Борьба с аритмией при помощи Ритмонорма: инструкция по применению

Ритмонорм ® (Rytmonorm ® )

Сервисы РЛС _® Аврора Информация о лекарствах для медицинских систем

Содержание

• Действующее вещество
• Аналоги по АТХ
• Фармакологическая группа
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• 3D-изображения
• Состав и форма выпуска
• Фармакологическое действие
• Фармакодинамика
• Клиническая фармакология
• Показания препарата Ритмонорм
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Способ применения и дозы
• Меры предосторожности
• Условия хранения препарата Ритмонорм
• Срок годности препарата Ритмонорм
• Заказ в аптеках

Действующее вещество

Аналоги по АТХ

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

3D-изображения

Состав и форма выпуска

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит пропафенона гидрохлорида 150 или 300 мг; в блистере 10 шт., в коробке 5 блистеров. 1 ампула с 20 мл раствора для инъекций — 70 мг; в коробке 5 шт.

Фармакологическое действие

Блокирует натриевые каналы и является бета-адреноблокатором (относится к IC и II классу), уменьшает максимальную скорость деполяризации фазы 0 потенциала действия и его амплитуду.

Фармакодинамика

Замедляет проводимость в предсердии, AV узле и системе Гиса — Пуркинье. Удлиняет рефрактерный период в дополнительных проводящих путях, блокируя проводимость в любом направлении. Оказывает слабо выраженное бета-адреноблокирующее действие.

Клиническая фармакология

Высоко эффективен для профилактики и лечения всех форм желудочковых аритмий, включая аритмии, резистентные к др. препаратам; при наджелудочковых нарушениях ритма эффективность несколько ниже.

Показания препарата Ритмонорм ®

Симптоматические, требующие лечения суправентрикулярные тахикардии, в т.ч. при WPW-синдром е, или пароксизмальное мерцание предсердий. Тяжелые и угрожающие жизни симптоматические вентрикулярные тахикардии.

Противопоказания

Выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок (кроме аритмогенного), тяжелая брадикардия, AV и интравентрикулярные нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла, электролитные нарушения, обструктивные заболевания легких, гипотония, миастения.

Применение при беременности и кормлении грудью

Во время беременности, особенно в I триместре, и во время лактации принимать только по показаниям.

Побочные действия

Возможно проаритмогенное действие, усиление сердечной недостаточности, ортостатическая гипотония, диспептические расстройства, головная боль, нарушения зрения и вкуса, утомляемость.

Взаимодействие

Эффект усиливают бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, циметидин увеличивает уровень ритмонорма в плазме крови. Может увеличивать концентрации в крови пропранолола, метопролола, циклоспорина и дигоксина, потенцировать действие антикоагулянтов.

Способ применения и дозы

В/в, внутрь, после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Дозы и схема лечения подбираются индивидуально. В период подбора дозы и для поддерживающей терапии суточная доза составляет 450–600 мг; максимальная суточная доза — 900 мг в 3 приема. В/в инъекции следует вводить медленно в течение 3–5 мин. Разовая доза составляет 1 мг/кг веса тела (что при среднем весе в 70 кг соответствует 20 мл). При необходимости можно повысить разовую дозу до 2 мг/кг (при весе тела 70 кг это соответствует 40 мл). При длительной инфузии достаточной является дневная доза 560 мг (что соответствует 160 мл).

Меры предосторожности

При терапии препаратом возможно изменение порогов стимуляции и чувствительности кардиостимуляторов.

Условия хранения препарата Ритмонорм ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Ритмонорм ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Синонимы нозологических групп

Заказ в аптеках

Оставьте свой комментарий

Мнение «Врачей РФ» о препарате Ритмонорм ®

• Общая оценка	8.5	(из 10)
  Эффективность	4.5	(из 5)
  Безопасность	4	(из 5)

  Подробнее о проекте и методике расчета рейтинга

• Пропанорм ®
• Пропафенон

Зарегистрированные цены ЖНВЛП

Регистрационные удостоверения Ритмонорм ®

• П N015229/01

• П-8-242 N006300

• П-8-242 N008379

Официальный сайт компании РЛС ® . Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения правообладателя.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2021.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Ритмонорм ® (Rytmonorm ® )

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Ритмонорм ®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой “150” на одной стороне.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая – 25.4 мг, крахмал кукурузный – 20 мг, кроскармеллоза натрия – 10 мг, гипромеллоза 2910 – 8 мг, магния стеарат – 0.5 мг, вода – 6.1 мг.

Состав пленочной оболочки: макрогол 400 – 0.52 мг, макрогол 6000 – 4.176 мг, гипромеллоза 2910 – 6.264 мг, титана диоксид – 1.04 мг.

10 шт. – блистеры (2) – пачки картонные.
10 шт. – блистеры (5) – пачки картонные.
10 шт. – блистеры (10) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Фармакокинетика пропафенона характеризуется значительными индивидуальными различиями.

После приема внутрь всасывание быстрое и практически полное – более 90%, C max в плазме крови достигается через 1-3.5 ч. Связывание с белками 97%. Подвергается интенсивному метаболизму при “первом прохождении” через печень с образованием 2 активных метаболитов – 5-гидроксипропафенона и N-деспропилпропафенона, которые обладают антиаритмической активностью, сравнимой с активностью пропафенона, но присутствуют в концентрациях, составляющих 20% от концентраций пропафенона.

T 1/2 у пациентов с интенсивным метаболизмом (более 90% случаев) – 2-10 ч, с замедленным метаболизмом (менее 10% случаев) – 10-32 ч. Выводится почками – 38% в виде метаболитов, 1% – в неизмененном виде; через кишечник – 53% в виде метаболитов.

Показания активных веществ препарата Ритмонорм ®

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

При приеме внутрь начальная доза – 450-600 мг/сут, при необходимости дозу увеличивают до 900 мг/сут.

При в/в капельном введении начальная доза – 500 мкг/кг, при необходимости дозу увеличивают до 1-2 мг/кг.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной способности миокарда (у предрасположенных пациентов), аритмогенное действие; при приеме в высоких дозах – ортостатическая гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: при приеме в высоких дозах возможны тошнота, анорексия, чувство тяжести в эпигастрии, запор; редко – нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС: при приеме в высоких дозах – головная боль, головокружение; редко – нарушение зрения.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны репродуктивной системы: олигоспермия.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

У пожилых пациентов применяют пропафенон в более низких дозах.

Особые указания

С осторожностью применяют при нарушениях функции печени, выраженных нарушениях функции почек, а также в комбинации с другими антиаритмическими средствами со сходными электрофизиологическими параметрами.

Лечение следует начинать в условиях стационара, поскольку повышен риск аритмогенного действия, связанного с применением пропафенона. Рекомендуется, чтобы предшествующая антиаритмическая терапия была прекращена до начала лечения пропафеноном в сроки, равные 2-5 T 1/2 .

Пропафенон характеризуется выраженными индивидуальными различиями значений концентрации активного вещества в плазме крови, поэтому рекомендуется тщательный подбор доз для каждого пациента.

В/в введение следует проводить под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Если во время курсового лечения или на фоне в/в введения отмечается уширение комплекса QRS или интервала QT более чем на 20%, по сравнению с исходными значениями, следует уменьшить дозу или временно отменить пропафенон. У пожилых пациентов, больных с массой тела менее 70 кг применяют пропафенон в более низких дозах.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

С осторожностью применяют у пациентов, занимающихся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможно усиление антихолинергического действия.

При одновременном применении с антихолинэстеразными средствами (в т.ч. с пиридостигмином) уменьшается эффективность пиридостигмина при миастении.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами, местными анестетиками возможно усиление антиаритмического действия пропафенона при желудочковых аритмиях.

При одновременном применении пропафенон может потенцировать действие непрямых антикоагулянтов.

При одновременном применении с фенобарбиталом повышается выведение пропафенона из организма и уменьшается его концентрация в плазме крови. Полагают, что другие барбитураты взаимодействуют с пропафеноном таким же образом.

При одновременном применении с кетоконазолом описан случай развития судорог.

При одновременном применении возможно повышение концентраций в плазме крови пропранолола, метопролола, циклоспорина, дигоксина.

При одновременном применении с рифампицином уменьшается концентрация пропафенона в плазме крови и значительно уменьшается его терапевтическая эффективность. Это обусловлено тем, что рифампицин индуцирует изоферменты CYP3A4/1A2 и фазу II глюкуронизации пропафенона. Рифампицин не влияет на метаболизм пропафенона, обусловленный активностью изофермента CYP2D6.

При одновременном применении описаны случаи повышения концентрации теофиллина в плазме крови и развития токсических реакций.

Хинидин ингибирует метаболизм пропафенона в печени у лиц с высоким уровнем метаболизма, что приводит к значительному повышению его концентрации в плазме крови. При этом эффективность пропафенона не меняется, т.к. продукция его активного метаболита (5-гидроксипропафенона) одновременно уменьшается в 2 раза.

Хинидин повышает бета-блокирующие эффекты пропафенона у лиц с высоким уровнем метаболизма в печени, т.к. только исходное активное вещество, а не метаболиты, обладает бета-блокирующей активностью.

При одновременном применении с циметидином возможно небольшое повышение концентрации пропафенона в плазме крови и расширение комплекса QRS на ЭКГ.

При одновременном применении эритромицин может ингибировать метаболизм пропафенона.

Ритмонорм

Аналоги Ритмонорм

Товары из категории – Лекарства от аритмии

Gedeon Richter [Гедеон Рихтер]

Борисовский завод медицинских препаратов

Здоровье – фармацевтическая компания

Инструкция по применению

Немного фактов

Ритмонорм – антиаритмическое средство IC класса из группы бета-адреноблокаторов. Содержит в себе пропафенон – мембраностабилизирующий препарат, который оказывает местноанестезирующее действие на миокардиальные волокна. Применяется в кардиологии для лечения пациентов с желудочковой аритмией и пароксизмальной тахиаритмией.

Нозологическая классификация болезней (МКБ-10)

Бета-адреноблокатор класса IC широко используется в терапии нескольких групп сердечно-сосудистых заболеваний:

• I47.1 – аритмия, спровоцированная нарушением электропроводимости и частоты сокращений миокардиальной ткани (наджелудочковая тахикардия);
• I47.2 – нарушение ритма сердца на фоне учащенного сокращения желудочков;
• I49.1 – предсердная экстрасистолия (преждевременный предсердный комплекс);
• I49.3 – желудочковая экстрасистолия (преждевременный желудочковый комплекс);
• I49.9 – нарушение ритма сердечной деятельности неясной этиологии.

Лекарственный состав и форма производства

Ритмонорм производится в виде небольших таблеток двояковыпуклой формы с теснением «150» на одной из сторон. Диаметр белых таблеток не превышает 9.5 мм, а толщина – 4.5 мм. В состав лекарства входит несколько активных и вспомогательных веществ:

• пропафенон (150.0 мг);
• метилгидроксипропилцеллюлоза;
• макроголь;
• МКЦ;
• эмульгатор Е572;
• очищенная вода;
• натрия кроскармеллоза;
• пищевой краситель Е171.

Таблетки заключены в пленочную кишечнорастворимую оболочку. Выпускаются в ячейковых пластинах по 10 штук. В белой пачке содержится 5 блистеров вместе с инструкцией по применению бета-адреноблокатора.

Фармакотерапевтические свойства

Лекарственный препарат обладает выраженными местноанестезирующими и антиаритмическими свойствами. Ритмонорм стабилизирует структуру мембран кардиомиоцитов, что приводит к повышению тонуса сердечной мышцы. Пропафенон уменьшает ток ионов натрия в мышечные клетки миокарда, благодаря чему понижается интенсивность деполяризации, но возрастает период проведения электрических импульсом по системе Гиса-Пуркинье и предсердиям.

За счет блокировки каналов проведения и пролонгации рефрактерного времени в ретроградных и антеградных линиях уменьшается скорость проведения электрических импульсов по вспомогательным путям. Ритмонорм увеличивает чувствительность сердечной мышцы, благодаря чему уменьшается количество спонтанных возбуждений кардиомиоцитов.

Пропафенон уменьшает электрическую возбудимость миокардиальной ткани за счет увеличения вентрикулярной фибрилляции. Антиаритмическая активность таблеток обусловлена подавлением эктопического автоматизма, гомогенизацией коэффициента проводимости и замедлением роста потенциала действия.

Показания к применению

В кардиологической практике Ритмонорм используют для симптоматической терапии и профилактики различных форм аритмии сердца. Показаниями к назначению бета-адреноблокатора являются:

• симптоматическая вентрикулярная тахикардия;
• пароксизмальное трепетание предсердий;
• суправентрикулярная тахикардия;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• тахикардия с включением пучка Гиса.

Согласно инструкции, противоаритмический препарат практически не влияет на сократительную активность левого желудочка, поэтому нормально переносится больными с умеренным нарушением его функций. В комплексной фармакотерапии таблетки назначаются для лечения предсердных и желудочковых аритмий.

Дозировочный режим

Ритмонорм предназначен для приема внутрь сразу после еды. Таблетки не дробят и не разжевывают, запивая 200 мл питьевой воды. Начало терапевтического курса рекомендуется проводить в стационарных условиях под постоянным наблюдением кардиолога.

Дозировочный режим определяют индивидуально, ориентируясь на показатели сердечного ритма. Во время лечения необходимо строго контролировать АД и проводить ЭКГ. В случае удлинения комплекса QRS на 20-25% необходимо уменьшать дозу пропафенона до тех пор, пока показатели ЭКГ не придут в норму.

В начале терапии больным назначают по 150 мг противоаритмического средства 3 раза в сутки. Поддерживающая доза Ритмонорма варьируется в пределах от 400 мг до 600 мг. В день можно принимать не более 900 мг пропафенона в три приема.

Особые указания

При лечении пациентов от 65 лет в крови обнаруживались более высокие дозы лекарственных компонентов. У пожилых людей можно получить прогнозируемый терапевтический ответ и при использовании более низких доз Ритмонорма. Чтобы предотвратить осложнения, любое повышение суточной дозы проводят с периодичностью в 6-7 дней.

У больных с дисфункцией печени увеличивается биодоступность метаболитов противоаритмического средства. При пероральном приеме таблеток период полувыведения пропафенона удлиняется на несколько часов. Поэтому лицам с почечной недостаточностью, фиброзным поражением паренхимы и циррозом необходимо корректировать дозировочный режим.

Нарушение гломерулярной фильтрации со временем приводит к кумуляции глюкуроновых метаболитов Ритмонорма. Чтобы предотвратить развитие некроза почечных канальцев и других форм нефропатии, следует с осторожностью назначать антиаритмические таблетки при почечной недостаточности.

Гестация и лактация

Применение бета-адреноблокатора в период гестации возможно только при наличии строгих показаний. Пропафенон может преодолевать гематоплацентарный барьер, на что указывает повышенная концентрация его метаболитов в пуповинной крови. Лекарственные компоненты экскретируются с молоком, поэтому при приеме таблеток во время лактации новорожденного отнимают от груди.

Совместимость с алкоголем

Прием спиртосодержащих напитков может влиять на фибрилляцию предсердий и увеличивать выраженность мерцательной аритмии. Чтобы предотвратить развитие кардиологических осложнений, нужно отказаться от употребления алкоголя на время прохождения фармакотерапии.

Взаимодействие с медикаментами

Ритмонорм не комбинируют с анестетиками и трициклическими антидепрессантами из-за высокого риска обострения побочных эффектов, в частности критического уменьшения частоты сокращений миокардиальных волокон. При параллельном приеме варфарина протромбиновое время увеличивается на 25%, что чревато развитием кровотечений.

Противопоказано применение антиаритмических таблеток в сочетании с ингибиторами изоэнзимов цитохрома Р450:

• Циметидин;
• Состатин;
• Кетоконазол;
• Панфугол;
• Ороназол;
• Доласетрон;
• Хинидин;
• Мизоластин.

Антиаритмическое средство не сочетается с амиодароном по причине нарушения реполяризации миокардиальных волокон и проводимости электрических импульсов к сердечной мышце. Также необходимо учитывать, что при использовании рифампицина сывороточная концентрация пропафенона сильно уменьшается.

Передозировка

При превышении назначенной дозировки Ритмонорм вызывает кардиальные и некардиальные осложнения, к которым относятся:

• нарушение проводимости миокарда;
• увеличение периода QRS;
• вентрикулярная тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• подавление автоматизма синусового узла;
• мышечные судороги;
• остановка сердца.

Лечение пациентов с признаками передозировки проводят исключительно в условиях стационара. Симптоматическая терапия должна быть нацелена на поддержание функций миокарда, а также нормализацию проводимости электрических импульсов предсердиями и желудочками.

Побочные эффекты

На фоне курсового использования Ритмонорма у больных могут возникать нарушения со стороны опорно-двигательной, нервной, дыхательной, гепатобилиарной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой систем:

• диспепсические явления;
• сухость во рту;
• метеоризмы;
• эпигастральная боль;
• гастроэнтерит;
• интравентрикулярная блокада;
• брадикардия;
• стенокардия;
• парестезия;
• нарушение речи;
• психоз;
• беспричинная тревога;
• шум в ушах;
• диспноэ;
• желтуха;
• гепатит;
• артралгия;
• миастения;
• эректильная дисфункция;
• почечная недостаточность.

В случае гиперчувствительности к пропафенону диагностируют аллергический конъюнктивит, крапивную лихорадку, холестаз, гиперемию лица, кожный зуд, полиморфные высыпания на коже.

Противопоказания к применению

Противоаритмические таблетки не используют в педиатрии, а также при повышенной чувствительности к действующим и вспомогательным компонентам. Абсолютными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокатора являются:

• синдром Бругада;
• кардиогенный шок;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• хроническая миокардиальная недостаточность;
• симптоматическая брадикардия;
• блокада пучка Гиса;
• дисфункция синусового узла.

С осторожностью нужно принимать таблетки лицам с недостаточностью почек, эпилепсией, нарушением функций органов гепатобилиарной системы, склонностью к обтурации нижних воздухоносных путей.

Аналоги

Заменить Ритмонорм можно лекарства с противоаритмическим и местноанестезирующим действием на миокард:

• Пропафенон;
• Пролекофен;
• Ритмокард;
• Пропастад;
• Пропафен;
• Пропанорм.

Условия продажи и хранения

Антиаритмические таблетки продаются в аптеках только при наличии письменного рецепта от кардиолога. Хранится лекарство в недоступном для маленьких детей месте при температуре до 26 градусов Цельсия на протяжении 36 месяцев.

Ритмонорм

Состав

Одна таблетка средства Ритмонорм включает 150 мг гидрохлорида пропафенона.

Дополнительные вещества: натрия кроскармеллоза, кукурузный крахмал, стеарат магния, микрокристаллическая целлюлоза, гипромеллоза 2910, вода.

Состав оболочки: гипромеллоза 2910, макрогол 400, диоксид титана, макрогол 6000.

Форма выпуска

Белые двояковыпуклые таблетки круглой формы, с гравировкой «150».

10 таблеток в блистере; 5 блистеров в пачке из картона.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика и фармакокинетика

Фармакодинамика

Препарат антиаритмического типа. Обладает мембраностабилизирующим эффектом, свойствами блокатора каналов натрия и незначительной b-адреноблокирующей активностью.

Он тормозит увеличение потенциала действия, из-за чего понижается скорость прохождения импульса. Рефрактерный период в AV-узле, предсердии, и желудочках увеличивается. Удлиняет рефрактерный период также и в дополнительных путях проведения у лиц с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Фармакокинетика

Препарат представляет собой смесь S-пропафенона и R-пропафенона.

Наибольшая концентрация в крови создается спустя 2-3 часа после приема. Активное вещество подвергается значительной биотрансформации под действием изофермента CYP2D6. Биодоступность зависит от дозы и формы выпуска.
Быстро распределяется в тканях. У почти 90% пациентов лекарство быстро и значительно трансформируется, время полувыведения составляет 3-9 часов. Выделяются 2 основных производных – 5-гидроксипропафенон и N-депропилпропафенон.

В организме еще около 10% пациентов препарат метаболизируется медленнее. При данном типе метаболизма время полувыведения составляет в среднем 12-30 часов.

Показания к применению

• Наджелудочковые пароксизмальные тахиаритмии, включая AV-узловую и наджелудочковую тахикардии у лиц с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, WPW-синдромом.
• Выраженная желудочковая пароксизмальная тахиаритмия, представляющая угрозу жизни.

Противопоказания

• Синдром Бругада.
• Инфаркт миокарда(в течение 3 месяцев).
• Выраженные изменения миокарда (выраженная брадикардия, хроническая рефрактерная сердечная недостаточность с ФВЛЖ до 35%, слабость синусового узла, кардиогенный шок, AV-блокада, расстройства внутрипредсердной проводимости, дистальная блокада, артериальная гипотония.
• Тяжелые изменения водно-электролитного баланса.
• Декомпенсированная обструктивная хроническая болезнь легких.
• Совместное применение Ритонавира.
• Миастения гравис.
• Возраст менее 18 лет.
• Гиперчувствительность компонентам препарата.

Рекомендуется с осторожностью использовать Ритмонрм при мерцательной пароксизмальной аритмии, изменениях миокарда органического типа, обструктивных поражениях дыхательных путей, нарушениях работы печени или почек, у лиц с электрокардиостимулятором, пожилых пациентов, во время беременности или лактации.

Побочные действия

• Расстройства со стороны кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гранулоцитопения.
• Расстройства со стороны иммунитета: дискразия крови, холестаз, кожной сыпи.
• Расстройства со стороны метаболизма: снижение аппетита.
• Расстройства со стороны психики: кошмарные сновидения, тревога, спутанность сознания, нарушения сна.
• Расстройства со стороны нервной деятельности: головная боль, головокружение, нарушение вкуса, обморок, парестезия, нарушение координации,экстрапирамидные симптомы, судороги, беспокойство.
• Расстройства со стороны зрения: нечеткость зрения.
• Расстройства со стороны слуха:вертиго.
• Расстройства со стороны кровообращения: расстройства сердечной проводимости, тахикардия, ощущение сердцебиения, брадикардия, трепетание предсердий, аритмия, желудочковая тахикардия, выраженное снижение давления, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, уменьшение числа сердцебиений, ортостатическая гипотензия.
• Расстройства со стороны дыхания: одышка.
• Расстройства со стороны пищеварения: рвота, боль в животе, тошнота, запор, диарея, сухость слизистых рта, метеоризм, вздутие живота, позывы на рвоту, заболевания органов пищеварения, нарушение работы печени, холестаз, гепатоцеллюлярные нарушения, желтуха, гепатит.
• Расстройства со стороны кожи: кожный зуд, крапивница, эритема, кожная сыпь.
• Расстройства со стороны опорно-двигательного аппарата: волчаночноподобный синдром.
• Расстройства со стороны половой сферы: снижение числа сперматозоидов, эректильная дисфункция.
• Общие расстройства: слабость, боль в груди, лихорадка, повышенная утомляемость.

Инструкция по применению Ритмонорма (Способ и дозировка)

Инструкция на Ритмонорм предписывает принимать таблетки внутрь, проглатывая целиком (из-за горького вкуса), запивая жидкостью и не разжевывая.

Дозировку препарата необходимо подбирать индивидуально, исходя из ответной реакции больного и полученного эффекта.
Терапию рекомендуется начинать в стационаре, предварительно прекратив прием всех антиаритмических средств (контролируя давление и результаты ЭКГ).

