Недостаточность трикуспидального клапана

Возможные осложнения

Недостаточность трикуспидального клапана 2, 3 и 4 степени способна привести к серьезным осложнениям. К ним относятся:

Нарушение ритмичности биения сердца, развитие мерцательной аритмии или желудочковой тахикардии.
Закупорка легочной артерии тромбом.
Эндокардит.
Расширение сосудов предсердия.
Воспаление легких.
Предсердная или желудочковая недостаточность.

Прогноз возникновения неблагоприятных последствий зависит от того, в какой степени развивается заболевание, чем оно вызвано, каким способом проводится лечение, есть ли сопутствующие патологии. Опасность трехстворчатой недостаточности кроется в том, что осложнения появляются у большинства больных людей, приводя к инвалидности.

Диагностика

Для определения патологического процесса выполняют ультразвуковое исследование. Обычно прибегают к:

Стандартному УЗИ. В ходе эхокардиографии можно увидеть, что створки клапана смыкаются неполноценно, изучить структуру сердечной мышцы.
Доплерографии. Для выявления количества крови, поступающего из аорты в полость левого желудочка.

Для получения более подробной информации выполняют и другие диагностические методики, благодаря которым можно оценить общие изменения в сердце и во всем организме.

мочегонным препаратам;
средствам против свертывания крови;
гликозидам;
противоаритмическим лекарствам.

Недостаточность трикуспидального клапана: причины, степени, симптомы, диагностика, лечение

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Порок сердца – это термин, вызывающий неподдельный страх у любого пациента с подобной патологией. Это обусловлено тем, что большинство пациентов плохо осведомлены о том, как в современности лечатся пороки сердца, и в частности, недостаточность трикуспидального клапана. Медицина, и, в частности, сердечно-сосудистая хирургия, не стоит на месте, и, забегая вперед, можно с уверенностью говорить о том, что пациент с пороком какого-либо клапана имеет все шансы на выздоровление и полноценную жизнь после установления такого диагноза.

Триксупидальный клапан (ТК) располагается между правыми предсердием и желудочком и имеет тонкую, но в то же время прочную соединительнотканную основу. По-другому этот клапан называют трехстворчатым именно вследствие наличия в клапанном кольце трех створок, которые плотно смыкаются в момент заполнения кровью правого желудочка и раскрываются в момент излития крови из полости правого предсердия в полость правого желудочка.

Недостаточность трикуспидального клапана 1, 2, 3 степени: клиническая картина порока сердца

Главному органу кровеносной системы человека – сердцу необходимо, чтобы кровь двигалась в одном направлении, иначе оно может залиться той же кровью, которая перед этим была вытолкнута в артерии. Отвечают за однонаправленное течение крови клапаны, створки которых в нужный момент смыкаются и размыкаются, пропуская кровь или препятствуя ей. Клапан между правым предсердием и правым желудочком состоит из трех пластинок и называется трехстворчатым (или трикуспидальным). Если работа этого клапана нарушена, ток крови затрудняется, и возникает трикуспидальная недостаточность. Порок считается приобретенным, случаи врожденной патологии крайне редки.

При расслаблении сердца трикуспидальный клапан открывается, и венозная кровь проходит из правого предсердия в желудочек. В момент сокращения сердца створки снова смыкаются. Из-за неплотного их смыкания часть крови попадает обратно в правое предсердие. Объем забрасываемой крови незначителен и фактически никак не влияет на функционирование сердца и сосудов. Но если ее количество увеличится, это губительно отразится на сердечно-сосудистой системе и чревато развитием серьезных осложнений.

Причины трикуспидальной недостаточности

Врожденная трикуспидальная недостаточность может быть обусловлена аномалией Эбштейна, недоразвитием или аномалией количества створок клапана, дисплазией соединительной ткани при синдромах Марфана и Элерса–Данлоса. Приобретенная первичная недостаточность трехстворчатого клапана встречается чаще и может вызываться различными причинами.

Самая распространенной причиной развития трикуспидальной недостаточности служит ревматизм. Рецидивирующий ревматический эндокардит приводит к утолщению и сморщиванию створок, укорочению и утолщению сухожильных нитей. Формирующаяся трикуспидальная недостаточность в большинстве случаев сочетается со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия (комбинированный трикуспидальный порок). Изолированная трикуспидальная недостаточность ревматической этиологии встречается крайне редко. Другими относительно нечастыми причинами развития трикуспидальной недостаточности могут выступать травматические разрывы папиллярных мышц, карциноидный синдром (при раке яичников, раке тонкой кишки, бронхогенном раке легких), инфекционный эндокардит наркоманов.

