Показания к проведению электроимпульсной терапии, противопоказания и выбор антиаритмических средств

Электроимпульсная терапия в лечении аритмии

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ

  • При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
  • Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
  • Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
  • Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Статья добавлена 4 июля 2016 г.

Показания к проведению электроимпульсной терапии, противопоказания и выбор антиаритмических средств

Антиаритмические лекарственные средства обладают ограниченным действием и часто вызывают развитие побочных эффектов. Они с более очевидным успехом используются для купирования аритмий, чем для предотвращения их рецидива. Препараты могут оказывать проаритмическое действие, особенно при нарушенной функции ЛЖ.

Флекаинид эффективен в предотвращении ФП, однако противопоказан пациентам с нарушенной функцией ЛЖ или страдающим ИБС. Аденозин является препаратом выбора для купирования реципрокной тахикардии из АВ-соединения. Внутривенное введение верапамила при ФП или ТП позволяет быстро добиться контроля частоты сокращений желудочков.

В лечении суправентрикулярных и желудочковых аритмий эффективным может оказаться соталол, однако при его назначении требуется соблюдать осторожность, поскольку он вызывает увеличение продолжительности интервала QT. Токсическое действие дигоксина проявляется достаточно часто, и в большинстве случаев можно воспользоваться другими лекарственными средствами.

Наиболее эффективным из них является амиодарон, однако в связи с многочисленными побочными эффектами назначать его следует только пациентам с опасными аритмиями или рефрактерным к другим видам лечения.

Лекарственные препараты широко используются в лечении аритмий, однако следует учитывать ограничения к их применению. Эффективность антиаритмических средств ограничена. Другими словами, препарат, назначенный в правильной дозе и при наличии соответствующих показаний, может не подействовать. Постоянный терапевтический уровень многих средств бывает трудно поддерживать.

Достигнуты значительные успехи в понимании механизмов действия тех или иных средств антиаритмической терапии, однако индивидуальный подбор препарата, который оказался бы эффективным и хорошо переносимым, зачастую по-прежнему осуществляется методом проб и ошибок.

Нередко развиваются нежелательные эффекты, наиболее частыми из которых являются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, угнетение функции специализированной проводящей ткани сердца и симптомы, связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему.

Проаритмическое действие

Многие антиаритмические средства, особенно относящиеся к классам IA и IС, иногда могут ухудшать течение существующей аритмии или вызывать появление новых форм нарушения ритма сердца, причем в отдельных случаях – с фатальными последствиями. Риск наиболее высок у пациентов с нарушенной функцией желудочков, тогда как у лиц со структурно нормальным сердцем риск низок.

Ограничения применения антиаритмических средств:
– Ограниченная эффективность
– Трудность подержания терапевтического уровня
– Подбор эффективного препарата часто осуществляется методом проб и ошибок
– Частое развитие нежелательных эффектов
– Проаритмическое действие

Выбор лечения аритмии сердца

Лекарственная терапия является лишь одним из видов лечения, и в некоторых ситуациях предпочтительнее использовать другие методы (например, катетерную аблацию, кардоверсию, ЭКС или хирургическое вмешательство).

На выбор метода лечения оказывают влияние несколько факторов: тип аритмии, ургентность ситуации, необходимость продолжения лечения в краткосрочной или отдаленной перспективе, наличие органического заболевания сердца, СССУ или нарушений АВ-проводимости.

Важно осознавать, для чего, собственно, назначается антиаритмический препарат: для купирования аритмии, для предотвращения ее рецидивов или для контроля частоты сокращений желудочков при продолжающейся аритмии. В ряде случаев лекарственные средства назначаются для устранения симптомов, тогда как в других ситуациях их целью является предотвращение опасных аритмий.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания к проведению электроимпульсной терапии, противопоказания и выбор антиаритмических средств

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — методы, используемые при восстановлении нарушений сердечного ритма. Кардиоверсия применяется при лечении мерцания предсердий и пароксизмальных тахикардий. Представляет воздействие на миокард постоянным током большой силы.

Разряд подается в определенную фазу сердечного ритма. От дефибрилляции отличается безопасностью, ведь в первом случае есть риск нанесения электрошока пациенту в самую уязвимую фазу сердечного цикла. Его используют в случае фибрилляции желудочков. Эти два метода и являются электроимпульсной терапией, которая незаменима для кардиологии.

Показания к электроимпульсной терапии

Давайте разберемся, кому показано проведение ЭИТ:

  • Пациентам с нарушением работы желудочков (трепетание и фибрилляция).
  • При стойкой желудочной тахикардии. Если гемодинамика нарушена, немедленно применяется кардиоверсия. Для дальнейшей стабилизации состояния пациента применяют медикаментозную терапию.
  • Людям с суправентикулярными тахикардиями. В таком случае электроимпульсная терапия показана пациентам, состояние которых стремительно ухудшается или традиционное лечение неэффективно.
  • Когда диагностировали мерцание или трепетание предсердий, назначается кардиоверсия исходя из состояния пациента.
  • ЭИТ применяют для терапии тахиаритмий. Однако для пациентов с таким заболеванием по типу reentry более эффективна, чем людям с заболеванием, вызванным повышенным автоматизмом.
  • Электроимпульсная терапия показана больным при шоке, который появился в результате тахиаритмии и при отеках легких.
  • Данный вид терапии показан пациентам с ярко выраженной тахикардией, когда диагностируют больше 150 ударов в минуту. Людям с острым инфарктом миокарда и тем, кто страдает нестабильной гемодинамикой. ЭИТ незаменима, если противопоказана терапия антиаритмическими препаратами.

Кардиоверсия-дефибрилляция — важный и незаменимый метод, с помощью которого стабилизируют тяжелые состояния.

Для применения ЭИТ врач должен знать обо всех заболеваниях пациента, которые могут осложнять состояние, об индивидуальных особенностях организма.

Электроимпульсная терапия: противопоказания к проведению

Есть случаи, когда данный вид терапии противопоказан. Если у пациента диагностируют атриовентрикулярную блокаду, данный вид лечения не используют. Это касается людей с синдромом слабости синусного узла, при пороках сердца, если лечатся оперативным методом. Если нет угрозы жизни пациента, кардиоверсия не применяется, так как есть риск возникновения фибрилляции желудочков.

Читайте также: Как подготовиться к проведению ЧПЭФИ

Категорически запрещено проводить ЭИТ при передозировке препаратов наперстянки. Когда организм насыщен гликозидами, а уровень калия понижен в связи с приемов мочегонных средств, не рекомендуется данная терапия. Низкая эффективность метода наблюдается при лечении пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой формы и кардиомегалией.

Как готовят пациентов к процедуре

Общей схемы, которой придерживаются врачи при ЭИТ, не существует. Если процедура назначается пациенту планово, рекомендуют не есть 6 – 8 часов.

Если больному не требуется экстремальная помощь, вводят определенные препараты, примерно за час до процедуры, чтобы создать фоновую концентрацию. Категорически противопоказано для такой цели вводить бета-блокаторы, что может привести к тяжелым последствиям.

Когда кардиоверсия или дефибрилляция проводится по экстренным показаниям, и жизнь человека в опасности, врачи обходятся без подготовки, так как на это нет времени. Если есть возможность, делают оксигенотерапию 100% увлажненным кислородом. Корректируют электролитный баланс и КОС.

Если пациент не потерял сознание, необходимо дать обезболивающие и седативные средства перед проведением процедуры.

Если наблюдается угнетение дыхание, больному колют анальгетики, которые не содержат наркотические средства, например: анальгин. Дальше человека вводят в медикаментозный сон путем введения диазепама внутривенно, делают это медленно, струйно, сначала 5 мг, а затем добавляют по 2 мг пока пациент не заснет. Чтобы избежать угнетения дыхания, используют препараты с минимальной дозой наркотических средств. Достаточно часто возникает нарушение дыхания у пациента в период засыпания, поэтому врачам нужно быть особенно внимательными.

Техника проведения процедуры

Для начала определяют энергию разряда, все зависит от диагноза и состояния пациента.

  • 50 Дж достаточно при наджелудочковых тахикардиях, когда сердцебиение резко и приступообразно увеличивается, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов. Такой же разряд применяют при трепетании предсердий.
  • Импульс 100 Дж применяют при мерцании предсердий — это одна из разновидностей наджелудочковых тахикардий, наблюдается хаотичность электронной активности предсердий, ЧСС колеблется в пределах 350 – 700 в минуту. И при желудочковой тахикардии, частота сокращений желудочков превышает 100 ударов в минуту. Характерно внезапное прекращение нарушений и такое же внезапное возобновление, происходит регулярно. Достаточно тяжелое и опасное для жизни нарушение сердечного ритма.
  • 200 Дж применяют, если у пациента полиморфная тахикардия, серьезное нарушение сердечного ритма может стать причиной аритмической смерти. Или фибрилляция желудочков — нарушение слаженной работы сердечных мышц, при которой главная функция органа нарушается.

Диагноз и состояние пациента определяет энергию разряда

Указана сила первого разряда, если он малоэффективен, врачи повышают. Импульс может дойти до максимальной отметки – 360 Дж.

При наличии необходимого оборудования, и если состояние пациента позволяет, применяют синхронизацию электронного разряда в определенную фазу сердечного ритма. Точнее, когда на ЭКГ появляется R зубец, сразу дают разряд. Это и есть кардиоверсия.

Чтобы максимально снизить электронное сопротивление перед ЭИТ, электроды устанавливают на обезжиренную кожу пациента, для этого используют спирт или другие методы. После того как электроды сильно прижали к грудной клетке больного, наносят первый разряд. Это нужно сделать, когда человек сделал глубокий выдох.

Когда дефибрилляция окончена, проверяют сердечный ритм, если он восстановился, необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, для этого фиксируют разность потенциалов между двумя электродами, которые расположены на теле пациента.

Антиаритмические средства и как их используют при ЭИТ

В случае, когда после трех разрядов сердечный ритм не восстановился, и врачи постоянно увеличивали силу импульса, тогда четвертый максимальный – 360 Дж. Наносят после введения антиаритмического препарата внутривенно, который назначают при нарушениях ритма. Таким образом закрепляют эффект, который дала электроимпульсная терапия.

От чего зависит эффективность ЭИТ

Кардиоверсия-дефибрилляция эффективна и безопасна, если врачами проделана такая работа:

  1. Правильная постановка диагноза.
  2. Подготовка оборудования и необходимой аппаратуры, всех необходимых растворов и препаратов.
  3. Соответствующая подготовка пациента.
  4. Введение правильных обезболивающих и седативных средств.
  5. Соблюдение методики, при которой процедура проводится с учетом всех правил и норм дозировки препаратов, с обезжириванием кожи.
  6. Назначение антиаритмических средств.
  7. Учет и соблюдение правил техники безопасности.
  8. Проверены технические возможности дефибриллятора, который используют в работе.

Если кардиоверсия-дефибриляция неэффективна, можно говорить о неправильном выполнении методики, неправильном определении показаний к электроимпульсной терапии, тяжелом состоянии пациента, когда электронный баланс или КОС значительно нарушены, в таком случае требуется коррекция.

Технология электроимпульсной терапии в системе неотложных мероприятий при фатальных нарушениях сердечного ритма Текст научной статьи по специальности « Медицинские технологии»

Похожие темы научных работ по медицинским технологиям , автор научной работы — Голдовский Б. М., Поталов С. А., Сериков К. В., Левкин О. А., Сидь Е. В.

Текст научной работы на тему «Технология электроимпульсной терапии в системе неотложных мероприятий при фатальных нарушениях сердечного ритма»

ГОЛДОВСКИЙ Б.М., ПОТАЛОВ С.А., СЕРИКОВ КВ., ЛЕВКИН O.A., СИДЬ Е.В., МАШКО А.П. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

ТЕХНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ФАТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь [1, 2].

Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7—10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинами-чески эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.

В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).

Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на миокард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.

Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.

Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.

Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.

Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Специфичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечно-легочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) [4].

(ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASH-VT [5], в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодина-мически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5—8 лет (Gem III VR, Maximo VR).

Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройства-синхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20—30 мс после вершины зубца R). При устранении та-хиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ

соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовер-тер.

Рекомендации по форме и энергии электрического разряда для дефибрилляции изложены в ERC (2005).

Показания к электроимпульсной терапии

На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.

Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10—20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.

Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.

Электроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.

Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.

ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.

Рациональное проведение электроимпульсной терапии

— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100%

увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10—20 мг промедола.

— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1—2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2— 2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кета-мина (0,5—1 мг/кг).

— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (II, V!, по Лиану).

— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.

— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.

— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.

Показания к госпитализации

Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».

К работе с дефибриллятором-кардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике безопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.

— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);

— вытереть насухо грудь пациента;

— убрать кислород из зоны дефибрилляции.

— Держать оба электрода аппарата в одной руке!

Медицина неотложных состояний № 1 (40), 2012

Таблица 1. Сравнительная характеристика медикаментозного и ЭИТ-методов восстановления сердечного ритма

ЭИТ Медикаментозная терапия

Эффективность, % 90-96 50-80

Осложнения, % случаев Около 10 До 40

Продолжительность терапевтической процедуры 30 минут От 1 часа до 2-3 суток

Готовность персонала к осложнениям Полная Требуется время на подготовку

Необходимость наркоза Да Нет

Стоимость метода Низкая Более высокая

— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!

— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!

Порядок работы с дефибриллятором

1. Включить дефибриллятор.

2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.

3. Выбрать необходимый уровень энергии.

4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды: к грудной клетке больного.

5. Подать команду «Набор энергии!».

6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.

7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.

8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.

9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.

Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.

Выбор аппарата для ЭИТ

Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторы-кардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO2.

Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.

Противопоказаний к применению экстренной кар-диоверсии при критическом состоянии пациента не существует.

1. Thel M.C., O’Connor C.M. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective to recent investigations // Am. Heart J. — 1999. — 137. — 39-48.

2. Kaye W., Mancini M.E. Improving outcome from cardiac arrest in the hospital with a reorganized and strengthened chain of survival: an American view//Resuscitation. — 1996. — 31. —181-6.

3. Handbook ofEmergency Cardiovacular Care for Healthcare Providers/ Editors М. Hazinski, R. Cummins, J. Field. — 2004.

4. Deakin C.D, Nolan J.P, Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V 81. — P. 1305-1352.

5. SMASH-VTpublished: Ablation reduces incidence of future ICD therapy in post-MI patients. — 2007.

6. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E., Becker L.B. Public use ofautomated external defibrillators // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — 1242-1247.

7. Hallstrom A.P., Ornato J.P., Weisfeldt M., Travers A., Christen-son J., McBurnie MA., Zalenski R. Becker L.B, Schron E.B., Proschan M.; Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest // N. Engl. J. Med. — 2004Aug 12. — 351(7). — 637-46.

8. Lyons A., Petrucelli R. Medicine. An illustrated history. — Abrams, New-York, 1978. — Р. 278.

9. Nolan J.P., WenmarR.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrestsyn-drome: Epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A Scientific Statement from the ILCOR; AHA Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council Cardiopulmonary Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke//Resuscitation. — 2008. — V 79. — P. 350-379.

10. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use ofautomated external defibril-lators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005/ J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). — Elsevier, 2005. — S7- S23.

11. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity// Resuscitation. — 2001. — V. 51. — P. 17-25.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisi-nosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF// Resuscitation. — 2010. — V 81S-S54.

13. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A.. et al. First documented rhytm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults// JAMA. — 2006. — V. 295. — P. 50-57.

14. Багенко С.Ф., Верткин А..Л, Мирошниченко А.Г. и др. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 79-85.

15. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics — 2004 update. American.

16. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death // Circulation. — 1998. — 98(21). — 2334-2351.

17. Cusnir H, Tongia R., Sheka K.P. et al. In hospital cardiac arrest: a role for automatic defibrillation//Resuscitation. — 2004. — 63. —183-188.

18. Martinez-Rubio A., Kanaan N., Borggrefe M. et al. Advances for treating in-hospital cardiac arrest: safety and effectiveness of a new automatic externalcardioverterdefibrillator//J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 41. — 627-632.

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия – реанимационное мероприятие, суть которого заключается в воздействии на область сердца сильным электрическим разрядом. Показаниями к процедуре могут служить аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий), фибрилляция желудочков. К методам ЭТ относятся кардиоверсия и дефибрилляция. Электрическая кардиоверсия заключается в синхронизации электрического импульса с комплексом QRS на ЭКГ, выполняется под кратковременным внутривенным наркозом. Дефибрилляция сердца проводится без совмещения с сердечным ритмом. Признаком эффективности электроимпульсной терапии служит восстановление синусового сердечного ритма.

Электроимпульсная терапия – реанимационное мероприятие, суть которого заключается в воздействии на область сердца сильным электрическим разрядом. Показаниями к процедуре могут служить аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий), фибрилляция желудочков. К методам ЭТ относятся кардиоверсия и дефибрилляция. Электрическая кардиоверсия заключается в синхронизации электрического импульса с комплексом QRS на ЭКГ, выполняется под кратковременным внутривенным наркозом. Дефибрилляция сердца проводится без совмещения с сердечным ритмом. Признаком эффективности электроимпульсной терапии служит восстановление синусового сердечного ритма.

