Операция Бенталла — лечение аневризм восходящей аорты
Аневризма аорты — распространенная патология, которая характеризуется сильным расширением фрагмента этой ведущей артерии на определенном участке. Аневризма восходящей части аорты может никак себя не проявлять или же вызывать неприятные симптомы, такие как боли в районе сердца, одышка, тахикардия. Но наибольшую опасность представляет возможность осложнений описанного заболевания — расслоение аорты.
Аневризма аорты часто сопровождается другими патологиями сердечно-сосудистой системы, в частности проблемами в работе аортального клапана.
Для устранения аневризмы восходящей аорты на сегодняшний день применяют операцию Бенталла.
Она предусматривает комбинированное хирургическое вмешательство, включающее одномоментное лечение восходящей аорты и аортального клапана. Во время операции Бенталла осуществляется протезирование аортального клапана, корня и восходящей части аорты.
Преимущества метода Бенталла де Боно
Метод Бенталла как стандарт лечения аневризмы был предложен в 1968 году. Придумали эту технику хирургического вмешательства Хью Бенталл и Энтони Де Боно, а впервые применили ее в 1966 году.
Во время операции Бенталла-Де Боно в корень аорты и ее восходящую часть устанавливается специальный трубчатый протез, после чего в него вшивается устье корня аорты.
На сегодняшний день метод Бенталла-Де Боно является стандартной операцией, которая дает хорошие результаты и позволяет значительно уменьшить количество летальных исходов.
Показания к проведению операции Бенталла
Аневризма восходящей части аорты составляет почти половину от общего числа аневризм аорты. Тем не менее, наличие этой патологии не всегда является показанием для операции Бенталла. При небольших расширениях сосуда может быть рекомендовано наблюдение и поддерживающая медикаментозная терапия.
Для проведения операции Бенталла показанием является выраженное расширение восходящей части аорты, а именно состояние, когда диаметр расширенного участка составляет более 5 сантиметров.
Возможные осложнения после операции Бенталла-Де Боно
Применение операции Бенталла-Де Боно позволило значительно сократить послеоперационную смертность при хирургическом лечении аневризмы восходящей части аорты и считается достаточно результативным и эффективным методом лечения.
Более того, эта операция считается «золотым стандартом» в хирургии аневризмы восходящей аорты.
Тем не менее, осложнения после операции Бенталла все-таки могут возникать.
Основные осложнения после операции Бенталла:
- возникновение ложных аневризм в области швов,
- кровотечения в области проведения операции
В очень редких случаях после проведения данной операции может возникнуть инфекционный эндокардит.
Для устранения осложнений может потребоваться повторное оперативное вмешательство.
Реабилитация и жизнь после операции Бенталла – Де Боно
Операция Бенталла-Де Боно — довольно сложное хирургическое вмешательство, требующее применения уникальных хирургических техник.
Однако жизнь после операции Бенталла-Де Боно у достоверно большого количества больных ощутимо меняется в лучшую сторону.
Конечно, после хирургического вмешательства необходима реабилитация. После Бенталла-Де Боно она довольно длительная и включает несколько периодов.
Сразу после операции вас размещают в палате интенсивной терапии, где вы находитесь под постоянным контролем медицинских работников, но уже на следующий день происходит перевод в обычную палату. На 2-3 день разрешается употреблять легкую пищу, а уже через 7-14 дней можно отправляться домой.
Реабилитация после Бенталла-Де Боно включает также последующую коррекцию образа жизни.
В первый месяц есть ограничения по физической активности. Однако постепенно количество ограничений уменьшается, и пациент приходит в хорошую форму и может осуществлять физическую активность, которая была ему недоступна с аневризмой аорты.
Период полного восстановления длится 2-3 месяца.
Жизнь после операции Бенталла-Де Боно подразумевает коррекцию рациона. Рекомендуется диетическое питание, позволяющее ускорить восстановительные процессы и облегчить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Необходимо:
- ограничить соленое, крепкие чай и кофе, алкоголь,
- исключить жареное, копченое и жирное,
- обогатить рацион растительными продуктами,
- включить в ежедневное меню нежирные кисломолочные продукты.
Серьезное отношение к реабилитационным методам и выполнение всех рекомендаций врачей поможет максимально быстро восстановиться и вернуть себе нормальное самочувствие.
Цена проведения операции Бенталла
Один из главных вопросов, интересующих пациентов, которым рекомендуется проведение операции Бенталла — цена этого хирургического вмешательства. Но заранее назвать точную цифру невозможно.
Цена операции Бенталла будет колебаться в зависимости от клиники, которую вы выберете, и особенностей вашего состояния здоровья.
Чтобы рассчитать точную цену операции Бенталла в клинике «Харт Лайф Хоспитал», свяжитесь с нами через форму связи на сайте или позвоните по контактным телефонам.
В клинике «Харт Лайф Хоспитал» у вас будет возможность доверить свое здоровье лучшим кардиохирургам с большим опытом проведения операций подобной сложности.
В чем преимущества операции Бенталла? Использование данного метода в кардиохирургии
- Издательство «Медиа Сфера»
- Журналы
- Подписка
- Книги
- Об издательстве
- Рекламодателям
- Доставка / Оплата
- Контакты
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия
ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва
Является ли процедура Бенталла “золотым стандартом” хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью?
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 135-139
Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Россейкин Е. В., Винокуров И. А. Является ли процедура Бенталла “золотым стандартом” хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью?. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):135-139.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия
ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва
Аневризмы восходящей аорты (АВА) составляют 45% общего числа аневризм аорты всех локализаций [3, 27, 35, 38, 39]. Частота развития аортального порока в сочетании с АВА составляет 5,9 на 100 000 населения [2]. Неизбежность хирургического лечения определяется высокой летальностью при естественном течении и абсолютной бесперспективностью консервативного лечения.
В настоящее время существует множество хирургических подходов и техник, применяемых при АВА в зависимости от типа аневризмы, опыта и предпочтений хирурга. При этом суть хирургической коррекции патологии корня и восходящей аорты сводится к трем основным подходам: 1) классическая замена корня аорты с помощью клапаносодержащих кондуитов (КСК); 2) при выраженных структурных изменениях аортального клапана (АК) и интактности синусов Вальсальвы – выполнение раздельного протезирования АК и восходящей аорты; 3) выполнение клапаноcохраняющих операций при полноценном аортальном клапане или при его незначительных анатомических изменениях [3, 10, 22, 24].
Основные принципы реконструктивной клапаносберегающей хирургии корня аорты были заложены Т. Давидом и М. Якубом. По мнению Т.Е. Давида (T.E. David, 2002), который в 90-х годах прошлого столетия опубликовал свои работы, посвященные реконструкции корня аорты, существует два типа клапаносберегающих операций: реимплантация и ремоделирование корня аорты. По Н.Н. Шихвердиеву и С.П. Марченко [10], существует три принципиальных подхода к реконструкции корня аорты: ресуспензия, ремоделирование и реимплантация.
T. David и соавт., обладая, пожалуй, наибольшим опытом клапаносберегающих операций в лечении АВА, в том числе у больных с синдромом Марфана, рекомендуют следующую хирургическую тактику. При наличии АВА с аортальной недостаточностью больным с нормальными размерами фиброзного кольца и синусов Вальсальвы и с дилатированным синотубулярным соединением целесообразно выполнять протезирование восходящей аорты, суживая аорту на уровне синотубулярного соединения. При необходимости может быть выполнена пликация некоронарного синуса или некоронарной створки. В случае расширения собственно корня аорты при наличии неизмененных створок АК реконструкция выполняется по типу реимплантации или ремоделирования корня аорты. 5-летняя выживаемость больных с аневризмой корня аорты после хирургической коррекции составляет 88±4%. 5-летняя свобода от реопераций по причине тяжелой аортальной недостаточности составила 99±1% для больных с аневризмой корня аорты и 97±4% для больных с АВА. 5-летняя свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности составила 90±4% и 98±2% соответственно [17]. В более поздних публикациях автор сообщает о 220 клапаносохраняющих операциях при АВА с аортальной недостаточностью (40% составили больные с синдромом Марфана, 17% – с расслоением аорты, 7% – с двустворчатым АК). Реимплантация АК выполнена 167 больным, ремоделирование – 53. Десятилетняя выживаемость составила 88±3%. Свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности через 10 лет составила 85±5% для всех больных, при этом 94±4% после реимплантации и 75±10% после ремоделирования (p=0,04) [19].
Ресуспензия состоит в «подвешивании» комиссур АК к реконструированному синотубулярному соединению.
У больных с умеренной анулоаортальной эктазией или без нее, у которых недостаточность АО обусловлена расширением синотубулярного гребня, функция клапана может быть восстановлена путем замены тубулярной части восходящей аорты протезом меньшего диаметра и «подвешивания» комиссур к протезу. При этом на комиссуры между некоронарной и обеими коронарными створками накладывают держалки и путем подтягивания и перемещения комиссур этими держалками сопоставляют створки так, чтобы добиться полного их смыкания. Методика ресуспензии является упрощенной и создана для того, чтобы избежать процедуры реплантации устьев коронарных артерий при протезировании синусов Вальсальвы.
Вмешательство может быть дополнено пликацией или протезированием некоронарного синуса. Идея данной операции была предложена Вольфом (W. Wolfe и соавт., 1983) и в классическом варианте предполагает замену некоронарного синуса (рис. 1), Рисунок 1. а, б, в — операция Вольфа [24]. как наиболее подверженного растяжению (в проксимальной части протеза выкраивают лоскут в виде язычка, который будет использован для создания нового «синтетического» некоронарного синуса). Возможно, повышенная растяжимость некоронарного синуса связана с тем, что к нему примыкают полость левого предсердия и межпредсердная перегородка, довольно хорошо растяжимые. Cуществуют различные методики пликации (пластики) расширенных синусов Вальсальвы (J. Albes и соавт., 2003).
У больных с умеренной анулоаортальной эктазией и с нормальными или минимально растянутыми створками АК применяется аортальная анулопластика и реимплантация АК в трубчатый протез (операция Давида).
Иссекают измененные ткани стенки аорты, оставляя полоску ткани, отступив 4-5 мм от фиброзного кольца, и выкраивают устья венечных артерий на площадках. Затем подбирают протез необходимого диаметра и длины. Накладывают П-образные субаннулярные швы, вкалывая иглу со стороны левого желудочка и прошивая ими протез с выколом на наружную стенку последнего. После этого протез опускают на прошитых лигатурах в необходимую позицию и швы завязывают. Вершины комиссур клапана фиксируют тремя П-образными полипропиленовыми (4/0) швами к протезу изнутри на уровне нового синотубулярного соединения. Эти лигатуры не обрезают и, используя их же, края комиссур подшивают к «юбке» протеза непрерывным обвивным швом. Затем в протезе выкраивают отверстия для имплантации устьев коронарных артерий и последовательно подшивают сначала левую и правую венечные артерии на площадках (рис. 2). Рисунок 2. а, б, в, г — операция Давида, 1992 г. [24].
Необходимо отметить, что операция реимплантации АК может выполняться с сосудистыми протезами двух типов – линейным протезом или протезом с искусственными синусами Вальсальвы. Потенциальное преимущество последнего заключается в снижении систолической нагрузки на створки имплантированного АК. Кроме того, он обладает наиболее естественной анатомической формой, что обеспечивает большую физиологичность и длительность функционирования клапана [8, 20, 23].
При ремоделировании корня аорты предусматривается коррекция дилатированного синотубулярного соединения путем протезирования дилатированных аортальных синусов с перемещением устьев венечных артерий в протез. Классический вариант ремоделирования КА предложил Магди Якуб из Лондона. Целью операции является замена пораженных тканей восходящей аорты и реконструкция нормальной геометрии кольца (при сохранности створок) с восстановлением компетентности клапана (рис. 3). Рисунок 3. а, б, в — операция Якуба, 1993 г. [24].
Корень аорты должно рассматривать как комплекс функциональных и структурных элементов, при этом необходимо стремиться к оптимизации его функциональной анатомии у каждого больного индивидуально [24]. При отсутствии структурных и морфологических изменений со стороны створок АК основной идеей реконструктивной операции является восстановление функциональной анатомии корня аорты. Высокие гемодинамические нагрузки, которые испытывает АК, предъявляют повышенные требования к надежности выполненного пластического вмешательства [10]. Преимуществом реконструкции корня аорты является отсутствие потенциального риска осложнений (тромбоэмболий, дисфункций протеза и эндокардита), отсутствие необходимости приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде [24, 32]. Необходимо акцентировать внимание на том, что реконструктивные операции на КА представляются наиболее сложными и не изученными до конца в первую очередь потому, что, не добившись восстановления хорошей замыкательной функции клапана, хирург обрекает больного на быструю декомпенсацию кровообращения или на повторное вмешательство. Кроме того, долговечность функционирования собственного АК также требует дальнейшего изучения.
До открытия универсальной методики протезирования восходящей аорты КСК в 1968 г. [13] основным способом хирургического лечения АВА с пороком АК являлось раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана, предложенное M. Wheat и соавт. в 1964 г. [42]. Техника M. Wheat включала три обязательных компонента: аневризмэктомию и протезирование восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом от фиброзного кольца АК до проксимальной части дуги аорты; протезирование АК; имплантацию коронарных артерий с синусами аорты в бок сосудистого протеза [41]. Данная техника с течением времени претерпевала множество модификаций [33, 34]. В серии исследований R. McCready и J. Pluth [33] констатируют, что методика раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана наиболее приемлема у больных с аневризмами корня аорты при отсутствии системных заболеваний соединительной ткани. В своей работе D. Miller и соавт. [34] пишут, что раздельное протезирование является методом выбора хирургического лечения больных АВА, осложненной аортальной недостаточностью. По данным других авторов, раздельное протезирование возможно при приемлемых (до 5 см) размерах синусов Вальсальвы, т.е. при неизмененном корне аорты [11, 37]. По мнению M. Karck и соавт., метод раздельного протезирования можно использовать не только при АВА, но и при расслоении аорты А-типа по Стэндфордской классификации (2-й тип по классификации ДеБейки). Данная методика обеспечивает минимальный операционный риск, меньший процент осложнений со стороны коронарных артерий, однако при наличии системных заболеваний соединительной ткани авторы предпочитают использовать КСК, для предотвращения рецидива аневризм синусов Вальсальвы. Наряду с этим авторы считают, что раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты является своего рода «данью» старым традициям [29].
До настоящего времени протезирование аортального клапана КСК с последующей реплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита являлось «золотым стандартом» в хирургии АВА. Операция предложена в 1968 г. H. Bentall и A. DeBono (рис. 4) [13]. Рисунок 4. Операция Бенталла—ДеБоно. С этого момента данная операция в различных модификациях прочно внедрилась в хирургических центрах для лечения аневризм корня аорты [25].
Решение о замене корня аорты КСК должно быть принято после тщательной ревизии корня аорты интраоперационно [3, 7, 9] при выраженных морфологических изменениях АК, анулоаортальной эктазии (расширении фиброзного кольца АК), распространении расслоения на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана, у больных с синдромом Марфана. Однако в настоящее время показания к применению КСК подвержены дискуссии.
Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение протезов с нулевой порозностью, значимой хирургической проблемой данной операции является кровотечение [3, 6]. К осложнениям, обусловленным исходным состоянием аорты, по данным ряда авторов [1, 4] относят образование ложных аневризм анастомозов, в том числе устьев коронарных артерий, тромботические и тромбоэмболические осложнения и дисфункции протезов. Остается ряд специфических проблем, обусловленных применением КСК. В частности, это натяжение в зоне коронарных анастомозов с возможным сдавлением устьев коронарных артерий парапротезной гематомой [16]. Не прекращаются споры, касающиеся предложенных модификаций этой операции, наиболее известной из которых является модификация C. Cabrol и соавт. [16]. При данном способе полностью исключается натяжение в зоне устьев коронарных артерий, так как используется протезирование коронарных артерий, однако плотное укутывание парапротезного пространства становится невозможным и как исход может формироваться обширная парапротезная гематома [31]. Формирование фистулы Cabrol для профилактики образования парапротезных гематом также имеет отрицательные стороны [30], в частности вероятность ее длительного функционирования с развитием сердечной недостаточности. N. Kouchoukos и соавт. предложили имплантировать КСК с полным иссечением аневризматической ткани корня аорты и реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза [31]. Однако необходимо быть абсолютно уверенным в гемостазе корня аорты, так как дренирование парапротезной крови в правое предсердие при данной методике невозможно.
Пятилетняя общая выживаемость больных после процедуры Бенталла составила 95%, выживаемость без осложнений – 85% [25]. По данным сранительного исследования, 5-летняя выживаемость без осложнений составила 88±7% после операции Бенталла и 82±8% после ремоделирования корня аорты [12].
Протезирование аортального клапана (ПАК) механическими протезами связано с небольшим, но постоянным риском тромбозов, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995, C. Alexiou и соавт., 2000). Так, риск тромбозов у больных после изолированного ПАК механическим протезом при ранжировании от 0 до 1,1% в среднем составляет 0,2% в год. Тромбоэмболические осложнения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), по данным больших серий (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995), в среднем отмечаются у 2% оперированных больных.
Существуют сравнительные исследования реконструкции корня аорты с помощью КСК, содержащих механический клапан (307) и биоклапан (290). Госпитальная летальность составила 2,8 и 3,7% соответственно.
В структуре отдаленной выживаемости достоверных различий не оказалось. Частота реопераций на клапане/восходящей аорте составила 0,86%/пациенто-лет после имплантации кондуитов с механическим клапаном и 2,5%/пациенто-лет при применении биокондуита [21].
В течение последних 15-20 лет в хирургическую практику внедрены клапаносберегающие операции как альтернатива процедуре Бенталла в надежде на то, что последние обеспечат лучшую выживаемость и минимизируют ближайшие осложнения.
Результаты внедренных Давидом и Якубом клапаносберегающих технологий являются многообещающими [18, 26, 28, 40]. С увеличением числа подобных операций показания к процедуре Бенталла становятся более размытыми. Появились сообщения о клапаносберегающих операциях при двустворчатом АК [36], при синдроме Марфана [15], т.е. при патологии, при которой сохранение АК ранее считалось противопоказанным. К примеру E. Birks и соавт. [15] сообщили о 92 больных с синдромом Марфана, которым выполнили клапаносберегающую реконструкцию по методике Якуба. 10-летняя свобода от реоперации составила 83%.
Таким образом, на сегодня не существует оптимальной методики хирургической коррекции АВА с аортальной недостаточностью (см. таблицу).
Принципиальным моментом при выборе техники операции при АВА является оценка необходимости протезирования АК и анатомические особенности корня аорты. Предложен ряд методик для ликвидации острой или хронической аортальной недостаточности: операция Бентала-ДеБоно, ресуспензия АК, ремоделирование корня аорты и реимплантация АК.
Считаем, что результаты отработанной и проверенной десятилетиями процедуры Бенталла необходимо рассматривать как эталон для сравнения с относительно недавно внедренными клапаносохраняющими методиками реконструкции корня аорты.
В чем преимущества операции Бенталла? Использование данного метода в кардиохирургии
Современные методы реваскуляризации миокарда
Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.
1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА
2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)
2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)
2.3. Операции по методу port access
2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой
2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)
Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).
Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).
Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.
Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.
Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:
1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,
2. меньшая длительность операции,
3. более быстрая послеоперационная реабилитация,
4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.
Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.
Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)
ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.
Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).
Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия
В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).
Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.
Гибридные кардиохирургические операции
В настоящее время лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями становится всё более сложным в связи с общим старением населения и распространённостью сопутствующей патологии, что заставляет вести поиски альтернативных методов терапии. Стратегии гибридной реваскуляризации сочетают преимущества открытой хирургии и транскатетерных вмешательств. Методики, доступные как хирургу, так и кардиологу, могут быть с успехом применены в лечении широкого круга пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты гибридных вмешательств во всех областях кардиохирургии не уступают результатам традиционных методик и заслуживают пристального внимания. Будущее кардиохирургии и интервенционной кардиологии связано с дальнейшим развитием “гибридного мышления”.
Гибридные операции представляют собой комбинацию коронарного шунтирования (открытая хирургическая операция на работающем сердце из мини-доступа) со стентированием (рентгенэндоваскулярное вмешательство).
Гибридные методики реваскуляризации миокарда были включены в рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) в 2012 году. На текущий момент стратегии гибридной реваскуляризации получают всё более широкое распространение.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующим миниинвазивным коронарным шунтированием (MIDCABG)
К преимуществам данного подхода можно отнести снижение риска ишемии миокарда в ходе MIDCABG. При этом традиционное аортокоронарное шунтирование может стать альтернативой в случае субоптимальных результатов ЧКВ. К недостаткам данной методики можно отнести недостаточность ангиографического контроля анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), риск увеличения кровопотери в ходе MIDCABG, выполняемого на фоне двойной антиагрегантной терапии, и возможность тромбоза стента.
Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCABG) с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)
Преимущества данного подхода: начало агрессивной антиагрегантной терапии после ЧКВ, выполняемой вторым этапом, защита миокарда функционирующим шунтом к ПМЖА при выполнении ЧКВ высокого риска. К недостаткам относятся следующие моменты: MIDCABG выполняется на фоне значимого поражения коронарных артерий, а альтернатива в виде традиционного аортокоронарного шунтирования ведет к росту осложнений после субоптимального или неудачного ЧКВ.
К положительным моментам данной стратегии относятся единовременный ангиографический контроль анастомоза ЛВГА с ПМЖА и ЧКВ пораженных коронарных артерий. К отрицательным сторонам можно отнести риск кровотечения на фоне двойной антиагрегантной терапии, а также экономические и логистические затруднения.
В большинстве случаев пациентам с нестабильной стенокардией, обусловленной поражением правой или огибающей коронарных артерий, первым этапом выполняется ЧКВ. Напротив, при критическом поражении ПМЖА первым этапом выполняется MIDCABG.
Ключевым моментом, определяющим превосходство АКШ перед ЧКВ, является формирование анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), что позволяет обеспечить до 75% потребности в кровоснабжении миокарда левого желудочка (и до 100% потребности в случае левого типа коронарного кровообращения). Отдаленная работоспособность маммарокоронарного шунта ЛВГА-ПМЖА составляет более 95% в течение 10 лет после операции, что позволяет существенно снизить риск нежелательных событий, частоту эпизодов стенокардии, а также улучшить качество жизни.Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших.
– традиционное аортокоронарное шунтирование,
Liuzhong Shen, Shengshou Hu, Haoran Wang, Hui Xiong, Zhe Zheng, Lihuan Li, Bo Xu, Hongbing Yan, Runlin Gao. One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. 3-Year Follow-Up Results From a Single Institution. Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 25, June 2013. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.007.
Москва, Ореховый бульвар д. 28
Метро: Красногвардейская Зябликово
Тел.: +7 (499) 725-44-40
Отдел госпитализации: +7 (499) 725-44-56
Скорая медицинская помощь: +7 (495) 344-44-22
3D-технологии в хирургии гипертрофической кардиомиопатии
Гипертрофическая кардиомиопатия: РНПЦ «Кардиология» среди мировых лидеров в радикальном хирургическом лечении
С конца 2007 года в Республике Беларусь активно развивается направление хирургического лечения сложной, генетически обусловленной патологии сердца – гипертрофической кардиомиопатии. Вследствие утолщения мышечной перегородки между камерами сердца значительно уменьшаются его полости, а значит и полезный объём выбрасываемой в системный кровоток крови. Кроме того, из-за гипертрофии возникает обструкция свободному оттоку крови из сердца, что со временем неизбежно приводит к появлению специфических жалоб (одышка при небольшой физической нагрузке, головокружение, обмороки, нарушения сердечного ритма) и клиническим проявлениям сердечной недостаточности. Довольно часто болезнь протекает бессимптомно. Однако, коварство гипертрофической кардиомиопатии заключается в том, что первым, а иногда единственным её проявлением может явиться внезапная сердечная смерть.
Основным методом лечения этого заболевания при обструкции кровотока в левом желудочке, согласно мировым рекомендациям, является хирургическое – операция миосептэктомии, т.е. иссечения (удаления) избытка ткани гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Она выполняется с целью ликвидации обструкции сердца и увеличения полезного объёма наполнения его главной насосной камеры – левого желудочка.
Этот метод лечения является самым эффективным в отношении ранних результатов и отдаленного прогноза для жизни, он наиболее распространен в США, Российской Федерации, Китае и некоторых странах Центральной Европы.
В РНПЦ «Кардиология» подготовкой и выполнением операций у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией занимается инициативная группа под руководством кардиохирурга высшей категории, кандидата медицинских наук, ведущего сотрудника лаборатории хирургии сердца Андрущука Владимира Владимировича (общее руководство, основной оператор), в которую входят также: кардиохирурги – кандидат медицинских наук Одинцов Виталий Олегович (оператор, ассистент, ведение пациентов в периоперационном периоде и периоде наблюдения), Невыглас Артем Владимирович (компьютерное 3D-моделирование, проведение «виртуальной» операции); высококлассные специалисты отделения ультразвуковой диагностики – Севрук Татьяна Васильевна (зав. отделением), Устинова Ираида Борисовна, Курганович Светлана Александровна, специалисты рентгеновского отделения – Ильина Татьяна Валерьевна, Модель Анна Дмитриевна, Гайдель Ирина Казимировна.
В 2016-2017 гг. инициативной группой разработана и эффективно применяется оригинальная инновационная методика хирургического лечения обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии – 3D-моделированная миосептэктомия. При этом на основании современных методов обследования (магнитно-резонансной или компьютерной томографии сердца, эхокардиографии) cоздаётся анатомически индивидуализированная 3D-модель сердца (межжелудочковой перегородки) для каждого конкретного пациента, проводится «виртуальная» (компьютерная) операция миосептэктомии с целью достижения оптимального результата. Затем выполняется печать на 3D-принтере пластиковой модели «идеальной» межжелудочковой перегородки и ее избыточного фрагмента, который необходимо удалить. 3D-модели стерилизуются и используются кардиохирургом во время проведения реальной операции на сердце в качестве наглядного плана операции и своеобразного контроля качества ее выполнения.
Разработанная методика позволяет проводить оперативное лечения по индивидуальному плану и добиться максимальной радикальности вмешательства. При этом за три первых года применения новой методики специалистам Центра удалось добиться впечатляющих результатов и совершить колоссальный прорыв: радикально проведенная миосептэктомия позволила у всех (!) пациентов существенно уменьшить значимую сопутствующую недостаточность митрального клапана, сохранив собственный клапан и не проводя его протезирование, а также получить оптимальный результат лечения обструкции сердца без единого случая госпитальной смертности. На сегодняшний день по массе и объему иссекаемого гипертрофированного миокарда сердца и радикальности вмешательства кардиохирурги РНПЦ «Кардиология» являются признанными лидерами. В мировой научной литературе ими описаны наиболее радикальные иссечения межжелудочковой перегородки.
Технология 3D-моделирования сердца при гипертрофической кардиомиопатии снискала заслуженное признание коллег из ведущих клиник Европы. Успехи кардиохирургов Республиканского Центра не прошли незамеченными: наши специалисты были приглашены для чтения научных докладов на ведущих мировых научных форумах в Милане (Италия, 2018 год), Санкт-Петербурге и Москве (РФ, 2018-2019 гг.), а также лекций в Ганновере (Германия, 2017 г.) и Белостоке (Польша, 2019 год). Научные работы специалистов Республиканского Центра по данной тематике в 2018-2019 гг. были опубликованы в престижных мировых научных журналах по кардиохирургии.
В РНПЦ «Кардиология» для ознакомления и перенятия новаторского опыта хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатиии уже приезжали ведущие кардиохирурги из всемирно-известных клиник Германии (Hannover Medical School, Ганновер http://www.medvestnik.by/ru/officially/view/belorusskij-generator-nemetskoj-tochnosti-17432-2018/) и Великобритании (Royal Brompton Hospital & Harefield Hospital, Лондон http://www.medvestnik.by/ru/news/view/anglijskij-kardiointeres-19133-2019/), а также из соседних Украины и России. В последнее время также активно интересуются нашим опытом кардиохирурги Италии, Польши, Румынии, Словении и Казахстана.
Успехи специалистов Республиканского Центра в лечении гипертрофической кардиомиопатии привели к ежегодному росту количества оперируемых пациентов, которое в настоящее время составляет порядка 40 в год. Наш Центр вошёл в число мировых лидеров по количеству операций при данной патологии на один миллион населения. По состоянию на конец 2019 г. мы обладаем опытом проведения хирургического лечения более 200 пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Среди наших пациентов уже есть граждане иностранных государств, которые целенаправленно приехали в Беларусь, в наш Центр для хирургического лечения на платной основе, и были успешно прооперированы.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Страница посвящена хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Операция называется “аортокоронарное шунтирование”.
Эта операция является самым эффективным методом лечения ИБС и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни.
Пациенты часто чувствует себя намного лучше после перенесенной операции на коронарных артериях, так как их больше не беспокоят симптомы ишемической болезни сердца. Пациенты испытывают постепенное улучшение самочувствия после операции, так наиболее значимые изменения в их состоянии происходят после нескольких недель или месяцев.
Что необходимо знать каждому пациенту об операции АКШ
- Коронарные артерии сердца.
- Заболевания коронарных артерий (ИБС).
- Сигнальные симптомы.
- Диагностика заболеваний коронарных артерий.
- Как лечится ИБС.
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ).
- Артерии и вены применяемые для шунтирования.
- Разновидности коронарного шунтирования.
- АКШ c искусственным кровообращением.
- АКШ без искусственного кровообращения.
- Этапы кардиохирургического лечения.
- До хирургического вмешательства.
- Операция.
- Послеоперационный период.
- Реабилитация.
Болезнь коронарных артерий (одно из проявлений клиники общего атеросклероза), приводит к недостаточному снабжению кровью сердечной мышцы и, как следствие, к ее повреждению. В настоящее время число больных, страдающих от ИБС, постоянно увеличивается – миллионы людей в мире болеют ею.
Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались улучшить снабжение сердца кровью при помощи лекарственных препаратов, расширяющих коронарные артерии.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это общепринятый хирургический способ лечения заболевания. Данный метод уже давно подтвердил свою безопасность и эффективность. За десятилетия накоплен большой опыт и достигнуты значительные успехи в выполнении этих операций. АКШ является сегодня широко распространенной и достаточно простой операцией.
Постоянное совершенствование хирургической техники и применение последних достижений медицины, позволяет хирургам выполнять операции с меньшей травмой для пациента. Все это способствует уменьшению длительности пребывания пациента на больничной койке и ускоряет его выздоровление.
Как лечится ИБС
Каждый год растет число пациентов с ИБС, которым необходимо лечение, направленное на увеличение кровотока к сердечной мышце. Это лечение может включать медикаментозную терапию, ангиопластику или хирургическое вмешательство.
Лекарственные препараты способствуют дилятации (расширению) коронарных артерий, увеличивая, таким образом, доставку кислорода (через кровь) к окружающим тканям сердца. Ангиопластика – это процедура, при которой используется катетер, который раздавливает бляшку в артерии. Также в артерию после ангиопластики можно установить маленькое устройство, которое называется стент. Этот коронарный стент дает уверенностью в том, что артерия останется открытой.
Коронарное шунтирование (АКШ) – это хирургическая процедура, направленная на восстановление кровоснабжения миокарда. Суть ее будет изложена ниже.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
АКШ – это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.
Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, будет выполнен по середине грудной клетки, он пройдёт по средней линии грудины. Второй разрез или разрезы, обычно выполняют на ногах. Именно там хирурги возьмут отрезок вены, которая будет использована для шунтирования.
Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто. Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно “чистыми”, не пораженными атеросклерозом.
Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма. Наконец, после взятия отрезка вены с ноги обычно не возникает каких либо проблем в дальнейшем. Кровообращение не нарушается.
В первые недели после операции у больного может немного побаливать нога, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Со временем это неудобство проходит, и больной чувствует себя совершенно нормально.
Наиболее частым и предпочтительным для шунтирования используется внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта (его функциональность и долговечность).
Одной из таких артерий является лучевая артерия руки, она располагается на внутренней поверхности предплечья ближе к большому пальцу.
В случае, если Вам предложат использовать данную артерию, Ваш доктор проведет дополнительные исследования, исключающие возникновение каких-либо осложнений, связанных с забором данной артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке обычно на левой.
Внутренняя грудная артерия берется из под грудины, обычно левая, но в некоторых случаях используются правая и левая ВГА. Достаточный ее диаметр и отсутствие атеросклеротического поражения определяется при проведении коронарографии.
Разновидности коронарного шунтирования
- С применением искусственного кровообращения.
- Без искусственного кровообращения, с применением “стабилизатора” для шунтирования.
- Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции.
Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.
При мультифокальном поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца, требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.
Преимущества выполнения АКШ через меньший разрез
- Лучшая возможность для пациента откашливаться и глубже дышать после операции.
- Меньше кровопотеря.
- Пациент испытывает меньшие болевые ощущения и дискомфорт после операции.
- Снижается вероятность инфицирования.
- Более быстрое возвращение к нормальной активности.
АКШ с искусственным кровообращением
Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии (разрез на середине груди). Во время выполнения операции сердце может быть остановлено.
Для осуществления искусственного кровообращения (остановка сердечной деятельности) к сердцу присоединяются канюли, которые соединяются с контуром аппарата искусственного кровообращения.
На период основного этапа операции вместо сердца будет работать аппарат сердце-легкие (аппарат искусственного кровообращения), который обеспечивает кровообращение во всем организме. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где происходит газообмен, кровь насыщается кислородом, и далее по трубкам доставляется пациенту.
Кроме того, кровь при этом фильтруется, охлаждается или согревается для поддержания требуемой температуры пациента. В период искусственного кровообращения хирург создает анастамоз между веной и коронарной артерией ниже её стеноза. Затем восстанавливается сердечная деятельность и противоположный конец вены пришивается к аорте.
После шунтирования всех коронарных артерий постепенно прекращают искусственное кровообращение. Операция шунтирования коронарных артерии обычно продолжается от 3 до 6 часов.
Продолжительность операции зависит от её сложности и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому невозможно заранее точно сказать, сколько времени продлится та или иная операция. Закономерно, чем больше артерий необходимо шунтировать, тем дольше будет длиться операция.
Без искусственного кровообращения
Хорошая хирургическая техника и медицинское оборудование позволяют хирургу выполнять АКШ на работающем сердце. При этом можно обойтись без применения искусственного кровообращения при традиционной хирургии на коронарных артериях.
Для выполнения такой операции применяется специальное оборудование, позволяющее уменьшить колебания сердца при шунтировании коронарных артерий.
Для анастамозов применяется вена, либо внутренняя грудная артерия.
В этом случае искусственное кровообращение не используется. В последние годы наиболее часто применяются минимальные хирургические разрезы (различной локализации).
Преимущества операций АКШ без искусственного кровообращения
- Меньшая травма крови.
- Снижение риска развития вредных эффектов ИК.
- Более быстрое возвращение к нормальной активности.
Этапы кардиохирургического лечения
Кардиолог в стационаре помогает пациенту понять суть операции и объясняет пациенту, какие этапы лечения необходимо будет пройти.
Однако в различных стационарах существуют разные протоколы индивидуальной работы с пациентом. Поэтому пациент должен сам, не стесняясь любых вопросов, просить сестру или врача помочь ему разобраться в сложных вопросах операции и обсудить с ними те проблемы, которые его больше всего волнуют.
Стоимость шунтирования сердца
Операция аортокоронарного шунтирования относится к разряду дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, соответственно и стоимость шунтирования при проведении этой операции в кардиоклинике может варьироваться в зависимости от сложности самой операции для конкретного пациента и от комфорта, который предоставляется пациенту после операции АКШ. Шунтирование сердца, стоимость которого колеблется в диапазоне от 130 до 400 тысяч рублей, может проводиться как в специализированных коммерческих клиниках, так и на отделениях больниц кардиологического профиля.
Многие пациенты, проживающие в Санкт-Петербурге, нуждаются в плановом или экстренном проведении аортокоронарного шунтирования, и, как правило, один из вопросов, которые они задают врачам: «Сколько стоит шунтирование сердца?».
В городской больнице №40 Курортного района Санкт-Петербурга операция АКШ может быть проведена пациентам в экстренном или плановом порядке за счет средств регионального или федерального бюджетов. Единственное ограничение для пациентов – дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь, к которой относится аортокоронарное шунтирование, осуществляется при наличии строгих медицинских показаний и на основании полученной пациентом квоты.
Стоимость консультаций специалистов вы можете уточнить в отделе платных услуг по телефонам:
- для физических лиц: (812) 437-11-00 и +7 911 766-97-70;
- для юридических лиц: (812) 437-35-22 и +7 921 413-58-87
КАРДИОПЛЕГИЯ. Под кардиоплегией (греч. kardia сердце + plege удар; синоним искусственная остановка сердца) – понимается временное выключение сердца из кровообращения для
Под кардиоплегией (греч. kardia сердце + plege удар; синоним искусственная остановка сердца) – понимается временное выключение сердца из кровообращения для выполнения операций на его открытых (сухих) полостях в условиях искусственного кровообращения или общей гипотермической защиты. Впервые в середине 50-х годов XX-го века группа исследователей из США, возглавляемая W. Sealy, работая над созданием растворов для остановки сердца, применили термин «кардиоплегия». В то же время в термин “кардиоплегия” включаются два понятия – собственно кардиоплегия – обездвиживание сердца, а также консервация сердца, то есть сохранение жизнеспособности миокарда на весь период его полной ишемии. Под кардиоплегией надо понимать методику, удлиняющую толерантность сердца к общей ишемии. Сущность кардиоплегии состоит в предотвращении в миокарде даже легкообратимых сдвигов. Выделяют ишемическую, фармакологическую (химическую) и холодовую кардиоплегию, а также комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию.
Классическими опытами отечественного исследователя А.А. Кулябко в 1902 году было показано, что под влиянием холода повышается толерантность сердца к гипоксии. Канадский исследователь В. Бигелоу (W. Вigelow) в работах, опубликованных в период с 1950 по 1956 годы, впервые сообщил о гипотермии в кардиохирургии для защиты миокарда. Под влиянием гипотермии прекращается электрическая и механическая активность сердца и значительно понижается потребление кислорода миокардом. Этим объясняется уменьшение повреждающего действия аноксии на миокард, выключенного из кровообращения сердца. В настоящее время доказано, что основным фактором защиты миокарда во время окклюзии является холод. Если температура миокарда во время окклюзии превышает 15° С, то кардиоплегия не надежна. Впервые в эксперименте для получения «сухого» поля при операциях на клапанах сердца Н.Н. Теребинский в 1940 году осуществлял кардиоплегию путем механического сдавления рукой сердца и введения воздуха в перикард. В дальнейшем было доказано, что через 20 минут после пережатия аорты при нормальной температуре, в сердечной мышце развиваются «трупные изменения». Поэтому ишемическая кардиоплегия в чистом виде не нашла применения. Химическая кардиоплегия достигается с помощью препаратов, вызывающих остановку сердца. По окончании действия химической кардиоплегии эти препараты вымываются током крови. Использовались различные препараты: цитрат и хлорид калия, ацетилхолин, цитратная кровь, цитрат натрия и цитрат лития, а также многие другие.
Первые сообщения об использовании различных химических препаратов для кардиоплегии в клинической практике появились в 1955 – 1956 годах (Melrose D.G., Deterling K.A., Shumway N.E., Lillehei U.). Впервые в Англии D.G. Melrose с соавторами в 1955 году сообщили о возможности остановки сердца с помощью раствора, содержащего повышенные дозы ионов калия. При этом сердце останавливается путем деполяризации мембран. Однако высокие дозы цитрата калия приводили к тяжелым повреждениям миокарда. А.А. Вишневский в 1957 году первым среди российских хирургов использовал кардиоплегию при операциях на открытом сердце. Исследованиями немецкого ученого U. Kirsch (У. Кирш) было показано, что под действием Mg²+ также можно осуществить кардиоплегию. Работая в течение 12 лет над различными кардиоплегическими растворами с добавлением необходимых концентраций ионов магния, прокаина, натрия, калия и кальция, селективно действующих на сократительную функцию миокарда, немецкие ученые H.J. Bretschneider, U. Kirsch с сотрудниками в 1972 году создали кардиоплегический раствор внутриклеточного типа с повышенной буферной емкостью – НТК (кустодиол). При этом рН кардиоплегического раствора должен быть 7,4. Установлено, что если рН менее 7,4, то ухудшается насосная функция миокарда в постишемическом периоде. В кардиоплегических растворах в качестве буферного средства используется натрия гидрокарбонат или трисамин. До настоящего времени кустодиол с успехом применяется во многих клиниках. В 1976 году О. Hearse с соавторами был создан раствор госпиталя Святого Томаса, который также широко применяется в кардиохирургии. Существует много других кардиоплегических растворов, большинство из которых содержат К + и Са ² + и другие инградиенты. Каждый компонент кардиоплегического раствора имеет свою сугубо специфическую функцию. Калий, входящий в состав кардиоплегического раствора в дозе 15-30 ммоль/л, применяется для остановки сердца, вызывая прекращение электромеханической активности; натрий- предотвращает отек клеток и накопление в них кальция; кальций- способствует стабилизации клеточных мембран и предотвращает избыточное накопление кальция в клетке; бикарбонат- повышает рН крови; глюкоза- является энергетическим субстратом, повышает осмолярность, уменьшает отек клеток. Глюкоза является далеко не главным источником энергии, основным источником энергии миокарда являются свободные жирные кислоты.
Группа сотрудников из Лос-Анжелеса, возглавляемая Gerald Buckberg, в 1978 году применила смесь сбалансированного кардиоплегического раствора с кровью. В дальнейшем применялись различные модификации так называемой «кровяной» кардиоплегии. Было установлено, что кристаллоидные растворы отрицательно действуют на мембраны клеток эндотелия человека. Поэтому цельная кровь в качестве кардиоплегического раствора является наилучшей буферной средой. Преимущества кровяной кардиоплегии состоят в том, что остановленное сердце оксигенируется, повышается буферная емкость, улучшается перфузия на уровне капилляров, присутствуют естественные антиоксиданты и нет реперфузионных повреждений. Кровяная кардиоплегия (холодовая и нормотермическая, анте-и ретроградная, постоянная и интермиттирующая) широко применяется в кардиохирургической практике. Дальнейшее изучение ее возможностей является перспективным направлением.
В настоящее время наиболее часто используется фармакохолодовая кардиоплегия. С ее помощью осуществляется быстрая и полная электромеханическая остановка сердца и глубокая гипотермия миокарда. Применение дополнительных протекторных агентов обеспечивает сохранение постоянства биохимического состава внеклеточных жидкостей в миокарде. Температура вводимого кардиоплегического раствора должна быть 4°С. В зависимости от вида операции выполняются различные варианты введения кардиоплегического раствора: в корень аорты, непосредственно в устья коронарных артерий, в коронарный синус или в правое предсердие. Первое введение кардиоплегического раствора в объеме 1000 мл производится сразу же после окклюзии аорты. Повторное введение раствора осуществляется через каждые 25-30 минут. При этом все методы фармакологической кардиоплегии сочетаются с непрерывным глубоким охлаждением миокарда. Кроме общего охлаждения больного, производится постоянное локальное орошение сердца кристаллами льда (так называемой “ледяной кашей”). Сочетание фармакохолодовой кардиоплегии с гипотермией миокарда (10-15°С) допускает пережатие аорты до 2-3 часов. Температура миокарда на весь период кардиоплегии должна быть на уровне 12-16°С. Недопустимо более высокое повышение температуры. Поэтому проводится постоянная термометрия миокарда.
Считаем необходимым пояснить пути введения кардиоплегического раствора. При антеградном введении раствор вводится в аорту через специальную канюлю, установленную между аортальным клапаном и аортальным зажимом. Кардиоплегический раствор поступает в сердце по коронарным артериям при закрытом аортальном клапане.
Ретроградная кардиоплегия. Для этого кардиоплегическая канюля вводится через правое предсердие в коронарный синус. Раствор ретроградно проходит через вены, капилляры, далее попадает в коронарные артерии и через их устья поступает в аорту. Данный вид кардиоплегии наиболее удобен при операциях на клапанах сердца, в частности на аортальном клапане.
Адекватная кардиоплегия во многом профилактирует развитие острой сердечной недостаточности в постокклюзионном периоде. Критическим моментом является реперфузия сердца после снятия зажима с аорты и восстановление сердечной деятельности перед прекращением ИК. Успех операции во многом определяется адекватной защитой миокарда (кардиоплегией). Трудно не согласиться с высказыванием Джона Кирклина о том, что кардиоплегия является одним из наиболее важных достижений кардиохирургии. Если температура в перегородке сердца не превышает 15° С, то миокард надежно защищен от кислородного голодания на 2 часа и более. Особенно велико значение кардиоплегии при ИБС, так как возможно неравномерное распределение раствора из-за поражений коронарных артерий, что бывает причиной неадекватной кардиоплегии. Поэтому антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Custodiol (HTK- Solution) считается наиболее благоприятной. Эффективность защиты миокарда определяется показателями КОС (рН, ВЕ, р СО2), насыщения крови кислородом, а также лактата крови.