Случаи вторичной трикуспидальной недостаточности могут быть связаны с дилатацией фиброзного кольца при дилатационной кардиомиопатии, легочной гипертензией высокой степени; ослаблением миокарда правого желудочка при легочном сердце, хронической сердечной недостаточности, миокардитах, миокардиодистрофии. Трикуспидальной недостаточностью осложняется течение 90% митральных пороков (чаще митрального стеноза). Развитию вторичной трикуспидальной недостаточности может способствовать разрыв папиллярных мышц при инфаркте миокарда правого желудочка. Преходящая недостаточность трикуспидального клапана у новорожденных встречается при ишемической дисфункции правого желудочка, обусловленной гипоксией плода, ацидозом и гипогликемией. Недостаточность трехстворчатого клапана может развиваться или прогрессировать после выполнения митральной комиссуротомии.

В случае выраженной трикуспидальной недостаточности и большого объема регургитации происходит переполнение не только правого предсердия, но и системных вен, прежде всего – печеночных и яремных. Повышенное венозное давление обусловливает систолическую пульсацию крупных вен. Систолическое давление в правом предсердии значительно повышается и составляет 10—25 мм рт. ст. (при норме около 3 мм рт. ст.); диастолическое давление в правом желудочке также увеличено. Выраженная дилатация правого предсердия может сопровождаться его тромбозами, ТЭЛА и фибрилляцией предсердий, вызывая декомпенсацию кровообращения и смерть.

Степени трикуспидальной недостаточности

Степени определяют по выраженности регургитации — обратного кровотока, направленного от желудочка к предсердию:

при 1 степени нарушений гемодинамики нет;
при 2 степени регургитация обнаруживается в 2 см от клапана;
при 3 степени обратный кровоток проходит в более чем 2 см от клапана;
при 4 степени выявляется выраженная регургитация на протяженном участке.

Изменения створок, характеризующие органическую форму трикуспидальной недостаточности, происходят под действием следующих факторов:

Диагностика

Для подтверждения диагноза трикуспидального стеноза или регургитации больному назначается проведение следующих исследований:

аускультация тонов сердца при помощи стетоскопа;
Допплер-Эхо-КГ;
ЭКГ;
рентгенография грудной клетки.

При необходимости проведения хирургической операции больному проводится катетеризация полостей сердца.

Этиология заболевания

Недостаточность трикуспидального клапана у ребенка или взрослого может иметь различную симптоматику, в зависимости от вида болезни и причин, которые повлияли на работу клапана.

Болезнь сердца может быть врожденным и приобретенным. В большинстве случаев недостаточность клапана приобретается в течение жизни. Основная причина – перенесенный воспалительный процесс. Врожденная недостаточность – крайне редкое явление.

Клапаны сердца

Признаки недостаточности трикуспидального клапана:

Клапан размещен ниже, нежели это допустимо.
Патология в строении клапанных створок.
Уплотнение стенок клапана.
Патология клапана на органическом уровне.
Врожденное нарушение функциональности клапана.

В зависимости от того, в какой части клапана образовалась патология, выделяют два типа недостаточности – органическую и функциональную. Органическая недостаточность клапана сердца характеризуется изменениями в клапанных створках. Их стенки подвергаются деформации, на них образовывается известковый налет. Функциональный вид болезни – нарушается основная функция, он перестает замыкаться и открываться в нужный момент.

Клапан размещен ниже, нежели это допустимо.
Патология в строении клапанных створок.
Уплотнение стенок клапана.
Патология клапана на органическом уровне.
Врожденное нарушение функциональности клапана.

Как проявляется недостаточность трехстворчатого клапана

Трикуспидальный клапан – это подвижная перегородка между правым желудочком сердца и правым предсердием. Клапан участвует в кровообращении, через него кровь поступает из одного отдела сердца в другое. Нарушения в этой части приводит к перегрузке правой стороны сердца, провоцирует сбой кровообращения, ухудшает качество жизни больного, даже угрожает смертью. Эффективным способом лечения является пластика клапана, во время которой восстанавливается его структура и подвижность.

Сердце разделено на камеры, кровь между ними циркулирует через клапаны. Всего в сердце четыре клапана, и сбой в работе хотя бы одного наносит сильный урон здоровью. Трехстворчатый или трикуспидальный состоит из трех створок, которые открываются и закрываются во время сердцебиения. Когда створки раскрываются, кровь проходит через них и поступает из правого желудочка в правое предсердие. Створки плотно закрываются, чтобы предотвратить отток крови обратно.

Основные причины и формы патологии

Недостаточность трикуспидального клапана имеет всегда разное течение. Для постановки точного диагноза сначала необходимо определить форму патологического процесса. С этой целью в медицинской практике используются различные критерии: период возникновения, локализация поврежденного участка клапана, выраженность регургитации.

В зависимости от времени развития, рассматриваемое заболевание бывает двух видов. Как правило, во всех случаях оно не является приобретенным, а возникает после воспалительного процесса. Врожденный порок диагностируется крайне редко и развивается еще в утробе. На его появление влияет действие отрицательных факторов на организм беременной. Это может быть радиация, инфекционная болезнь или рентгенологическое облучение.

Исходя из того, в какой части поврежден трикуспидальный клапан, недостаточность может быть двух форм. Органический вариант сопровождается физиологическим изменением створок. Они постепенно деформируются, покрываются налетом. При функциональной форме недуга клапан не смыкается полностью.

Развитие приобретенной органической трикуспидальной недостаточности происходит под влиянием следующих причин:

Ревматизм — воспаление, распространяющееся на системы внутренних органов.
Карциноидный синдром — повреждения различных органов, обусловленные небольшой кишечной опухолью. Патогенные элементы из новообразования попадают в кровь и начинают атаковать эндокард. Затем они проникают в легочные сосуды.
Инфекционный эндокардит — воспалительное поражение оболочки сердца.
Митральная комиссуротомия. Это операция, которая используется при лечении стеноза.

Приобретенная функциональная (относительная) недостаточность трикуспидального клапана развивается по причине повреждения сосочковых мышц или расширения фиброзного кольца. В первом случае представленные структуры отвечают за поддержание двигательной способности клапанов. При инфаркте миокарда сосочковые мышцы повреждаются. Это приводит к нарушению функциональности трикуспидального клапана.

Патологии фиброзного кольца могут вызвать различные расстройства. К их числу следует отнести миокардит, разрывы хорд, опухоли и новообразования, препятствующие вытеканию крови из желудочка.

На начальном этапе порок сердца практически себя не проявляет. Иногда после физической нагрузки больные отмечают появление сильной пульсации вен на шее. Обнаружить патологический процесс можно только при помощи допплерографии. Обычная ЭКГ не показывает существенных изменений в работе сердца.

Описание болезни

Нормальная работа трехстворчатого клапана нужна, чтобы венозная кровь могла перемещаться по легочному стволу. Некоторые болезни вызывают нарушения его функции. Стеноз трикуспидального клапана – это сужение отверстия между предсердием и желудочком. Он препятствует нормальному току крови. Раз кровь отходит от предсердия не слишком хорошо, нагрузка на него возрастает. Стенки под давлением начинают растягиваться, предсердие увеличивается в размерах.

Правый желудочек же перестает получать достаточное количество крови и заполняется не полностью. Такое состояние не всегда нуждается в лечении, но в тяжелых случаях может потребоваться операция. При недостаточности клапан не захлопывается полностью, поэтому часть крови попадает обратно в предсердие. Это провоцирует застой крови в большом круге кровообращения.

При неполадках в сердечно-сосудистой системе показана бессолевая диета.

Стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана делят на врожденные и приобретенные. Врожденная дисфункция вызывается наследственными болезнями. Приобретенная недостаточность появляется в течение жизни как результат патологий различной этиологии. Первичная недостаточность бывает вызвана сердечными нарушениями. Вторичную провоцирует легочная гипертензия.

Прогноз

Прогноз недостаточности ТК тем благоприятнее, чем раньше выявлено заболевание и чем своевременнее начато лечение. После хирургической коррекции порока выживаемость пациентов в первые пять лет составляет порядка 60-70%. Как уже указано выше, регулярный приме кардиотропных препаратов также увеличивает продолжительность жизни пациента и несомненно улучшает ее качество.

Хирургическая коррекция порока сводится к проведению вальвулопластики или к протезированию клапана. Метод оперативного лечения выбирается исходя из характера патологии. Так, при наличии грубых спаек в области створок клапана, приведших к неполному его смыканию, предпочтение отдается протезированию. Чаще используются механические протезы.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана – это порок сердца, при котором в систолу створки трикуспидального клапана негерметично закрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Трикуспидальная недостаточность может быть органической (редко) и относительной. При органической недостаточности наблюдаются морфологические изменения створок трехстворчатого клапана (укорочение, сморщивание, деформация), папиллярных мышц и сухожильных хорд. Наиболее частой причиной органической недостаточности трехстворчатого клапана является ревматизм, реже она развивается вследствие септического эндокардита, травматического повреждения, врожденного порока. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается вследствие растяжения фиброзного кольца правого атриовентрикулярного клапана из-за значительной дилатации правого желудочка и наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам относятся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.

Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана:

– неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;

– регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы;

– увеличение диастолического наполнения правого предсердия с последующей его гипертрофией и дилатацией;

– увеличение диастолического наполнения и повышение внутрикамерного давления в правом желудочке с последующей его гипертрофией и дилатацией;

– повышение давления в системе полых вен (в первую очередь в печеночных и яремных) во время систолы вследствие обратного тока крови из правого желудочка в правое предсердие, что приводит к замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом круге кровообращения;

– уменьшение ударного объема правого желудочка.

Проведите опрос больного, выясните жалобы.

Основными жалобами больных с трикуспидальной недостаточностью являются жалобы на отеки на ногах, тяжесть и боли в правом подреберье из-за гепатомегалии, увеличение живота, обусловленные венозным застоем в большом круге кровообращения. Могут отмечаться слабость, диспептические явления, периодические боли в области сердца, иногда сердцебиения. Одышка обычно незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.

Соберите анамнез.

Обратите внимание на давность заболевания ревматизмом, наличие митрального или аортального порока сердца, нередко приводящего к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Выясните время возникновения правожелудочковой недостаточности (появления тяжести в правом подреберье, отеков ног, асцита).

Проведите общий осмотр больного.

Общее состояние больного зависит от степени декомпенсации сердечной недостаточности. При осмотре кожных покровов в большинстве случаев выявляются выраженный акроцианоз, желтушный оттенок кожи, что связано с уменьшением минутного объема, венозным застоем и нарушением функции печени. Обнаруживаются пульсация увеличенной печени отеки и асцит (жидкость в брюшной полости).

Проведите осмотр области сердца и сосудов.

Обнаруживается выраженный сердечный толчок, который может распространяться на всю область сердца и обусловлен дилатацией и гипертрофией правого желудочка. При этом в области сердечного толчка определяются систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Такая пульсация связана с тем, что выброшенная из правого желудочка кровь в значительном количестве возвращается в правое предсердие и в полые вены. Это приводит к уменьшению объема правого желудочка во время систолы и выбуханию грудной стенки во время диастолы. Верхушечный толчок, как правило, четко не дифференцируется (левый желудочек оттеснен кзади, значительно гипертрофированным правым желудочком), а в месте его проекции определяется разлитая пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна экстенсивная (или истинная) пульсация печени (в период систолы печень не только перемещается вперед, но и увеличивается в размерах, набухает), обусловленная тем, что в систолу волна регургитации распространяется из правого желудочка через правое предсердие, нижнюю полую вену на систему печеночных вен. Определяется симптом «качелей» (разнонаправленная пульсация), когда нижняя часть правой половины грудной клетки и область правого подреберья во время систолы поднимаются, а область сердечного толчка как бы западает; в диастолу же западение в области печени сочетается с выбуханием грудной клетки в области сердца, что обусловлено перемещением больших масс крови на участке «правый желудочек-печень». Для выявления этого симптома следует одну руку положить на область печени, а другую – на грудную стенку в области правого желудочка, при этом возникает характерное ощущение качательных волнообразных движений. Нередко можно увидеть набухание и пульсацию шейных (яремных) вен в систолу, синхронную с артериальным пульсом, – так называемый положительный венный пульс. Это объясняется наличием обратной волны крови в систолу из правого предсердия в полые вены.

Проведите перкуссию сердца.

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана правая 1раница относительной сердечной тупости смещена вправо, иногда до правой среднеключичной линии (в связи с увеличением правого предсердия). Область абсолютной тупости сердца расширена. Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет правого компонента. Левая граница относительной тупости сердца может быть смещена кнаружи за счет оттеснения левого желудочка дилагированным правым желудочком.

Проведите аускультацию сердца.

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана определяются изменения над основанием мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации) и над легочной артерией (3 точка аускультации).

