезни сердца, в частности инсульт, инфаркт;
операция на сосудах, установка венозных катетеров;
высокое артериальное давление;
иммобилизация конечности более 3 дней или обездвиженность из-за инвалидности;
прием гормональных препаратов;
доброкачественные и злокачественные образования;
химиотерапия;
прием диуретиков, которые способствуют повышению вязкости крови;
травма.

В группе риска ТЭЛА беременные и роженицы, так как у них повышается свертываемость крови, из-за чего возникает риск тромбоза. Также под угрозой находятся такие группы населения:

люди, ведущие малоподвижный образ жизни;
злоупотребляющие алкоголем;
люди, которые много путешествуют (например, подолгу сидят в самолете или много ходят пешком);
курильщики;
пациенты в возрасте старше 60 лет;
люди с плохой наследственностью.

Если человек находится в группе риска, то стоит регулярно проходить обследование, чтобы легочная эмболия не стала страшным приговором.

Причин тромбоэмболии легочной артерии множество, это: