В каких случаях врач назначает проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции?

ЧПЭФИ (чреспищеводное электрофизиологическое исследование): суть, показания, проведение, результаты

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – это методика исследования сердечной сократимости и ритма сердца с помощью воздействия физиологическими дозами электрического тока на область сердца, наиболее тесно прилегающую к пищеводу.

Впервые методика ЧПЭФИ стала широко внедряться в практику врачами аритмологами в 70-80 -х годах прошлого века. По другому исследование называется неинвазивным электрофизиологическим исследованием, в отличие от инвазивного, при котором электроды обычно вводятся через крупные артерии непосредственно в полость сердца изнутри. Чуть позднее ЧПЭФИ стала активно использоваться в педиатрии, значительно расширяя диагностические возможности в аритмологии.

Сущность метода основывается на анатомической близости пищевода и сердца. Часто у многих пациентов не удается зарегистрировать нарушения ритма сердца (аритмии) с помощью стандартной ЭКГ или даже при суточном мониторировании АД и ЭКГ. Тогда применяется стимуляция сердечной мышцы, и если у пациента имеется аритмия, это проявится во время ЧПЭФИ. Другими словами, в некоторых случаях миокард необходимо “спровоцировать”, чтобы понять, правильно ли по нему проводятся электрические импульсы или же имеет место нарушение ритма.

С помощью введенного через пищевод электрода осуществляется подача импульсов на сердечную мышцу, а наложенные на грудную клетку электроды регистрируют ритм во время исследования.

Кроме этого, учащенное сердцебиение, которое возникает благодаря электрической стимуляции, может вызвать эпизоды ишемии миокарда у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, не выявляемой на стандартной ЭКГ.

Помимо чреспищеводного ЭФИ существуют инвазивные методы:

введение электродов в сердце при инвазивном катетерном ЭФИ

  • При эндокардиальном ЭФИ катетер с электродом доставляется через бедренную вену в желудочек или предсердие, а диагностическая процедура зачастую сочетается с последующей РЧА патологических участков миокарда.
  • Также ЭФИ проводится открытым доступом (во время кардиохирургической операции). Стимуляция происходит эпикардиально – с «наружной» поверхности сердца.

Суть инвазивных процедур в целом схожа с чреспищеводной. Естественно, такие вмешательства отличаются соответствующей травматичностью, однако могут быть более эффективными.

Преимущества и недостатки ЧПЭФИ

Несомненным преимуществом данной методики является более точная диагностика нарушений ритма, особенно коротких пробежек наджелудочковых тахикардий. Здесь имеется ввиду именно локальная диагностика, то есть с помощью ЧПЭФИ в 90-100% случаев (по данным разных исследований) удается установить точное место в проводящей системе сердца, в котором существуют условия для возникновения тахикардии или, наоборот, для блокировки распространения импульса по сердцу. И те, и другие нарушения ритма могут быть опасны для жизни (в зависимости от вида аритмии), поэтому их выявление с помощью ЧПЭФИ может сохранить пациенту жизнь и здоровье.

Недостатков (помимо ощущений пациента) у методики нет, а из остальных преимуществ можно отметить малую травматичность, неинвазивность, возможность многократного проведения исследования и доступность метода для широких масс населения.

Показания для электрофизиологического исследования сердца

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

  1. Пароксизмальную тахикардию – предсердную или наджелудочковую,
  2. Пароксизмальное мерцание–трепетание предсердий,
  3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
  4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) – пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования. Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Кроме непосредственной диагностики заболеваний, повторное ЧПЭФИ выполняется с целью контроля за медикаментозным лечением аритмий или после операции, например, после радиочастотной аблации (РЧА). Также ЧПЭФИ проводят перед установкой искусственного кардиостимулятора.

Какие симптомы могут свидетельствовать о необходимости проведения ЧПЭФИ?

Заподозрить нарушения ритма, требующие проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции, можно по наличию следующих признаков у пациента:

  • Приступы резко возникшего учащенного сердцебиения с частым пульсом (более 100-120 в минуту), также внезапно самопроизвольно прекращающиеся или купирующиеся только после введения антиаритмических препаратов,
  • Ощущения неритмичного сердцебиения с редким пульсом (менее 50 в минуту),
  • Приступы потери сознания, не связанные с неврологическими проблемами или с ситуационно возникшими состояниями (духота в помещении, стресс и т. д.), а обусловленные нарушениями ритма и носящие название приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (эпизоды МЭС).

Если врач, осматривая пациента, слышит о наличии вышеописанных симптомов, то он должен задуматься о более точной диагностике нарушений ритма сердца. И если ЭКГ и суточный монитор не выявили каких либо видов аритмий, а жалобы у пациента сохраняются, необходимо выполнить ЧПЭФИ. В том случае, если на ЭКГ удалось зарегистрировать аритмию, например, дельта-волну, характерную для скрытого ВПВ-синдрома, пациент тем более должен быть дообследован.

В любом случае, необходимость проведения данной методики определяется только врачом при очном осмотре пациента.

Противопоказания

Относительно электрической стимуляции сердца противопоказания заключаются в наличии явных нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных на электрокардиограмме. Так, воздействие импульсов на сердечную мышцу противопоказано в случае атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней, а также при наличии уже имеющегося мерцания-трепетания предсердий.

Кроме этого, абсолютным противопоказанием является наличие тромба в полости предсердий, выявленное по результатам УЗИ сердца, так как учащенное сердцебиение в момент исследования способно привести к отрыву и распространению тромба по кровеносному руслу.

Относительно введения зонда в просвет пищевода противопоказаниями является наличие у пациента опухолей, стриктур (спаек) пищевода, рубцовых сужений пищевода и воспалительного процесса – эзофагита.

Также противопоказано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования при наличии острых инфекционных процессов в организме, лихорадки и тяжелых психических расстройств у пациента.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовиться к проведению исследования пациенту необходимо следующим образом:

  1. Перестать принимать назначенные антиаритмические препараты не позднее, чем за неделю до исследования, но только по согласованию с направившим на ЧПЭФИ врачом,
  2. Из назначенных препаратов допустимо использование только нитроглицерина короткого действия под язык при приступах стенокардии,
  3. За несколько недель или дней до обследования выполнить ЭКГ, УЗИ сердца и суточное мониторирование АД и ЭКГ,
  4. В течение недели до процедуры желательно не курить и не употреблять алкоголь,
  5. Накануне исследования разрешается легкий ужин, желательно исключить кофе,
  6. В день исследования пациент должен явиться на процедуру полностью натощак, исключается даже прием воды.

Как проводится процедура?

ЧПЭФИ может быть выполнено в поликлинике или в стационаре, в зависимости от кадрово-технической оснащенности учреждения. Обычно такие методики проводятся в отделении функциональной диагностики.

оборудование для ЧПЭФИ (фото: doktora.by)

В назначенное время, после предварительной записи, пациент посещает данное отделение. В кабинете ЧПЭФИ его укладывают на кушетку, и после предварительного измерения артериального давления и записи стандартной ЭКГ приступают к процедуре. Для этого врач обрабатывает корень языка раствором местного анестетика – лидокаина или дикаина для уменьшения неприятных ощущений при вводе зонда.

Зонд используется тонкий и стерильный, и чаще всего вводится через носоглотку, в некоторых случаях – через рот. Данная процедура на этом этапе является неприятной не более, чем обследование желудка при фиброгастроскопии. Зонд содержит в качестве наконечника электрод, который будет подавать сигналы на сердечную мышцу. Считывающие электрическую активность сердца электроды накладываются на грудную стенку по аналогии с обычной ЭКГ.

Зонд устанавливается приблизительно на расстоянии 30-35 см от носоглотки, и начинается подача сигналов на сердце. В это время пациент может испытывать учащенное сердцебиение или жжение за грудиной, и такие ощущения являются нормальными. Одновременно идет запись ЭКГ электродами на груди.

зонд и проведение ЧПЭФИ

После окончания стимуляции врач интерпретирует результаты, и оформляет свое заключение в виде протокола, который пациент должен предоставить лечащему аритмологу или кардиологу. Вся процедура занимает не более 40 минут, и не вызывает у пациента значительных болевых ощущений.

Интерпретация результатов

Рассказать о том, что было выявлено в процессе обследования, пациенту должны врач, проводивший ЭФИ сердца, и лечащий доктор. Если у пациента с помощью всех протоколов электростимуляции сердца не было достигнуто ни одного типа аритмии, электрограмма считается нормальной. Тем не менее, в том случае, если у пациента, несмотря на нормальные результаты ЭФИ, сохраняются жалобы на перебои в сердце в дальнейшем, необходимо наблюдаться у лечащего врача, а при необходимости пройти повторное чреспищеводное электрофизиологическое исследование или эндокардиальное (инвазивное) ЭФИ.

Если же в результате процедуры были выявлены и зарегистрированы нарушения ритма, врач-функционалист дает полную характеристику аритмии – время возникновения, тип, продолжительность нарушения ритма и параметры стимуляции, которые эту аритмию спровоцировали.

результат ЧПЭФИ. Учащенное сердцебиение (тахикардия) является нормальным, преходящим состоянием при проведении электростимуляции сердца

Возможные осложнения

ЭФИ сердца является довольно безопасным методом диагностики, но в крайне редких случаях все таки возможно развитие осложнений.

Так, например, у пациента может развиться аллергическая реакция на анестетики в виде крапивницы, ангионевротического отека Квинке или даже анафилактического шока. Профилактикой является тщательный сбор аллергического анамнеза перед процедурой о наличии той или иной аллергии у пациента. Для оказания первой помощи в кабинете должен быть противошоковый набор со всеми необходимыми медикаментами.

Другим видом осложнений являются нарушения со стороны сердца:

  • Острый инфаркт миокарда,
  • Пароксизмальные виды аритмий,
  • Отрыв тромба из полости сердца – тромбоэмболия.
  • Приступ стенокардии.

Такие осложнения развиваются также в крайне редких случаях. Профилактикой является тщательное определение показаний и противопоказаний для ЭФИ, а также выявление степени риска осложненной процедуры для каждого конкретного пациента.

Электрофизиологическое исследование сердца – ЭФИ

  • Почему назначают ЭФИ, и какие последствия могут быть? ЭФИ обычно назначают после того, как другие методы диагностики различных сердечных нарушений не смогли дать точных результатов, или у лечащего врача есть серьёзное подозрение на определённое заболевание.

Товар добавлен в избранное

Что это такое?

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование – медицинская манипуляция, суть которой заключается в оказании на сердечную мышцу воздействия для повышения его физической активности. Это происходит с помощью электрического стимулирования мышц сердца. Электрический ток допустимой интенсивности и с повышенной частотой в нужное место подаётся по электродам, подведённым через катетер.

В результате таких действий мышца миокарда начинает сокращаться гораздо чаще, как при учащённом сердцебиении. На этом этапе и происходит постановка диагноза – ишемия, аритмия или другое заболевание, связанное с проводимостью сердечной мышцы. В противном случае врач отмечает отсутствие патологий.

Фиксация патологических реакций происходит при помощи ЭКГ.

Виды ЭФИ

В медицинской практике выделяют два основных типа ЭФИ сердца:

  • инвазивное, которое, в свою очередь, подразделяется на
  • эпикардиальное, эндокардиальное и комбинированное;
  • неинвазивное исследование.

Показания к исследованию

Показаниями к проведению данного исследования могут быть:

  1. Перебои сердечного ритма , которые случаются приступообразно. Чаще всего такие приступы длятся недолго, но доставляют явный дискомфорт.
  2. У больного могут часто наблюдаться сильные болевые ощущения слева или за грудиной. Боль сопровождается одышкой и хрипами, которые могут возникать даже в состоянии покоя. Кожные покровы в это время – бледные с посинением носогубного треугольника, а давление явно отклоняется от нормы в сторону повышения или понижения.
  3. Регулярные предобморочные состояния, иногда переходящие в обморок, при полном отсутствии нарушений со стороны центральной нервной системы или других заболеваний, имеющих такие проявления.
  4. В самых тяжёлых случаях для определения причины остановки сердца, которая приводит к клинической смерти с последующей реанимацией больного.

Кроме того, показанием к проведению данного исследования часто становятся также подозрения на такие диагнозы как:

  • ишемия;
  • аритмии пароксизмальных видов;
  • слабость синусового узла;
  • фибрилляция, переходящая в асистолию желудочков сердца.

Противопоказания

Такого рода исследования категорически запрещено проводить при следующих обстоятельствах:

  • острое инфекционное заболевание или просто наличие лихорадки;
  • инфаркт или инсульт в острой стадии;
  • сильная стенокардия, возникшая впервые и прогрессирующая;
  • при острой хирургической патологии;
  • при тяжёлой хронической сердечной недостаточности или при острой её форме;
  • наличие некоторых типов пороков сердца;
  • при возникновении подозрений на наличие тромбоэмболии лёгочной артерии;
  • заболевания пищевода;
  • наличие аневризм сердца или аорты.

Правильная подготовка к процедуре

Для прохождения данной процедуры больного направляют после полного обследования кардиологом, аритмологом или кардиохирургом. Перед проведением ЭФИ лечащий врач проводит следующие исследования:

Пациент в первую очередь должен будет иметь при себе анализы на ВИЧ, гепатит, сифилис и на свёртываемость крови. Эти анализы необходимы, так как диагностирование по методу электрофизиологического исследования будет проходить в стационаре, и пациенту предстоит госпитализация.

  • МРТ или КТ, эти обследования особенно необходимы, если у пациента наблюдаются обмороки, врач исключает наличие патологий головного мозга;
  • УЗИ сердца ;
  • Суточное мониторирование по Холтеру;
  • выписной эпикриз с обоснованием необходимости данной процедуры.

Кроме того, пациент должен и сам подготовиться к предстоящему обследованию. Для этого ему нужно будет:

  • голодать 8 – 10 часов;
  • уже за несколько дней перестать употреблять кофеин, алкоголь и сигареты;
  • врач отменит применение любых медицинских препаратов.

Ход процедуры

Учитывая, что существует два типа исследования – инвазивный и неинвазивный, то и способов проведения процедуры будет два.

Методика проведения неинвазивного ЭФИ

Наиболее часто применяется неинвазивный метод обследования, при котором катетер с электродом вводится через нос или рот, что применяется несколько реже. Такой метод называют ещё чреспищеводное ЭФИ или ЧПЭФИ. Его проводят в отделениях функциональной диагностики, как правило, утром. Происходит обследование следующим образом:

  1. Предварительный замер артериального давления.
  2. Снятие ЭКГ.
  3. Врач объясняет проведение манипуляций и уточняет, что будет испытывать пациент при проведении обследования. В груди обычно возникает чувство жжения, и это является нормой.
  4. Все манипуляции обычно занимают порядка получаса.
  5. Через носовое отверстие или в редких случаях через рот врач вводит пациенту зонд с электродом, который подключён к специальным приборам. При помощи аппаратуры проводится стимуляция электрическими импульсами сердечной мышцы. Во время такой процедуры сердце начинает усиленно сокращаться, как при повышенных нагрузках. Все получаемые данные записываются.
  6. Производится запись электрограммы.
  7. Врач аккуратно извлекает катетер.
  8. Производится полный анализ снятой информации и делается заключение, которое отправляется лечащему врачу.
  9. Тахикардия, вызванная процедурой, пройдёт через некоторое время, но если дискомфорт будет ощущаться долго, то врач может осуществить медикаментозное лечение.

Методика проведения инвазивного ЭФИ

В тех случаях, если ЧПЭФИ не дало результатов или по каким-то причинам оно противопоказано, врач назначит проведение эндокардиального или эпикардиального ЭФИ.

Эндокардиальное ЭФИ

Перед проведением процедуры пациента помещают в отделение кардиологии, кардиохирургии или кардиоаритмологии. Само эндоЭФИ делается в отделении рентгенохирургических методов диагностики. Пациенту вводится антиседативный препарат, и он доставляется в операционную. Производится местное обезболивание. В полной стерильности доктор делает надрез для введения катетера на бедренной или подключичной вене. В разрез вводится интродьюс (металлический или пластиковый проводник). По нему проводят зонд с электродом. Прохождение зонда наблюдают на экране. Это возможно за счёт имеющегося контрастного вещества. Зонд проводят до предсердия или желудочка. Врачом производится электростимулирование. При помощи компьютера все данные записываются.

Вся эта медицинская процедура длится примерно полчаса. Пациент не должен ощущать абсолютно никаких неприятных ощущений. После извлечения зонда на место его ввода накладывают тугую повязку

Эпикардиальное ЭФИ

Данное исследование проводят в кардиохирургическом отделении. Вся операция проходит под общим наркозом. Врач рассекает грудную клетку и получает доступ в перикардиальную полость. При помощи электродов врач производит стимулирование эпикарда. Все данные записываются, а затем рана ушивается. Обычно операция длится около часа и является самой тяжёлой из области обследования по методике ЭФИ.

ГБУЗ ПККБ №1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

  • Главная
  • О нас
    • История Больницы
    • Вакансии
    • Сотрудники
  • Информация
    • График личного приема руководителем
    • Маршрутизация пациентов по уровням оказания медицинской помощи
    • Документы
    • Новости
      • Архив новостей 2020
      • Архив новостей 2019
      • Архив новостей 2018
      • Архив новостей 2017
      • Архив новостей 2016
    • Рентген центр
    • Здоровый образ жизни
    • Медицинский туризм
  • Платные услуги
    • Оказание платных услуг
    • Прейскурант цен 2021
  • Для пациента
    • Правила госпитализации
    • Центры и службы Краевой консультативной поликлиники
    • Правила направления в Краевую Консультативную поликлинику
    • Памятки и правила
    • Высокотехнологичная помощь
    • Бесплатная помощь
    • Как нас найти
  • Контакты
    • Список всех контактов
    • Как нас найти
    • Вышестоящие организации
    • Пенсионный фонд
    • Другие организации
    • Страховые медицинские организации
  • Отзывы
    • Отзывы (Ваша независимая оценка)
  • Главная
  • Показания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

Показания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

Показаниядля проведения чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения. 2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.
3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.
4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.
5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Острый или подострый инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Недостаточность кровообращения II Б — III ст.
4. Заболевания пищевода и носоглотки.
5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.
6. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции желудочков.
7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
8. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции предсердий.
9. АВ блокада I, II ст. на ЭКГ пленке.

Подготовка пациента к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

По назначению лечащего врача необходимо отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий) за неделю, кордарон — за 3 недели до исследования; за 2 дня — нитраты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии (у больных с показанием 4).

В день исследования исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин.

Исследование проводится натощак. Пациент должен иметь при себе простыню и полотенце, результаты электрокардиографии, суточного мониторирования электрокардиограммы.

Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.

ЧПЭС исследование проводится в амбулаторных условиях в отделении ОНР. Продолжительность исследования – 60 минут.

В каких случая нужен кардиостимулятор и противопоказания

Врачи убеждают, что установка кардиостимулятора — сегодня рутинная процедура. Но больных и их родственников такая перспектива пугает. Как изменится образ жизни пациента после операции?

Автор: Леонид Макаров

Дата публикации: 24.11.2020

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис.

Показания к установке кардиостимулятора

1. При каких заболеваниях ставят кардиостимулятор?

Задача кардиостимулятора – навязывать сердцу правильный ритм в тех случаях, когда поражена собственная проводящая система, которая должна стимулировать частоту сердечных сокращений. Нарушения ритма возникают при таких заболеваниях, как выраженная брадикардия и блокада сердца.

Вообще брадикардия – уменьшение числа сердечных сокращений в минуту – явление частое, например, у тренированных спортсменов всегда редкий пульс. Но выраженная брадикардия, как результат синдрома слабости синусового узла, когда сердце не может увеличить частоту ритма в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, это уже состояние, требующее установки кардиостимулятора.

При блокаде сердца электрический импульс от предсердия, от синусового узла не доходит до желудочков, «застревает». И в ответ на это все отделы сердца начинают работать не ритмично, не синхронно, медленно. Снижается частота сокращений, ночью могут возникать опасные для жизни паузы ритма, сердце может внезапно остановиться.

Чаще всего кардиостимулятор требуется пожилым. У них нередко возникают возрастные изменения в проводящей системе сердца. Но и дети любого возраста могут иметь эти заболевания.

2. Как проходит операция по установке кардиостимулятора?

Процедура эта хорошо отработана. На Западе взрослым людям кардиостимуляторы сейчас устанавливают вообще амбулаторно, под местным обезболиванием, пациент в тот же день может идти домой. В подключичную вену вводят тоненький проводок-катетер, который идет к сердцу, на конце его электрод. Проводок закрепляют чаще всего в правом желудочке сердца, а само тело кардиостимулятора – основную его часть – имплантируют под грудную мышцу. Стимулятор практически не заметен, например, глядя на человека в бане, можно не понять, что он у него установлен.

Детям такую операцию делают под наркозом, чтобы они не пугались и не двигались во время манипуляции.

Кардиостимулятор противопоказания после установки

3. Есть ли какие-то противопоказания к установке кардиостимулятора?

Кардиостимулятор устанавливается для того, чтобы предотвратить внезапную смерть. Если он действительно нужен, то его, конечно, надо ставить.

Современные кардиостимуляторы – это миникомпьютеры, которые оценивают множество параметров, реагируют на изменение ритма, не просто навязывают определенную частоту, а дают стимул только тогда, когда это нужно для сердца.

Аллергию кардиостимуляторы не вызывают.

4. Как человек должен жить после такой операции? Что ему можно? Что нельзя?

Особых ограничений нет. Можно разговаривать по мобильному телефону, пользоваться домашними микроволновками… Ни телевизоры, ни бытовая электроника, ни офисная техника – компьютеры, принтеры, ксероксы — на работу кардиостимулятора не влияют. Может быть, не стоит носить телефон в нагрудном кармане на стороне установки стимулятора, хотя, честно говоря, негативное влияние сотовой связи на работу кардиостимулятора не доказано.

Многие известные артисты на Западе живут со стимуляторами, и при этом выполняют сложные трюки и демонстрируют большую физическую активность. Так что в любительском спорте и в быту ограничений практически нет. Однако стоит избегать таких видов спорта, как бокс, борьба, где возможны удары по телу, по устройству…

Нельзя работать с промышленными СВЧ-печами, электрооборудованием высокого напряжения, радарами и другими источниками сильного электромагнитного воздействия.

Сейчас везде — от аэропортов до театров, музеев и районных поликлиник — установлены рамки-металлоискатели. Пациенты постоянно спрашивают, если пройти через них с кардиостимулятором, можно ли нанести вред своему здоровью? Нет, такие рамки пациента не убьют и кардиостимулятор не отключат. Но там, где можно избежать электромагнитных излучений, лучше их избежать.

Пациенту надо носить с собой паспорт стимулятора. И не только потому, что придется объяснять, что это звенит, когда вы проходите через рамки досмотра, которые определяют стимулятор, как металлический предмет. Если в поездке, на отдыхе у вас возникнут проблемы, связанные со стимулятором, паспорт поможет врачам разобраться, какие параметры у вас запрограммированы, какие включены, вовремя отследить разрядку батареек. Срок их работы индивидуален, он зависит от того, как часто стимулятор включается.

Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис

Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно

Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) ) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Показания

Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.

Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.

Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказания

  • Отсутствие хорошего венозного доступа
  • Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Методика

Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.

Положение больного

Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.

Катетеризация

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.

Проверка

После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.

Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.

При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.

Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции

Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.

Рентгенография грудной клетки

После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.

При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.

Наблюдение

Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.

Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наружная электрокардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.

Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции в купировании трепетания предсердий (Трансляция из Новосибирска).

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Нас сейчас ждет подключение из Новосибирска. Здравствуйте, Алексей Николаевич. Профессор Туров Алексей Николаевич. Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции в купировании трепетания предсердий.

Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:

– Добрый день. Действительно мое сообщение будет посвящено такой очень узкой профессиональной технологии. Эта технология выполняется в основном аритмологом, а не кардиологом. Но я считаю, что каждый врач должен знать, когда направить пациента на проведение этой процедуры.

Я хотел бы начать с того, что трепетание предсердий – это все-таки не фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий это множество хаотично циркулирующих RE-ENTRY, тогда как трепетание предсердий – это боле простая, более упорядоченная аритмия, это один круг RE-ENTRY, одна волна RE-ENTRY, которая циркулирует по строго анатомически определенному пути. Чаще всего этот путь проходит в правом предсердии, а значит она по механизму является моно RE-ENTRY, то есть напоминает механизм простых суправентрикулярных тахикардий, таких как синдром ВПВ, АВ-тахикардия, а значит она может купироваться также путем электрокардиостимуляции.

И здесь необходимо обратиться к анатомии и обратить внимание на то, что анатомия пищевода создает очень большие перспективы. Пищевод проходит по задней стенке левого предсердия, тесно соприкасаясь с ней. И это создает замечательные условия для того, чтобы проведя электрод в пищевод, мы могли проводить таким образом стимуляцию именно задней стенки левого предсердия.

И в этом сообщении я хотел бы обобщить наш собственный опыт. Это порядка 10 тысяч пациентов, которым на протяжении 16-ти лет была проведена процедура чреспищеводной стимуляции при трепетании предсердий. Возраст пациентов был от 12 до 85 лет, длительность эпизода трепетания от двух часов и до девяти месяцев. И подавляющее большинство этих пациентов (85%) были с компенсированной гемодинамикой, имели стабильную циркуляцию.

Поскольку наша клиника является кардиохирургической, то большинство пациентов (66%) были пациентами, которые перенесли кардиохирургическую операцию, и трепетание у них возникло в раннем послеоперационном периоде, то есть это были стационарные пациенты. Но примерно треть пациентов были амбулаторными, которые в нашу клинику пришли самостоятельно и имели приступ трепетания с относительно стабильной гемодинамикой.

Хочу подчеркнуть, что нанесение одиночного экстрастимула было неэффективным для купирования трепетаний. У этого пациента мы видим, что нанесение одного экстрастимула многократно не приводило к устранению трепетания предсердий, а нанесение единственного залпа частой стимуляции сразу же привело к восстановлению синусового ритма.

Поэтому мы в настоящее время проводим следующий протокол. Электрод чреспищеводно позиционируется в том месте, где имеется максимальный вольтаж предсердных потенциалов, и наносятся именно залпы частой стимуляции, начиная с частоты предсердных потенциалов и плюс 30 в минуту. Для чего используется именно такая частота? Для того чтобы подавить трепетание, естественно, мы должны использовать овердрайв, то есть частоту большую, чем частота трепетания. Но если мы увеличим частоту на 15-20 ударов, то это приведет к акселерации, ускорению тахикардии. Если мы будем использовать частоту больше 320 в минуту, то это приведет к переводу трепетания в фибрилляцию предсердий. И поэтому используется частота, которая соответствует вот этому белому диапазону, то есть частота, которая и может восстановить синусовый ритм у этих пациентов.

При наличии критериев вхождения происходит увеличение частоты и длительности залпа. Если такие критерии вхождения отсутствуют, то меняется положение электрода, увеличивается межполюсное расстояние, изменяется амплитуда и длительность импульса. Что же это за критерии вхождения, которые мы ищем? Это появление неритмичности комплекса QRS либо во время залпа, либо сразу после залпа частой стимуляции. Это изменение цикла трепетания предсердий после залпа либо появление кратковременного эпизода фибрилляции предсердий.

Здесь мы видим, что во время стимуляции трепетание предсердий становится неритмированным, то есть изменяется расстояние между интервалами во время залпа стимуляции. На этом слайде мы видим, что такое изменение происходит после залпа стимуляции. На этом примере мы видим, что после стимуляции происходит кратковременное изменение цикла трепетания предсердий. У этого пациента мы видим, что после залпа стимуляции возникает короткий эпизод фибрилляции предсердий.

Все эти критерии говорят о том, что стимуляция эффективно захватывает предсердный миокард, то есть это является предвестником купирования трепетания предсердий. И существует два варианта развития событий: либо это купирование восстановить синусовый ритм, как мы видим на примере этого пациента; либо в результате нанесения залпа стимуляции трепетание предсердий трансформируется в фибрилляцию предсердий. В нашем опыте лишь менее чем у 1% больных трепетание предсердий сохранилось в результате чреспищеводной стимуляции. У 44% больных произошло восстановление синусового ритма, у 55% трепетание было трансформировано в фибрилляцию предсердий. Но обратите внимание, что это только непосредственные результаты, то есть на момент окончания стимуляции.

Давайте посмотрим, что произошло дальше с пациентами, которые получили фибрилляцию предсердий. У 10% этих больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких минут. Мы видим пример такой ситуации, когда трепетание предсердий было переведено в фибрилляцию, а она уже спонтанно перешла в синусовый ритм менее чем за одну минуту. У 8% больных синусовый ритм восстановился самостоятельно в течение нескольких часов после этой процедуры. Еще у 13% больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких дней после этой процедуры на фоне антиаритмической терапии. И еще у 10% больных фибрилляция вновь перешла в трепетание предсердий, и оно опять же было купировано чреспищеводной стимуляцией.

Если мы посмотрим на окончательный итог, через несколько дней после процедуры чреспищеводной стимуляции, то у 81% больных мы имели совершенно физиологический синусовый ритм.

Эта процедура эффективна при любом виде трепетания предсердий. Это связано с тем, что если циркуляция происходит в левом предсердии, это левопредсердное трепетание, то, нанося залпы частой стимуляции, мы создаем участок абсолютной рефрактерности предсердной стенки, и волна циркуляции разбивается об этот участок. Если это трепетание правопредсердное, то, создавая определенный очаг фокусной стимуляции в левом предсердии, мы создаем волну возбуждения, которая сталкивается с правопредсердной волной в области межпредсердной перегородки, и таким образом трепетание в любом случае купируется.

Давайте посмотрим на эту категорию пациентов. Это очень небольшое количество больных, у которых трепетание предсердий сохранялось вопреки этой процедуре. Что это были за пациенты? Они укладываются всего лишь в эти три формы. Это пациенты, которые имели определенные изменения в задней стенке левого предсердия. Либо это воспаление постаблационное, то есть пациенты недавно перенесли катетерную абляцию фибрилляции предсердий. Либо это рубцовая деформация задней стенки в результате многократных предшествующих катетерных абляций или многократных атриотомий кардиохирургических, либо это синдром изолированной задней стенки левого предсердия, который бывает при ортотопической трансплантации в том случае, если задняя стенка изолирована катетерным способом или хирургическим способом для лечения фибрилляции предсердий.

Мы видим пример такой ситуации. Это пациент после трансплантации сердца. Мы видим на кардиограмме трепетание предсердий, а чреспищеводная электрограмма показывает спонтанный автоматизм с частотой примерно 30 в минуту, который исходит из задней стенки левого предсердия.

На этой кардиограмме мы видим по поверхностной ЭКГ трепетание предсердий, а на электрограмме мы видим, что задняя стенка находится в состоянии фибрилляции предсердий. Это пациент после хирургической процедуры «Лабиринт».

И вот как выглядит изолированная задняя стенка после катетерной абляции фибрилляции предсердий. Если мы проведем чреспищеводный электрод, то через такую заднюю стенку левого предсердия мы, естественно, купировать трепетание предсердий не сможем.

Существует большое заблуждение некоторых врачей о том, что трепетание является более злокачественной формой аритмии, чем фибрилляция предсердий, и необходимо всеми способами перевести трепетание в фибрилляцию предсердий. Действительно, при трепетании предсердий частота сердечных сокращений обычно более частая и труднее медикаментозно достичь нормоформы. Но это не абсолютное правило. И на примере этого пациента, который имел трепетание предсердий с частотой 80 ударов в минуту, мы видим, что после чреспищеводной стимуляции, когда мы получили фибрилляцию предсердий, она как раз протекала с большей частотой сердечных сокращений, чем трепетание предсердий.

Но тем не менее антикоагулянты по современным рекомендациям назначаются по одним и тем же правилам и при трепетании, и при фибрилляции предсердий. Однако риск тромбоза при трепетании значительно меньше, потому что предсердие все же активно сокращается. Обратите внимание, что катетерная абляция в очень большом проценте случаев не просто лечит трепетание, а излечивает его. То есть трепетание предсердий является более благоприятной аритмией в плане излечения у пациента. И поэтому перевод трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий – более злокачественную, более хаотичную аритмию фактически лишает пациента дальнейшей надежды на излечение вот этого заболевания.

Поэтому, когда мы проводим эту процедуру, мы не стремимся восстановить синусовый ритм, а не перевести трепетание в фибрилляцию, но такой исход бывает. И мы для этого оценили такую шкалу, которую назвали DALHAFOC. Это шкала, которая позволяет прогнозировать вероятность возникновения фибрилляции предсердий при чреспищеводной стимуляции. Каждая буква этой шкалы отражает определенный фактор. D – это длительность трепетания более десяти дней. Age – это возраст старше 70 лет. L – это дилатация левого предсердия более 60 миллиметров. Затем сердечная недостаточность застойная или низкая фракция выброса (H). AF – это фибрилляция предсердий в анамнезе. О – это перенесенная операция кардиохирургическая, торакальная или катетерная радиочастотная абляция. И С – это цикл трепетаний предсердий менее 220 миллисекунд. На каждый из этих факторов приходится 10% риска, и лишь на два фактора – фибрилляцию и операцию приходится 20% риска.

Таким образом, если мы видим такого пациента – 72 лет, у которого уже в течение 15 дней имеется приступ трепетания предсердий, и он возник сразу после протезирования митрального клапана, а до операции у пациента была фибрилляция предсердий, то мы оцениваем четыре фактора риска, видим, что в сумме они составляют 60%. То есть у этого пациента кране высока вероятность, что при чреспищеводной стимуляции мы восстановим не синусовый ритм, а трепетание перейдет в фибрилляцию предсердий, поэтому такую процедуру проводить ему нежелательно, лучше ему проводить электрическую кардиоверсию.

Мы оценили эффективность антиаритмической терапии и чреспищеводной стимуляции к исходу 48-ми часов от начала приступа. И мы видим, что антиаритмическая терапия помогла восстановить ритм у 37% пациентов с трепетанием предсердий, а чреспищеводная стимуляция к концу вторых суток восстановила синусовый ритм у 79% больных.

Если сравнивать чреспищеводную стимуляцию с ее ближайшим родственником, тоже электрической процедурой – это электроимпульсная терапия или электрическая кардиоверсия, то, безусловно, второй метод является более эффективным в восстановлении ритма, требуется одинаковая антикоагулянтная подготовка. Но чреспищеводная стимуляция проводится амбулаторно, она может проводиться в поликлинических условиях, для этого не нужен анестезиолог, пациент находится в лечебном учреждении фактически не более чем полчаса, а сама процедура занимает лишь две-три минуты. И фактор стоимости имеет большое значение, поскольку чреспищеводная стимуляция это фактически труд одного врача.

Какие противопоказания к этой процедуре? Это декомпенсированная сердечная деятельность, кардиогенный шок. Это тромбоз левого предсердия или некорректная антикоагулянтная подготовка. Это затяжное трепетание более трех месяцев. Если у пациента имеются данные о том, что у него возможно имеется дисфункция синусового узла. И если пациент готовится к катетрной абляции, и у него в анамнезе имеется и атриотомия или катетерная абляция фибрилляции предсердий, то есть мы предполагаем, что это трепетание является инцизионным, то есть происходит совершенно по атипичной траектории, то крайне желательно, чтобы пациент попал на операционный стол именно в состоянии трепетания предсердий, чтобы хирург мог откартировать эту нетипичную траекторию. То есть крайне нежелательно именно у таких пациентов трепетание предсердий купировать, если они готовятся к катетерной абляции.

И, наконец, какое место занимает тот или иной подход в купировании трепетания предсердий. Безусловно, антиаритмическая терапия является первой линией в лечении трепетания предсердий. Электроимпульсную терапию нужно проводить, если приступ является гемодинамическим и стабильным. Если трепетание затяжное, продолжается более трех месяцев, если пациент имеет большой риск в последующей фибрилляции по шкале DALHAFOC. И чреспищеводная стимуляция проводится в качестве одной из первых мер, если трепетание возникло в специализированном кардиологическом стационаре, которое имеет соответствующее оборудование, если имеются уже данные о том, что чреспищеводная стимуляция помогала этому пациенту ранее во время предыдущих приступов, и если антиаритмическая терапия не помогла восстановить ритм в течение первых суток от начала приступа. Тогда вторые сутки должны быть посвящены проведению именно чреспищеводной стимуляции. Спасибо за внимание.

В каких случаях врач назначает проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции?

Информация для пациентов.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) проводится только по назначению врача.

Пациентам с приступами тахикардии (частый пульс) показано данное исследование, если у них возникают эпизоды частого сердцебиения, которые не удается зарегистрировать на ЭКГ.

В ходе исследования провоцируется приступ тахикардии, который регистрируется и анализируется. В результате не только подтверждается, документируется наличие тахикардии, но и определяется ее вид. Это является важным моментом в дальнейшем лечении пациента, а также в определении показаний для радикального лечения тахикардии – проведения радиочастотной абляции очага тахикардии.

Важно знать – большинство тахикардий в настоящее время можно полностью вылечить. Но для этого сначала необходимо убедиться, что они действительно имеются, поставить диагноз, для чего и выполняется чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

Пациентам с брадикардиями (редкий пульс) проведение ЧПЭФИ может дать дополнительную информацию, полезную для клинической оценки заболевания и выбора метода лечения. В данном случае во время исследования проводится оценка функции синусового узла, который является источником нормального ритма сердца. А также выполняется оценка проведения импульса по сердцу через атриовентрикулярный узел. Обычно на ЧПЭФИ направляются пациенты, у которых выявлен редкий пульс по данным ЭКГ и суточного мониторирования сердечного ритма.

ЧПЭФИ проводится следующим образом:

Исследование выполняется в специально оборудованном кабинете с использованием современного автоматизированного комплекса «Astrocard-Polysystem EP/L» фирмы «Медитек» (Москва, Россия) и биполярного электрода ПЭДСП-2 фирмы СКБ МЭТ (Каменецк-Подольский, Украина). Это оборудование по праву считается наиболее удобным и информативным для проведения исследования.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование выполняется строго натощак. Перед исследованием необходима отмена антиаритмических препаратов, т.к. они изменяют электрофизиологические параметры сердца. Сколько времени нельзя принимать лекарства – должен сказать врач, поскольку это зависит от вида препарата.

Для проведения исследования вводится специальный электрод в пищевод. Обычно электрод вводится через один из носовых ходов, реже через рот. Далее электрод присоединяется к комплексу для проведения ЧПЭФИ. При правильной установке электрода его кончик располагается в пищеводе на уровне сердца.

В основе исследования лежат анатомические особенности расположения пищевода, представляющего собой полую спавшуюся трубку, тесно прилегающую к задней поверхности левого предсердия и отчасти левого желудочка. Слизистая оболочка пищевода обладает сравнительно низкой болевой чувствительностью. С кончика электрода записывается специальная – чреспищеводная – ЭКГ, на которой хорошо видны те процессы, которые трудно оценить на обычной ЭКГ. После правильной установки электрода осуществляется протокол чреспищеводной электростимуляции сердца. Он включает в себя пошаговое выполнение различных режимов стимуляции для определения электрофизиологических параметров сердца. Для этого по электроду наносятся короткие серии электрических импульсов. Обычно наносимые импульсы имеют амплитуду 12-25 мА при длительности 10 мс. Во время стимуляции пациенты могут ощущать покалывание и небольшое жжение за грудиной, но сильных болевых ощущений при правильном проведении процедуры не бывает. Во время эпизодов стимуляции пациента просят не глотать.

При проведении исследования у части пациентов проводится тест с внутривенным введением атропина. Вопрос о необходимости этого теста решается в процессе исследования, исходя из получаемых результатов.

После получения всех данных оформляется протокол исследования. Обычно все исследование с оформлением результатов занимает 30-60 минут.

Имеются противопоказания для проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования:
  • невозможность введения электрода в пищевод (высокий рвотный рефлекс);
  • заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и другие);
  • фибрилляция предсердий на момент обследования, устойчивая АВ блокада III степени;
  • недостаточность кровообращения II б – III ст.;
  • протезы клапанов;
  • острые инфекционные заболевания.

За годы успешной работы докторами нашего отделения хирургического лечения аритмий и ЭКС приобретен уникальный опыт проведения исследований не только у взрослых, но и у детей.

Выполняют ЧПЭФИ, а также программируют электрокардиостимуляторы (ЭКС) доктора:

  • Ивашкова Ирина Юрьевна – врач-кардиолог,
  • Шупан Емилия Дмитриевна – к.м.н. врач-кардиолог,
  • Пушкарёва Ирина Алексеевна – врач-кардиолог.

Запись на исследования осуществляет медсестра-координатор Зуева Зинаида Васильевна по телефону (812) 24-600-14 (с 09:00 до 16:00 в будние дни).

Ссылка на основную публикацию