Перкуссия пальпация аускультация сердца: Что означают эти понятия

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.


Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Перкуссия, пальпация, аускультация — методы физикального обследования сердца

Правильно диагностируешь – правильно лечишь, гласит античная медицинская поговорка.

Диагностика заболеваний должна всегда начинаться с методов физикального (врачебного) обследования и затем подтверждаться инструментальными методами.

К физикальным методам относится осмотр, опрос, пальпация, перкуссия и аускультация. Диагностика в кардиологии не является исключением.

  • Проведение пальпации
  • Перкуссия
  • Аускультация


Правильно диагностируешь – правильно лечишь, гласит античная медицинская поговорка.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

Лекция 6. Перкуссия и аускультация сердца

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному. Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков – периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца и состоит из 4 компонентов – предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз – быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих – клапанный и сосудистый еомпоненты. Основным по громкости является клапанный компонент.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде – с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания – в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило “восьмёрки” и правило “круга”.

Правило “восьмёрки” предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу “восьмёрки” в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу “круга” вначале выслушивают “внутренние” клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – “внешние” клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу “круга” в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов.

|следующая лекция ==>
Фотохимия процесса|Изменение силы тонов сердца

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 2515 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

Перкуссия пальпация аускультация сердца: Что означают эти понятия

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

Сердечно-сосудистая система. Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Исследование артерий

При осмотре и пальпации обратить внимание на периферические артерии: височные, сонные, подключичные, лучевые, бедренные, подколенные и артерии тыла стопы. Определить степень выраженности пульсации (извитые или неизвитые), поверхность сосуда (гладкая или узловатая), эластичность.

Провести исследование пульса на лучевых артериях по следующим
параметрам:

· одинаковый (или неодинаковый) по наполнению пульс на правой и левой лучевой артерии;

· ритм пульса (правильный, неправильный; если неправильный, то указать дефицит пульса);

· частота пульса — число ударов в минуту (нормокардия, тахикардия, брадикардия);

· наполнение пульса (полный или пустой);

· напряжение (твердый или мягкий);

· величина пульса (большой, малый или нитевидный);

· форма пульса (скорый, медленный или дикротический).

Провести исследование прекапиллярного пульса Квинке (определяется или не определяется).

Провести аускультацию сонных артерий, брюшной аорты и почечных артерий. При недостаточности аортального клапана на бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Измерить артериальное давление по методу Короткова (систолическое и диастолическое, в мм рт. ст.) на плечевых и бедренных артериях. Определить пульсовое давление.

Исследование вен

Осмотр и пальпация периферических вен. Определить венный пульс (отрицательный или положительный) на яремных венах.

Если при осмотре выявлено расширение вен, то указать места (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности); степень расширения и наличие (или отсутствие) уплотнения и болезненности.

Провести аускультацию вен у больных, страдающих анемией различного происхождения над луковицами яремных вен: «шум волчка» выслушивается или не выслушивается.

Исследование сердца

Осмотр области сердца провести с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выпячиваний в проекции сердца. Провести осмотр эпигастральной области. Если пульсация наблюдается в эпигастральной области, то определить, чем она обусловлена (правым желудочным или брюшным отделом аорты, печенью).

Верхушечный и сердечный толчки могут быть видимыми (указать
локализацию) или невидимыми. Патологическая пульсация и выпячивания в области сердца могут выявляться при осмотре (указать локализацию) или
не выявляться.

Пальпацию сердечной области провести для того, чтобы:

· подтвердить наличие или отсутствие сердечного толчка;

· определить (или не определяется) систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке или на основании сердца.

Перкуссия сердца

Определить границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии. У здорового человека следующие показатели:

· правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на
3–4 см вправо от передней срединной линии;

· левая граница в V межреберье на 8–9 см влево от передней срединной линии;

· верхняя граница на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Далее необходимо определить перкуторно конфигурацию сердца — это означает, что необходимо определить границы относительной тупости сердца по межреберьям и границы сосудистого пучка в сантиметрах по отношению к передней срединной линии. У здорового человека будет нормальная конфигурация сердца. Ее границы следующие:

МежреберьяСправаСлева
2,5–3 см2,5–3 см
3–4 см4–5 см
3–4 смможно не определять
не определяется8–9 см

Примерная запись результатов перкуссии:

· ширина сосудистого пучка равна 6 см;

· поперечник относительной тупости сердца равен 11 см;

· конфигурация сердца нормальная.

Бывают кроме нормальной и патологические конфигурации сердца: аортальная, митральная, треугольная (или трапециевидная).

Далее необходимо определить границы абсолютной тупости сердца. У здорового человека следующие показатели:

· правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;

· левая граница в V межреберье на 1,5–2,0 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

· верхняя граница по верхнему краю IV ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца

Дать характеристику тонов сердца в каждой из пяти точек аускультации сердца. Первый тон: нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепленный, раздвоенный. Второй тон: нормальный, акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный. Ритм «перепела». Ритм «галопа»: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический. Указать точки, где найдены перечисленные изменения. Ритм сердечных сокращений: правильный, маятникообразный, эмбриокардия. Число сердечных сокращений в минуту.

Характеристика по точкам аускультации шумов сердца. Отношение шума к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Тембр шума, связь шума с тонами сердца, точка максимальной громкости, место проведения шума. Изменение аускультативных данных в зависимости от положения больного, физической нагрузки и фаз дыхания. Шум трения перикарда (выслушивается, не выслушивается).

Если при осмотре выявлено расширение вен, то указать места (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности); степень расширения и наличие (или отсутствие) уплотнения и болезненности.

Понятие о пальпации, перкуссии, аускультации. Ориентировочные линии тела. Значение в диагностике заболеваний.

Пальпация (ощупывание) -основано на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки.

Перкуссия- в медицине заключается в простукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом.

Аускультация- метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений.

Для лучшего оринтирования в расположении и проекции внутренних органов на туловище мнимо проводят переднюю и заднюю срединные линии. Потом на передней поверхности груднй клетки проводят такие линии: грудинную- вдоль внешнего края грудины, среднеключичную- вертикально книзу от середины ключицы, окологрудинную- между грудинной и среднеключичной;переднюю, среднюю и заднюю подмышечные- от переднего края, середины и заднего края подмышечной ямки, лопаточную- через середину нижнего угла лопатки,околопозвоночную- через верхушки.

Трахея и бронхи

Трахея

Трахея (trachea) подобна полому, слегка уплощенному спереди назад цилиндру длиной 9-12 см. Она начинается от гортани на уровне между VI и VII шейными позвонками и спускается в грудную полость, где она располагается впереди пищевода и позади крупных сосудов. Спереди к ней прилежит перешеек щитовидной железы и вилочковая железа.

На высоте IV — V грудных позвонков происходит разделение —бифуркация трахеи на правый и левый главные бронхи (bronchus)(рис. 4.30), которые направляются соответственно к правому и левому легким.

Гортань, трахея и крупные бронхи (сзади):

1 — подъязычная кость;2 — надгортанник;3 — щитовидный,4 — перстневидный и5 — черпаловидный хрящи гортани;6 — полукольца трахеи, соединенные кольцевыми связками;7 — слизистая оболочка трахеи;8 — мышечный слой трахеи;9 — бифуркация трахеи;10 — правый илевый первичные бронхи;12 — разветвления первичного бронха

Основа трахеи состоит из 16-20 хрящевых полуколец. Благодаря им просвет трахеи не спадается при вдохе и выдохе.

Хрящи почти целиком охватывают трахею, но их концы на стороне, обращенной к пищеводу, образующей кольцевые связки.

Трахея выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многорядным мерцательным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток (см. Атл.).

Бронхи

В области бифуркации в просвет трахеи снизу вверх вдается выступ стенки — шпора (киль), направленная несколько влево.

Левый бронх отходит от точки бифуркации почти под прямым углом, а правый более скошен книзу. Случайно попадающие в трахею инородные тела вследствие этого обычно оказываются в правом бронхе, где и обнаруживаются при рентгеноскопическом исследовании.

Рис. 4.31. Бронхиальное дерево правого легкого

1 — трахея,,2 — главный бронх;,,3 — промежуточный бронх;,4 — верхнедолевой бронх;,5 — нижнедолевой бронх;,6 — сегментарные бронхи верхней доли;,7 — сегментарные бронхи средней доли;,8 — сегментарные бронхи нижней доли

Главный бронх (первого порядка), вступив в ворота легких, делится на бронхи второго, третьего и других порядков, которые, все уменьшаясь в калибре, образуют бронхиальное дерево (рис. 4.30, 4.31).

Правый бронх образует три ветви, а левый бронх — две. Каждая из ветвей направляется в долю легкого. В воротах легких главный бронх и его ветви тесно соприкасаются с артериями, входящими в легкие, и с венами, выходящими из них. Все перечисленные трубчатые образования окружены плотной соединительной тканью и образуют корень легкого.

Тонкий кишечник

Тонкая кишка (intestinum tenue) — орган, в котором продолжается превращение пищевых веществ в растворимые соединения. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи, белки, жиры и углеводы расщепляются соответственно до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов.

Эти вещества, а также соли и вода всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды и разносятся к органам и тканям. Кишечник выполняет и механическую функцию, проталкивая химус в каудальном направлении. Кроме того, в тонком кишечнике специализированные нейроэндокринные (энтероэндокринные) клетки образуют некоторые гормоны (серотонин, гистамин, гастрин, холецистокинин, секретин и другие).

Тонкий кишечник представляет самую длинную часть пищеварительной трубки (у живого человека — до 5 м, на трупе — 6-7 м). Он начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием в месте перехода тонкого кишечника в толстый. Тонкий кишечник делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Первая короткая — 25-30 см; примерно 2/5 длины остальной части тонких кишок приходится на тощую, а 3/5 — на подвздошную кишку. Ширина просвета кишки постепенно уменьшается от 4-6 см в двенадцатиперстной до 2,5 см в подвздошной.

Двенадцатиперстная кишка

Тощая и подвздошная кишки

Подслизистая оболочка

Мышечная оболочка тонкой кишки образована двумя слоями мышечной ткани: внутренним, более мощным, циркулярным и наружным — продольным. Между этими слоями лежит межмышечное нервное сплетение, которое регулирует сокращения кишечной стенки.

Мочевая система

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 635 ;

Тонкая кишка (intestinum tenue) — орган, в котором продолжается превращение пищевых веществ в растворимые соединения. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи, белки, жиры и углеводы расщепляются соответственно до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).


Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.


Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.


Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Аускультация сердца

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца. Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда. Задачами аускультации сердца являются: 1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила; б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота; 2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов); 3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила. 1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации. 2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку. 3. Используются определенные приемы аускультации сердца: а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального вдоха или выдоха. Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Диагностика при помощи рентгеновских лучей противопоказана беременным женщинам. До широкого внедрения в кардиологическую практику УЗИ пациенткам предлагалось закрыть живот свинцовым фартуком.

Актуальность процедуры

Главными задачами этой методики врачи называют:

  • изучение сердечных границ,
  • прослушивание шумов,
  • изучение сосудистого пучка,
  • прослушивание тонов,
  • уточнение «сократительного» ритма,
  • исследование сосудистой пульсации.

Обратите внимание! Обязательно проводится физикальное обследование органа. Оно включает в себя прощупывание прекардиальной зоны и определение границ его тупости.

Затем возникает необходимость в проведении аускультации сердца. Процедура выслушивания помогает выявить патологические изменения в миокарде, сосудистых стенках и клапанах.

Подробные характеристики представлены в табличке.

II. ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ. 1. Основные диагностические понятия: здоpовье, болезнь,

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕHА ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВHУТРЕHHИХ БОЛЕЗHЕЙ

I. ОБЩАЯ СЕМИОТКА.

1. Основные диагностические понятия: здоpовье, болезнь,

симптом, синдpом, диагноз, пpогноз, эпикpиз.

2.Расcпpос больного. Общие сведения. Семиологическое значение жалоб. Методика их выяснения.

3. Расспpос больного о настоящем заболевании. Анамнестические сведения о жизни больного, их диагностическое значение.

4. Общий осмотp больного. Пpизнаки, хаpактеpизующие общее состояние больного.

5. Оценка состояния сознания. Степени угнетения сознания. Психомоторное возбуждение.

6. Кома. Виды. Пpичины возникновения гипогликемической, гипеpгликемической, печеночной и уpемической ком.

7. Положение больного, его семиологическое значение.

8. Лицо больного, диагностическое значение выявленных симптомов.

9. Телосложение больного, понятие о конституциональных типах.

10. Клиническая антропометрия. Диагностика и семиологическое значение изменения массы тела.

11. Виды отеков, методика их выявления, семиологическое значение.

12. Лимфатические узлы, методика их исследования, семиологическое значение лимфоаденопатии.

13.Лихоpадка.Классификация. Типы темпеpатуpных кpивых.

14. Диагностическое значение исследования кожи, ногтей и волосяного покрова.

15. . Диагностическое значение изменения цвета кожных покровов.

16. Плевpальные боли, их пpичины и хаpактеpистика.

17. Кpовохаpканье, его пpичины и семиологическое значение.

18. Кашель, его пpоисхождение и семиологическое значение.

19. Одышка, ее виды. Причины. Изменение pитма дыхания.

20. Осмотp гpудной клетки, фоpмы гpудной клетки.

21. Цианоз, пpичины появления и диагностическое значение.

22. Боли в области сеpдца, пpичины возникновения, семиологическое значение.

23. Сеpдцебиение и “пеpебои” в pаботе сеpдца, пpичины возникновения и семиологическое значение этих симптомов.

24. Общий осмотp больного с заболеванием сеpдца.

25. Основные жалобы больных с заболеваниями пищевода.

26. Диспептические жалобы, механизм их возникновения и семиологическое значение.

27. Рвота, пpичины возникновения и диагностическое значение.

28. Боли в животе. Механизмы возникновения. Причины.

29. Основные жалобы больных с поpажением печени и желчных путей.

30. Данные общего осмотpа больных с заболеваниями печени.

31. Расспpос и осмотp больных с заболеваниями системы мочеотделения.

32. Расспpос и осмотp больных с заболеваниями системы кpоветвоpения.

33. Расспpос и осмотp больных с патологией эндокpинной системы.

34. Расспpос и осмотp больных с заболеваниями костно-мышечной системы и суставов. Методика исследования суставов.

II. ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ.

1. Пальпация гpудной клетки, оценка выявленных симптомов.

2. Пеpкуссия, истоpия pазвития метода, физические основы метода. Виды пеpкуссии. Общие пpавила пеpкуссии.

3.Методика сpавнительной пеpкуссии легких. Диагностическое значение.

4. Методика топогpафической пеpкуссии. Пpавила топогpафической пеpкуссии.

5. Изменения пеpкутоpного звука пpи pазличных патологических состояниях легких и плевpы.

6. Аускультация, истоpия pазвития метода, физические основы. Виды аускультации, общие пpавила аускультации.

7. Методика аускультации легких. Дыхательные шумы в ноpме.

8. Везикуляpное дыхание, его хаpактеpистика, механизм возникновения, изменения пpи патологии легких и плевpы.

9. Бpонхиальное дыхание, его хаpактеpистика, механизмы возникновения в ноpме и патологии.

10. Сухие хpипы, механизм их обpазования, хаpактеpистика и семиологическое значение.

11. Влажные хpипы, механизм их обpазования, хаpактеpистика и семиологическое значение.

12. Кpепитация, механизм ее возникновения, семиологическое значение.

13. Шум тpения плевpы. Механизм возникновения. Семиологическое значение.

14. Осмотp и пальпация области сеpдца. Систолическое и диастолическое дpожание.

15. Веpхушечный толчок, механизм возникновения,хаpактеpистика.

16. Диагностическое значение патологических пульсаций в области сеpдца, эпигастpии и шеи.

17. Пеpкуссия сеpдца.Контуpы сеpдца.Понятие о конфигуpации,ее виды.

18. Пеpкуссия сеpдца. Гpаницы абсолютной и относительной тупости сеpдца в ноpме.

19. Изменение гpаниц относительной и абсолютной тупости сеpдца в условиях патологии.

20. Методика аускультации сеpдца, основные и дополнительные точки аускультации.

21. Механизмы обpазования и свойства I и II тонов сеpдца, их отличие.

22. Ослабление и усиление I тона сеpдца, семиологическое значение.

23. Акцент и ослабление II тона на легочной аpтеpии или аоpте, семиологическое значение.

24. III и IY тоны сеpдца, механизм возникновения, диагностическое значение. Ритм “галопа”.

25. Раздвоение тонов сеpдца, пpичины возникновения. Тон откpытия митpального клапана, механизм возникновения и диагностическое значение.

26. Шумы сеpдца, их классификация. Диагностическое значение

27. Оpганические шумы, механизмы возникновения. Клинические пpизнаки.

28.Функциональные шумы, механизмы возникновения и аускультативные особенности.

29. Систолические шумы: пpоисхождение и диагностическое значение.

30. Диастолические шумы, пpоисхождение, диагностическое значение.

31. Диагностическое значение опpеделения эпицентpа шума. Пpоводимость сеpдечных шумов.

32. Внесеpдечные шумы, их хаpактеpистика и диагностическое значение.

33. Аускультация сосудов, диагностическое значение выявленных симптомов.

34. Пульс, механизм возникновения. Методика исследования. Изменения в патологии.

35. Осмотp живота. Клиническая топогpафия бpюшной стенки.

36. Перкуссия живота. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости. Диагностическое значение.

37. Болевые точки пpи патологии оpганов пищеваpения.

38. Повеpхностная оpиентиpовочная пальпация живота, семиологическое значение.

39. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по В.П.Обpазцову и H.Д.Стpажеско, семиологическое значение.

40. Методика пеpкуссии печени. Размеpы печени по М.Г.Куpлову.

41. Пальпация печени. Методика и диагностическое значение.

42. Пальпация и пеpкуссия селезенки. Семиологическое значение выявленных симптомов.

43. Пальпация почек. Симптом Пастеpнацкого. Исследование мочевого пузыpя. Семиологическое значение выявленных симптомов.

44. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степени ее увеличения. Семиологическое значение выявленных симптомов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

4. Методика топогpафической пеpкуссии. Пpавила топогpафической пеpкуссии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистую систему исследуют по определенной схеме: начинают с осмотра и пальпации сердечной области, затем определяют перкуторные границы сердца, переходят к его аускультации, исследуют артериальные и венозные сосуды и заканчивают функциональными исследованиями. Кроме того, по показаниям применяют специальные и дополнительные методы: электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмотонометрию, УЗИ, флеботонометрию, сфигмографию, рентгенографию, рентгеноскопию, лабораторный анализ крови и мочи.

Рис. 2.1. Исследование сердечного толчка методом пальпации

Основные данные при перкуссии и аускультации при сердечно-сосудистых заболеваниях

В первую очередь осматривают область сердца и сосуды При этом в пятом межреберье слева, несколько внутри от срединно-ключичной линии, можно видеть верхушечный толчок — ритмическое выпячивание и спадение грудной стенки, производимое систолическим сокращением сердца. Этот толчок бывает ограниченным в норме, но при заболеваниях сердца становится разлитым, иногда пульсация сердца распространяется на верхний отдел подложечной области, при внешнем осмотре можно видеть и сердечный горб — результат деформации грудной клетки, развившийся под влиянием давления увеличенного сердца на грудную клетку в период ее формирования.

Осмотр сосудов может дать ряд ценных признаков. При расширении аорты во втором межреберье видна пульсация, иногда пульсирующее выпячивание Ряд заболеваний сердца и сосудов сопровождаются пульсацией сонных, подключичных, плечевых, височных артерий, иногда сосуды становятся извилистыми и плотными на ощупь (атеросклероз) Вены также могут быть расширены и переполнены кровью из-за общего венозного застоя, местного нарушения оттока венозной крови, вызванного сдавленней вен опухолью, рубцом, закупорной тромбом и т.д.

Ощупыванием области сердца получают ценные данные о состоянии сердца, определяют верхушечный толчок, его силу, высоту Толчок даже в норме может не определяться, если он упирается в ребро, не определяется он и тогда, когда в перикарде накапливается жидкость и сердце оттесняется от передней грудной стенки Толчок становится приподнимающим при гипертрофии левого желудочка По местоположению толчка определяют левую границу сердца, толчок перемещается влево и вниз при значительной гипертрофии и расширении левого желудочка сердца.

Рис. 3. Точки выслушивания клапанов. I – митрального клапана, II – клапанов легочной артерии, III – клапанов аорты, IV – трехстворчатого клапана, V – точки Боткина, 1-8 – ребра

Ощупыванием определяют и шум трения перикарда. При пальпации области сердца иногда ощущается дрожание грудной клетки, напоминающее кошачье мурлыканье. Оно встречается при стенозе левого венозного отверстия (на верхушке) и при сужении устья аорты (на основании сердца).

Перкуссия сердца. Применяется для определения границ сердца. Перкуссия сердца, как и всех безвоздушных тел, дает тупой звук. Область относительной тупости соответствует истинным размерам сердца.

В норме правая граница находится на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее, верхняя– третье межреберье. Ширину сосудистого пучка определяют перкуссией во втором межреберье, она составляет 5–6 см.

Изменения границ сердца наблку-даются при пороках сердца, гипертонической болезни, инфаркте миокарда и др. При гипертонической болезни,, недостаточности аортальных клапанов; сердце увеличивается влево и вниз„ при стенозе левого венозного отверстия — вправо и вверх, при хронических заболеваниях легких с уменьшением дыхательной поверхности и запустеванием капилляров легких сердце увеличивается вправо. При значительном нарушении кровообращения, наблюдается увеличение сердца во, всех направлениях, по своей величине, оно напоминает бычье сердце (corbovinum).

Аускультация сердца. О работе сердца судят по его тонам. В нормальных условиях выслушиваются два тона: первый тон, систолический, возникает в период систолы захлопыванием двух- и трехстворчатых, клапанов при напряжении миокарда и лучше выслушивается на верхушке сердца Второй тон, или диастолический, возникает во время диастолы сердца и вызван колебаниями клапанов аорты, легочной артерии( и обратной волны крови из аорты в легочную артерию, лучше выслушивается на основании сердца. Первый тон отделен от второго короткой), паузой, которая соответствует систоле желудочка, второй тон отделен от первого продолжительной паузой, соответствующей периоду диастолы. При недостаточности клапана или сужении их отверстий вместе с гоном выслушиваются шумы.

Места выслушивания тонов и шумов. Тоны сердца выслушиваются в местах, где они лучше всего проводятся (рис. 3). Вначале выслушивают митральный клапан, затем аортальные клапаны, клапаны легочной артерии, аорту и трехстворчатые. Тоны и шумы, возникающие в митральном клапане, выслушиваются на верхушке сердца, тоны и шумы, возникающие в области клапанов устья аорты, лучше всего выслушиваются у края грудины справа во втором межреберье. Для выслушивания диастолического шума, возникающего при недостаточности аортальных клапанов, существует еще и пятая точка (точка Боткина), она расположена, в третьем межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте прикрепления легочной артерии, выслушиваются во втором межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте трехстворчатого клапана, закрывающего правое венозное отверстие, выслушиваются на нижнем конце тела грудины справа.

Изменения тонов сердца. Ослабление звучности первого тона наблюдается при недостаточности митрального клапана. Не всегда усиление его является признаком хорошей работы сердца. Так, например, при гипертрофии левого желудочка первый тон на верхушке ослаблен, л при стенозе митрального отверстия — усилен. Второй тон на аорте усиливается при гипертонии. В таких случаях говорят об акценте второго тона. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, вызванном частичным и полным разрушением их ревматическим процессом, атеросклерозом, сифилисом и др. Усиление второго тона на легочной артерии имеет место при повышении давления в малом кругу и вызвано захлопыванием клапанов легочной артерии под большим давлением в фазе диастолы. Раздвоение первого тона в большинстве случаев объясняется ослаблением сердечной мышцы, а раздвоение второго тона — неодновременным захлопыванием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Сердечные шумы. Течение крови внутри сердца в норме не вызывает шумов. Однако при прохождении крови через суженное отверстие и одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при выслушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шумы, возникающие в период сокращения желудочков, называются систолическими, a f-период диастолы — диастолическими; по тембру они бывают дующими, жесткими, музыкальными.

Систолический шум на верхушке сердца возникает при недостаточности митрального клапана и объясняется тем, что из-за его деформация во время систолы желудочка клапан не закрывается и кровь, проходя в левое предсердие, вызывает шум. Систолический шум на верхушке наблюдается также и при гипертрофии левого желудочка, которая вызывает растяжение левого фиброзного кольца, в результате чего митральный клапан не прикрывает полностью расширенное венозное отверстие. тогда возникает относительная недостаточность митрального клапана и кровь при систоле проникает в левое предсердие, образуя шум. Аналогично происхождение систолического шума, выслушиваемого в нижней части грудины при недостаточности трехстворчатого клапана, с той лишь разницей, что шум возникает при прохождении крови из правого желудочка в правое предсердие. Систолический шум может возникать и при ослаблении сердечной мышцы — это так называемый мышечно-функциональный шум. Систолический шум на аорте и легочной артерии возникает при прохождении крови из желудочка через суженное отверстие в сосуды (в аорту и легочную артерию). Систолический шум наблюдается и три малокровии — в этих случаях шум выслушивается над всей областью сердца. Диастолический шум выслушивается на верхушке сердца при сужении левого венозного отверстия. Аналогичный шум, выслушиваемый, во втором межреберье справа или в пятой точке, возникает при недостаточности аортальных клапанов из-за обратной волны крови и аорты в левый желудочек.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не вызывает никакого шума. При воспалительных изменениях в перикарде на листках откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми к при сокращении сердца возникает шум как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения бывает нежным, но иногда грубым и скребущим, ощущаемый ладонью, приложенной к области сердца.

Исследование пульса. Пульс определяют ощупыванием лучевой артерии в области лучезапястного сустава тремя пальцами (рис. 4) — II, III и IV при незначительном ее придавливании к лучевой кости. В норме количество пульсовых волн колеблется в пределах 70–80 ударов в минуту. Частый пульс наблюдается при физических и психических напряжениях, слабости сердца, интоксикациях, лихорадочном состоянии и др. По наполнению пульс бывает полным у здоровых людей и неполным при слабости сердечной мышцы.

Напряженный пульс наблюдается при повышении артериального давления, мягкий пульс, т. е. исчезающий при легком надавливании лучевой артерии, или нитевидный — при ослаблении сердечной мышцы и понижении артериального давления. Пульс считается скорым, если пульсовая волна поднимается быстро и столь же быстро падает, — наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Пульс бывает медленным при стенозах устья аорты и гипертонии. При исследовании пульса определяют и состояние стенок артерий. Стенка становится плотной, трудно сжимаемой и катается под пальцами, как шнур при атеросклерозе, иногда наблюдается и отсутствие пульса на одной руке или неравномерное наполнение его на обеих руках. Разный пульс или отсутствие пульса бывает при заболеваниях аорты или же сдавлениях плечевой артерии опухолью, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами, а иногда является результатом ненормального развития и расположения лучевой артерии.

Определение артериального давления. Артериальное давление определяют сдавливанием плеча резиновой манжеткой, наполняемой воздухом, соединенной с ртутным или пружинным манометром, который показывает давление в миллиметрах. Одновременно прощупывают пульс Полное исчезновение пульса соответствует максимальному давлению Для определения не только максимального, но и минимального давления пользуются выслушиванием в локтевой артерии тонов, первое появление которых при наполнении манжетки воздухом указывает на минимальное давление, а исчезновение их — на максимальное давление. Последнее иначе называется систолическим, так как соответствует систоле желудочков, а минимальное — диастолическим, так как соответствует диастоле– фазе, когда давление в артериях падает до минимальных цифр Максимальное давление в норме бывает в пределах 120–140 мм рт. ст. а минимальное — 70–90 мм Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением, или амплитудой.

Сердечные шумы. Течение крови внутри сердца в норме не вызывает шумов. Однако при прохождении крови через суженное отверстие и одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при выслушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шумы, возникающие в период сокращения желудочков, называются систолическими, a f-период диастолы — диастолическими; по тембру они бывают дующими, жесткими, музыкальными.

Правила проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации пациента при заболеваниях органов кровообращения.

Осмотр отдельных частей тела

При осмотре головы и шеи часто выявляются «периферические» симптомы, характерные для недостаточности аортального клапана:

– симптом Мюссе – покачивание головы, синхронное с работой сердца;

– симптом Лантдольфа – ритмичное сужение и расширение зрачков;

– симптом Мюллера – такая же ритмичная меняющаяся окраска слизистой миндалин и небных дужек в такт с работой сердца;

– «пляска каротид» – усиленная пульсация сонных артерий.

При правожелудочковой сердечной недостаточности в области шеи отмечается набухание и пульсация яремных вен («положительный венный пульс»), совпадающая с пульсом на артериях.

После общего осмотра переходят к обследованию по системам. Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра прекордиальной области.

Осмотр области сердца – он проводится, прежде всего, с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций. При длительно существующих врожденных или приобретенных пороках сердца, выпотном перикардите левая половина грудной клетки может выбухать («сердечный горб»).

Верхушечный толчок – это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца.

У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок – это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличенного правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок отсутствует.

Пальпация области сердца – позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность), а также сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов.

Больного осматривают в положении лежа или сидя.

В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом – кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчек смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага.

Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчек определяется справа.

При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях) (рис. 28).

Рис.28. Пальпация верхушечного толчка

Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см – ограниченным. Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного толчка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцы.

В норме верхушечный толчек пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием средней плотности (умеренно резистентным). При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево и, часто, вниз, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек – признак развивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.

Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах

Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины.

Дрожание грудной клеткикошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой – во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов.

Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незначительно. Пульсация печени может быть истинной– при недостаточности трехстворчатого клапана или передаточной – при увеличении правого желудочка. Чтобы отличить истинную пульсацию от ложной, можно воспользоваться простым приемом: на область печени поставить сомкнутые указательный и средний пальцы кисти. При ложной пульсации они остаются сомкнутыми, при истинной – периодически (в фазу систолы правого желудочка) расходятся.

При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).

При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает.

Приступая к перкуссии сердца, необходимо четко представлять, куда конкретно проецируются его отделы на грудную клетку. В частности, правый контур сердца в верхней своей части от II до III ребра образован верхней полой веной. Нижняя часть правой границы сердца соответствует краю правого предсердия, который проецируется от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2 см. На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю.

Левая граница сердца на уровне I межреберья образована дугой аорты, на уровне II ребра – II межреберья – дугой легочной артерии, в проекции III ребра – ушком левого предсердия, а от нижнего края III ребра и до V межреберья – дугой левого желудочка.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 29,30,31). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.

Рис. 29. Определение правой границы относительной сердечной тупости

Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой границы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости.

Рис.30. Определение левой границы относительной и абсолютной

Рис. 31. Определение верхней границы относительной и абсолютной тупости

У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.

Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» – условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.

Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый –8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13см.

Определение границ сосудистого пучка

Перкуссию производят во 2-м межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними – 5-6 см. Расширение границ может быть при расширении (дилатации) аорты, легочной артерии, опухолях средостения.

Для определения конфигурации сердца необходимо определить и спроецировать на грудную клетку границы относительной сердечной тупости в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ на правом и левом контурах, мы получим искомую конфигурацию сердца.

Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца.

Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией).

Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются.

Определение границ абсолютной сердечной тупости

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук – это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая – в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.

· Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.

· Левая граница находится на уровне 5-го межреберья – на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя – на 4-м ребре.

Изменение границ относительной сердечной тупости

при патологических состояниях

· Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках, хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).

· Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево.

· При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.

· Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

– при дилатации правого желудочка,

– при сморщивании и ателектазе легких,

– при опухоли средостения,

– при глубоком выдохе,

– при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,

– при экссудативном перикардите,

– при резкой гипертрофии правого желудочка.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

– при глубоком вдохе,

– при низком стоянии диафрагмы,

– при эмфиземе легких,

– при приступе бронхиальной астмы,

Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе, а также аневризмах восходящей части и дуги аорты.

– симптом Мюллера – такая же ритмичная меняющаяся окраска слизистой миндалин и небных дужек в такт с работой сердца;

Ссылка на основную публикацию