Преимущества перед другими нитратами препарата Сустак форте, особенности инструкции по применению

Сустак Форте

Состав

В 1 таблетке содержится 6,4 мг активного вещества нитроглицерин.

Форма выпуска

Выпускается в таблетированной форме, в виде раствора, мази, дозированного аэрозоля, капсул, пленок, спрея.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика и фармакокинетика

Основным компонентом является нитроглицерин из группы нитратов. Активное вещество высвобождает оксид азота, который является эндотелиальным, релаксирующим фактором естественного происхождения.

Механизм воздействия способствует активации гуанилатциклазы. При повышении уровня цГМФ расслабляются гладкомышечные волокна вен и венул.

Нитроглицерин обладает спазмолитической, антиангинальной активностью, способствует расслаблению гладкой мускулатуры органов пищеварительного тракта, желчевыводящих путей, сосудистых стенок, мочеточников.

При внутривенном введении расширяются периферические вены, что позволяет быстро снизить преднагрузку на сердце.

Под действием нитроглицерина снижается приток крови к правому предсердию, что позволяет снизить давление в малом круге кровообращения.

Лекарственное средство уменьшает потребность тканей миокарда в кислороде, снижает постнагрузку, ведет к регрессии симптомов при отеке легких.

Активный компонент способствует равномерному перераспределению коронарного тока крови в тех областях, где кровообращение снижено.

Нитроглицерин угнетает сосудистый компонент, который формирует болевой синдром, что ведет к центральному тормозящему воздействию на симпатический тонус сосудов.

Под влиянием нитроглицерина расширяются сосуды головного мозга, что ведет к формированию головных болей в период его применения.

Ослабление терапевтического эффекта (толерантность) развивается при частом, длительном приеме нитратов пролонгированного действия.

Чувствительность к действию лекарственного средства восстанавливается после перерыва.

С целью профилактики толерантности необходимо ежедневно соблюдать «безнитратный интервал» в ночное время суток, продолжительностью 8-12 часов. У многих пациентов данная схема является более эффективной, нежели частой, беспрерывное лечение.

Применение буккальных, сублингвальных форм препарат позволяется устранить приступ стенокардии за 1,5 минуты, при этом антиангинальный, гемодинамический эффект длится на протяжении 5 часов и 30 минут соответственно.

При использовании мазей антиангинальное воздействие регистрируется через 15-60 минут, и длится порядка 4 часов.

Таблетированная форма «ретард» может предотвратить приступ.

Показания к применению

Сустак форте применяется при ИБС, для лечения и профилактики приступов стенокардии, в период реабилитации при инфаркте миокарда.

Внутривенно лекарственное средство вводят при остром инфаркте миокарда, отеке легких, постинфарктной стенокардии, нестабильной стенокардии, осложненном инфаркте с левожелудочковой недостаточностью.

Препарат применяется при окклюзии центральной артерии в сетчатке глаза, во время хирургических вмешательств для профилактики массивных кровотечений в области операционной раны.

Противопоказания

Сустак форте не применяется при одновременном назначении силденафила, при непереносимости активного вещества.

При внутричерепной гипертензии, геморрагическом инсульте, ХСН с гипотензией, остром инфаркте миокарда с гипотензией, при глаукоме, тиреотоксикозе, тяжелой форме анемии, артериальной гипотензии, тяжелой патологии почечной системы, в период беременности, при недостаточности печени, грудном кормлении и лицам до 18 лет Нитроглицерин назначают с осторожностью.

Пероральные, пролонгированные формы препарата не назначают при синдроме мальабсорбции, усиленной перистальтике пищеварительного тракта.

Внутривенные вливания противопоказаны при констриктивном перикардите, тампонаде сердца, черепно-мозговой травме, гиповолемии.

Побочные действия

Пищеварительная система: боль в животе, тошнота, сухость во рту.

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, головная боль, головокружения, жар, гиперемия кожных покровов, падение кровяного давления, цианоз, ортостатический коллапс.

Нервная система: редко регистрируется дезориентация, заторможенность, психотические реакции, тревожность.

Также отмечаются аллергические реакции, жжение, метгемоглобинемия, зуд, кожная сыпь, гипотермия, слабость, нечеткость зрительного восприятия, контактный аллергический дерматит.

Инструкция по применению Сустак Форте (Способ и дозировка)

Сустак форте назначают внутривенно, сублингвально, накожно, внутрь, трансдермально.

С целью купирования приступа стенокардии показан сублингвальный прием 0,5-1 грамма. В случае необходимости наступления быстрого эффекта капсулу можно раздавить зубами.

У пациентов со стабильной стенокардией действие лекарственного средства отмечается после рассасывания ½ таблетки, в этом случае остатки рекомендуется выплюнуть. При неэффективности процедуру повторяют, после приема 3 таблетки требуется квалифицированная помощь врача.

Если у пациента отмечаются частые приступы стенокардии, тотему показан прием пролонгированных форм медикамента.

Толерантность к сублингвальным видам препарата развивается крайне редко.

Для профилактики приступа таблетку принимают внутрь, запивают водой, желательное время приема – перед едой.

Недопустим прием более 34,8 грамм в сутки.

Сублингвальный раствор 1% назначают в дозе 1-2 капли под язык при приступах, либо капли наносят на кусочек сахара, после чего дают пациенту до полного рассасывания.

Применение буккальных форм: пластинку наклеивают на слизистую стенку в полости рта, желательно над малыми коренными зубами, клыками, в области верхней десны. Пластинку прижимают к слизистой стенке на несколько секунд.

Трансдермальное применение: аппликации пластыря ТТС5 1 раз в сутки.

В день допустимо использование не более 1 пластыря.

Пациентам с ХСН терапию начинают в стенах стационара, после чего переводят на применение поддерживающих доз.

Оптимальную дозу подбирают с учетом побочных эффектов, клинической картины заболевания, сопутствующей патологии, возраста пациента.

Мазь: накожно наносят 2,5 см мази из тюбика. В сутки допустимо использование не более 15 см.

Сублингвальные формы нитроглицерина применяются для купирования приступа стенокардии: пациенты необходимо задержать дыхание, в положении сидя, нажать на дозатор, закрыть на несколько секунд. В случае необходимости впрыск повторяют.

Передозировка

Проявляется рефлекторной тахикардией, падением кровяного давления, ортостатической дисрегуляцией, падением кровяного давления, тошнотой, головными болями, астенией, коллапсом, рвотой, повышенной сонливостью, чувством жара, диспноэ, метгемоглобинемией, цианозом, тахипноэ.

Необходимо приподнять ноги пациента, опустить головную часть постели.

Чаще всего в течение 15 минут показатель артериального давления стабилизируется, в противном случае вводят вазоконстикторы, финелэфрин.

В случае развития метгемоглобинемии назначают внутривенные вливания аскорбиновой кислоты, хлорида метилтиониния, проведение гемодиализа, оксигенотерапии, обменного переливания крови.

Взаимодействие

Совместное применение бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, гипотензивных медикаментов, вазодилататоров, силденафила, прокаинамида, ингибиторов фосфодиэстеразы, ингибиторов моноаминооксидазы, этанола ведет к усилению выраженности гипотензивного эффекта.

Дигидроэрготамин способен повышать концентрацию лекарственного средства в крови, повышать уровень кровяного давления.

При одновременном применении с гепарином отмечается снижение его эффективности.

Условия продажи

Условия хранения

В темном, сухом, прохладном недоступном для детей месте.

Срок годности

Не более пяти лет.

Особые указания

Сустак форте при острой сердечной недостаточности, при остром инфаркте миокарда применяют только при тщательном наблюдении за пациентом.

При резкой отмене лекарственного препарат может отмечаться учащение приступов стенокардии. Перед проведением дефибриляции, кардиоверсии ТТС удаляют.

Недопустимо наклеивание пластыря на волосистую часть кожи.

При методически правильно и индивидуально подобранной скорости введения нитрата не отмечается нежелательное падение кровяного давления.

В период проведения инфузий ежечасно проводят контроль уровня кровяного давления.

Пациентам, которые ранее принимали органические нитраты, требуется назначение более высоких дозировок препарата.

При приеме нитрата возможно резкое падение кровяного давления, появление «мушек» перед глазами.

Выраженность головных болей в период лечения может быть снижена уменьшением дозы препарата, назначением Валидола.

Если сухость во рту и нечеткость зрительного восприятия прогрессируют, то Сустак форте отменяют.

Растворы нитратов могут содержать, что обязательно учитывается при лечении пациентов с сахарным диабетом.

Нитроглицерин влияет на внимание, вождение транспорта.

Сустак форте (Sustac ® forte)

Сервисы РЛС _® Аврора Информация о лекарствах для медицинских систем

Содержание

• Действующее вещество
• Аналоги по АТХ
• Фармакологическая группа
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Состав и форма выпуска
• Фармакологическое действие
• Показания препарата Сустак форте
• Противопоказания
• Побочные действия
• Способ применения и дозы
• Условия хранения препарата Сустак форте
• Срок годности препарата Сустак форте

Действующее вещество

Аналоги по АТХ

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

1 таблетка форте содержит нитроглицерина 0,0064 г; во флаконах по 25 шт., в пачке 1 флакон.

Фармакологическое действие

Показания препарата Сустак форте

Стенокардия (профилактика приступов).

Противопоказания

Гиперчувствительность, гипотония, кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая гипертензия, глаукома, стеноз устья аорты.

Побочные действия

Головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, гипотония, тахикардия.

Способ применения и дозы

Внутрь (не разжевывая). Дозы подбираются индивидуально. Суточная доза составляет 20–80 мг в зависимости от тяжести ИБС , суточную дозу делят на 3–4 приема.

Условия хранения препарата Сустак форте

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Сустак форте

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Синонимы нозологических групп

Оставьте свой комментарий

• Нитроминт ®
• Нитроспринт
• Нитроглицерин
• Нитроспрей
• Глюконит
• Тринитролонг
• Нитрокор ®
• Перлинганит ®

Регистрационные удостоверения Сустак форте

• 93/174/5

• П N011909/01

• П N011909/01-2000

Официальный сайт компании РЛС ® . Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения правообладателя.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2021.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Сустак форте (Sustac forte)

⚠️ Срок действия регистрационного удостоверения данного продукта истёк 03.11.11

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Сустак форте

25 шт. – пеналы пластиковые (1) – пачки картонные.
3000 шт. – пакеты полиэтиленовые (1) – контейнеры полипропиленовые.

25 шт. – пеналы пластиковые (1) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием глицерила тринитрата артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.

Действие нитроглицерина (глицерила тринитрата) связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.

Фармакокинетика

После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ, подвергается эффекту “первого прохождения” через печень. При сублингвальном применении указанный эффект отсутствует, а терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение нескольких минут. Метаболизируется в печени при участии нитратредуктазы. Из метаболитов нитроглицерина динитропроизводные могут вызывать выраженную вазодилатацию; возможно, именно они определяют терапевтическое действие нитроглицерина (глицерила тринитрата) при приеме внутрь.

Связывание с белками плазмы составляет 60%. T 1/2 после приема внутрь – 4 ч, при сублингвальном применении – 20 мин, после в/в введения – 1-4 мин. Выводится преимущественно почками.

Показания активных веществ препарата Сустак форте

Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.

Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких.

Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия кожных покровов, ощущение жара, артериальная гипотензия; редко (особенно при передозировке) – коллапс, цианоз.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) – беспокойство, психотические реакции.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, зуд.

Местные реакции: легкий зуд, жжение, покраснение кожи.

Противопоказания к применению

Глицерил тринитрат может уменьшать скорость психомоторных реакций, что следует учитывать при вождении транспортных средств или занятиях другими потенциально опасными видами деятельности.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта глицерила тринитрата.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта глицерила тринитрата, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).

При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в т.ч. трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина (глицерила тринитрата) в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.

В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата) на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.

На фоне в/в введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.

При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом – риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином – возможен ортостатический коллапс; с этанолом – резкая слабость и головокружение.

Сустак

Содержание

• Фармакологические свойства препарата Сустак
• Показания к примененинию препарата Сустак
• Применение препарата Сустак
• Противопоказания к примененинию препарата Сустак
• Побочные эффекты препарата Сустак
• Особые указания по применению препарата Сустак
• Взаимодействия препарата Сустак
• Передозировка препарата Сустак, симптомы и лечение
• Условия хранения препарата Сустак

Фармакологические свойства препарата Сустак

Нитроглицерин (глицеролтринитрат) — вазодилататор группы органических нитратов. Таблетки Сустак Форте — лекарственная форма с постепенным высвобождением нитроглицерина для перорального приема. Нитроглицерин снижает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (снижение периферического сопротивления артериальных сосудов). Кроме того, нитроглицерин оказывает непосредственное влияние на коронарные сосуды сердца, вызывает перераспределение коронарного кровотока в участки со сниженным кровообращением, увеличивает коронарный резерв, снижает давление в малом круге кровообращения.
Сустак Форте обеспечивают медленное, постепенное и равномерное высвобождение нитроглицерина. Часть активного вещества всасывается быстро, обеспечивая эффект уже через 10 мин после его приема, дальнейшее высвобождение и абсорбция активного вещества происходит медленнее, действие препарата длится 10–12 ч. При пероральном приеме нитроглицерин хорошо абсорбируется, но быстро метаболизируется при первичном прохождении через печень. Фармакокинетика нитроглицерина характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Период полувыведения — 1–3 мин. Около 60% нитроглицерина связывается с белками плазмы крови. Объем распределения — 3,3±1,2 л/кг. Препарат метаболизируется в печени путем редукционного гидролиза, частично в сыворотке крови путем спонтанного гидролиза и неорганического распада. Метаболитами являются 1,3- и 1,2-глицерилдинитрит и окисленный глутатион. Метаболиты, которые выделяются с желчью, менее активны, чем нитроглицерин, имеют более продолжительный период полувыведения.

Показания к применению препарата Сустак

Профилактика приступов стенокардии у пациентов с ИБС, в том числе постинфарктной стенокардии.

Применение препарата Сустак

Дозу и продолжительность применения определяют индивидуально. Таблетки принимают, не разжевывая обычно перед едой, запивая небольшим количеством жидкости. Для предупреждения развития толерантности к нитратам интервалы между приемами препарата должны составлять не менее 10–12 ч. Обычно назначают по 1–2 таблетки 2 раза в сутки (утром и после обеда), пропуск вечерней дозы обеспечивает 12-часовой интервал без приема нитратов. Если приступы стенокардии у больного отмечаются преимущественно ночью, препарат следует принимать после обеда и вечером. Максимальная разовая доза нитроглицерина составляет 13 мг.

Противопоказания к применению препарата Сустак

Повышенная чувствительностью к нитратам и другим компонентам препарата.
Относительные противопоказания: геморрагический инсульт, повышенное внутричерепное давление, выраженный стеноз устья аорты, артериальная гипотензия, глаукома.

Побочные эффекты препарата Сустак

Дозозависимы и в основном являются следствием сосудорасширяющего действия нитроглицерина. Возможны головная боль, артериальная гипотензия, рефлекторная тахикардия, гиперемия кожи лица, головокружение и периферические отеки. Возможны преходящие тошнота и рвота. Метгемоглобинемия при соблюдении рекомендуемого режима дозирования наблюдается крайне редко. Аллергические реакции возникают не часто, в основном в виде кожных реакций. Побочные эффекты можно в значительной степени предупредить постепенным повышением дозы.
Необходимость в отмене препарата возникает только в случае сильно выраженных побочных эффектов.

Особые указания по применению препарата Сустак

С особой осторожностью применяют у больных с выраженной анемией, гипоксемией, легочным сердцем, дегидратацией и пролапсом митрального клапана, нарушением функции печени, при гипотиреозе, гипотермии и кахексии.
Головная боль наиболее выражена в начале лечения препаратом.
Внезапная отмена препарата может вызвать ухудшение течения ИБС.
При лечении Сустаком Форте следует придерживаться 12-часового междозового интервала для профилактики развития толерантности к препарату. Возможна перекрестная толерантность к другим нитратам и нитритам.
Безопасность применения у детей не установлена.
В период беременности препарат назначают только тогда, когда ожидаемый терапевтический эффект для будущей матери превышает потенциальный риск для плода. Во время лечения препаратом рекомендуется прекратить кормление грудью.
Нитроглицерин может негативно влиять на способность к управлению транспортными средствами и работе с потенциально опасными механизмами.

Взаимодействия препарата Сустак

Одновременное употребление алкогольных напитков усиливает побочные эффекты нитроглицерина. Применение других вазодилататоров вместе с нитроглицерином приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии. Одновременное применение нитроглицерина и сильденафила категорически противопоказано.

Передозировка препарата Сустак, симптомы и лечение

Проявляется гемодинамическими эффектами: головной болью, артериальной гипотензией, тахикардией, гиперемией кожи лица, а также нарушением зрения, потливостью, тошнотой, рвотой, цианозом, брадикардией, судорогами и комой.
Показано промывание желудка, прием активированного угля, контроль и поддержание дыхания и АД. При метгемоглобинемии в/в вводят метиленовый синий из расчета 1–2 мг на 1 кг массы тела.

Условия хранения препарата Сустак

В сухом месте при комнатной температуре.

Список аптек, где можно купить Сустак:

• Москва
• Санкт-Петербург

Сустак форте

Регистрационный номер

Торговое наименование

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

таблетки пролонгированного действия

Состав

1 таблетка пролонгированного действия содержит активного вещества — нитроглицерина форте гранулята — 433 мг (что соответствует 6,4 мг нитроглицерина), [гранулят содержит: нитроглицеринов виде 10 % тритурации с лактозой), пеллеты сахарные (сахароза), краситель Ponceau Red R4/(E124), этилцеллюлоза, воск медицинский, магния гидросиликат (тальк), сахар прессованный, (сахароза), магния стеарат].

Вспомогательные вещества: тальк (магния гидросиликат), микрокристаллическая целлюлоза, магния стеарат, вода очищенная.

Описание

Круглые, гладкие таблетки с фаской, розового цвета с вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Главным фармакодинамическим эффектом нитратов является вазодилатация. Нитраты связываются с рецепторами гладкомышечных клеток сосудов, в результате химической реакции высвобождается оксид азота (NO), который активирует фермент гуанилатциклазу, участвующий в образовании циклического ГМФ из ГТФ. Циклический ГМФ активирует киназу, а под её воздействием лёгкие миозиновые цепи дефосфорилируются. Прекращается взаимодействие между актином и миозином, что ведёт к расслаблению мышечных клеток сосудистой стенки и к вазодилатации. Вазодилатация в большей степени проявляется в венах, однако артерии, включая коронарные, также, в значительной степени расширяются под воздействием нитратов. Расширение вен снижает венозный возврат, к сердцу (преднагрузка), что разгружает сердце и, соответственно, снижает потребность миокарда в кислороде. Так как нитраты расширяют артерии и артериолы, то снижается сопротивление выбросу, (постнагрузка). Артериальное давление (АД), давление в полости левого желудочка и давление в стенке левого желудочка также снижаются, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Важным является то, что под воздействием нитроглицерина снижается давление в левом желудочке во время диастолы. При этом субэндокардиальная часть миокарда менее сокращена, что облегчает кровоток в коронарных артериях во время диастолы. Нитраты действуют как донаторы NO. Этим путём они вызывают расширение коронарных артерий и, как следствие, уменьшают ишемию сердечной мышцы и предотвращают приступы стенокардии. Нитроглицерин расширяет коронарные артерии и коллатерали в эпикарде. Нитраты также приводят к вазодилатации сосуды, повреждённые атеросклерозом.

Фармакокинетика

Таблетки Сустак произведены по специальной технологии, обеспечивающие медленное, постоянное и продолжительное высвобождение нитроглицерина. После приёма внутрь одна часть таблетки немедленно всасывается, а оставшаяся часть медленно высвобождает нитроглицерин в желудочно-кишечном тракте (8–10 часов). Реабсорбция полная. Препарат достигает максимальной концентрации в плазме крови через 1–4 часа. Биодоступность колеблется в значениях 38 ± 26 %. Препарат проникает в жидкости организма. Часть нитроглицерина проникает в стенки сосудов, где его концентрация достигает больших значений, чем в плазме крови. Нитроглицерин подвергается метаболизму «при первом прохождении» через печень. В плазме крови подвергается гидролизу. В печени под воздействием глютатионредуктазы быстро метаболизируется до динитрата и мононитрата. Метаболиты динитрат и мононитрат имеют более слабый вазодилатирующий эффект. Метаболиты выводятся с мочой и желчью.

Показания

• Профилактика приступов стенокардии у пациентов, с ишемической болезнью сердца — длительное лечение ишемической болезни сердца — стабильная, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала, «немая» ишемия миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;
• комплексная терапия инфаркта миокарда (период реабилитации)

Препарат не применяют для купирования приступов стенокардии.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к органическим нитратам или любому ингредиенту препарата,
• обструктивная-гипертрофическая кардиомиопатия,
• хроническая сердечная недостаточность вследствие выраженного аортального или митрального стеноза,
• острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения желудочков,
• острая сердечная недостаточность,
• гиповолемия с малым минутным выбросом,
• тампонада сердца,
• шок, коллапс,
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст., диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.),
• черепно-мозговая травма,
• геморрагический инсульт,
• токсический отёк лёгких,
• повышенное внутричерепное давление,
• закрытоугольная глаукома.
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Гипоксемия, лёгочное сердце, тяжёлая анемия, атеросклероз, беременность и период лактации, гипертиреоз, тяжёлая почечная недостаточность, тяжёлая печёночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии).

Способ применения и дозы

Внутрь, перед едой. Дозировка зависит от тяжести заболевания. Обычная дозировка составляет 1–2 таблетки Сустака форте, назначаемые дважды в день. В более тяжёлых случаях препарат может быть назначен 3 раза в день. Индивидуальная схема назначения препарата в течение суток должна быть спланирована таким образом, чтобы обеспечить 12-часовой безнитратный период. Это позволяет предотвратить развитие толерантности к нитратам и, как следствие, снижение терапевтического эффекта. Если у пациента отмечаются приступы стенокардии в течение дня, ему следует принимать препарат утром и в полдень. В этом; случае период низкой концентрации нитратов отмечается ночью. Если у пациента приступы стенокардии возникают преимущественно в ночное время, он должен принимать препарат в полдень и вечером. Обычная начальная доза составляет 1 таблетка по 6,4 мг утром и в полдень. При необходимости доза может быть постепенно увеличена. При достижении клинического эффекта доза может быть постепенно снижена до минимально эффективной. Доза должна снижаться постепенно. Прекращение длительного лечения с использованием больших доз также должно быть постепенным.

Побочное действие

Со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, слабость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, гиперемия кожи лица.

Со стороны пищеварительной системы: симптоматические — тошнота, рвота, повышенная утомляемость, потливость, затруднение дыхания.

В очень редких случаях отмечаются нарушения зрения, сухость во рту и кожная сыпь.

Очень редко — аллергические реакции на нитраты — кожная сыпь, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.

Редко: сердцебиение, отёчность ступней и лодыжек, реактивная гипертензия, потеря вкуса.

Очень редко обычные дозы могут стать причиной метгемоглобинемии.

Передозировка

Симптомы: вазодилатация, венозный застой, выраженное снижение АД и сосудистый коллапс. Гемодинамические изменения могут стать причиной повышения внутричерепного давления, головной боли, спутанности сознания, головокружения, сердцебиения, нарушения зрения, тошноты, рвоты, обморока. Дополнительно симптомами передозировки могут также быть затруднение дыхания, слабый нитевидный ускоренный пульс, чувство сдавления головы, утомляемость, повышение температуры тела и судороги. В редких случаях очень высокие дозы могут вызвать метгемоглобинемию.

Лечение: специфического антидота нет. В случае снижения АД следует уложить больного на спину с низким изголовьем. Лечение симптоматическое. В тяжёлых случаях должна быть проведена инфузия жидкостей; при необходимости могут быть назначены симпатомиметики. В случае сосудистого коллапса следует уложить больного на спину с низким изголовьем и при необходимости проводить противошоковые мероприятия. При метгемоглобинемии, сопровождающейся цианозом и сухостью губ и конечностей, затруднением дыхания, необходимо назначить толуидиновый синий или метиленовый синий в дозе 1–2 мг на кг массы тела (средство выбора).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами агиотензин-превращающего фермента, (АПФ), блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминооксидазы (МАО), этанолом, этанолсодержащими средствами возможно усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта нитроглицерина. При одновременном применении средств, обладающих антихолинэргической активностью (в том числе трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом — риск развития тяжёлой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином — возможен ортостатический коллапс.