У лиц со значительно увеличенными интервалами QRS и AV-блокадой дозу рекомендуется снизить.

Взрослым с весом от 70 кг первоначальная дозировка устанавливается в количестве 150 мг трижды в сутки. Дозировка может быть увеличена через 3-4 суток до 300 мг дважды в день, а в случае необходимости – до максимальной дозировки в 300 мг трижды в день.

При весе больного до 70 кг терапию следует начинать с низких дозировок препарата. Не следует повышать дозировку, если длительность использования препарата не превышает 3-4 дня.

Передозировка

Признаки передозировки: ухудшение автоматизма синусового узла, увеличение интервала PQ, увеличение комплекса QRS, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, AV-блокада, трепетание желудочков, головная боль, нечеткость зрения, головокружение, тремор, парестезия, тошнота, запор, сухость слизистых рта, остановка дыхания, кома.

Лечение передозировки

Гемодиализ неэффективен. Кроме проведения стандартных неотложных мероприятий, нужно контролировать и корректировать основные показатели в палате отделения интенсивной терапии. Для контроля ритма сердца и давления эффективными являются дефибрилляция и инфузии Изопротеренола и Допамина. Судороги обычно купируют внутривенным введением Диазепама. Также может потребоваться подключение к аппарату ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Взаимодействие

При одновременном применении с местными анестетиками или другими средствами, урежающими пульс или понижающими сократимость миокарда, не исключено усиление побочных явлений.

Одновременное использование с препаратами, метаболизирующимися благодаря CYP2D6, может вызывать увеличение концентрации данных препаратов в крови.

Повышение содержания Метопролола, Пропранолола, Дезипрамина, Теофиллина, Циклоспорина, Дигоксина в крови может наблюдаться при совместном приеме с Пропафеноном.

Препараты, ингибирующие изоферменты CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4, могут вызвать увеличение концентрации Пропафенона в крови. При совместном применении Пропафенона с блокаторами этих изоферментов, больные должны находиться под наблюдением, и при необходимости дозу лекарства следует корректировать.

Комбинированное лечение Амиодароном и Пропафеноном способно вызвать нарушение реполяризации и проводимости, сопровождаться проаритмогенным действием. В таком случае может возникнуть необходимость в коррекции дозировок обоих препаратов.

Одновременное использование Пропафенона и Рифампицина снижает концентрацию первого в крови и ослабляет его антиаритмическую активность.

Нужно контролировать показатели свертывающей системы у пациентов, параллельно получающих антикоагулянты непрямого типа, поскольку Пропафенон стимулирует фармакологическое действие указанной группы препаратов и увеличивает протромбиновое время.

При одновременном применении Пропафенона и избирательных блокаторов обратного захвата серотонина не исключено повышение концентрации первого в крови.

Условия продажи

Условия хранения

Хранить при комнатной температуре. Беречь от детей.

Срок годности

Особые указания

Терапию следует начинать в стационарных условиях, поскольку существует вероятность аритмогенного действия, вызванного с применением Ритмонорма. Необходимо, чтобы предшествующее антиаритмическое лечение было завершено до начала новой терапии в сроки, равные примерно 2-4 периодам полувыведения применявшихся препаратов. Каждый больной до начала терапии должен проходить ЭКГ и общее клиническое обследование.

Прием пропафенона способен выявить скрытое течение синдрома Бругада и провоцировать бругадоподобные изменения при проведении ЭКГ. После начала лечения препаратом Ритмонорм рекомендуется провести ЭКГ, чтобы исключить синдром Бругада.

У пациентов с выраженными изменениями миокарда при применении препарата Ритмонорм не исключено возникновение серьезных побочных явлений.

Головокружение, нечеткость зрения, повышенная утомляемость и артериальная гипотония нарушают скорость реакций больного и ухудшают его способность управлять автотранспортом. Во время лечения Ритмонормом следует воздержаться от подобных видов деятельности.

Аналоги Ритмонорма

Ниже перечислены наиболее известные аналоги Ритмонорма: Пропанорм, Пропафенон, Пропафен, Ритмокард.

Детям

Препарат не предназначен для использования у детей.

При беременности и лактации

Не исключена возможность применения препарата в указанные периоды, однако подобное лечение необходимо проводить под наблюдением врача, соблюдая особую осторожность.

Отзывы о Ритмонорме

Отзывы о Ритмонорме свидетельствуют о достаточно избирательной эффективности препарата ввиду различий индивидуальной чувствительности и клинических ситуаций. Побочные эффекты встречаются нечасто. Совместный прием с иными препаратами такого типа необходимо исключить.

Цена, где купить

Цена Ритмонорма в стандартной упаковке составляет в России 700-1350 рублей, на Украине покупка такого препарата обойдется в среднем в 511 гривен.