Над основанием мечевидного отростка:

– I тон ослаблен из-за отсутствия периода замыкания трехстворчатого клапана;

– выслушивается мягкий, дующий систолический шум, который проводится по току крови вдоль правого края грудины к правой ключице и усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло), что объясняется увеличением объема регургитации и скорости кровотока через правые отделы сердца при вдохе. Шум стихает при выполнении пробы Вальсальвы. Систолический трикуспидальный шум отличается непостоянством, меняется по интенсивности у одного и того же больного. Иногда он обладает малой звучностью или совсем не выслушивается. Этот шум менее интенсивен, чем шум при митральной недостаточности, в связи с меньшей силой сокращения правого желудочка и более низким давлением в его полости по сравнению с левым желудочком.

Над легочной артерией:

– II тон по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.

Оцените пульс, артериальное и венозное давление.

Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен, аритмичен. Артериальное давление несколько снижено. Венозное давление возрастает до 200-350 мм водного столба. Скорость кровотока в большом круге кровообращения снижается до 30-40 сек.

Проведите исследование органов брюшной полости.

При недостаточности трехстворчатого клапана можно выявить симптомы наличия жидкости в брюшной полости (симптомы асцита), увеличение печени и симптомы ее истинной пульсации.

Выявите ЭКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.

При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия, а также блокады правой ножки пучка Гиса.

Признаки гипертрофии правого предсердия:

– высокий заостренный зубец Р или двугорбый зубец Р с более высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;

– увеличение по амплитуде первой (положительной) фазы зубца Р в отведениях V_1-2.

Признаки гипертрофии правого желудочка:

– электрическая ось сердца отклонена вправо или расположена вертикально;

– увеличение высоты зубцов R в V_1-2 (R ≥ S в V_1-2);

– увеличение глубины зубцов S в V_5-6;

– расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V_1-2;

– снижение или инверсия зубца Т в V_1-2;

– смещение сегмента ST ниже изоуровня в V_1-2.

Признаки блокады привой ножки пучка Гиса:

– комплекс QRS уширен (более 0,11 сек.);

– комплекс QRS имеет вид rsR’ (или rSR’, rR’), R’ широкий, зазубрен в отведениях V_1-2, III, aVF;

– комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий, закругленный и зазубренный в отведениях V_5-6, I, aVL;

– сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V_5-6, I, aVL сегмент ST выше изолинии, а зубец Т положительный; в отведениях V_1-2, III, aVF сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный.

Выявите ФКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.

При ФКГ изменения выявляются в областях над основанием мечевидного отростка и над легочной артерией.

Над основанием мечевидного отростка:

– амплитуда I тона уменьшена;

– систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лентовидный или убывающий, обычно высокочастотный, амплитуда его увеличивается на высоте вдоха.

Над легочной артерией:

– амплитуда II тона по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.

Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки.

На рентгенограмме обнаруживаются следующие изменения:

В прямой проекции:

– удлинение и выбухание нижней дуги правого контура сердца за счет увеличения правого предсердия;

– повышение уровня правого атриовазального угла;

– удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца.

В левой косой проекции:

– выбухание и удлинение дуги правого желудочка;

– выбухание и удлинение дуги правого предсердия.

Выявите признаки недостаточности трехстворчатого клапана по данным ЭхоКГ.

ЭхоКГ при трикуспидальной недостаточности менее информативна, чем при других пороках сердца, в связи с расположением трехстворчатого клапана за грудиной. Трехстворчатый клапан и полость правого предсердия удается регистрировать при увеличении правого желудочка и предсердия. Косвенным признаком порока является парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка в период систолы (в норме во время систолы межжелудочковая перегородка движется навстречу систолическому движению задней стенки). Этот симптом свидетельствует о перегрузке правого желудочка. На ЭхоКГ можно также выявить признаки дилатации правого желудочка.

Признаки гипертрофии правого предсердия:

Прогноз

Тяжелая степень трикуспидальной рерургитации в итоге имеет неблагоприятный прогноз, даже если в течение многих лет она хорошо переносилась пациентом. Как и в случае регургитации клапанов левых камер, при объемной перегрузке со временем развивается необратимая декомпенсация желудочка.

Варианты хирургического лечения включают

Недостаточность трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана или трикуспидальная недостаточность – это порок сердца, для которого характерно неплотное смыкание створок трёхстворчатого клапана во время сокращения желудочков на высоте систолы, и как следствие, возникает к регургитация крови (обратный ток) в правое предсердие.

Морфологически клапан имеет вид, как при митральной недостаточности: гипертрофированы и растянуты правый желудочек и правое предсердие. В конечном счете, нарушения приводят к сердечной недостаточности и, как следствие, к дистрофическим изменениями печени и почек.

К основным симптомам трикуспидальной недостаточности относятся: