Механизм действия препаратов кардиопротекторов, список названий, побочные эффекты и показания к применению

Кардиопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Определение и виды кардиопротекторов, критерии кардиозащитного действия, ишемическая болезнь сердца, применение антигипоксантов (триметазидин, мельдоний).

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Данная статья посвящена теме метаболической терапии при различных ишемических состояниях и также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
– пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
– пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
– пациенты с тремя факторами риска и более;
– лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
– пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
– высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
– инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
– повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
– усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.

Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!

Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
– пожилым возрастом;
– привычными интоксикациями;
– ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
– тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).

Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности – чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.

Кардиопротекторы (КПр) – лекарственные вещества, способные влиять на:

1. клеточный метаболизм;
2. ионный гемостаз;
3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения.

КПр делятся на два вида:
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.

Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.

К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:

1. доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров (ограничение зоны некроза при ОИМ), переносимости физической нагрузки;
2. предупреждение развития СН и аритмий.

Ишемия представляет собой несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой. Лечение должно быть направлено на увеличение доставки и уменьшение потребления кислорода путем метаболической коррекции.

Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:

1. Нарушение синтеза энергии клетками
2. Расстройство специфических клеточных функций
3. Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов

Источником энергии в организме является глюкоза (гликоген) и жирные кислоты. Существует прямая зависимость между концентрацией жирных кислот в организме и развитием внезапной смерти. Высокие концентрации жирных кислот блокируют в клетках кальциевый, натриевый и калиевый насосы, а также АТФ насос.

В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.

Триметазидин безопасен у подавляющего большинства больных, не влияет на гемодинамику и при этом значимо улучшает переносимость ишемии, способствует уменьшению частоты ангинозных приступов; повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает сократительную способность миокарда. Имеются данные положительного влияния данного препарата после перенесенного инфаркта миокарда на снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных ОКС, реваскуляризаций и госпитализаций.

Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.

В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.

Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).

В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.

Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.

Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.

Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.

Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.

Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:

– улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;

– улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;

– повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.

Кардиопротекторы. Недооцененные возможности

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Длительный и тщательный отбор терапии ишемической болезни сердца, сопровождающийся многочисленными рандомизированными исследованиями во всех странах мира, позволил четко определить стратегию и тактику лечения, что было зафиксировано в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Стра­те­гические цели лечения стабильной стенокардии (СС) как одной из форм ИБС во временном интервале подразделяются на ближайшие и отдаленные. Ближайшая цель лечения заключается в достижении антиангинального эффекта. Задачи более отдаленные включают улучшение прогноза заболевания, предупреждение развития осложнений, инфаркта миокарда, внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Тактика подбора медикаментозной терапии поэтапная, напрямую зависит от индивидуальных особенностей пациента, течения процесса, совокупности сопутствующих заболеваний и эффективности назначенной группы препаратов. Рекомендации приняты Евро­пей­ским обществом кардиологов в 2006 г.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии
у больных СС (ЕОК, 2006 г.)

1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

2. Оценить эффективность b –блокаторов и титровать их дозу до максимальной терапевтической, оценить целесообразность применения длительно действующих препаратов (А).

3. При плохой переносимости или низкой эффективности b –блокаторов назначить монотерапию антагонистами кальция (А), длительно действующими нитратами (С).

4. Если монотерапия b –блокаторами недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

1. При плохой переносимости b –блокатора назначить ингибитор if–каналов синусового узла – ивабрадин (В).

2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и b –блокаторами оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

1. Препараты метаболического действия могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных СС (ЕОК, 2006 г.)

1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозировке 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно–кишеч­ное кровотечение, аллергия на АСК или ее непереносимость) (А).

2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).

3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной ги­пертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).

4. b –блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).

1. иАПФ у всех больных со стенокардией и подтверж­денным диагнозом коронарной болезни.

2. Клопидогрел как альтернатива АСК у больных, которые не могут принимать АСК, например, из–за аллергии.

3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно–сосудистая смертность 2% в год) у больных с доказанной коронарной бо­лез­нью сердца.

1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании ТГ у больных сахарным диабетом или при метаболическом синдроме.

Анализ групп препаратов, перечисленных в представленных выше рекомендациях, выявляет отсутствие в них лекарственных веществ, восстанавливающих метаболические процессы в поврежденном миокарде. Речь идет о группе кардиопротекторов. Но, т.к. отрицать изменения кардиомиоцитов при ишемии миокарда невозможно, значит, и попытка защитить и нормализовать функцию клеток продолжает являться актуальной и востребованной задачей. Интерес к разработке таких препаратов не стихает и, наоборот, набирает новую силу.

Объяснение необходимости разработок в данном направлении кроется в механизмах метаболизма клеток миокарда в физиологических условиях и в периоды ишемического воздействия.

В норме энергетическое обеспечение (образование АТФ) кардиомиоцита осуществляется за счет расщепления 2 главных клеточных субстратов – углеводов (глюкозы) и жирных кислот (ЖК). За счет b –окисления ЖК образуется около 60–70% АТФ, однако для этого требуется большое количество кислорода. Остальная часть АТФ синтезируется за счет молочной кислоты (лактата). Конечными продуктами катаболизма глюкозы являются углекислый газ и вода, а также большое количество энергии, аккумулированной в молекулах АТФ.

При дефиците О 2 в условиях временной или постоянной ишемии миокарда метаболизм глюкозы заканчивается на этапе пирувата, что сопровождается снижением выработки энергии примерно в 20 раз. Кроме того, формируется метаболический ацидоз, приводящий к по­вышению внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. Усугубляет ситуацию конкурентное в условиях ишемии b –окисление ЖК, исходом, которого яв­ля­ется внутриклеточный ацидоз и еще большее накопление натрия и кальция. Возникающие диспропорции, в конечном счете, и приводят к снижению сократимости миокарда и дальнейшему прогрессированию заболевания.

В группу «кардиопротекторов» включены лекар­ственные вещества, способные влиять на:

1. клеточный метаболизм;

2. ионный гомеостаз;

3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения и реперфузии.

Рассмотрение фармакологических свойств различных групп медикаментозных препаратов позволяет сделать вывод о влиянии как минимум на один из ­вы­ше­означенных пунктов веществ, используемых с целью получения антиангинального или противоишемического эффекта.

Совокупность данных позволила выделить 2 группы препаратов с кардиопротекторными свойствами: прямого действия (уменьшают выраженность влияния экзо– и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы) и непрямого (уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая таким образом вероятность развития или предупреждая нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя на другие органы и системы). Дополнительными градациями в группе прямых кардиопротекторов является разделение по основным точкам приложения их действия: моделирующие функцию клеточной мембраны, стабилизирующие клеточные мембраны, влияющие на обмен веществ в миокарде. Примером воздействия лекарственных средств, моделирующих функцию клеточных мембран, являются препараты группы антагонистов кальция. Стабилизация клеточных мембран происходит за счет уменьшения интенсивности перекисного окисления липидов, что способствует более эффективному использованию углеводов в качестве источника энергии, стабилизации мембран митохондрий, лизосом. Перечень препаратов данной группы включает: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатинин.

Лекарственные средства, влияющие на обмен ве­ществ в миокарде, проявляют свое влияние за счет сохранения в миокарде пула креатинфосфата, повышения содержания АТФ вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы. Примерами таких препаратов могут служить: мельдоний, триметазидин, L–карнитин, никотиновая кислота, инсулин.

Перечень непрямых кардиопротекторов достаточно объемен: антигипертензивные средства различного механизма действия, средства, влияющие на реологические свойства крови, препараты, влияющие на липидный обмен.

Другими, несомненно, положительными, эффектами являются низкая токсичность и адаптогенный эффект, что проявляется в усилении неспецифической резистентности организма.

Наиболее известным представителем кардиопротекторов является мельдоний .

Мельдоний снижает концентрацию ацилкарнитина и карнитина, ограничивает транспорт и накопление в митохондриях активированных жирных кислот и способствует ускорению их b –окисления. Уменьшается очаг некроза, происходит расширение периферических и венечных сосудов.

Дальнейшие разработки препаратов группы кардиопротекторов также демонстрируют оптимистические результаты. Примером может служить препарат Кардионат (МНН: мельдоний). Механизм действия основан на воздействии непосредственно на мембрану кардиомиоцита и на метаболизм клетки, что позволяет отнести его к группе прямых кардиопротекторов.

В НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН изучено влияние 4–недельной терапии Кардио­натом на эффективность антиангинальной и антиишемической терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2–го типа. Средний возраст пациентов составил 56,5±3,4 года (от 41 года до 68 лет). Длительность стенокардии достигала 64,3±24,3 мес. Диагноз ИБС был верифицирован методом коронаровентрикулографии (сужение одной и/или более коронарных артерий более 70%), наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда давностью 6 и более месяцев, наличием клинических проявлений коронарной недостаточности. Добавление Кардионата (250 мг 4 раза/сут.) к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинальных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. Данные велоэргометрии выявили достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 28,7%, примерно на такую же величину улучшилось качество жизни 27,8%. Только у 2 больных (6,6%) на фоне приема препарата отмечено сердцебиение, которое купировалось самостоятельно и не требовало отмены препарата.

Таким образом, данное исследование подтвердило высокую эффективность Кардионата в комплексной терапии ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2–го типа .

С большой долей уверенности можно говорить о необходимости более широкого применения препаратов группы кардиопротекторов в курсовой терапии ИБС.

Литература
1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. Кард. Журнал, 4, 2000.
2. Голенко–Ярошевский П.А., Чекман И.С., Горчакова Н.А. Очерки метаболической фармакологии. М.: Медицина, 2001.
3. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией , ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // РМЖ том 17, 4, 2009.
5. Осипов Р.Г., Ниберидзе Д.В. Метаболические аспекты рецепторов ангиотензина // Кардиология, 42, 2002.
6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно–сосудистая система. М., 2003.
7. Французов С.Б., Яценко В.П., Зотов А.С. Фармакология милдроната. 1997.
8. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца // РМЖ: т. 15, №9, 2007.
9. Шилов А.М., Мельник М.В., Воеводина Е.С. Комплексные антиоксиданты (Каротино) в практике лечения сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. Т. 15, №22, 2007.

Кардиопротекторы: механизм действия, польза и список препаратов

Кардиопротекторы относятся к наиболее популярной группе препаратов, уступая лишь нейро- и гепатопротекторам. В доказательной медицине эти средства используются для профилактики сердечно-сосудистых катастроф сравнительно недавно, но уже сумели доказать свою способность предупреждать инфаркт.

Статья размещена: 3 Ноября 2021

Последнее изменение: 14 Декабря 2021

Информация, предоставленная в статье, носит ознакомительный характер и не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача. Обратитесь к лечащему врачу!

Описание

Летальный исход в результате развившейся патологии сердечно-сосудистой системы занимает лидирующую позицию во всем мире. Показатели смертности удалось снизить с момента массового использования лекарств, которые защищают и укрепляют сердечную мышцу и способствует устранению факторов риска развития инфаркта.

Для достижения эффекта необходимо использовать кардиопротекторы в виде комплексной терапии. Исследования подтверждают, что полноценно защищать сердце от повреждений может только комбинация средств:

поддерживающих нормальный уровень кровяного давления;

обеспечивающих хороший артериальный кровоток;

оказывающих цитопротекорное (защищающее мембраны клеток от повреждения) действие.

Одно или два средства из перечисленных не позволяют максимально оградить человека от негативных последствий развития заболеваний сердца и сосудов.

Зачем нужны кардиопротекторы?

Кардиопротекторы – препараты, способные улучшать состояние сердечной мышцы:

снижая уровень нагрузки на нее;

улучшая местные метаболические процессы в тканях;

уменьшая влияние токсинов, в том числе, от алкоголя, на сердце.

Не всегда препараты для сердца действуют именно на сам орган. Задача терапии, применяемой для предупреждения повторного инфаркта – нормализовать состояние сосудов и состав крови. В этом случае миокард будет получать необходимое питание, а риск опасных последствий, к которым относится летальный исход, значительно снизится.

Незаменимые группы препаратов для защиты сердца

В ходе медицинских исследований было установлено, что для профилактики рецидива инфаркта должна применяться комбинация из 3 типов препаратов:

Вторичная профилактика отличается от первичной. Вопреки уверениям рекламы и недобросовестных фармацевтов, принимать серьезные лекарственные средства без показаний в молодом возрасте не следует. Обычный аспирин, который советуют пить превентивно каждому человеку, чтобы избежать развития инфаркта или инсульта, может привести к обратному эффекту.

Если врач не назначил при наличии соответствующих показаний кардиопротекторы, предупреждать развитие сердечно-сосудистых катастроф (ССК) следует при помощи здорового образа жизни: отказа от курения и гиподинамии, нормализации массы тела, умеренного употребление спиртного, регулярного обследования в превентивных целях.

Принимать подобранные врачом медикаменты следует постоянно, не пропуская и не делая перерывов. По статистике, почти 80% пациентов бросают лечение в течение первых двух лет. Это является главной причиной того, что сердечные патологии занимают лидирующую позицию в списке причин летального исхода.

Статины

Статины – группы лекарств, назначаемые для снижения уровня холестерина в крови. Они являются препаратами первой очереди при ССК, и при назначении в 1-4 сутки после инфаркта позволяют значительно улучшить прогноз и устранить риск рецидива.

Холестерин (в мировой медицине – холестерол) – вещество, окруженное множеством мифов. На самом деле, оно присутствует во всех клетках организма и участвует в важнейших процессах, к которым относится продуцирование гормонов и витамина D.

Холестерин условно называют «хорошим» и «плохим». Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) помогают захватывать и переносить в печень для переработки лишние жиры, за счет чего удается улучшить состояние сосудов.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) подразделяется на три категории:

очень низкой плотности;

В организме «плохие» липопротеины тоже выполняют необходимые функции: циркулируя по кровеносной системе, они устраняют повреждения сосудистых стенок. Однако они способны спровоцировать образование атеросклеротических бляшек, которые нарушают кровообращение и способствует развитию ССК.

Для снижения уровня ЛПНП и одновременного повышения ЛПВП используются статины. Если показатели холестерина превышают установленную норму, принимать статины придется на протяжении всей жизни. Периодический прием в виде коротких курсов, не гарантирует необходимого лечебного эффекта – снижения риска развития заболеваний сердца. При появлении побочных эффектов (обычно – периодически возникающих мышечных спазмов) можно подобрать аналоги.

В редких случаях, когда организм пациента отвечает побочными эффектами на все применяемые статины, ему все равно придется принимать лекарства, так как снижение риска инфаркта имеет большее значение, нежели попытка избежать незначительного дискомфорта.

Для лечения обычно назначается аторвастатин в дозировке 40-80 мг:

Аторис – от 340 рублей;

Липримар – от 215 рублей;

Тулип – от 240 рублей;

Вазатор – от 230 рублей;

Новостат – от 150 рублей;

Аторвастатин-Тева – от 160 рублей.

Также могут применяться лекарства из группы розувастатинов в дозировке 20-40 мг:

Роксера – от 390 р.;

Крестор – от 1600 р.;

Мертенил – от 450 р.;

Розукард – от 500 р.;

Розистарк – от 430 р.;

Розувастатин-СЗ – от 240 р.;

Розарт – от 440 р.

Если статины не оказывают нужного действия, может использоваться эзитимиб – вещество, которое препятствует всасыванию холестерина из кишечника в кровоток:

Эзетрол – от 1700 р.;

Отрио – от 450 р.

ингибиторы HMG-CoA-редуктазы – для снижения внутриклеточного холестерина за счет замедления его выработки в печени;

ингибиторы PCSK-9, вводимые подкожно раз в 1-4 недели – для замедления распада рецепторов ЛПНП.