Ритмонорм ®

Состав и форма выпуска

Цены в аптеках

• Фармакологические свойства
• Показания
• Противопоказания
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
• Способ применения и дозы
• Передозировка
• Побочные реакции
• Срок годности
• Условия хранения

Состав

действующее вещество: пропафенона гидрохлорид;

1 таблетка содержит пропафенона гидрохлорида 150 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, крахмал кукурузный, гипромеллоза, магния стеарат, вода очищенная, макрогол 400, макрогол 6000, титана диоксид (Е 171).

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, от белого до почти белого цвета, двояковыпуклые, с тиснением «150» с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для лечения заболеваний сердца. Антиаритмические препараты IC класса. Пропафенон.

Код АТС С01В С03.

Фармакологические свойства

Пропафенон является антиаритмическим средством IС класса.

Он оказывает стабилизирующее действие на миокардиальные мембраны, уменьшает быстрый входной ток, который проводится ионами натрия, с уменьшением скорости деполяризации и удлиняет время проведения импульса по предсердиям, AV-узлу и главным образом по проводящей системе Гиса-Пуркинье.

Проведение импульса по дополнительным путям, как при синдроме WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), подавляется благодаря пролонгации рефрактерного периода или блокаде ведущего пути как в антероградном, так и преимущественно в ретроградном направлениях.

Вместе с тем спонтанная возбудимость снижается благодаря повышению порога миокардиальной чувствительности, тогда как электрическая возбудимость миокарда снижается благодаря повышению порога желудочковой фибрилляции.

Противоаритмические эффекты: замедление скорости роста потенциала действия, снижение возбудимости, гомогенизация коэффициента проводимости, угнетение эктопического автоматизма, снижение склонности миокарда к фибрилляции.

Пропафенон имеет умеренную β-симпатолитическую активность без клинического значения. Однако существует возможность, что высокие суточные дозы (900–1200 мг) могут вызвать симпатолитический (антиадренергический) эффект.

На ЭКГ пропафенон вызывает небольшое удлинение интервалов Р, PR и QRS, тогда как интервал QТС, как правило, остается неизмененным.

У дигитализованих пациентов с фракцией выброса 35–50% сократимость левого желудочка несколько снижена. У пациентов с острым трансмуральным инфарктом и сердечной недостаточностью введение пропафенона может заметно уменьшить фракцию выброса левого желудочка, но в значительно меньшей степени это происходит у пациентов с острой стадией инфаркта миокарда, которая не сопровождается сердечной недостаточностью. В обоих случаях давление в легочных артериях повышается минимально. Давление в периферических артериях не показывает существенных изменений. Это демонстрирует тот факт, что пропафенон не вызывает отрицательного влияния на функцию левого желудочка, которое бы имело клиническое значение. Следует ожидать клинически значимого снижения функции левого желудочка только у пациентов с уже существующей ухудшенной вентрикулярной функцией.

Поэтому сердечная недостаточность, которую не лечили, может в дальнейшем ухудшаться с возможным возникновением декомпенсации.

Пропафенон представляет собой рацемическую смесь S- и R-пропафенона.

Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 часа после приема пропафенона гидрохлорида. Установлено, что пропафенон подвергается экстенсивной насыщаемой пресистемной биотрансформации (CYP2D6-зависимый эффект первого прохождения через печень), что проявляется зависимостью биодоступности от дозы и лекарственной формы препарата. Хотя в исследовании с применением разовой дозы прием пищи увеличивал максимальную концентрацию в плазме крови и биодоступность препарата, но при применении многократных доз пропафенона здоровыми добровольцами прием пищи не приводил к значительным изменениям в биодоступности.

Пропафенон быстро распределяется. Объем распределения в равновесном состоянии составляет от 1,9 до 3,0 л/кг. Степень связывания пропафенона с белками плазмы крови зависит от его концентрации и снижается с 97,3% при концентрации 0,25 мкг/мл до 81,3% при 100 мкг/мл.

Биотрансформация и выведение

Существует два генетически обусловленных пути метаболизма пропафенона. У более чем 90% пациентов препарат подвергается быстрому и экстенсивному метаболизма с периодом полувыведения от 2 до 10 часов (быстрые метаболизаторы). У таких пациентов метаболическое превращение пропафенона приводит к образованию двух активных метаболитов: 5-гидроксипропафенона, который образуется под действием CYP2D6, и N-депропилпропафенона (норпропафенону), который образуется под действием CYP3A4 и CYP1A2. У менее чем 10% пациентов (медленные метаболизаторы) метаболизм пропафенона происходит медленнее, поскольку 5-гидроксильный метаболит не образуется или образуется в минимальных количествах. Расчетный период полувыведения пропафенона составляет 2–10 часов у быстрых метаболизаторов и 10–32 часа у медленных метаболизаторов. Клиренс пропафенона составляет от 0,67 до 0,81 л/ч/кг.