Показания

Электроимпульсная терапия используется при мерцательной аритмии, не поддающейся воздействию антиаритмических препаратов. Процедура показана больным, у которых впервые возникший пароксизм продолжается более 48 часов, людям с повышенной склонностью к тромбообразованию, а также в случаях, когда фибрилляция предсердий спровоцирована острой патологией (электролитные нарушения, интоксикации). Другие показания:

  • Тахиаритмии. Желудочковые и наджелудочковые разновидности, которые сопровождаются гемодинамическими расстройствами.
  • Трепетание предсердий. Как и при предсердной фибрилляции, электрическое воздействие проводится при нарушениях гемодинамики, высоком риске образования вентрикулярных тромбов, выраженной симптоматике
  • Фибрилляция желудочков. При развитии ФЖ возникает остановка кровообращения и клиническая смерть. Требуется экстренная электрическая дефибрилляция.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению дефибрилляции на фоне ФЖ и реанимационных мероприятий нет. Вероятность гибели пациента без этой манипуляции в любом случае выше, чем риск развития осложнений при успешном восстановлении коронарного ритма. Плановая электроимпульсная терапия (кардиоверсия) не используется при следующих состояниях:

  • брадисистолический вариант мерцания предсердий, так как кардиоверсия в таких условиях нередко оканчивается асистолией;
  • передозировка сердечными гликозидами, сопровождающаяся тахиаритмией;
  • синдром слабости синусового узла;
  • высокая вероятность повторного нарушения ритма вскоре после ЭИТ.

Подготовка к электроимпульсной терапии

Дефибрилляция (экстренная электроимпульсная терапия) по очевидным причинам реализуется без подготовки. Плановая кардиоверсия требует определенных подготовительных мероприятий, позволяющих снизить вероятность осложнений и увеличить шансы на успех процедуры. Стоимость ЭИТ при этом увеличивается. В оптимальном варианте подготовку начинают за 3 недели. Необходимы следующие меры:

  1. Прием антикоагулянтов. Назначаются для профилактики тромбообразования. Целевой показатель международного нормализованного отношения на момент кардиоверсии должен составлять 2,0-3,0.
  2. Отмена сердечных гликозидов. Следует прекратить прием лекарств за 1-2 дня до процедуры, в противном случае существует вероятность остановки сердца под действием электрического тока.
  3. Чреспищеводная эхокардиография. Используется для обнаружения тромбов в левом предсердии, нередко образующихся при фибрилляции и трепетании предсердий.

За 6-8 часов до лечения запрещается прием пищи. В назначенный день полностью отменяют диуретики и пероральные сахароснижающие средства. Дозу инсулина уменьшают вдвое. Непосредственно перед манипуляцией проводят ЭКГ в 12 отведениях, обеспечивают венозный доступ.

Методика проведения

Электроимпульсная терапия требует погружения больного в наркоз. Для этого используются внутривенные препараты короткого действия, стоимость которых обычно входит в общий счет за процедуру. Когда пациент засыпает, ему устанавливают воздуховод или назальные канюли, проводят кратковременную преоксигенацию. Непосредственно кардиоверсия состоит из следующих этапов:

  1. Места наложения электродов обрабатывают токопроводящим гелем.
  2. На область верхушки сердца и правую подключичную зону устанавливают электроды.
  3. Подают электрический импульс мощностью 50-300 Дж. Этот показатель зависит от вида патологии и использованного оборудования.
  4. Через 1-2 минуты оценивают сердечный ритм. При неэффективности процедуру повторяют с использованием более мощного разряда.
  5. Если коронарный ритм восстановился, регистрируют ЭКГ. Далее пациента выводят из наркоза.

Дефибрилляция реализуется без вливания наркозных препаратов. Между эпизодами ЭИТ больному проводят непрямой массаж сердца, вводят адреналин, атропин. После третьей безуспешной попытки показано использование антиаритмических средств. Препаратом выбора является амиодарон.

После электроимпульсной терапии

Пациента помещают под наблюдение в ОРИТ, где он находится 2-4 часа, если использовалась кардиоверсия, и 3-5 дней, если проводилась дефибрилляция. Перевод в общую палату возможен при достижении показателя сатурации не ниже 95%, восстановлении всех жизненных функций, приемлемой контрольной ЭКГ.

Выписка из стационара производится после восстановления обычной активности больного. В течение суток не рекомендуется садиться за руль. На протяжении трех недель показан прием антиагрегантов. Несколько дней следует соблюдать стандартную диету с ограничением спиртного, острого, соленого, жареного.

Осложнения

Основным осложнением, встречающимся у 50,7% больных, является гиперемия и раздражение в зоне установки электродов. Эти явления проходят в течение нескольких дней и не требуют медикаментозной коррекции. Кроме того, электроимпульсная терапия может стать причиной следующих патологических состояний:

    Гипотензия. При САД кардиоверсия

Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе

Острые аритмии и блокады, которые могут осложнить течение заболеваний сердечно-сосудистой системы — ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий, иногда развиваются вслед

Острые аритмии и блокады, которые могут осложнить течение заболеваний сердечно-сосудистой системы — ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий, иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипомагниемии). Их появление могут спровоцировать прием лекарственных средств (сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT, — терфенадина, цизаприда), алкоголя, а также избыточное употребление кофеинсодержащих напитков.

На догоспитальном этапе целесообразно выделить те нарушения ритма, при которых показана неотложная терапия (см. табл.).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы, отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.

При относительно стабильной гемодинамике выбор лекарственного препарата зависит от электрокардиографической картины (рис. 1).

Тахикардия с «узкими» комплексами QRS (QRS неизмененной формы не более 0,1 с) купируется введением антагониста кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия); отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с «узким» комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) препарат противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS расширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

  • абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV-блокада II и III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату;
  • относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту, AV-блокада I степени, желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид); его можно также использовать в случае неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (в тех случаях, когда верапамил противопоказан). Прокаинамид вводится в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10%-ного раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ (в случае резкого расширения комплеков QRS введение должно быть остановлено). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД при введении прокаинамида больной должен находиться в горизонтальном положении, необходимо также заготовить шприц с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам прокаинамида относятся аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT, замедление атривентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации, аллергические реакции.

Противопоказания к применению прокаинамида — артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости, удлинение интервала QТ и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе, выраженная почечная недостаточность, системная красная волчанка, повышенная чувствительность к препарату. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5%-ного раствора натрия гидрокарбоната.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать не ранее чем через 30 мин сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом «повторного входа» (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле; при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем в/в введения АТФ (или аденозина), прерывающей круг «повторного входа»: 10 мг (1 мл 1%-ного раствора) АТФ вводят в/в в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1%-ного раствора). При использовании аденозина (аденокора) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ.

Введение аденозина в/в позволяет также дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 и суправентрикулярную тахикардию; угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению препарата являются AV-блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма), повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой.

Необходимо принимать во внимание, что внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 5-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений). Из-за риска развития подобных осложнений применение аденозина (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Фибрилляция и трепетание предсердий

При лечении пациентов с мерцанием и трепетанием предсердий на догоспитальном этапе должна быть оценена целесообразность восстановления синусового ритма.

Абсолютным показанием к восстановлению синусового ритма при развитии пароксизма мерцательной аритмии является развитие отека легких или аритмогенного шока; в этом случае на догоспитальном этапе должна быть проведена экстренная кардиоверсия.

Противопоказаниями к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе можно считать длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней, доказанную дилатацию левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см, по данным ЭхоКГ), наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнения в анамнезе, развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики), развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений, декомпенсацию тиреотоксикоза. При отказе от восстановления синусового ритма необходимо установить контроль над частотой сердечных сокращений в целях поддержания ее в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025%-ного раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в, медленно болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии (рис. 2). Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации) — брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, анорексия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина:

  • абсолютные: гликозидная интоксикация, повышенная чувствительность к препарату;
  • относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям), частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии.

Препаратом выбора для восстановления синусового ритма при стабильной гемодинамике является прокаинамид.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить верапамил. Он не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано использование верапамила (препарат улучшает проведение по дополнительным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит сульфат магния (кормагнезин), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для замедления (снижения частоты сокращений) ритма.

При неэффективности одного антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается, в случае появления осложнений (см. выше) проводится электроимпульсная терапия.

Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и при отсутствии осложнений не требует экстренной терапии.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия.

Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только замедления сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение в этом случае бета-адреноблокаторов наименее целесообразно, хотя и возможно.

Желудочковые нарушения ритма

В большинстве случаев как желудочковая, так и наджелудочковая экстрасистолия не является «злокачественным» нарушением ритма и не требует немедленного терапевтического вмешательства (исключение — частая и/или политопная желудочковая экстрасистолия при инфаркте миокарда). В этом случае вариантом выбора могут быть бета-адреноблокаторы для перорального приема. С позиций сегодняшнего дня оптимально назначение селективных препаратов с липофильными свойствами. Наиболее изученный препарат этой группы — метопролол, применение которого в суточной дозе 50–200 мг (в два приема) рекомендуется в первую очередь пациентам, у которых экстрасистолия является проявлением ИБС и/или сопровождает артериальную гипертензию.

При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин (рис. 3).

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) является лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 мин после первого болюса. Удлинение интервала QT и увеличение его дисперсии — показания к усилению поддерживающей терапии путем капельного введения кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг, максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 часов.

В случае неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков для купирования ЖТ показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо когда невозможно проведение электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг).

Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрацией проведения).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) является сульфат магния (кормагнезин), вводимый в/в в течение 10-15 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10%-ного или 10-20 мл 20%-ного раствора). При отсутствии эффекта препарат вводится повторно через 30 мин. По достижении эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии (рис. 4).

Брадиаритмии

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии в тех случаях, когда эти состояния сопровождаются нестабильной гемодинамикой и возникают как осложнение органического поражения сердца или развиваются при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Для восстановления гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1%-ного раствора атропина сульфата в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы (при ее эффективности) через 4-5 ч.

К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры, усиление кашля у больных бронхиальной астмой, нарушения мочеотделения, мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации, тахикардия, беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома, хроническая задержка мочи, атония кишечника, тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз, повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения по жизненным показаниям используется орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Как жить после стентирования сердца.

Мы постарались собрать самые распространённые вопросы наших пациентов и ответить на них.

  • Для чего делают стентирование сердца
  • Как проходит стентирование
  • Реабилитация после стентирования
  • Сколько живут после стентирования сердца
  • Осложнения, последствия, риски стентирования
  • Диета после стентирования
  • Лекарства после стентирования
  • После стентирования дают инвалидность?
  • Нагрузки после стентирования
  • Стентирование и алкоголь
  • Можно ли летать на самолете после стентирования
  • Боли после стентирования

Для чего делают стентирование сердца

Стентирование проводят для того, чтобы восстановить проходимость суженной коронарной (венечной) артерии, которая питает сердце, снабжает его кислородом, и тем самым вернуть жизненно важный орган к нормальному функционированию. Выполняется стентирование при ишемической болезни сердца, в том числе при жизнеугрожающем её проявлении – инфаркте миокарда.

Стентирование в ряде случаев является современной альтернативой открытой операции – аортокоронарного шунтирования.

Как проходит стентирование

Стентирование – это малоинвазивная операция, которая проводится под местной анестезией, в рентгеноперационной.

Через пункцию лучевой артерии на руке (в большинстве случаев) или бедренной артерии, катетеризируют коронарную артерию специальным проводниковым катетером.

Затем к суженному атеросклеротической бляшкой участку коронарной артерии по проводнику доставляют стент. Стент представляет собой металлический каркас в виде обжатой трубочки, одетый на баллон. Баллон раздувают и удаляют, а стент остается в артерии в виде каркаса, тем самым оставляя просвет артерии свободным для кровотока.

Реабилитация после стентирования

Перенесенное стентирование артерий сердца позволяет намного улучшить качество жизни пациента, но данная операция не останавливает атеросклеротический процесс, не вылечивает полностью ишемическую болезнь сердца. Поэтому больному необходимо соблюдать все рекомендации и назначения своего лечащего врача, чтобы по возможности остановить или замедлить прогресс данного заболевания.

Реабилитация после стентирования артерий сердца включает в себя: медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, диету, изменение образа жизни в целом: отказ от курения, нормализация массы тела при необходимости.

Медикаментозную терапию и ЛФК врач подбирает для каждого пациента индивидуально.

Сколько живут после стентирования сердца

Стентирование не вылечивает ишемическую болезнь сердца, а убирает следствие данного заболевания. Продолжительность жизни пациента зависит от многих факторов, в том числе от сопутствующей патологии. А также в какой конкретной ситуации было выполнено стентирование. Какова обширность поражения сердца. Но больше всего продолжительность зависит от собственной установки пациента. Если он изменит образ жизни, будет соблюдать все рекомендации и назначения врача, то проживет долгую и плодотворную жизнь, исчисляемую десятилетиями.

Осложнения, последствия, риски стентирования

Стентирование сердца имеет определенные риски, в виде осложнений, таких как: кровотечения в месте пункции, гематомы, тромбоз стента, при котором необходимо повторное вмешательство, нарушение функции почек, аллергические реакции на введение лекарственных препаратов, контрастного вещества.

Однако осложнения при стентировании сердца происходят очень редко, особенно когда пациент выполняет все назначения и рекомендации врача.

Диета после стентирования

Диета после стентирования включает в себя пищу богатую витаминами и клетчаткой, но резко ограничивает содержание жиров животного происхождения и содержание быстроусвояемых углеводов.

Не рекомендуется употреблять в пищу жирную баранину, говядину, свинину, сливочное масло, сало, майонез и острые приправы, колбасные изделия, сыр, икру, макароны из нетвердых сортов пшеницы, шоколад, сладости и выпечку, белый хлеб, кофе, крепкий чай, алкоголь и пиво, газированные сладкие напитки.

Рекомендуется употреблять свежие овощи и фрукты, свежие соки, отварное мясо птицы, рыбу, каши, макаронные изделия из твердых сортов, творог, кисломолочные продукты, зеленый чай.

Лекарства после стентирования

После стентирования необходимо обязательно принимать назначенные кардиологом лекарственные препараты, такие как плавикс или зилт, и аспирин, для предотвращения закупорки тромбом стентированных сосудов. Продолжительность приема и дозировку лечащий кардиолог индивидуально подберет.

А также, при наличии сопутствующих заболеваний, например гипертонии – препараты снижающие давление, холестериноснижающие препараты при высоком содержании в крови холестерина, и другие необходимые лекарства, которые принимали и до стентирования сердца.

После стентирования дают инвалидность?

Стентирование выполняют для улучшения качества жизни, в том числе и для возвращения пациента к нормальной трудовой деятельности. Поэтому после выполненного стентирования сердца инвалидность не дают, если нет каких-либо сопутствующих серьезных заболеваний.

Нагрузки после стентирования

Занятия спортом являются профилактикой дальнейшего прогрессирования ишемической болезни сердца и гипертонии, уменьшают содержание холестерина в организме. Нагрузки после перенесенного стентирования должны быть дозированными, например, в виде занятий на кардиотренажерах или бег трусцой. Продолжительность и частота тренировок подбирается индивидуально в отношении каждого пациента.

Стентирование и алкоголь

Непосредственно отрицательного влияния потребления в умеренных дозах алкоголя после стентирования не выявлено. Однако существует ряд возможных сопутствующих заболеваний, при которых противопоказан прием алкоголя. Об этом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Можно ли летать на самолете после стентирования

Если стентирование было выполнено в плановом порядке, без перенесенных до этого инфарктов, а в случае после стентирования с инфарктом миокарда прошло достаточно времени и пациент полностью восстановился, то абсолютных противопоказаний к авиаперелетам нет.

В любом случае в процессе планирования путешествия с авиаперелетом, пациенту необходимо проконсультироваться со свои лечащим врачом, пройти необходимые обследования и получить рекомендации относительно приема медикаментов перед авиаперелетом и во время него.

По рекомендациям американской кардиологической ассоциации противопоказаны авиаперелеты в следующих ситуациях:

  • если после тяжелого инфаркта прошло меньше 6 месяцев, а неосложненного – две недели;
  • если у человека есть проявления сердечной недостаточности, не поддающиеся коррекции медикаментами;
  • при тяжелых аритмиях;
  • при стойкой артериальной гипертензии;
  • если у больного нестабильная стенокардия.

Боли после стентирования

Боли после стентирования в ближайший и отдаленный периоды могут быть вызваны разными причинами, от прогрессирования ишемической болезни сердца (стентирование не вылечивает данное заболевание), до тромбоза имплантированного стента, что требует повторного оперативного вмешательства. В любом случае необходимо обратится к врачу, для обследования и решения вопроса о возможной срочной повторной госпитализации.

Где проводят стентирование

В центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения сотрудники имеют большой опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца. Осуществляются вмешательства различной степени сложности: при остром коронарном синдроме, на стволе левой коронарной артерии, бифуркационное поражение, а так же реканализация хронических окклюзий с использованием самого современного и инновационного инструментария. В течение года в отделение осуществляется около 1500 коронарных процедур.

Со стоимостью работ можно ознакомиться здесь.

Мы предоставляем квоты на стентирование подробнее.

Ссылка на основную публикацию