С этанолом — резкая слабость и головокружение.

Особые указания

Сустак форте не предназначен, для купирования или облегчения острых приступов стенокардии.

Как и при использовании других нитратов в течение суток должен соблюдаться 12-часовой безнитратный период. Это обеспечивает период низкой концентрации и позволяет избежать снижения терапевтического эффекта. Возможна перекрестная толерантность с другими нитратами. Резкое прекращение лечения может стать /причиной ухудшения течения ишемической болезни сердца. При значительном сужении коронарных сосудов может отмечаться усиление стенокардии. Как реакция на лечение может развиться тяжёлая артериальная гипотензия; также она может развиться при использовании маленьких доз нитроглицерина. Следует соблюдать осторожность у пациентов с выраженным атеросклерозом, гипоксемией, лёгочным сердцем, тяжёлой анемией, при дегидратации и пролапсе митрального клапана, хронической сердечной. и почечной недостаточности. Пациента следует предупредить о возникновении головной боли, особенно в начале лечения Сустаком форте (или другими нитратами), связанной с его механизмом действия. Одновременный приём нитратов с алкоголем может приводить к сильной головной боли, артериальной гипотензии и даже коллапсу. Безопасность использования у детей ещё не установлена.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Нитроглицерин может уменьшать скорость психомоторных реакций, что следует учитывать при вождении транспортных средств или занятиях другими потенциально опасными видами деятельности.

Форма выпуска

Таблетки пролонгированного действия, 6,4 мг.

По 25 таблеток в пластиковом пенале с крышкой из полиэтилена низкой плотности.

1 пенал в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.

Хранение

Список Б. В сухом месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать позже даты, указанной на упаковке.

Роль нитратов в лечении ишемической болезни сердца на современном этапе

Нитраты — одна из самых «старых» групп препаратов, использующихся в кардиологии: нитроглицерин для купирования приступов стенокардии начали применять еще в 1879 году. Длительное время нитраты применяли только в виде лекарственных форм, обладающих небол

Нитраты — одна из самых «старых» групп препаратов, использующихся в кардиологии: нитроглицерин для купирования приступов стенокардии начали применять еще в 1879 году. Длительное время нитраты применяли только в виде лекарственных форм, обладающих небольшой продолжительностью действия. С середины ХХ века стали доступны и препараты пролонгированного действия. Об эффективности последних и целесообразности их использования долгое время шли оживленные споры, однако некоторые проблемы, связанные с назначением нитратов пролонгированного действия, не решены до сих пор.

Классификация нитратов и механизм их действия

Нитраты различаются по своей химической структуре. В настоящее время используют три препарата: нитроглицерин (или глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Эти лекарственные средства принято называть органическими нитратами. Механизм их действия един: в результате сложных биохимических реакций все эти препараты превращаются в оксид азота (NO), вещество, представляющее собой так называемый эндотелиальный релаксирующий фактор. Различия между тремя названными выше нитратами заключаются лишь в длительности их эффекта: нитроглицерин обладает самой короткой продолжительностью действия (15—20 мин), изосорбида динитрат, назначаемый в обычных таблетках, действует 3—5 ч, изосорбид-5-мононитрат, назначаемый в обычных таблетках, — 5—7 ч. Лекарственные формы этих же препаратов пролонгированного действия соответственно обладают более длительным эффектом.

Нитраты легко проникают через любую слизистую оболочку, а также через кожу, поэтому их выпускают в многочисленных лекарственных формах: таблетки под язык, таблетки или пластинки для аппликации на десну, аэрозоли, таблетки и капсулы для приема внутрь, различные формы для аппликации на кожу, растворы для внутривенного введения.

Удобно классифицировать нитраты по продолжительности действия. Условно их подразделяют на препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч), к которым относят в первую очередь таблетки нитроглицерина для приема под язык и аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч), к которым относят обычные таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина, препараты значительно пролонгированного действия (более 6 ч), такие как специальные таблетки и капсулы изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард), а также трансдермальные лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Показания к назначению нитратов

Нитраты обладают отчетливым антиангинальным, или, точнее, антиишемическим эффектом, то есть способностью предотвращать появление ишемии миокарда или снижать ее выраженность. Поэтому эти препараты используют для лечения всех видов стенокардии: стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, вариантной стенокардии. Нитраты никак не влияют на течение ишемической болезни сердца, поэтому назначать их с профилактической целью бессмысленно. В ряде исследований (в частности, ISIS-4 — Fourth International Study of Infarct Survival [1]) было показано, что нитраты не оказывают никакого влияния на прогноз жизни больных с высоким риском осложнений, например у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Для улучшения прогноза жизни у таких больных используются другие препараты, в первую очередь β-адреноблокаторы. До сих пор отсутствуют данные относительно того, влияют ли нитраты на долговременный прогноз жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Ранее нитраты активно использовались для лечения застойной сердечной недостаточности, однако в настоящее время, после широкого внедрения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, их роль в терапии этого заболевания существенно уменьшилась. Нитраты продолжают активно использовать в острой фазе инфаркта миокарда, однако их способность влиять на обширность инфаркта доказать не удалось.

Нитраты в сравнении с другими антиангинальными препаратами

Нитраты, наряду с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция, входят в состав основных антиангинальных препаратов. По выраженности антиангинального эффекта они, по крайней мере, не уступают антагонистам кальция и β-адреноблокаторам, а по некоторым данным даже превосходят их. Так, в ходе исследования КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проводившегося у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 2–3-го функционального класса, ставилась задача выбрать наиболее эффективный антиангинальный препарат для каждого из участвовавших в исследовании пациентов. Чтобы оценить результат, использовали пробы с дозированной физической нагрузкой. Было показано, что для 27% больных самыми эффективными антиангинальными препаратами являются нитраты, для 19% — антагонисты кальция, для 11% пациентов — β-адреноблокаторы. В остальных случаях эффективность разных групп препаратов была примерно одинаковой [2].

Нитраты удобно комбинировать с β-адреноблокаторами, а также с так называемыми уменьшающими пульс антагонистами кальция — верапамилом и дилтиаземом. Вместе с тем комбинация нитратов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция не только не обеспечивает никаких преимуществ, но даже увеличивает риск побочных и нежелательных эффектов.

Как практическому врачу контролировать эффективность терапии нитратами

Действие нитратов проявляется улучшением переносимости физической нагрузки, сопровождающимся уменьшением признаков ишемии миокарда. Поэтому лучший способ объективизировать действие нитратов (как и других антиангинальных препаратов) — проведение проб с дозированной физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре) на фоне действия препаратов и сравнение полученных результатов с теми показателями, которые имели место до назначения нитратов. Однако практика показывает, что такие пробы проводятся достаточно редко.

Существует и косвенный признак, позволяющий оценить действие нитратов: показано, что эффективные дозы этих препаратов вызывают снижение систолического АД на 15—20 мм рт. ст. Поэтому врач может легко оценить эффективность их действия, измерив систолическое АД до назначения нитрата и затем в тот период, когда воздействие препарата должно быть максимальным (то есть через 5—10 мин после приема лекарственных форм короткого действия либо через 1—2 ч после приема лекарственных форм пролонгированного действия).

Противопоказания к назначению нитратов

Противопоказаний к назначению нитратов немного. Согласно официальным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, относительными противопоказаниями к назначению нитратов служат гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (нитраты при этом заболевании могут влиять на увеличение степени обструкции выносящего тракта левого желудочка и выраженность митральной регургитации и за счет этого вызвать появление пресинкопе или синкопе). Такое же воздействие нитраты могут оказать на больных с выраженным аортальным стенозом [3].

Нитраты с осторожностью применяют при сниженном артериальном давлении (АД), однако четких рекомендаций относительно нижней границы показателя АД, при котором назначение нитратов противопоказано, не существует. Не рекомендуется прием нитратов при повышенном внутричерепном давлении. Глаукома, вопреки бытовавшему ранее мнению, противопоказанием к назначению нитратов не является.

Проблемы, возникающие при лечении нитратами

Побочные эффекты нитратов немногочисленны. В первую очередь к ним следует отнести головную боль, которая при первом приеме нитратов возникает более чем у половины больных. В случае продолжения приема нитратов интенсивность головной боли обычно существенно уменьшается либо проходит вовсе. Однако у некоторых больных, даже при регулярном приеме нитратов, головная боль сохраняется, а все попытки «приучить» таких пациентов к действию нитратов кончаются неудачей. Этим больным, по-видимому, вообще не стоит назначать нитраты пролонгированного действия, ограничившись приемом лекарственных форм короткого действия. Удобнее всего с этой целью использовать аэрозоли нитратов (например, аэрозоль нитроглицерина — нитроминт).

При регулярном применении нитратов их эффект может существенно ослабевать, а иногда даже сходить на нет; в таких случаях говорят о развитии привыкания (или толерантности) к нитратам. Выраженность привыкания к нитратам у разных больных различна, однако в среднем вероятность развития толерантности прямо пропорциональна длительности нахождения препарата в организме.

Привыкание к нитратам — обратимое явление. После выведения нитратов из организма чувствительность к ним вскоре восстанавливается. На этой закономерности основан принцип прерывистого назначения нитратов, предусматривающий создание в течение суток так называемого «периода, свободного от действия нитратов». Считается, что для того, чтобы привыкание к нитратам не развивалось, продолжительность этого периода в течение суток должна составлять 6—8 ч.

Недостаток прерывистого назначения нитратов — невозможность поддерживать терапевтическую эффективность в течение 24 ч (правда, у большинства больных в этом нет никакой необходимости, см. ниже). Кроме того, в период, свободный от действия нитратов, возможно развитие так называемого синдрома рикошета, развивающегося в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма и являющегося частным случаем синдрома отмены. При использовании длительно действующих лекарственных форм нитратов, назначаемых внутрь, синдром рикошета обычно не развивается, так как концентрация препарата в организме в этом случае уменьшается достаточно плавно.

Как назначать нитраты в клинике

Для того чтобы максимально реализовать благоприятное действие нитратов и снизить риск развития побочных и нежелательных эффектов, эти препараты назначают дифференцированно, учитывая тяжесть ИБС и особенности ее течения у конкретного больного [4]. «Шаблонное» назначение нитратов (по 1 таблетке 3 раза в день), нередко практикующееся и по сей день, не позволяет полностью реализовать их терапевтические свойства и чревато развитием осложнений.

Для того чтобы выявить необходимость назначения нитратов и разработать конкретную схему их приема, следует определить, имеется ли у больного стенокардия, и выявить ее функциональный класс. Для этого используют опрос по стандартной схеме [3]. Для документации ишемии миокарда желательно проведение пробы с физической нагрузкой.

Если у больного даже при наличии доказанной ИБС (например, перенесшего ранее инфаркт миокарда) отсутствует стенокардия и нет признаков ишемии миокарда при дозированной физической нагрузке, то в регулярном применении нитратов нет никакой необходимости. Таким больным целесообразно рекомендовать иметь при себе нитраты короткой продолжительности действия (удобнее всего использовать для этого нитраты в аэрозольной форме) — на случай возникновения ангинозных болей.

При наличии стенокардии во всех случаях, когда это возможно, нитраты назначают прерывисто, чтобы максимально уменьшить риск развития привыкания. При нетяжелой стенокардии (1-го или 2-го функционального класса), когда приступы возникают предсказуемо, только при физической нагрузке, нитраты назначают в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия и только в тех случаях, когда возникает ситуация, способная спровоцировать приступ стенокардии. Для этого подходят формы препаратов с быстрым началом действия — аэрозоли нитроглицерина (например, упоминавшийся ранее препарат нитроминт) или изосорбида динитрата, лекарственные формы нитроглицерина для аппликации на десну, обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид). Преимущество аэрозолей нитратов заключается еще и в удобстве их применения, а также в хорошей сохранности препарата, которую обеспечивают эти лекарственные формы.

При более тяжелом течении стенокардии, когда приступы возникают чаще, при меньшей физической нагрузке, а также в покое нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при этом, если возможно, также стараются в течение суток создать период, свободный от действия нитратов. При стенокардии 3-го функционального класса нитраты применяют таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата 3—4 раза в день, либо (что удобнее) таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром.

При стенокардии 4-го функционального класса нитраты приходится назначать таким образом, чтобы обеспечить постоянное воздействие препарата в течение всего дня. Для этого назначают лекарственные формы изосорбида динитрата либо изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в день. Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Заключение

Таким образом, роль нитратов в лечении больных ИБС по-прежнему высока, однако лишь дифференцированный подход к их назначению, базирующийся на умении правильно поставить диагноз и знании клинической фармакологии, поможет добиться желаемого результата.

С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины
МЗ РФ, Москва

Литература

1. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1995; 345: 669-685.
2. Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches // Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.
3. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092-2198.
4. Марцевич С. Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1: 76-83.

Немного статистики

По данным исследования Comcon, проведенного в октябре 2001 года, более 60% российских терапевтов поликлиник назначают ментолсодержащие препараты для купирования приступа стенокардии. При этом 42% врачей считают подобную терапию высокоэффективной. В то же время ведущие зарубежные и отечественные ученые-кардиологи считают такую терапию не только неэффективной, но и опасной. Поскольку назначение подобной терапии приводит в конечном счете к задержке в устранении острой ишемии и может быть причиной ее перехода в необратимую форму — инфаркт миокарда. На современном этапе препаратом выбора для лечения приступа стенокардии является нитроглицерин в форме аэрозоля.

Оликард 40 ретард в лечении стенокардии

Оликард 40 ретард — единственный отечественный мононитрат.

Оликард 40 ретард представлен в уникальной галенической форме — капсулы, содержащие микросферы с постепенным высвобождением активного вещества, что обеспечивает длительный терапевтический эффект и отсутствие толерантности.

Сустак форте

• Показания
• Противопоказания
• Способ применения и дозы
• Побочные действия
• Взаимодействие, совместимость, несовместимость
• Аналоги

• Действующее вещество
• Фармакологическая группа
• Лекарственная форма
• Фармакологическое действие
• Особые указания
• Отзывы и консультации

Показания к применению

ИБС: стенокардия (лечение, профилактика), инфаркт миокарда (реабилитация).

Для в/в введения – острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой ЛЖ недостаточностью); нестабильная и постинфарктная стенокардия; отек легких, стенокардия (рефрактерность к др. видам терапии), управляемая гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза.

Возможные аналоги (заменители)

Действующее вещество, группа

Лекарственная форма

Аэрозоль подъязычный дозированный, капли подъязычные, капсулы подъязычные, капсулы пролонгированного действия, концентрат для приготовления раствора для инфузий, пленки для наклеивания на десну, спрей подъязычный дозированный, таблетки подъязычные, т

Противопоказания

Гиперчувствительность, одновременное использование силденафила.C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) – геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения ЛЖ (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), ХСН с низким давлением заполнения ЛЖ, глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГКМП (возможно учащение приступов стенокардии), тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена).

Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь (дополнительно) – повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции.

Для в/в введения (дополнительно): ЧМТ (повышает внутричерепное давление), тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина – риск выраженного снижения АД).

Как применять: дозировка и курс лечения

Внутрь, сублингвально, буккально, в/в, трансдермально, накожно.

Купирование стенокардии. Сублингвально (таблетку, капсулу держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая), сразу после возникновения боли – 0.5-1 мг на прием. При необходимости для достижения более быстрого эффекта, капсулу следует сразу раздавить зубами, повторять прием капсулы можно через 30-40 мин. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0.5-2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% – в течение 4-5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 0.5 мг нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2-3 таблеток нужно немедленно вызывать врача. Длительность действия после сублингвального приема – около 45 мин.

При частых приступах стенокардии целесообразно назначать пролонгированные формы нитратов. Если приступ стенокардии развивается на фоне лечения пролонгированными нитратами, для купирования острого приступа необходимо сублингвально принять нитроглицерин. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2-3 таблеток.

Для профилактики стенокардии – внутрь, запивая водой, перед приемом пищи. В легких случаях – 1-2 таблетки по 2.9 мг 2-3 раза в сутки. В более тяжелых случаях – 1-2 таблетки по 5.2 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 34.8 мг. В связи с тем что биодоступность нитроглицерина из таблеток ретард низкая, рекомендуется при хорошей переносимости принимать по 1-3 таблетки одновременно регулярно 3-4 раза в течение суток либо периодически, за 30-40 мин до ожидаемой физической нагрузки. При недостаточном терапевтическом эффекте дозу можно постепенно увеличивать (но не более 2 таблеток на прием), а после наступления терапевтического эффекта – уменьшить.

1% раствор для сублингвального применения: купирование приступа – 1-2 кап сублингвально или 2-3 кап наносят на небольшой кусок сахара и держат его во рту, не проглатывая, до полного рассасывания.

Буккально: пластинку с подобранной дозой нитроглицерина наклеивают на слизистую оболочку полости рта, обычно в области верхней десны над клыками или малыми коренными зубами. Для этого достаточно прижать пластинку пальцем к слизистой оболочке полости рта в течение нескольких секунд. Действие наступает практически немедленно и продолжается 3-4 ч и более.

Трансдермально: лечение начинают с аппликации одного пластыря ТТС 5 (0.2 мг/ч) в день. Для поддержания терапии суточная доза может быть увеличена, для чего прикрепляют дополнительный пластырь (0.2 мг/ч) и/или ТТС 10 (0.4 мг/ч). Максимальная суточная доза – аппликация 2 пластырей ТТС 10 (0.8 мг/ч). При ХСН рекомендуется начинать и проводить лечение в условиях стационара до перевода больного на необходимую поддерживающую дозу. Следует определить оптимальную дозу (с учетом клинической реакции и возможного побочного действия). При этом следует строго следить за появлением признаков передозировки (снижение АД и тахикардия).

Накожно (мазь): начальная доза составляет 2.5 см столбика мази. В случае недостаточной выраженности эффекта дозу постепенно увеличивают до 5-10 см. Максимальная разовая доза – 15 см. Мазь применяют 2-3 раза в сутки. На шкалу дозировочной бумаги выдавливают прописанное количество мази, бумагу прикрепляют плотно на участок кожи без волос (в области верхней части грудной клетки, живота, наружной поверхности бедра).

Аэрозоль, спрей для сублингвального применения: для купирования приступа стенокардии – 0.4-0.8 мг (1-2 дозы), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек; после этого следует закрыть рот на несколько секунд. При необходимости – повторное введение, но не более 1.2 мг (3 дозы) в течение 15 мин. Для предупреждения развития приступа – 0.4 мг (1 доза) за 5-10 мин до нагрузки. При острой ЛЖ недостаточности, развивающегося отека легких – 1.6 мг (4 дозы) и более за короткий промежуток времени (под строгим врачебным контролем).

В/в введение нитроглицерина должно проводиться с индивидуальным подбором скорости введения препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через обычную систему для в/в вливаний. Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0.1% раствор с точным дозированием ритма введения и общей дозы. Введение через обычную систему для переливания жидкостей обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60% (целесообразно использовать полиэтиленовые и стеклянные трубки). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом.

Обычно используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл: концентрированный раствор разводят 0.9% раствором NaCl или 5% раствором декстрозы (не следует использовать др. растворители). Раствор вводят в/в капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин (в зависимости от эффекта и реакции ЧСС, центрального венозного давления и систолического АД, которое может быть снижено на 10-25% от исходного, но не должно быть ниже 90 мм рт.ст.). Если при скорости введения 20 мкг/мин не получено терапевтического эффекта, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. При появлении ответной реакции (в частности, снижения АД) дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится или проводится через более продолжительные интервалы времени.

Для достижения хорошего эффекта скорость введения 0.01% раствора нитроглицерина обычно не превышает 100 мкг/мин (1 мл/мин). При отсутствии эффекта от меньших доз и допустимом уровне АД скорость введения 0.01% раствора может достигать 300 мкг/мин (3 мл/мин). Дальнейшее увеличение скорости нецелесообразно.

Длительность лечения определяется клиническими показаниями и может составить 2-3 сут.

Нитроглицерин для в/в введения при необходимости может вводиться повторно, через любые промежутки времени.

Фармакологическое действие

Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором – медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен.

Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в “малом” круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением.

Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение мозговых сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

При длительном или частом применении нитратов пролонгированного действия наблюдается развитие толерантности к препарату (ослабление терапевтического эффекта). После перерыва чувствительность восстанавливается. С целью предотвращения возникновения толерантности рекомендуется соблюдать ежедневный, предпочтительно ночной “безнитратный интервал” в течение 8-12 ч. У большинства пациентов такая терапия является более эффективной, чем непрерывное лечение.

При использовании в сублингвальных и буккальных формах приступ стенокардии устраняется через 1.5 мин, гемодинамический и антиангинальный эффект сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно.

При нанесении мази антиангинальный эффект наблюдается через 15-60 мин и продолжается 3-4 ч.

В таблетках ретард может предотвращать развитие приступов. После приема внутрь нитроглицерин в тонком кишечнике постепенно выделяется из капсулы и всасывается; действие наступает через 30-60 мин после приема и длится 4-6 ч (в течение этого периода в печени происходит его превращение в неактивные метаболиты).

ТТС представляет собой плоскую многослойную систему, обеспечивающую после прикрепления пластыря на кожу непрерывное высвобождение нитроглицерина через проницаемую мембрану, регулирующую скорость его высвобождения из резервуара с ЛС. Активное вещество постепенно проникает в кровеносные сосуды кожи, что обеспечивает его циркуляцию в системе кровообращения в относительно постоянных концентрациях в течение рекомендуемого для аппликации периода времени. Через 12 ч ТТС высвобождает 10% первоначального содержания нитроглицерина. Поскольку из ТТС на каждый кв.см поверхности постоянно высвобождается одинаковое количество нитроглицерина, получаемая больным доза зависит исключительно от размера контактной поверхности системы. Непрерывную терапию ТТС можно проводить тем пациентам, у которых клинический эффект препарата в течение длительного периода времени практически не меняется. Эффект при использовании ТТС наступает через 0.5-3 ч и сохраняется до 8-10 ч.

Побочные действия

Со стороны ССС: головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) – ортостатический коллапс, цианоз.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту тошнота, рвота, боль в животе.

Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) – тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, зуд.

Местные реакции: гиперемия кожи, зуд кожи, жжение, аллергический контактный дерматит.

Прочие: нечеткость зрения, слабость, гипотермия, метгемоглобинемия.Передозировка. Симптомы: снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; могут развиться астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении в высоких дозах (более 20 мг/кг) – коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: при в/в введении – прекращают дальнейшее введение, при трансдермальном – удаляют остатки мази или пластырь. Следует опустить головной конец кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение, после повторного подбора скорости инфузии. Для коррекции АД возможно применение фенилэфрина и др. вазоконстрикторов.

При метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести назначаются в/в аскорбиновая кислота (в форме натриевой соли); метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 0.1-0.15 мл/кг 1% раствора (до 50 мл); оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

Особые указания

При остром инфаркте миокарда или острой СН следует применять только при условии тщательного наблюдения за больным.

Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены.

Перед проведением кардиоверсии или дефибрилляции ТТС необходимо удалить.

При применении ТТС, для купирования возникшего приступа стенокардии, следует дополнительно применять быстродействующие нитраты.

Пластырь нельзя наклеивать на волосистую поверхность кожи.

Для профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально и методически правильно (см. выше) подбирать скорость введения препарата. Снижение АД может наблюдаться не только в период подбора скорости введения нитроглицерина, но и позднее, на фоне первоначально стабилизировавшегося АД. Поэтому контроль за АД необходимо проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии нитроглицерина.

Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами (изосорбида динитратом, изосорбид-5-мононитратом), для получения желаемого гемодинамического эффекта может потребоваться более высокая доза.

На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение из положения “лежа” или “сидя”, при употреблении этанола, выполнении физических упражнений и жаркой погоде, а также усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия, вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).

При частом приеме (без свободных от применения) интервалов может развиться привыкание, требующее повышения дозировки.

Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина может быть уменьшена снижением его дозы и/или одновременным приемом валидола.

Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняется или выражена сильно, лечение должно быть прекращено.

Некоторые растворы для в/в введения содержат декстрозу, что необходимо учитывать при использовании у больных сахарным диабетом.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Взаимодействие

Одновременное применение с силденафилом, вазодилататорами, гипотензивными ЛС, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, БМКК, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, ингибиторами ФДЭ, а также этанолом усиливает гипотензивный эффект.

Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его концентрации в крови и к повышению АД (повышение биодоступности дигидроэрготамина).

Одновременное назначение нитроглицерина и гепарина снижает эффективность последнего (после отмены препарата может потребоваться снижение дозы гепарина).