Коррекция дозы осуществляется при помощи липидограммы, проводимой раз в 1-3 месяца. Поддержание нормального уровня холестерина крови позволяет снизить риск повторного инфаркта почти на 70%.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – препараты, создатель которых получил Нобелевскую премию в 1988 году, помогают снизить нагрузку на сердце за счет функционального торможения его работы при помощи блокирования влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Взаимодействуя с рецепторами дофамина, норадреналина и адреналина, они препятствуют их влиянию на мышцу миокарда.

Выделяют два вида блокаторов адренорецепторов:

Непосредственное влияние на сердечную мышцу имеет только второй вид: бета-блокаторы.

нормализовать и стабилизировать частоту сердечных сокращений;

снизить артериальное давление;

уменьшить потребность сердца в кислороде.

К препаратам данной группы относятся:

Бисопралол – от 45 р.;

Метопролол – от 50 р.;

Карведилол – от 70 р.;

Пропранолол – от 1000 р.

Как и статины, бета-блокаторы являются препаратами первой линии при ССК. Они минимизируют риск аритмии, внезапной коронарной смерти и сердечной недостаточности более чем на 25%.

Средства показаны всем пациентам кардиологического отделения, за исключением тех, у кого есть противопоказания: гипотония, брадиаритмия, бронхиальная астма и синдром слабости синусового узла.

Антиагреганты

Степень риска повторного развития инфаркта зависит от вязкости крови. Чем гуще кровь, тем выше вероятность развития тромбообразования, которое может привести к закупорке сосудов и ишемии.

Антиагреганты способствуют растворению тромбов, поэтому все органы получают полноценное питание за счет активно циркулирующего кровотока.

Наиболее распространенным препаратом из данной группы является ацетилсалициловая кислота или аспирин в дозировке 75 мг. При превышении данной дозы может возникнуть внутреннее кровотечение в органах пищеварительной системы. Отсутствие чувствительности к лекарству на практике случается крайне редко.

К классу антиагрегантов относятся:

Вазостенон – от 4900 р.;

Курантил – от 550 р.;

Клопидекс – от 370 р.;

Плавикс – от 780 р.;

Коромакс – от 2500 р.;

Брилинта – от 2500 р.;

Пентоксифиллин – от 50 р.

Также могут использоваться:

P2Y12-ингибиторы (тиенопиридины и тикагрелор);

Ворапаксар, который избирательно блокирует тромбиновые рецепторы и имеет практически необратимое действие.

На фоне приема препаратов необходимо контролировать показатели уровня вязкости крови при помощи коагулограммы.

Препараты без доказанной эффективности

Для лечения не следует использовать кардиопротекторы, эффект которых не доказан в ходе клинических испытаний.

Милдронат (Мельдоний) – известный допинг, который позиционируется как кардиопротектор, ноотроп и средство для коррекции иммунитета и зрения, но не имеет доказанной эффективности.

Глицин – аминокислота, включающая в список показаний для применения период реабилитации после ССК, которая также не имеет никаких доказательств реальной эффективности при применении в виде лекарственного средства.

Корвалол и Валокордин – наиболее популярные «сердечные» средства с приятной ценой, которые могут оказывать успокаивающее действие за счет комбинации спирта и фенобарбитала, но не способны влиять на состояние сердца.

Кокарбоксилаза – витамин В₁ в активной форме, назначается при огромном количестве показаний, но не ссылается ни на одно исследование, которое бы подтверждало ее действие.

Леветон – БАД на основе витаминов и растительных экстрактов, не способный оказать необходимого для кардиопротектора действия на организм.

Применение этих средств не распространено нигде, кроме России.

Дополнительные средства и образ жизни

Помимо кардиопротекторов, следует принимать средства, которые обладают способностью опосредованно влиять на состояние сердца.

нормализовать кровообращение; поддерживать функцию сердца.

Получить необходимые жирные кислоты можно из продуктов питания: растительных масел, рыбы, либо при приеме биологически активных добавок, которые можно найти в любой аптеке в широком ассортименте:

Доппельгерц актив Омега 3 – от 350 р.;

Рыбий жир – от 30 р.;

Омакор – от 1600 р.;

Витрум кардио Омега-3 – от 1300 р.

БАДы не могут использоваться в качестве самостоятельного средства для терапии, но они позволяют дополнить назначения и добиться лучшего результата лечения.

Кардиопротекторы в фармакологии – эффективный способ значительно продлить жизнь и поддерживать ее качество. При тщательном выполнении указаний врача можно восстановить здоровье даже при перенесенном ранее инфаркте за счет стимуляции регенерации сердечной мышцы.

НПВС и кардиоваскулярная защита: факты и мысли вслух. Драпкина О.М.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Давайте, перейдем к моей презентации. Коротко хочу спросить, обратиться к нашей аудитории: возможна ли кардиопротекция при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно тех, кто будет блокировать ЦОК-2? В общем, не знаю, у меня, конечно, все-таки после печальной истории коксибов, какое-то такое отношение пока довольно-таки осторожное. Не буду останавливаться на том, кто нам дал НПВП, это было дерево, очень красивое – ива. Собственно говоря, из ивы-то и был выделен салицилат. Исторический экскурс таков, что поначалу все, конечно, рукоплескали. И на самом деле, ацетилсалициловая кислота, конечно, в кардиологии незаменимый агент. Но и в то же время, как любое вещество, как любое лекарство, есть свои плюсы и минусы. И вот в 1986 году появляются первые данные об НПВП-гастропатии. В то же время, надо сказать, что, конечно, это открытие не могло остаться незамеченным медицинской общественностью, поэтому сэр Джон Вейн был удостоен Нобелевской премии, как я уже сказала, в 1982 году за открытие циклооксигеназного механизма действия нестероидных противовоспалительных средств. И всем хорошо известны кардиопротекции при приеме Аспирина. Она опосредуется за счет того, что снижается выработка тромбоксана. Мы сейчас знаем и другие, как мы их называем, антитромбоцитарные препараты. Сейчас можно долго продолжать этот список. Я не буду на этом останавливаться. Все-таки меня сейчас, как кардиолога-терапевта больше, конечно, интересует такая вот амбивалентность молекулы НПВП. То есть плюсы, но есть и минусы. Конечно, победоносное шествие ацетилсалициловой кислоты показало, что в XX веке, да и в XXI это самое используемое безрецептурное вещество и анальгетик в мире. В год употребляется где-то до 40 тонн Аспирина. Но, как я уже сказала, не покидающее внутреннее чувство амбивалентности, которое согласно энциклопедическому словарю, отражает двойственность переживаний, когда один и тот же объект вызывает у человека противоположные чувства. Такое же чувство вызывает у меня молекула НПВП. И, как положительный персонаж, конечно, мне ближе ЦОК-1 – неселективные НПВП. Как положительный персонаж, очень нам на руку, конечно, то, что снижается летальность сердечно-сосудистых заболеваний, и инфаркты миокарда, в принципе, это может служить профилактикой инсульта. По поводу первичной профилактики все еще спорят. В основном, эти споры касаются женщин. Как всегда, у женщин все непонятно. Кстати говоря, если говорить об инсульте, то у женщин старше 65 лет ацетилсалициловая кислота по последним рекомендациям может быть рассмотрена в качестве средства первичной профилактики.

Ну, и отрицательный персонаж. Здесь очень много минусов. Это НПВП-гастропатии, причем в пожилом возрасте, например, они настигают пациента внезапно, проявляется это очень часто сразу желудочно-кишечным кровотечением с вытекающими отсюда последствиями. Это поражение кишки, это бронхоспазм, токсичность и так далее.

Механизм действия тоже хорошо всем известен. Я хочу обратить внимание на простагландины, синтез которых будет снижаться при применении НПВП и, в основном, НПВП неселективных. И вот, основная разница, ЦОК-1 и ЦОК-2, конституциональная или конституитивная, как теперь мы часто называем некоторые ферменты. ЦОК-2 – регулируемая форма. И мы видим, что есть очень много соблазнов для того, чтобы заблокировать и ту, и другую форму. Но, как сказал сегодня Профессор Каратеев, Андрей Евгеньевич нам показал, что боль сама по себе – это тоже фактор риска развития различных неприятных кардиальных исходов, потому что действительно гиперсимпатикотония – это всегда фактор риска для артериальной гипертензии, для короткой диастолы, соответственно, для ишемии, потому что именно во время диастолы кровь проходит в коронарные артерии, и коронарные артерии должны наполниться кислородом и кровью, чтобы не было ишемии.

Как я уже сказала, снижение уровня простагландинов может приводить к тому, что уменьшается местный кровоток слизистой оболочки, снижается секреция защитных гидрокарбонатов слизи, и, собственно говоря, именно этим эффектом мы обязаны тому, что возникают эрозивные язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. И понятно, что чем больше будет применено различных НПВП, а, на самом деле, это никакая не выдуманная ситуация, если вспомнить нашего пациента, например, если он еще и пожилой, то Аспирин он принимает в качестве вторичной профилактики всего, чего только можно. НПВП плюс к этому он применяет для того, чтобы уменьшить действительно боль в суставах, в спине, где угодно. Причем, ведь прием НПВП очень часто бесконтролен. Просто мы научились, мы знаем, как… Даже не мы, а наши пациенты стали образованными, знают, как бороться с болью. Поэтому это приводит к тому, что вы уж, Андрей Евгеньевич, наверное, видите это все, и при гастроскопии, когда, наверное, каждый второй пожилой человек имеет какие-то язвенные поражения, о которых сам не знает.

Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:

– К счастью, не каждый второй. Скорее всего, один из 10. Но эта проблема достаточно серьезна. Я бы, конечно, сказал, что все-таки такой остроты, как на Западе, проблемы НПВП-гастропатии, как ни странно, в России нет, потому что все-таки наши пациенты боятся. Есть такая фигура речи, что мы пьем лекарства горстями, но в жизни так бывает крайне редко. И наши пациенты горстями лекарства, особенно обезболивающие, не принимают. То есть таких страшных вещей, когда пациент в Америке или Западной Европе принимает 10 анальгетиков одновременно, конечно, такого нет.

Драпкина О.М.:

– Парацетамол – излюбленное средство сведения счета с жизнью у американцев. Там больше 4 грамм и фульминантная печеночная недостаточность.

Каратеев А.Е.:

– 100 человек ежегодно по статистике погибают в США от Парацетамола. Это, конечно, серьезная вещь.

Драпкина О.М.:

– Вернемся к слайдам. Я как раз хочу ложку дегтя в бочку меда подложить, и у меня вопрос к аудитории, к нашим экспертам. Будем с болью бороться? Будем. Будем применять нестероидные противовоспалительные препараты? Естественно, будем. С учетом того, что эти агенты обладают вот этой, как я уже сказала, амбивалентностью, есть несколько путей. Или, например, создать кишечнорастворимые формы. Кстати говоря, они также обладают всеми теми же побочными эффектами. Или применять все время ингибиторы протонной помпы. Тоже таких пациентов у нас много. Проводить ли эрадикационную терапию тем, у кого есть язвенная болезнь, вопрос с атрофическим гастритом? Мы сейчас не будем углубляться в эту сферу. Может быть, вообще, отказаться от Аспирина? Сразу хочу сказать, что нет, не сможем мы отказаться от Аспирина. И возникает вопрос, он уже возник давно. Попытались создать селективные ингибиторы ЦОК-2, и, в принципе, это удалось, и результаты были вначале впечатляющие. Я собрала здесь исследования, которые показали, что все-таки при применении ЦОК-2 ингибиторов возрастали тромботические события. Вот одно из первых исследований, исследование «ВИГАР», в которое были включены более 8 тысяч пациентов с ревматоидным артритом, не получавших Аспирин. Мы видим, что здесь две группы – Рофекоксиб и Напроксен. И действительно частота НПВП-гастропатий и осложненных форм НПВП-гастропатий мы видим во сколько много раз ниже у тех, кто принимает селективный ингибитор ЦОК-2 Рофекоксиб. Но, когда посмотрели вот эти маленькие квадратики, инфаркт миокарда в 4 раза чаще возникал у тех, кто находился на терапии Рофекоксибом.

Здесь возник вопрос: почему так произошло? Либо это было действительно повышение риска инфаркта миокарда на фоне Рофекоксиба, или же, Напроксен это все-таки тоже кардиопротекция, может быть, это можно было объяснить снижением, наоборот, инфаркта миокарда на фоне приема Напроксена. И все это привело к целому ряду исследований, которые я тоже очень коротко покажу, некоторые, конечно, из них.

Следующее исследование, исследование «ИПРУФ», которая поставила перед собой цель, оценить эффективность профилактики Рофекоксиба, формирование аденоматозных полипов толстой кишки. Да, как будто бы полипов стало несколько меньше, но опять был выявлен статистически достоверный двукратный рост тромботических осложнений, что ассоциировалось с повышением сердечно-сосудистых катастроф в этой группе в сравнении с группой плацебо. Таким образом, уже стал ясен механизм, по которому, возможно, вот эта склонность к тромбообразованию отмечалась у ингибиторов ЦОК-2. То есть ингибирование синтеза простациклинов при сохраненном или увеличенном синтезе тромбоксана, мы помним, Аспирин как раз действует на тромбоксан, возможно, и служило одним из механизмов развития эндотелиальной дисфункции и, следовательно, индуктором атерогенеза. Ну, и пошла череда событий, некоторые слайды я буду перелистывать.

Целекоксиб снижает частоту возникновения аденоматозных полипов прямой кишки. Опять тестируется эта гипотеза, снова рост сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с плацебо. Хочу обратить внимание, уважаемые коллеги, что это плацебо-контролируемые исследования. Если в «ВИГОРе» еще сомневались, там не было группы плацебо, то здесь уже плацебо-контролируемое исследование, и следующее, скажем так, поколение ЦОК-2, тоже трехдневная терапия после 10-дневного курса Валдекоксибом, рост в течение 10 дней, для нас уже ожидаемый результат, статистический рост сердечно-сосудистых осложнений к шестой неделе после хирургического вмешательства.

Был синтезирован новый коксиб. Это Люмирококсиб. Андрей Евгеньевич, в итоге кто из них остался на рынке? Их же все, в основном, изъяли, да? Вот, Люмирококсиб изъяли, Рофекоксиб изъяли…

Каратеев А.Е.:

– Парекоксиб, Валдекоксиб – все ушли. Остались два: Целекоксиб и Эторикоксиб. Целекоксиб остался в США, в Европе и остальном мире это Целекоксиб и Эторикоксиб.

Драпкина О.М.:

– То есть у нас два. Возвращаемся к этой истории. Пациенты с остеоартритом, спустя год после начала лечения, их много, практически 18,5 тысяч, тоже пациенты, мы видим, подразделялись на не принимавших Аспирин и принимавших Аспирин. Мы видим, что, в принципе, частота инфаркта миокарда у тех, кто прикрывал себя Аспирином была практически одинаковой, а тех, кто не прикрывался Аспирином, тромбоксан, соответственно, не уменьшался, в несколько раз тоже рост инфаркта миокарда возрастал.

Все это было до того, как… Не то, что до того, как была проведена вот эта большая программа, о которой говорил Андрей Евгеньевич, программа «Медал», где, во всяком случае, была попытка, и надо сказать, что здесь исследователи, которые попытались сравнить Эторикоксиб с Диклофенаком, конечно, шли, мне кажется, на определенный риск после череды всего того, что было, но оказалось, что кумулятивная частота подтвержденных тромботических событий сердечно-сосудистых не имела достоверной статистической разницы. Соответственно, это я повторяю уже, что вы говорили, Андрей Евгеньевич, собственно говоря, одинаковая частота на не самом плохом неселективном Диклофенаке. И не на самом хорошем, конечно, но и не самом плохом. Собственно говоря, это уже вселяло определенную надежду.

Побочные эффекты, связанные с артериальной гипертензией. Сказать, что Аркоксиа не вызывает повышения артериального давления, это не так. Есть повышение артериального давления, потому что все это опосредуется тем, что несколько снижается количество простагландинов. Но мы видим, что это дозозависимые эффекты. Поэтому, наверное, в клинической ситуации наш профиль, клинический профиль пациента даст возможность врачу сориентироваться, с какой дозы начать, потому что, еще раз повторюсь, на что обратил внимание Профессор Каратеев, сама по себе боль, это также неприятно, как небольшое повышение или отсутствие повышения, например, увеличение артериального давления по сравнению, допустим, с Диклофенаком.

Каратеев А.Е.:

– Очень хорошее сравнение. Да, оно совершенно справедливо. Может быть, требуется будущее, чтобы это осмыслить, но, я думаю, что надо рассматривать хроническую боль и выраженную боль, как один из факторов кардио (…). Я думаю, что вы совершенно правы. Может быть, даже сопоставить с каким-то повышением артериального давления по значимости.

Драпкина О.М.:

– Скорее всего, наверное, так оно и будет. Смотрите, что получается: гиперсимпатикотония, увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикция, сто процентов, даже катехоламины, значит, повышение уровня артериального давления.

Каратеев А.Е.:

– Не только давление. Выброс катехоламинов влияет на функцию тромбоцитов, то есть повышается риск тромбоза. Кстати говоря, это тоже важная вещь. То есть здесь и артериальная гипертензия, и повышение риска тромбообразования. Поэтому суммарный кардиориск немаленький.

Драпкина О.М.:

– Вы показывали, там столбцы тоже о-го-го. Поэтому я просто хочу сказать, что все равно с болью нам придется бороться. Даже таким, как мне, скажем так, которые не сильно любят, честно говоря нестероидные противовоспалительные препараты. Но то, что есть вот эта селективная Аркоксиа, что появилась, конечно, вселяет определенную надежду. Если мы вернемся к слайдам, то мы увидим опять в этом исследовании «Медал», что меня еще порадовало, что частота перфораций, изъязвлений и кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при приеме Аркоксии была, естественно, ниже. Но это вроде как мы понимали, и в других исследованиях это было ниже. Но это факт, который тоже требуется принять, потому что это очень важно, особенно у пожилых пациентов. Как Андрей Евгеньевич сказал, что у каждого десятого есть что-то, что требует наблюдения или, например, назначения ингибиторов протонной помпы, или других кардиопротекторов.

Этот слайд, похожее тоже Андрей Евгеньевич показывал, но, смотрите, что важно? 120 мг, то есть не самая большая доза не влияет на синтез гастропротекторов, на простагландины едва, соответственно, в плане риска различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, конечно, Эторикоксиб это то, что, в общем, может нас выручить.

Возникает вопрос, на который я пока не могу ответить. Все-таки комбинация различных НПВП с Аспирином. Стоит это проводить или не стоит? Потому что конкурентное связывание неселективных НПВП с Аспирином в молекуле ЦОК, и это, конечно, может привести к Аспиринорезистентности, что, в общем, тоже крайне негативно для наших пациентов. Но, на самом деле, если мы берем, например, неселективный блокатор ЦОК-2, то тут мы можем ожидать того, что не будет этой борьбы за сайт связывания, то есть аспиринорезистентность разовьется меньше у этих пациентов. И, вообще, может, скорее всего, не развиться.

Каратеев А.Е.:

– Да, это очень важный вопрос, и он неоднократно рассматривался мировыми экспертами. В частности, в 2006 году вышел большой обзор в «Ланцет», посвященный этому вопросу – сочетанию Аспирина и НПВП. И с точки зрения ведущих экспертов сочетание селективных ЦОК-2 ингибиторов с Аспирином очень благоприятно в плане того, что в этом случае, конечно, Аспирин не теряет своей эффективности…

Драпкина О.М.:

– Да, тромбоксан снижается, резистентность не развивается и при этом боль…

Каратеев А.Е.:

– Тут есть другие тонкости, что, к сожалению, резко повышается желудочно-кишечный риск, и полезные свойства ЦОК-2 ингибиторов во многом теряются. Но это уже другой вопрос. А вот на счет вопроса сочетания неселективных НПВП и Аспирина – это тоже очень сложная тема. Есть серьезные клинические испытания и исследования популяционные, которые показывают, что большинство НПВП неселективных все-таки хорошо сочетаются с Аспирином. Но некоторые из них, скажем, Ибупрофен однозначно переводит его в неактивное состояние. Они с ним конкурируют.

Драпкина О.М.:

– То есть резистентность все-таки будет?

Каратеев А.Е.:

– К сожалению, да, потому что есть исследование большое американское, которое четко показывает, что риск инфаркта миокарда у пациентов, которые получают Ибупрофен с Аспирином такой же, как если они получают только Ибупрофен. То есть Аспирин как бы теряется в этом случае, его нет. Это, конечно, большая проблема.

Драпкина О.М.:

– Ну, и в итоге, анализ данных доступных, которые до меня дошли, которые я имела возможность посмотреть, привел меня к тому, что этим слайдом я заканчиваю. То есть мы, что бы мы ни лечили, мы всегда находимся в какой-то степени между Сциллой и Харибдой. Боль есть боль. Боль надо лечить. Соответственно, в этом конгломерате мы для того, чтобы лавировали между Сциллой и Харибдой, теперь у нас есть коксиб, которому в большей степени мы можем доверять. Это, наверное, Аркоксиа. Уважаемые коллеги, я закончила.

Средства, блокирующие ангиотензинные АТ1–рецепторы

В нашем организме ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) представляет собой сложный ферментативно–гормональный биологический процесс. Данная система принимает активное участие в поддержании нормальных показателей артериального давления, обеспечивает водно–солевое равновесие в организме и поддерживает кислотно–щелочной баланс крови.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

В нашем организме ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) представляет собой сложный ферментативно–гормональный биологический процесс. Данная система принимает активное участие в поддержании нормальных показателей артериального давления, обеспечивает водно-солевое равновесие в организме и поддерживает кислотно–щелочной баланс крови. Именно этой системе отводится важнейшая роль не только в патогенезе артериальной гипертензии, но и других ССЗ.

Главная эффекторная задача в РААС отдана ангиотензину II (АТII). АТII (октапептид) образуется в результате нескольких последовательных биохимических реакций. В секреторных гранулах юкстагломерулярного аппарата почек вырабатывается протеолитический фермент ренин, высвобождающийся в кровь. В кровяном русле из неактивного белка ангиотензиногена (полипептида, альфа₂–глобулиновой фракции сыворотки) под действием ренина образуется неактивный декапептид АТI. Ренин разрывает в молекуле ангиотензиногена пептидную связь, образованную двумя остатками лейцина с образованием АТI. Под действием ангиотензин–превращающего фермента (АПФ), также присутствующего в плазме крови, происходит конверсия АТI в АТII. АПФ отщепляет от биологически неактивного АТI две молекулы аминокислоты, превращая его в высокоактивный АТII, с периодом полураспада 12 мин. АПФ — это цинксодержащая дипептидиловая карбоксипептидаза (кининаза–II), которая локализуется на эндотелиальных клетках, капиллярах легких, в паренхиме почек, сердца и надпочечниках. Фермент АПФ не обладает избирательностью действия и параллельно осуществляет инактивацию физиологического вазодилататора брадикинина, расширяющего периферические артериолы.

АТII считается основным высокоактивным пептидом, циркулирующим в РААС. Это наиболее сильный вазоконстриктор прямого действия, способный суживать артерии и вены, провоцировать сокращение периферических кровеносных сосудов, что приводит к скачку вверх кровяного давления. АТII стимулирует выработку катехоламинов из мозгового слоя надпочечников, повышая симпатический тонус. Из коры надпочечников в кровь он усиливает секрецию минералокортикоидного гормона — альдостерона, вызывающего задержку натрия и потерю калия в организме, сужает сосуды в почках, поднимает давление в почках и увеличивает общий объем циркулирующей крови. АТII оказывает влияние на ЦНС, при этом нарастает выработка антидиуретического гормона — вазопрессина, последний повышает реабсорбцию воды и возникает чувство жажды, что, в свою очередь, приводит к обилию жидкости в организме и возникновению отеков.

При длительном процессе концентрации АТII в крови и тканях усиливается образование коллагеновых волокон и развивается гипертрофия гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. В результате стенки кровеносных сосудов утолщаются, уменьшается их внутренний диаметр, что приводит к поднятию артериального давления. Помимо этого, происходит истощение и дистрофия клеток сердечной мышцы с их последующей гибелью и замещением на соединительную ткань, что является причиной развития сердечной недостаточности. Вот почему необходимо подавлять чрезмерную активность АТII в кровяном русле и тканях больных не только гипертонией, но и ряда других заболеваний.

Было установлено, что ЛС группы “Ингибиторы АПФ” (ИАПФ) полностью не устраняют влияние АТII, остаются альтернативные пути его образования, влияющих на АД. В тканях превращение АТI в АТII катализируют другие ферменты. В стенке артерий под действием АПФ образуется только 30% АТII, тогда как в тканях под действием химазы и катепсина G — около 70%. Поэтому терапевтическая эффективность при применении ИАПФ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сердечной недостаточностью часто бывает ограничена. При лечении ИАПФ образование АТII уменьшается, а содержание в крови и тканях БАВ, таких как брадикинин, гистамин, нейропептид Y, субстанция Р, простагландин Е₂, — повышается, что связано с развитием побочных результатов.

Почти все эффекты активации РААС в крови и тканях объясняются действием АТII на специфические ангиотензиновые рецепторы (АТR). Наибольшее сродство АТII имеет к АТ₁–рецепторам (I типа), которые локализуются преимущественно в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, сердце, отдельных областях мозга, печени, почках, коре надпочечников. Поэтому в 1990–х гг. были предложены блокаторы АТ₁– рецепторов, и первый в этой группе был Лозартан (Козаар) — препарат, с которого началась эра “сартанов”, на основе которых сегодня созданы уже несколько поколений ЛП.

Сартаны

Еще недавно у данной группы ЛС в рекомендациях ВОЗ/МОГ было единственное показание — развитие кашля на прием ИАПФ. В настоящее время “сартаны” стали наиболее применяемой группой для коррекции многих патологических состояний.

Группу “Сартаны” (далее — сартаны) также называют блокаторами АТ1–рецепторов (БРА) или антагонистами (ингибиторами) АТII. По химической структуре сартаны делятся на 3 основные подгруппы:

• Бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан кандесартан, валсартан, фимасартан, озилсартан.
• Небифениловые производные тетразола: телмисартан, олмесартан.
• Небифениловые нететразоловые соединения (производное акриловой кислоты): эпросартан.

В зависимости от наличия активного метаболита среди сартанов выделяют пролекарства и активные ЛС. К пролекарствам относятся: Лозартан и его фармакологически активный метаболит (Е 3174), Кандесартан и его активный метаболит (CV-11974), Азилсартана медоксомил превращается в активную молекулу азилсартана, Олмесартан медоксомил и его активный метаболит (CS-866).

Активными ЛС являются Валсартан, Ирбесартан, Телмисартан, Эпросартан, Фимасартан.

В зависимости от типа антагонизма с АТII их делят на селективные конкурентные антагонисты — лозартан, эпросартан, олмесартан, азилсартан и неконкурентные — вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.

В основе механизма действия сартанов лежит воздействие на РААС, с уменьшением ее активности. Данные ЛС блокируют АТ₁–рецепторы, ослабляют эффекты АТII и опосредованно повышают активность АТ₂–рецепторов (II типа). Среди эффектов, которые опосредуются через рецепторы II типа, возникает: вазодилатация, высвобождение оксида азота, стимуляция апоптоза, антипролиферативное действие и др.

Блокаторы АТ₁–рецепторов имеют ряд преимуществ перед ИАПФ. ЛП более специфично и значительно подавляют сердечно–сосудистые эффекты активации РААС, блокируют негативные действия АТII, стимулируют при этом защитные эффекты, нарушают деградацию брадикинина, способствуя синтезу простациклина и оксида азота.

Сартаны устраняют действие АТII на сосуды, которые “отказываются” сокращаться, отчего нет артериальной вазоконстрикции и повышения АД. Оттого не происходит задержки натрия и воды. Кроме того, антагонисты АТII взаимодействуют с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов, что приводит к значительному уменьшению высвобождения норадреналина в синаптическую щель и предотвращению симпатической вазоконстрикции.

Применение сартанов вызывает ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, улучшается внутрисердечная гемодинамика, возникает уменьшение полости сердца и регрессия гипертрофии левого желудочка. Препараты снижают симпатическое влияние, повышенную эктопическую активность миокарда и оказывают стабилизирующее воздействие на кардиомиоциты. Отмечается и наличие антиаритмических свойств. Таким образом, ингибирование активности РААС сводит к минимуму сосудистое воспаление, способствует замедлению развития атеросклероза и исключают возможность накопления БАВ и связанных с ними нежелательных реакций.

Степень специфического сродства — аффиннитет (лат. affinitas — родственность) средства с АТ₁–рецепторами обеспечивает прочность биомолекулярного комплекса со специфическими рецепторами и скорость диссоциации этой связи, что коррелирует с длительностью действия ЛС. По степени аффинности к рецепторам препараты располагаются в убывающей последовательности: кандесартан > олмесартан > телмисартан > валсартан > ирбесартан > лозартан.

Сартаны помимо гипотензивного действия положительно влияют на работу внутренних органов, проявляют кардиопротективный, ренопротективный, вазопротективный церебропротективными эффекты.

Сартаны имеют малую роль в концентрации глюкозы, показателях холестерина и пуринов в крови, но повышают чувствительность ткани к инсулину, за счет чего уменьшается инсулинорезистентность.

В ходе КИ, у пациентов, принимающих сартаны, редко возникали отеки, эректильная дисфункция и андрогенный дефицит. Практически не наблюдается частота развития острых аллергических реакций, таких как анафилактический шок или приступы сухого кашля.

ЛП редко вызывают гипотензию и коллаптоидные реакции, крайне редко — гиперкалиемию и гипонатриемию. Наиболее часто возникали головная боль и головокружения, боль в спине и миалгии, нарушения функции почек. В целом при применении данной группы ЛП не было отмечено клинически значимых изменений лабораторных показателей.

Лозартан, табл. 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг (ТН “Козаар”, “Лозап”, “Вазортенз”, “Презартан”, “Лориста”) — первый непептидный блокатор АТ₁–рецепторов, основные фармакологические эффекты которого обусловлены его активным метаболитом, который в 10–40 раз сильнее исходного препарата лозартан. Антигипертензивный эффект при назначении его в суточной дозе 50 мг и 100 мг один раз в день сохраняется 24 часа. По антигипертензивной эффективности лозартан не уступает бета–блокаторам, антагонистам кальция и ИАПФ, но лучше переносится больными и меньше вызывает побочных явлений. В отличие от других сартанов ЛП обладает урикозурическим действием, уникальной способностью увеличивать почечную экскрецию мочевой кислоты; также тормозит транспорт уратов в проксимальных почечных канальцах. К благоприятным эффектам Лозартана можно отнести торможение активации тромбоцитов.

Кандесартан (ТН “Атаканд”, “Кандекор”, “Ангиаканд”, “Ордисс”, “Гипокарт”, “Ксартен”) — для ЛП характерна высокая селективность, сродство к АТ₁–рецепторам, прочность связи в 80 раз выше, чем у лозартана. ЛП обладает высокой липофильностью, оказывает длительное дозозависимое снижение АД: одноразовый прием вне зависимости от приема пищи обеспечивает снижение АД на сутки. Нефропротективный эффект после приема связан с увеличением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением почечного сосудистого сопротивления и фильтрационной фракции. Ни ингибиторы, ни индукторы микросомальных цитохромных ферментов не оказывают существенного влияния на фармакокинетику этого ЛП.

Ирбесартан, табл. 150 мг, 300 мг (ТН “Апровель”, “Ирсар”, “Ирбис”) — высокоселективный неконкурентный блокатор АТ₁–рецепторов, который в 10 раз сильнее связывается с рецепторами, чем лозартан. ЛП снижает концентрацию альдостерона в плазме крови и не подавляет фермент АПФ, уменьшает постнагрузку, системное артериальное давление и давление в “малом” круге кровообращения. Обладает высокой липофильностью и более длительным дозозависимым действием. Гипотензивное действие развивается в течение 1–2 недель и достигает максимума эффективности через 4–6 недель после начала терапии.

Важно! Противопоказан в период беременности и лактации.

Валсартан, табл. 40 мг, 80 мг, 160 мг (ТН “Диован”) — относится к специфическим антагонистам АТII, избирательно блокирует АТ₁–рецепторы. Сродство валсартана АТ₁–рецепторам в тысячи раз выше, чем к рецепторам подтипа АТ₂. После однократного приема ЛП гипотензивный эффект поддерживается в течение суток. В контролируемых КИ у пациентов с АГ частота нежелательных явлений была сравнима с плацебо. Отмена в терапии не вызывает развития рикошетной гипертензии, также отсутствует гипотония первой дозы. ЛП не вызывает повышение уровня гликемии (не изменяет липидный профиль), триглицеридов и мочевой кислоты.

Телмисартан, табл. 40 мг, 80 мг (ТН “Микардис”, “Телзап”, “Телмиста”, “Телсартан”) — считается самым мощным из сартанов, т.к. помимо блокады рецепторов AT₁, значительно активирует противовоспалительные ядерные рецепторы PPARγ, уменьшает воспаление и метаболические изменения и играет важную роль в нейропротекции (подробнее о применении см. в инструкции).

Начало гипотензивного действия после первого приема 80 мг отмечается в течение 3 часов и может пролонгироваться до 48 час.

Эпросартан, табл. 600 мг (ТН “Теветен”) — связывается с АТ₁–рецепторами сосудов сердца, почек и коры надпочечников, образуя с ними прочную связь. ЛП оказывает вазодилатирующее, гипотензивное и опосредованно диуретическое действие; не оказывает отрицательного влияния на концентрацию в крови глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности. Нефропротективное действие связано с увеличением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, уменьшением выведения альбуминов. Внезапное прекращение приема эпросартана после его применения в течение длительного периода не сопровождается синдромом отмены.

Олмесартана медоксомил, табл. 10 мг, 20 мг и 40 мг (ТН “Кардосал”) — отличается наличием прочного продолжительного связывания с АТ₁–рецепторами, что обеспечивает наибольшую его эффективность при наблюдении АД. Препарат практически не связывается с АТ₂–рецепторами. При АГ вызывает дозозависимое продолжительное снижение АД и значительно снижает риск осложнений ССЗ. Гипотензивное действие ЛП зависит от дозы, развивается в течение первых 2 недель, максимальный эффект — приблизительно через 4–8 недель после начала терапии.

Азилсартана медоксомил, табл. 20 мг, 40 мг, 80 мг (ТН “Эдарби”) — допущен к использованию в США в 2011 г. для лечения больных с АГ и показал благоприятные результаты в снижении и контроле за АД. В 2012 году данный лекарственный препарат был одобрен для лечения АГ и в Японии. Азилсартана медоксомил является более эффективным, чем кандесартан в способности уменьшать плазменные концентрации глюкозы и жирных кислот. Также было доказано, что это азилсартан медоксомил уменьшает инсулинорезистентность, независимо от характера питания, увеличения массы тела или активации жировой PPAR–γ (Peroxisome proliferatorт– activated receptor gamma) — главного регулятора адипогенеза и вовлеченного в патологию множества заболеваний, включая ожирение, диабет, атеросклероз. Азилсартан может с достаточной эффективностью использоваться у больных с АГ в сочетании с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и внести потенциальный вклад в дело уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с высоким коронарным риском. Он модулирует многие метаболические функции участвующие в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса.

Фимасартан калия тригидрат, табл. 60 мг, 120 мг (ТН “Канарб”) — мощный блокатор АТ₁–рецепторов, изученный в широком спектре доклинических и КИ в Республике Корея. Многоцентровые, рандомизированные КИ завершились в 2016 году. После однократного перорального приема фимасартана в дозе от 20 до 480 мг максимум терапевт. Воздействия достигается спустя 6-8 час. и в полной мере может пролонгироваться до 48 часов. Для пациентов с легкой степенью хронической почечной и печеночной недостаточности начальной коррекции дозы ЛП не требуется.

При средней и тяжелой печеночной недостаточности — не рекомендован.

Важно! Применение ЛП у беременных женщин, и только еще планирующих беременность, противопоказано.

Артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых факторов риска возникновения ССЗ. Применение сартанов для снижения АД до рекомендованного нормального уровня взаимосвязано с максимальным снижением риска неблагоприятных сердечно–сосудистых осложнений, повышением качества и увеличением продолжительности жизни больных.

Витамины для сердца: список лучших

Витамины для сердца (кардиотрофические препараты) одна из наиболее распространенных групп препаратов в детской и взрослой кардиологии. Механизм действия данных препаратов очень разнообразен и направлен на различные этапы развития болезни.

Метаболические препараты, они же витамины для сердца, применяются при различных заболеваниях, таких как: ревматизм, кардиты, кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии или вторичные кардиопатии. Они также используются при лечении нарушений ритма сердца, таких как: наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, блокады ножек пучка Гисса, пароксизмальные тахикардии, нарушения реполяризации и прочее.

Данная группа препаратов применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой. Эти нарушения зачастую имеют и свое название – «спортивное сердце».

Название данных заболеваний могут вам показаться незнакомыми, но они вас могут знать вас. По распространенности заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место. Отсюда становится понятно, что и распространенность препаратов для лечения сердца и сосудов очень велика. Прежде чем перейти к списку лучших витаминов для сердца, необходимо разобраться на что они влияют и как оказывают благоприятный эффект для сердца.

Препараты для сердца применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой.

Как витамины влияют на сердце

Механизм действия витаминов для сердца:

• Влияние на получение сердцем достаточного количества энергии (особый интерес из препаратов данной группы составляет креатинфосфат, L-карнитин, коэнзим Q10).
• Воздействие на электролитный обмен (препараты калия, магния).
• Защита от свободных радикалов ( т.е. антиоксидантное действие, к ним относятся: витамины А,Е,С, коэнзим Q10, селен, оксипиридины).
• Противоишемическое действие (противоишемические цитопротекторы, к ним относятся: милдронат, триметазидин).

Препараты для сердца, которые можно считать лучшими

Многие кардиотрофические препараты совмещают в себе те или иные механизмы действия, перечисленные выше .

А теперь можно ознакомиться с лучшими кардиотрофическими препаратами (витаминах для сердца):

1. Кардонат — комбинированный препарат, действие которого обусловлено синергическими эффектами входящих в его состав компонентов: карнитина хлорид,лизина гидрохлорид,пиридоксаль-5-фосфат (кофермент В6),кокарбоксилаза (хлорид) (кофермент В1),кобамамид (дибенкосид, кофермент В12). Стоит отметить, что есть и противопоказания, которые следует учитывать: злокачественные новообразования, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки в активной фазе.
2. Кардионат — препарат, улучшающий обмен веществ и энергообеспечение тканей, синтетический аналог гамма-бутиробетаина (действующее вещество — мельдоний). Не стоит его использовать, если имеется повышение внутричерепного давления, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). С осторожностью следует применять препарат при заболеваниях печени и/или почек.
3. L-карнитин — средство для коррекции метаболических процессов. Оказывает анаболическое, антигипоксическое и антитиреоидное действие, активирует жировой обмен, стимулирует регенерацию, повышает аппетит. Карнитин — природное вещество, родственное витаминам группы В. Является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности коэнзима А.
4. Кудесан — кардиотоническое средство негликозидной структуры, содержащее убидекаренон (убихинон, коэнзим Q10) — антиоксидантное средство.
5. Магнелис В6 — препарат, восполняющий дефицит магния. Магний является жизненно важным элементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток. Участвует в большинстве реакций обмена веществ, в регуляции передачи нервных импульсов и в сокращении мышц, оказывает спазмолитическое, антиаритмическое и антиагрегантное действие. Препарат противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени, страдающим фенилкетонурией и детям до 6 лет. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.
6. Аспаркам — относится к лекарственным средствам, регулирующим метаболические процессы. Механизм действия связан со свойством аспарагинатов переносить ионы магния и калия во внутриклеточное пространство и участием их в метаболических процессах.
7. Рибоксин — анаболический препарат, оказывающий антигипоксическое и антиаритмическое действие. Непосредственно участвует в обмене глюкозы и содействует активации метаболизма в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ. Препарат нельзя применять при подагре или гиперурикемии.
8. Смарт-омега — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты — эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота относятся к незаменимым жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека и должны поступать извне.

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. В ряде случаев используется ступенчатая терапия ( переход с внутривенного или внутримышечного пути введения лекарственного средства на обычный прием в виде таблеток). Режим дозирования и длительность терапии в каждом случае индивидуальны и назначаются лечащим врачом с учетом данных обследований.

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. Перед применением проконсультируйтесь у специалиста.

Берегите сердце

Человек представляет собой организм, который состоит из различных систем. Одной из самых уязвимых является сердечно-сосудистая система. Появление таких симптомов, как усталость, вялость, сердцебиение, одышка, колющие боли в грудной клетке, бледность или синюшность кожи может указывать на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы и требует незамедлительной консультации врача-кардиолога.

Только после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер ЭКГ, АД; тредмилл-тест, тилт-тест и т.д.) выставляется окончательный диагноз и назначается лечение. Витамины для сердца являются лишь частью лечения и применяются в составе комплексной терапии для лечения заболеваний.

Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty.jpg” title=”Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?”>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

• Запись опубликована: 30.10.2020
• Время чтения: 1 mins read

Свертывание крови – это многоступенчатый процесс, необходимый для поддержания гемостаза организма.

Гемостаз заключается в обеспечении непрерывного потока крови по кровеносным сосудам либо за счет свертывания крови при разрыве сосуда, либо за счет процесса фибринолиза – разрушения сгустка крови. Антикоагулянты выпускаются в форме таблеток, капсул, мазей, кремов, гелей и инъекций.

Антикоагулянты – это препараты, которые, уменьшая свертываемость крови, снижают риск образования опасных сгустков крови в кровеносных сосудах и сердце или растворяют существующие сгустки крови.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

• венозный тромбоз;
• артериальный тромбоз;
• легочная эмболия;
• стойкая фибрилляция предсердий;
• состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

• ацетилсалициловая кислота;
• гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

• лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
• лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
• препараты, подавляющие активность тромбина;
• ингибиторы фактора свертывания Ха;
• активный протеин C.;
• антагонисты витамина К.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – это основной препарат, предотвращающий агрегацию тромбоцитов (разжижающий кровь), которые играют важную роль в свертывании крови. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет механизм, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Введение даже небольшой дозы лекарства вызывает снижение коагуляции на период от 4 до 7 дней, то есть на время жизни тромбоцитов.

Пероральный препарат используется для предотвращения сердечных приступов, сердечно-сосудистых заболеваний у людей со стенокардией и для предотвращения вторичной церебральной ишемии.

Ацетилсалициловую кислоту из-за ее раздражающего действия на слизистую оболочку глотки следует принимать после еды. Наиболее важные побочные эффекты – аллергические реакции, поэтому людям, страдающим астмой, ацетилсалициловую кислоту не выписывают.

Гепарин

Гепарин – это смесь гликозаминогликанов, полученных из ткани легких крупного рогатого скота или эпителия кишечника свиней. Используется в безрецептурных кремах, мазях и гелях, а также в виде рецептурных инъекций.

Этот препарат используется местно при лечении поверхностного тромбофлебита, травм мягких тканей и варикозного расширения вен. При подкожном или внутривенном введении эффект достигается через несколько секунд. В таком виде он используется для профилактики венозных и артериальных сгустков, в острой фазе инфаркта миокарда и при переливаниях крови.

Побочный эффект гепарина – кровотечение. Также использование гепарина может вызвать позднюю тромбоцитопению, что может привести к парадоксальному тромбозу. В случае передозировки гепарином в качестве специфического антидота используют сульфат протамина.

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений.

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

• Тиклопидин . Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
• Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
• Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
• Тикагрелор . В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.

Лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов

Блокаторы рецепторов тромбоцитов действуют путем связывания с рецепторами GP IIb / IIIa на поверхности тромбоцитов, предотвращая их активацию другими факторами, что приводит к снижению свертывания крови.

• Эптифибатид . Антикоагулянтный препарат, применяемый только внутривенно в условиях стационара. Этот препарат предназначен для использования с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Он показан для профилактики раннего инфаркта миокарда. Наиболее частое побочное действие препарата – кровотечения как низкой, так и высокой интенсивности.

Эптифибатид

Лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов

Они работают, подавляя созревание тромбоцитов. Эти препараты используются при тромбоцитемии. Этот препарат может вызвать серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, поэтому людям с сердечными заболеваниями следует применять его очень осторожно под тщательным медицинским наблюдением.

• Анагрелид. Препарат, механизм действия которого до конца не изучен. Этот препарат снижает количество вырабатываемых тромбоцитов в зависимости от дозы. Вполне вероятно, что этот препарат действует через активный метаболит, который образуется в организме после приема. Этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень лейкоцитов в крови и мало влияет на эритроциты.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

• Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
• Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
• Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
• Низкомолекулярные гепарины . Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Ингибиторы фактора свертывания Ха

Этот класс препаратов действует путем прямого или косвенного ингибирования фактора Ха. Лекарства, которые косвенно влияют на фактор Ха, действуют, стимулируя антитромбин III, тем самым снижая эффект фактора Ха. Препараты этой группы вводятся инъекционно.

• Фондапаринукс (фондапаринукс натрия). Препарат, вводимый под кожу. Это вещество не метаболизируется в организме и в неизмененном виде выводится почками. Препарат вводят 1 раз в сутки в связи с длительным периодом полувыведения в организме. Фондапаринукс используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений, ишемической болезни сердца и сердечного приступа.
• Сулодексид . Препарат, вводимый в инъекциях и капсулах. Препарат представляет собой производное гепарина с аналогичным действием. Помимо антикоагулянтной активности, сулодексид снижает липиды крови. Этот препарат используется при заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбоза, атеросклероза и ишемической болезни сердца.
• Ксабаны . Это пероральные прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха. Они не действуют против тромбина и не уменьшают количество тромбоцитов. Эти препараты, вводимые в рекомендуемых дозах, не требуют контроля свертывания крови. Ривароксабан, эдоксабан и апиксабан показаны для профилактики ВТЭ и для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Активный протеин C

Активный протеин C – это ненумерованный фактор свертывания крови. Этот белок синтезируется в печени с помощью витамина К. Дротрекогин альфа – рекомбинантная форма белка С. Этот препарат показан для предотвращения смертности при сепсисе и септическом шоке. Показанием к применению этого препарата также является дефицит протеина С.

Побочный эффект препарата – кровотечение, что требует немедленного прекращения терапии.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот.

Показание к применению – тромбоэмболия. Обычно эти препараты используются с гепарином быстрого действия.