Поскольку равновесная концентрация пропафенона гидрохлорида достигается через 3–4 дня приема препарата, рекомендованный режим дозирования пропафенона является одинаковым для всех пациентов независимо от типа метаболизма (то есть как для медленных, так и для быстрых метаболизаторов).

Насыщаемый метаболический путь гидроксилирования (зависимый от CYP2D6) у быстрых метаболизаторов приводит к нелинейности фармакокинетики препарата. У медленных метаболизаторов фармакокинетика пропафенона является линейной.

Меж- и интраиндивидуальная вариабельность

Для фармакокинетики пропафенона гидрохлорида характерна значительная степень индивидуальной вариабельности, в значительной мере обусловленаян эффектом первого прохождения через печень и нелинейной фармакокинетикой у быстрых метаболизаторов. Значительная вариабельность концентраций в крови пациентов требует осторожного подбора дозы, во время которого необходимо внимательно контролировать клинические и электрокардиографические проявления токсичности.

Пациенты пожилого возраста

Уровни экспозиции пропафенона у пациентов пожилого возраста с нормальной функцией почек были очень вариабельными и значительно не отличались от уровней, зарегистрированных у здоровых добровольцев. Экспозиция 5-гидроксипропафенона у пожилых пациентов была похожей, но уровни экспозиции глюкуронидов пропафенона возрастали вдвое.

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек уровни экспозиции пропафенона и 5-гидроксипропафенона не отличались от уровней экспозиции у здоровых добровольцев из контрольной группы, но наблюдалась кумуляция глюкуроновых метаболитов пропафенона. Пациентам с заболеваниями почек следует назначать пропафенона гидрохлорид с осторожностью.

Нарушение функций печени

У пациентов с нарушениями функции печени возрастает биодоступность пропафенона при пероральном применении и удлиняется период полувыведения препарата. Поэтому пациенты с заболеваниями печени нуждаются в коррекции дозы препарата.

Клинические характеристики

Показания

Профилактика и лечение:

пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий, включая пароксизмальную форму трепетания/фибрилляции предсердий и пароксизмальные реэнтри-тахикардии с привлечением AV-узла или дополнительных проводящих путей, при неэффективности стандартной терапии или противопоказаниях для ее проведения.

Противопоказания

Гиперчутвствительность к пропафенона гидрохлориду или к любому другому компоненту препарата, указанного в разделе «Состав».

Обнаруженный синдром Бругада (см. «Особенности применения»).

Случай инфаркта миокарда за последние 3 месяца.

Значительное органическое заболевание сердца, такое как:

— неконтролируемая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка 95%) и большого объема распределения гемодиализ неэффективен; попытки элиминирования гемоперфузией — малоэффективны.

Кроме применения общих неотложных мер, нужно контролировать основные показатели жизнедеятельности пациента в условиях блока интенсивной терапии и в случае необходимости — проводить их коррекцию.

Эффективными мерами для контроля ритма и артериального давления является дефибрилляция и инфузия дофамина и изопротеренола. Для облегчения судорог вводят диазепам.

Могут потребоваться общие поддерживающие меры, такие как механическая вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

Побочные реакции

Частыми и распространенными побочными реакциями, связанными с терапией пропафеноном, являются головокружение, нарушение сердечной проводимости и сердцебиение.

Ниже приведены побочные реакции, которые наблюдались по крайней мере у одного из 885 пациентов, получавших пропафенона гидрохлорид замедленного высвобождения в пяти клинических исследованиях фазы II и в двух клинических исследованиях фазы III. Ожидается, что побочные реакции и их частота для лекарственных форм немедленного высвобождения были бы подобными. Следующие реакции также включают побочные реакции из постмаркетингового опыта применения пропафенона. Побочные реакции, по меньшей мере вероятно связанные с пропафеноном, приведены по системам органов и частоте возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и

Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.

Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.

Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.

Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.

Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.

За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.

Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.

Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.

Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Лечение нарушений ритма сердца

Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы

Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?

Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].

Основные клинические формы нарушений ритма сердца

• Экстрасистолия.
• Тахиаритмии (тахикардии).
  • Наджелудочковые.
  • Желудочковые.
• Синдром слабости синусового узла.
• Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].

Лечение нарушений ритма сердца

Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.

Антиаритмические препараты

Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.

Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].

Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].

Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].

Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма

Экстрасистолия

Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.

Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)

Тахиаритмии

В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].

Мерцательная аритмия

Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.

Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

• амиодарон – 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
• пропафенон – 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
• новокаинамид – 1 г в/в или 2 г внутрь;
• хинидин – 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза – 1,4 г).

Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].

При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.

Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].

Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».

Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.

Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.

Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).

Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.

Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.

У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.

Желудочковые тахикардии

Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].

Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].

Предупреждение рецидивирования тахиаритмий

При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.

При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.

При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями

С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).

П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва