Список ингибиторов АПФ– препаратов последнего поколения, условия применения

Артериальная гипертензия: обзор препаратов

Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны

Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

  • антигипертензивный;
  • кардиопротективный;
  • ангиопротективный;
  • антиатеросклеротический;
  • противовоспалительный.

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

  • Каптоприл — первый непептидный иАПФ, синтезированный в 1975 году [2]. Единственный таблетированный иАПФ, который используется для купирования гипертонического криза. Дозу назначает врач (12,5–50 мг).
  • Лизиноприл — единственный гидрофильный иАПФ, который не накапливается в жировой ткани. Поэтому его рекомендуют при АГ на фоне избыточной массы тела и метаболического синдрома [2].
  • Рамиприл — иАПФ, который в рандомизированном исследовании продемонстрировал значительное снижение общей смертности от ССЗ у пациентов группы высокого риска на 16 %, смертности от инфаркта миокарда — на 20 %, от инсульта — на 32 %, а от хронической сердечной недостаточности на — 23 % [6]. Кроме того, частота развития новых случаев диабета на фоне приема рамиприла была на 33 % ниже, чем в группе плацебо [7].
  • Фозиноприл — иАПФ, который подходит для больных АГ на фоне тяжелой почечной недостаточности, поскольку выводится двумя взаимозаменяемыми путями: через печень и почки.
  • Эналаприл — единственный иАПФ, имеющий парентеральную форму (активный метаболит эналаприла — эналаприлат). Эналаприлат, так же как и каптоприл, применяется для купирования гипертонического криза.
  • Зофеноприл — один из самых липофильных иАПФ. За счет высокой липофильности легко проникает в органы и ткани, проявляя особое сродство к сердцу и сосудам. Оказывает длительное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляет антиоксидантный эффект [8].
  • Спираприл — имеет длительный период полувыведения, что обеспечивает длительное и равномерное антигипертензивное действие. Не требует титрования дозы [9].
  • Хинаприл обладает высокой тканевой специфичностью — подавляет АПФ в плазме, легких, почках, сердце, стенке сосудов. Улучшает функцию эндотелия сосудов, оказывая антиатеросклеротическое действие [10].

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

  • На фоне приема иАПФ в 1–10 % случаев развивается сухой кашель [6]. По способности его вызывать разные представители группы практически не различаются между собой, и замена одного иАПФ на другой не позволяет улучшить переносимость в этом отношении [11].
  • При приеме монопрепаратов иАПФ крайне редко может возникать отек Квинке (но чаще, чем при приеме других антигипертензивных) [2]. Считается, что ЛС этой группы не вызывают это осложнение, а облегчают его возникновение у предрасположенных пациентов. Отпуская иАПФ, уместно подчеркнуть, что при появлении сложностей с дыханием и одышки необходимо немедленно связаться с лечащим врачом [11].

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

  • снижать частоту инфаркта миокарда, инсульта;
  • уменьшать частоту госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности;
  • уменьшать выраженность симптомов ХСН;

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

  • Лозартан — первый синтезированный сартан, оказывает урикозурическое действие, то есть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять при сопутствующей подагре [4].
  • Валсартан блокирует, наряду с рецепторами АТ1, и рецепторы АТ2, расположенные в сосудах. За счет блокады последних препарат оказывает сосудорасширяющее действие [13].
  • Телмисартан повышает чувствительность тканей к инсулину и усиливает утилизацию глюкозы в мышцах и тканях. При дозировках, используемых для лечения АГ, препарат действует подобно сахароснижающим ЛС — производным тиазолидиндиона (пиоглитазон, росиглитазон). Именно этот препарат некоторые специалисты считают представителем сартанов второго поколения [13].
  • Азилсартана медоксомил — новый сартан, более прочно связывается с рецепторами АТ1 по сравнению с другими БРА, за счет чего оказывает мощный и продолжительный антигипертензивный эффект, превосходящий эффект других сартанов. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину и влияет на массу жировой ткани, снижая ее. Перспективен ЛС для больных АГ, имеющих метаболические нарушения [14].
  • Фимасартан — еще один новый ингибитор БРА, разработанный корейской компанией. Применяется только в качестве антигипертензивного средства [15].

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

  • На фоне приема сартанов очень редко возникают неблагоприятные реакции — по данным исследований, их частота такая же, как при приеме плацебо. Тем не менее зарегистрированы такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение и общая слабость. Обычно они проходят сами и не требуют отмены препарата [15].

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

  1. Карабаева А. И. и др. Этиология, патогенез, клиническая картина артериальной гипертензии в пожилом возрасте //Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2013. № 4.
  2. Saleem T. S. M., Bharani K., Gauthaman K. ACE inhibitors–angiotensin II receptor antagonists: A useful combination therapy for ischemic heart disease //Open access emergency medicine: OAEM. 2010; 2 (51).
  3. Abuissa H. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials //Journal of the American College of Cardiology. 2005; 46 (5): 821–826.
  4. Кузнецов В. И., Стуров Н. В. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) в общей врачебной практике //Земский врач, 2010. № 2.
  5. Васильева А. Д. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертонии //Русский медицинский журнал, 2007. Т. 15. № 23. С. 1–5.
  6. Linda L. Herman; Khalid Bashir. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors NCBI (дата обращения 31.07.2019). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431051/
  7. Осадчий К. К., Подзолков В. И. Сердечно сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг»? //Редакционная коллегия, 2008. С. 7.
  8. Несукай Е. Г. Зофеноприл: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с особыми свойствами //Український кардіологічний журнал, 2013. № 2. С. 97–102.
  9. Горбунов В. М. Спираприл – современный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005. Т. 4. № 3 ч I.
  10. Сычев Д. А. Муслимова О. В. Органопротективные аспекты хинаприла: фармакогенетические аспекты //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011. Т. 10. № 2. С. 98–101.
  11. Сиренко Ю. Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов АПФ //Новости медицины и фармации, 2011. № 13–14. С. 6–8.
  12. Булдакова Н. Г. Антагонисты рецепторов ангиотензина в клинической практике //Рус. мед. журн., 2008. № 11. С. 1567–1570.
  13. Бронская Г. М., Коршак Т. А., Казакевич Д. В. Клинико-фармакологическая характеристика блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности //Проблемы здоровья и экологии, 2009. № 3 (21).
  14. Чазова A. Е. Возможности нового блокатора рецепторов к ангиотензину II азилсартана медоксомила в лечении артериальной гипертонии у пациентов с метаболическими нарушениями //Системные гипертензии, 2015. Т. 11. № 4. С. 58–61.
  15. По данным ГРЛС на 01.08.2019.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Ингибиторы АПФ — список препаратов. Механизм действия ингибиторов АПФ нового поколения и противопоказания

(-ы) (лат. inhibeo, inhibitum сдерживать, останавливать)

общее название веществ, подавляющих или задерживающих течение физиологических и физико-химических (главным образом ферментативных) процессов.

α-ингибитор — см. Альфа-ингибитор.

β-ингибитор — см. Бета-ингибитор.

Ингибиторы вирусов — вещества, образующиеся в организме человека или животного и обладающие способностью при взаимодействии с вирусами подавлять их инфекционную активность.

ингибиторы МАО — см. Ингибиторы моноаминоксидазы.

Ингибиторы митотические — см. Яды митотические (Яд митотический).

Ингибиторы моноаминоксидазы (син. ингибиторы МАО) — И., тормозящие активность моноаминоксидазы, препятствуя тем самым разрушению биогенных аминов (катехоламина, серотонина и др.) и повышая их содержание в тканях; применяются, например, в качестве антидепрессантов.

Ингибиторы окисления — см. Антиокислители.

Ингибиторы протеиназ белковые — белки, подавляющие активность протеиназ; содержатся, например, в некоторых пищевых продуктах (бобовых и др.), препятствуя их ферментативному расщеплению в желудочно-кишечном тракте.

Ингибиторы синапсов — биологически активные вещества, угнетающие передачу возбуждения в синапсах.

Ингибитор термолабильный — см. Бета-ингибитор.

Ингибитор термостабильный — см. Альфа-ингибитор.

Ингибиторы ферментов — И., снижающие скорость ферментативных реакций.

Ингибиторы холинэстеразы — И., обратимо или необратимо инактивирующие холинэстеразу; некоторые И. х. применяются в качестве лекарственных средств (физостигмин, прозерин и др.).

Гипертония является распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы. Часто повышение давления провоцирует биологически неактивный ангиотензин I. Чтобы предотвратить его влияние, в схему терапии должны входить препараты, которые угнетают действие гормона. Такими средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Что такое АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — группа природных и синтетических химических соединений, использование которых помогло достигнуть больших успехов в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Используются АПФ уже больше 40 лет. Самым первым препаратом был каптоприл. Далее синтезировали лизиноприл и эналаприл, на смену которым пришли ингибиторы нового поколения. В кардиологии АПФ препараты используются в качестве главных средств, оказывающих сосудосуживающее действие.

Польза ингибиторов состоит в длительном блокировании гормона ангиотензин II – основного фактора, который оказывает воздействие на повышение АД. Кроме того, средства ангиотензинпревращающего фермента предупреждают распад брадикинина, способствуют снижению резистентности эфферентных артериол, осуществляют выброс оксида азота, увеличивают сосудорасширяющий простагландин I2 (простациклин).

Препараты АПФ нового поколения

В фармакологической группе препаратов АПФ лекарства с неоднократным приемом (Эналаприл) считаются устаревшими, т.к. они не обеспечивают необходимый комплаенс. Но при этом Эналаприл остается самым популярным средством, который демонстрирует отличную эффективность при лечении гипертонии. Кроме того, нет подтвержденных данных о том, что блокаторы АПФ последнего поколения (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл, Зофеноприл, Лизиноприл) имеют больше преимуществ перед ингибиторами, выпущенными 40 лет назад.

Какие лекарства относятся к ингибиторам АПФ

Сосудорасширяющие мощные средства ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии часто используются для лечения артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика и перечень ингибиторов АПФ, которые являются самыми популярными среди пациентов:

  1. Эналаприл
  • Кардиопротектор непрямого действия быстро снижает АД (диастолическое, систолическое) и уменьшает нагрузку на сердце.
  • Действует до 6 часов, выводится почками.
  • Редко может вызвать ухудшение зрения.
  • Цена – 200 рублей.

  1. Каптоприл
  • Средство короткого срока действия.
  • Хорошо стабилизирует давление, но препарат требует многократного приема. Дозировку устанавливать может лишь врач.
  • Обладает антиоксидантной активностью.
  • Редко может спровоцировать тахикардию.
  • Цена – 250 рублей.
  1. Лизиноприл
  • Лекарственный препарат обладает долгим сроком воздействия.
  • Работает самостоятельно, ему не надо метаболизироваться в печени. Выводится через почки.
  • Лекарство подходит всем пациентам, даже тем, кто страдает ожирением.
  • Можно использовать пациентам с хроническими болезнями почек.
  • Может вызвать головную боль, атаксию, сонливость, тремор.
  • Стоимость препарата – 200 рублей.
  1. Лотензин
  • Способствуют снижению давления.
  • Обладает вазодилатирующей активностью. Приводит к снижению брадикинина.
  • Противопоказан для кормящих и беременных женщин.
  • Редко может вызывать рвоту, тошноту, диарею.
  • Стоимость лекарства в пределах 100 рублей.
  1. Моноприл.
  • Замедляет метаболизм брадикинина. Объем циркулирующей крови не меняется.
  • Эффект достигается через три часа. Препарат, как правило, не вызывает привыкание.
  • С осторожностью средство надо принимать больным с хроническими заболеваниями почек.
  • Цена – 500 рублей.

  1. Рамиприл.
  • Кардиопротектор вырабатывает рамиприлат.
  • Уменьшает общее сосудистое периферическое сопротивление.
  • Противопоказано использование при наличии значимого гемодинамически артериального стеноза.
  • Стоимость средства – 350 рублей.
  1. Аккуприл.
  • Способствует снижению давления.
  • Устраняет сопротивление в легочных сосудах.
  • Редко препарат может вызывать вестибулярные нарушения и потерю вкуса.
  • Цена – в среднем 200 рублей.
  1. Периндоприл.
  • Помогает формироваться в организме активному метаболиту.
  • Максимальная эффективность достигается уже через 3 часа после использования.
  • Редко может спровоцировать диарею, тошноту, сухость во рту.
  • Средняя стоимость лекарства в России примерно 430 рублей.
  1. Трандолаприл.
  • При долгом использовании снижает выраженность гипертрофии миокарда.
  • Передозировка может вызвать резкую гипотензию и ангионевротический отек.
  • Цена – 500 рублей.
  • Влияет на ренин-ангиотензиновую систему.
  • Значительно уменьшает нагрузку на сердце.
  • Редко может вызвать аллергические реакции.
  • Цена – 360 рублей.

Классификация ингибиторов АПФ

Существует несколько ингибиторных классификаций АПФ, в их основу положена химическая группа в молекуле, которая взаимодействует с центром АПФ; путь выведения из организма; активность действия. Исходя из характера группы, которая соединяется с атомом цинка, ингибиторы разделяются на 3 категории. В современной медицине широко применяется химическая иАПФ-классификация препаратов, содержащих:

  • сульфгидрильную группу;
  • карбоксильную группу (дикарбоксилат-содержащие препараты);
  • фосфинильную группу (фосфонат-содержащие препараты);
  • группу природных соединений.

Сульфгидрильная группа

При помощи специфичных реагентов сульфгидрильные группы ферментов вызывают полное или частичное торможение активности разных ферментов. Средства данной группы являются антагонистами кальция. Список самых известных средств сульфгидрильной группы ферментов:

  • Беназеприл (препарат Потензин);
  • Каптоприл (средства Эпситрон, Капотен, Алкадил);
  • Зофеноприл (препарат Зокардис).

Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой

Функциональная одновалентная карбоксильная группа положительно влияет на жизнь больных с гипертонией. Как правило, дикарбоксилат-содержащие препараты используют всего раз за день. Нельзя применять такие средства при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, почечной недостаточности. Перечень самых известных дикарбоксилат-содержащих препаратов:

  • Периндоприл (Престариум);
  • Эналаприл (Энап, Эдит, Энам, Рениприл, Берлиприл, Ренитек);
  • Лизиноприл (Диротон, Лизинотон);
  • Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан);
  • Спираприл (Квадроприл);
  • Квинаприл;
  • Трандолаприл;
  • Цилазаприл.

Фосфонат-содержащие препараты

Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, при этом ингибируя его активность. Используются такие средства для лечения почечной недостаточности и гипертонии. Фосфонат-содержащие препараты АПФ, как правило, считаются средствами нового поколения. Они обладают высокой способностью проникать в ткани, поэтому давление стабилизируется на длительный период. Самые популярные препараты АПФ этой группы:

  • Фозиноприл;
  • Фозикард.

Природные ингибиторы АПФ

Препараты АПФ природного происхождения были открыты при изучении пептидов, которые содержатся в яде жарараки. Такие средства выступают в качестве своеобразных координаторов, которые ограничивают процессы сильного растяжения клеток. Давление уменьшается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Природные ингибиторы АПФ, которые поступают в организм с молочными продуктами, называются лактокининами и казокининами. В небольших количествах они могут содержаться в чесноке, гибискусе, сыворотке.

Ингибиторы АПФ — показания к применению

Средства с ангиотензинпревращающими ферментами используют даже в пластической хирургии. Но, как правило, чаще их назначают больным для снижения артериального давления и тем пациентам, которые имеют нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы (для лечения артериальной гипертензии). Самостоятельно использовать лекарства не рекомендуется, поскольку эти средства имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

  • диабетическая нефропатия;
  • дисфункции ЛЖ (левого желудочка) сердца;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • микроальбуминурия;
  • обструктивное заболевание бронхов;
  • фибрилляция предсердий;
  • высокая активность ренин-ангиотензивной системы;
  • метаболический синдром.

Ингибиторы АПФ при гипертонии

Препараты АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти современные лекарства имеют положительные эффекты на здоровье человека, защищая его почки и сердце. Кроме того, нашли широкое использование ингибиторы АПФ при сахарном диабете. Эти лекарства увеличивают чувствительность клеток к инсулину, улучшают усвоение глюкозы. Как правило, все средства от гипертонии надо принимать всего раз в день. Перечень препаратов, используемых при гипертонии:

  • Моэксжрил;
  • Лозжоприл (диротон, лизорил);
  • Рамиприл (тритаце);
  • Талинолол (бета-блокатор);
  • Физиноприл;
  • Цилазаприл.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Часто лечение хронической сердечной недостаточности предполагает использование ингибиторов. Эта группа кардиопротекторов в тканях и плазме крови препятствует превращению неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, тем самым предупреждая его неблагоприятное влияние на сердце, почки, сосудистое периферическое русло, нейрогуморальный статус. Список кардиозащитных препаратов, которые разрешено принимать при сердечной недостаточности:

  • Эналаприл;
  • Каптоприл;
  • антиангинальное средство Верапамил;
  • Лизиноприл;
  • Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ при почечной недостаточности

Долгое время считалось, что ингибиторы плохо влияют на работу почек и поэтому они были противопоказаны даже на начальной стадии почечной недостаточности. Сегодня данные средства, наоборот, прописывают пациентам для лечения нарушения работы функции почек вместе с диуретиками. Препараты ангиотензин-превращающего фермента уменьшают протеинурию и улучшают общее состояние почек. Можно принимать следующие ингибиторы АПФ при хпн:

  • Каптоприл;
  • Лизиноприл;
  • Периндоприл;
  • Трандолаприл.

Ингибиторы АПФ — механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ состоит в уменьшении активности ангиотензин-превращающего фермента, который ускоряет переход биологически неактивного ангиотензина I в активный II, оказывающий вазопрессорный выраженный эффект. Препараты АПФ сдерживают распад брадикинина, который считается мощным вазодилятатором. Кроме того, эти средства снижают приток крови к сердечной мышце, при этом уменьшая нагрузку, защищают почки от влияния диабета и гипертонии. Применяя ингибиторы, можно ограничить активность калликреин-кининовой системы.

Прием ингибиторов АПФ

Многих пациентов с гипертонией часто интересует вопрос, как принимать блокаторы АПФ? Использование любых препаратов обязательно необходимо согласовывать с врачом. Как правило, ингибиторы следует принимать за час до еды натощак. Дозировку, частоту использования, промежуток между приемами должен определить специалист. Во время лечения с помощью ингибиторов, стоит отказаться от противовоспалительных нестероидных средств (Нурофен), заменителей соли и продуктов, богатых калием.

Ингибиторы АПФ — противопоказания

Перечень относительных противопоказаний приема ингибиторов:

  • артериальная умеренная гипотония;
  • хроническая тяжелая почечная недостаточность;
  • детский возраст;
  • тяжелая анемия.

Абсолютные противопоказания иАПФ:

  • гиперчувствительность;
  • лактация;
  • двусторонний стеноз почечных артерий;
  • выраженная гипотония;
  • аортальный тяжелый стеноз;
  • беременность;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • порфирия;
  • лейкопения.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Во время приема ингибиторов необходимо помнить о развитии побочных метаболических эффектов. Часто может появляться головокружение, ангионевротический отек, сухой кашель, рост калия в крови. Эти осложнения можно полностью ликвидировать, если прекратить прием препарата. Существуют и другие побочные эффекты АПФ:

  • зуд, высыпание;
  • слабость;
  • гепатотоксичность;
  • снижение либидо;
  • фетопатический потенциал;
  • стоматит, лихорадка, учащенное сердцебиение;
  • отек ног, шеи, языка, лица;
  • есть риск падения и переломов;
  • диарея или тяжелая рвота.

Цена ингибиторов АПФ

Купить ингибиторы можно в специализированном отделе магазина или в любой аптеке Москвы. Цена их может отличаться, исходя из формы выпуска и фирмы производителя. Вот небольшой список препаратов ингибиторов последнего поколения и их примерная стоимость:

Ингибиторы АПФ – препараты, понижающие артериальное давление

Группа ингибиторов АПФ представлена огромным разнообразием лекарственных средств, в составе которых содержатся разные активные вещества. Сегодня в аптеках можно купить лекарства разных поколений.

Особенности воздействия средств

Действие препаратов, которые относятся к группе ингибиторов АПФ основано на том, что замедляют выработку организмом ангиотензина II. Этот гормон вызывает сужение кровеносных сосудов, что приводит к повышению артериального давления. Под воздействием активных веществ в составе препаратов сосуды остаются расширенными, что позволяет снизить нагрузку на сердечную мышцу и понизить артериальное давление.

Большинство препаратов ингибиторов АПФ, предназначено для перорального использования. Но при необходимости проведения интенсивной терапии в тяжелых случаях, средства данной группы могут вводиться внутривенно.

Показания для назначения ингибиторов АПФ разнообразны. Помимо лечения артериальной гипертензии любого происхождения, препараты назначают при следующих патологиях:

Инфаркте миокарда в острой фазе. При их использовании удается снизить скорость разрушения тканей.

Коронарной недостаточности. С помощью средств удается уменьшить риски развития рецидива.

Ишемическом инсульте. На фоне неотложного состояния всегда повышается артериальное давление, которое требуется нормализовать.

Ингибиторы АТФ назначают при проблемах с почками, а также для уменьшения определенных симптомов сахарного диабета и мигрени. При лечении артериальной гипертензии доктор может назначить ингибитор АПФ в сочетании с другими препаратами, снижающими давление, с целью получения быстрого результата.

Для использования лекарственных средств, основным назначением которых является снижение артериального давления, существует много противопоказаний. Поэтому они должны назначаться доктором с учетом состояния пациента. Не рекомендуется использовать ингибиторы АТФ в период беременности и лактации.

Препараты 1 поколения

Ингибиторы АПФ первого поколения были разработаны в середине 70-х годов прошлого столетия. На фоне высокой эффективности, они отличаются большим количеством побочных эффектов. Поэтому очень важно не допускать отклонений от рекомендуемой доктором дозировки. Самостоятельно использовать ингибиторы АПФ, список препаратов которых не очень большой, категорически запрещено.

Представителями первой группы являются следующие препараты:

Каптоприл. Средство гарантирует быстрое снижение артериального давления и подходит для использования в экстренных ситуациях. Для исключения серьезных побочных эффектов может использоваться только в малых дозах. Это единственный препарат, который используется для купирования гипертонического криза.

Беназеприл. Лекарство отличается более мягким воздействием и может быть использовано для коррекции артериального давления при гипертензии в умеренной стадии, а также при застойной сердечной недостаточности.

Зофеноприл. Самый щадящий препарат с минимальными побочными эффектами и антиоксидантным эффектом. Но при этом он показан для применения только на начальных стадиях артериальной гипертензии.

Препараты 2 поколения

Ингибиторы АПФ второго поколения сегодня применяются при лечении артериальной гипертензии очень часто. Это объясняется сочетанием высокой эффективности и безопасности медикаментозных средств. Главное отличие от препаратов первого поколения заключается в том, что эффект после приема наступает не ранее, чем через 20 минут. Но при этом он сохраняется на более длительное время – до 5-8 часов.

Для лечения пациентов пожилого возраста часто назначают эналаприл. Лекарственный препарат отличается дополнительной способностью предотвращать образование тромбов и выводить холестерин. Другие представители группы ингибиторов АПФ второго поколения:

Периндоприл. Эффективный и безопасный препарат для использования в комплексном лечении гипертонической болезни, а также профилактики инфаркта и инсульта.

Лизиноприл. Средство назначают пациентам без патологий почек, поскольку полностью выводится с мочой. Активное вещество не накапливается в жировой ткани, поэтому лекарство назначают, когда повышенное давление возникает на фоне избыточного веса.

Рамиприл. Лекарство считается эффективным только при лечении артериальной гипертензии на начальной стадии развития. Его часто назначают для длительного использования.

Препараты 3 поколения

Ингибиторы АПФ последнего поколения отличаются мягким воздействием и минимальным количеством побочных эффектов. Но при этом результат после приема наступает не ранее, чем через 30-60 минут, что не всегда приемлемо.

К препаратам 3 поколения относится фозиноприл и церонаприл. Это средства равноценные по своему воздействию и их часто назначают для длительного использования. При этом эффект после приема сохраняется на длительное время. Для экстренных ситуаций лекарства не подходят.

Побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты на фоне приема ингибиторов АТФ возникают, чаще всего, при лечении препаратами первого поколения. В большинстве случаев наблюдается головокружение, которое может спровоцировать обморок. Иногда возникает тошнота, рвота, расстройство стула и различные другие диспепсические явления.

При превышении назначенной дозировки отмечается резкое снижение артериального давления ниже нормы, проблемы функционированием почек или гиперкалиемия. На фоне приема ингибиторов АПФ, относящихся к любому поколению, может возникать сухой кашель или аллергические реакции. Очень редко при монотерапии отмечались случаи развития отека Квинке. При появлении таких симптомов незамедлительно необходимо проконсультироваться с доктором.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение артериальной гипертонии

РКНПКМЗ РФ, Москва

Снижение повышенного артериального давления (АД) – это, безусловно, важная задача лечения больных с артериальной гипертонией (АГ), а надлежащий контроль за уровнем давления по-прежнему является важнейшим инструментом в лечении этого крайне распространенного заболевания [1, 2]. Сегодня выбор антигипертензивных препаратов достаточно велик – от диуретиков до препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) на разных уровнях. Однако, наиболее привлекательны препараты, обладающие помимо АД-снижающего действия, дополнительными, в первую очередь органопротективными свойства, что в конечном итоге должно обеспечить улучшение прогноза у больных с АГ при их длительном применении. В этом плане целенаправленное создание ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4]. Этот класс препаратов соединяет в себе преимущества высокой антигипертензивной эффективности и хорошей переносимости с обеспечением высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием и, что особенно важно, снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличением продолжительности жизни больных при их длительном применении [3, 5].

Механизм действия.

Ингибиторы АПФ действуют, конкурентным способом связывая активный каталитический фрагмент этого фермента и блокируя, тем самым, переход ангиотензина I в биологически активный пептид ангиотензин II (АII). Первоначально созданный для ингибирования АПФ в плазме и снижения уровня АII в плазме, этот класс препаратов оказывает гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы [3].

Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования АII локально (АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники), что получило название тканевых или локальных РАС [4].

Помимо контроля за продукцией АII из ангиотензина I, АПФ является одним из ферментов, ответственных за деградацию брадикинина, который является не только мощным прямым вазодилятатором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток двух других дилятаторов – эндотелий продуцируемого релаксирующего фактора (оксида азота – N0) и простагландинов. Однако, до последнего времени остается неясным вопрос насколько антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связан с брадикинином. Предполагаемое антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ может быть связано как с подавлением синтеза АII, так и активизацией системы N0 и простагландинов через систему брадикинина [3, 4].

Ингибиторы АПФ также уменьшают симпатическую активность, что позволяет их рассматривать как непрямые антиадренергические вещества, и предотвращают задержку соли и воды вследствие снижения уровня альдостерона. Таким образом, под влиянием ингибиторов АПФ происходит снижение продукции АII и секреции альдостерона, увеличивается AI, брадикинин и ренин.

Основные представители класса ингибиторов АПФ.

Несмотря на принадлежность к одному классу, ингибиторы АПФ (в настоящее время зарегистрировано более десятка только оригинальных препаратов) отличаются друг от друга по типу связывания и прочности связывания с ферментом, наличию или отсутствию пролекарства, степени липофильности, длительности действия, путям элиминации или экскреции (таблица). Каптоприл имеет в составе лиганды, связывающейся с АПФ, сульфгидрильную группу, является активным лекарством, оказывающим действие без преобразования в печени, и выводится почками. Большинство ингибиторов АПФ представляют пролекарства, которые в результате эстерификации в печени трансформируются в активный метаболит. Вследствие более устойчивых связей с АПФ, они оказывают более длительное гипотензивное действие. В таблице указывается на препарат спираприл, с которым пока еще недостаточно хорошо знакомы большинство врачей нашей страны. Спираприл является карбоксилсодержащим препаратом (пролекарство), к особенностям которого можно отнести длительный период полувыведения (около 40 ч), что обеспечивает 24-часовой контроль за уровнем АД при однократном приеме 6 мг в сутки [6, 7].

Основные фармакокинетические характеристики ингибиторов АПФ (по LH. Opie с модификациями)

Активная группа/препаратыАктивный метаболитДлительность эффекта (час)ЛипофильностьЭкскрецияДозы при АГ, мг
Сульфгидрильная
Каптоприл8-12+Почки25-50×2-3 р.
Карбоксильная
Эналаприл+12-18+5-20×1-2 р.
Лизиноприл18-24010-40
Цилазаприл+24+2,5-5
Беназеприл+24+10-80
Рамиприл+24+ +2,5-10
Периндоприл+24+ +4-8
Квинаприл+24+ +Почки (печень)10-40
Спираприл+24+Почки и печень3-6
Трандолаприл+24+ +Печень (почки)2-4
Фосфорильная
Фозиноприл+12-24+ + +Почки и печень10-40

Следует отметить, что в настоящее время нет оснований предполагать, что механизмы антигипертензивного действия отличаются у разных ингибиторов АПФ [3, 4].

Так как все ингибиторы АПФ выводятся, главным образом, почками, их дозы должны быть уменьшены у пожилых и у больных с нарушением функции почек и повышенным уровнем сывороточного креатинина. Например, при почечной недостаточности дозу эналаприла следует уменьшить наполовину, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин. Исключением являются фозиноприл и спираприл, коррекция доз которых при почечной недостаточности не требуется. Фармакокинетика спираприла изучалась у 34 больных с поражением почек различной тяжести клиренсом креатинина от 11 до 126 мл/мин [&]. Всех больных, участвующих в исследовании, разделили на 4 группы в зависимости от клиренса креатинина. Хотя было отмечено повышение максимума концентрации и площади под кривой “концентрация препарата в плазме – время” (AUC) в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, не удалось обнаружить достоверного увеличения минимума концентрации препарата в плазме, как после однократного приема спираприла 6 мг, так и после 4-х недельного лечения в этой дозе. Данные этого исследования указывают на отсутствие кумуляции препарата даже у больных с клиренсом креатинина ниже 20 мл/мин.

Антигипертензивная эффективность ингибиторов АПФ и результаты клинического применения.

В качестве монотерапии ингибиторы АПФ нормализуют или значительно снижают АД у 60-70 % больных АГ, что вполне сравнимо с другими антигипертензивными препаратами [3]. Быстрота развития антигипертензивного действия каптоприла позволяют использовать его для купирования гипертонического криза, в том числе при приеме под язык. Снижение АД при использовании других представителей этого класса наблюдается в первые часы после приема препарата, однако судить окончательно об антигипертензивном эффекте можно лишь через несколько недель регулярного приема. Например, в одном из исследований [7] спираприл в суточной дозе 6 мг однократно уже на 2 неделе лечения снизил систолическое и диастолическое АД (-12 мм рт. ст. и 11 мм рт. ст.), на 8 неделе снижение было более выраженным (-18 мм рт.ст. и -17 мм рт. ст. соответственно).

Эффективность ингибиторов АПФ доказана у больных с мягкой, умеренной и тяжелой АГ (повышение АД I, II, III степени по ВОЗ, 1999 г.), а также при лечении злокачественной АГ. Выраженность антигипертензивного эффекта зависит от индивидуальных особенностей развития АГ, состояния РАС (вазоренальная гипертония или ее гиперактивность на фоне длительного применения диуретиков), соблюдения ограничения соли (усиление эффекта), сопутствующей терапии (нестероидные противовоспалительные препараты снижают эффект) и других факторов.

За последние годы был проведен целый ряд исследований по оценке антигипертензивного действия ингибиторов АПФ в условиях реальной клинической практики, Одним из таких исследований является КВАДРИГА – Квадроприл (спираприл) у больных с эссенциальной АГ, которое недавно завершилось в 11 регионах нашей страны. В это открытое несравнительное исследование было включено 235 больных (128 женщин) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 51 год) с АГ 1 и 2 степенью повышения АД. В ходе 3-х месячного наблюдения на фоне спираприла в дозе 6 мг однократно в сутки (при недостаточном эффекте возможно присоединение гидрохлортиазида 12,5-25 мг) АД в среднем снизилось со 158/98 до 132/83 мм рт. ст.. Таким образом, в этом крупном исследовании была продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность и хорошая переносимость спираприла у больных с АГ, что вполне согласуется с результатами других работе этим препаратом, проведенных в нашей стране [9; 10] и за рубежом [11].

При недостаточном антигипертензивном эффекте рекомендуется комбинация ингибиторов АПФ в первую очередь с диуретиками, а также с антагонистами кальция, бета-блокаторами и препаратами центрального действия [1, 2]. Перспективно сочетание с блокаторами ангиотензиновых рецепторов 1 типа, однако необходимы дальнейшие исследования [3].

Важно отметить, что частота сердечных сокращений, ударный объем и минутный объем сердца остаются без изменений при применении ингибиторов АПФ у больных с АГ.

Клинические преимущества ИАПФ.

Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на целый ряд важных метаболических показателей и обладают дополнительными благоприятными эффектами, некоторые из которых не связаны со снижением АД.

При назначении этого класса сохраняется хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне ингибиторов АПФ в пожилом возрасте позволяет их более широко использовать у этой категории больных.

Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности (последние показатели по некоторым данным могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ [12] на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена). Таким образом, ингибиторы АПФ имеют либо нейтральное, либо благоприятное влияние на классические и новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [3].

Большой опыт клинического применения показал, что ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью с общей частотой нежелательных эффектов менее 10 % . Кашель является наиболее часто сообщаемым побочным эффектом ингибиторов АПФ, который по разным оценкам встречается в 2-6 % случаев. Он, как правило, появляется в течение первых недель лечения, постепенно усиливается и может требовать полной отмены препарата. В других случаях его выраженность может постепенно уменьшаться до полного прекращения. При упорно сохраняющемся кашле целесообразно перевести больного на лечение блокаторами ангиотензивных рецепторов I типа.

Ангионевротический отек относится к жизнеопасным осложнениям терапии ингибиторов АПФ, требующим немедленной отмены препарата. В будущем таким больным (это достаточно редкое осложнение – около 0,04 %) назначение ингибиторов АПФ абсолютно противопоказано, а возможность применения в этих случаях блокаторов рецепторов АII пока неясна.

Органопротективные эффекты ингибиторов АПФ.

Кардиопротективные. Установлено, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно ухудшает прогноз при АГ. По данным Фрамингамского исследования частота развития инфаркта миокарда и смерти была в несколько раз выше при наличии ГЛЖ, по сравнению с лицами без нее [13]. Относительный риск развития летального исхода от всех причин повышается в 1,5 раза у мужчин и в 2 раза у женщин при увеличении массы миокарда левого желудочка на каждые 50 г/м 2 .

Ингибиторы АПФ согласно всем представленным мета-анализам уменьшают массу гипертрофированного миокарда левого желудочка в большей степени, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами на каждые 1 мм рт. ст. снижения АД [3]. Это позволяет предположить, что регресс ГЛЖ при лечении ингибиторами АПФ связан не только с АД-снижающим действием, но и другими механизмами.

В одном из исследований [14] изучалось влияние длительного приема (в течение 3-х лет) спираприла на ГЛЖ (исходно масса миокарда левого желудочка > 240 г по данным ЭхоКГ) и гемодинамические показатели у 11 мужчин в возрасте от 41 до 60 лет с АГ (диастолическое АД от 100 до 120 мм рт. ст.). В ходе исследования удалось добиться значительного снижения АД со 161/107 до 135/87 мм рт. ст. (36 мес). Масса миокарда левого желудочка уменьшилась с 340 до 298 г (р

Применение современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в комплексной терапии ишемической болезни сердца

Цель обзора. Проанализировать преимущества некоторых ингибиторов АПФ в лечении ИБС и ХСН ишемического генеза, подтверждённые результатами клинических исследований.

Последние данные литературы: Ингибиторы АПФ давно зарекомендовали себя как эффективные антигипертензивные препараты. Выраженная способность ингибиторов АПФ снижать АД делает их эффективными в первичной и вторичной профилактике ИБС, однако, препараты этой группы долгое время не позиционировались производителями, как средства для её лечения. При этом ингибиторы АПФ имеют ряд важных преимуществ, позволяющих с успехом применять их у пациентов со стабильной стенокардией, перенесших ИМ или процедуры по реваскуляризации миокарда. Наибольшей доказательной базой в отношении улучшения прогноза пациентов с ИБС обладают рамиприл и периндоприл. Несмотря на довольно скромную ангигипертензивную способность, кардиопротективный эффект этих препаратов доказан и, по-видимому, мало зависит от уровня непосредственного снижения АД.

Заключение: Опираясь на результаты клинических исследований и опыт практикующих врачей, можно сделать вывод о том, что периндоприл в виде монотерапии доказано снижает частоту развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов со стабильной ИБС. Кроме того, периндоприл в комбинации с индапамидом доказано снижает риск развития сердечнососудистых катастроф у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. И, наконец, исследование ASCOT доказало способность периндоприла в комбинации с амлодипином снижать риск развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с АГ.

Со времени изобретения первого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) прошло всего около 40 лет, но препараты этой группы настолько востребованы в клинической практике, что сегодня мы можем сказать, что современная кардиология просто немыслима без ингибиторов АПФ. Наравне с бета-адреноблокаторами (БАБ), диуретиками и статинами, ингибиторы АПФ стали одними из главных препаратов в терапевтическом арсенале кардиолога. Выраженный антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, а также их доказанная способность улучшать прогноз пациентов с артериальной гипертензией (АГ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ишемической болезнью сердца (ИБС), позволяют широко применять препараты этой группы в кардиологической практике. Создание новых поколений ингибиторов АПФ идёт по пути уменьшения нежелательных побочных эффектов и внедрения пролонгированных форм препаратов. Всё это делает маловероятным возможность создания другими антигипертензивными препаратами реальной альтернативы ингибиторам АПФ.

Выраженная способность ингибиторов АПФ снижать артериальное давление (АД) делает их эффективными в первичной и вторичной профилактике ИБС, однако, препараты этой группы долгое время не позиционировались производителями, как средства для её лечения. При этом ингибиторы АПФ имеют ряд важных преимуществ, позволяющих с успехом применять их у пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или процедуры по реваскуляризации миокарда [1]. Ингибиторы АПФ позволяют снизить риск развития инсультов у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, предотвратить развитие ИМ и нестабильной стенокардии, а также снизить потребности в коронарной реваскуляризации у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) ишемической или неишемической природы [2].

В основе эффективности ингибиторов АПФ при ИБС лежит ряд их потенциально благоприятных влияний на сосудистую стенку и атеросклеротическую бляшку, доказанных экспериментально:

  • Улучшение эндотелиальной функции сосудов [3],
  • Снижение количества макрофагов в атероме,
  • Замедление прогрессирования атеросклероза (доказано в биологических моделях [4]),
  • Уменьшение экспрессии MCP-1 и тканевого фактора у пациентов с ИБС [5],
  • Замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии (УЗ-ДГ).

Благодаря своему влиянию на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), ингибиторы АПФ с успехом применяются у пациентов с симптомами ХСН. Антиангиотензиновые препараты из группы ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) рекомендованы к применению у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) II типа, из-за их способности уменьшать микроальбуминурию и замедлять прогрессирование почечной дисфункции, что делает их препаратами выбора для лечения АГ у пациентов с СД II типа [6].

Результаты нескольких клинических исследований, таких как, CONSENSUS, SAVE, AIRЕ, свидетельствуют в пользу того, что у пациентов, страдающих ИБС, с дисфункцией ЛЖ и признаками ХСН, ингибиторы АПФ достоверно снижают риск развития внезапной смерти, повторных ИМ и прогрессирования ХСН [6].

Кроме того, существуют убедительные данные об успешности применения ингибиторов АПФ в качестве средств вторичной профилактики у пациентов с ИБС без симптомов ХСН. В исследовании EUROPA (n>12000, средний возраст 60 лет) изучалось влияние ингибитора АПФ периндоприла (8 мг в сутки) на прогноз пациентов со стабильной стенокардией, без ХСН, не нуждавшихся в реваскуляризации миокарда. Важно отметить, что из всех пациентов, включённых в исследование, диагноз АГ был установлен лишь у 27 %, среднее систолическое АД в популяции составило 137 мм рт.ст. По сравнению с плацебо, периндоприл снижал АД в среднем на 5 и 2 мм рт.ст. Данные факты свидетельствуют в пользу того, что способность периндоприла уменьшать частоту развития сердечно-сосудистых катастроф, во многом, лежит за пределами снижения АД [7].

Спустя 4,2 года наблюдения были получены статистически достоверные результаты, свидетельствующие о снижении на 20% относительного риска нефатального ИМ, внезапной смерти, а также смертности от сердечнососудистых заболеваний на фоне приема периндоприла по сравнению с плацебо. Снижение относительного риска по первичным конечным точкам было обусловлено, в первую очередь, снижением частоты нефатального ИМ на 22 %, сердечно-сосудистой смертности – на 14 %, а также снижением частоты госпитализации по причине декомпенсации ХСН на 39 %. Следует отметить, что преимущества периндоприла были схожи как для пациентов с АГ (с уровнем АД > 160 и 95 мм рт.ст. или получавших антигипертензивную терапию до начала исследования) так и для лиц с нормальным уровнем АД. Кроме того, периндоприл был столь же эффективен и у пациентов с сахарным диабетом.

Интересно отметить, что при исходном среднем диастолическом АД в популяции равном 82 мм рт.ст, его снижении на фоне приёма периндоприла на 2 мм рт.ст. и общем снижении сердечно-сосудистого риска (ССР) на 20 %, снижение сердечно-сосудистого риска на каждый мм рт.ст. диастолического АД в исследовании EUROPA составило 10 % (см. таблицу 1) [8].

Таблица 1. Снижение сердечно-сосудистого риска в исследовании EUROPA

Диаст. АД (мм рт.ст.)82
Снижение СС-риска (%)20
d диаст. АД (мм рт.ст.)2
Снижение СС-риска на каждый мм рт.ст. (%)10

Наглядной иллюстрацией представленных результатов клинических исследований является клинический пример эффективного применения современного ингибитора АПФ в комплексной терапии ХСН, развившейся на фоне ИБС.

Женщина 67 лет, госпитализирована с жалобами на тяжёлую инспираторную одышку, низкую толерантность к физическим нагрузкам, общую слабость. В анамнезе ИБС, 3 года назад перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда. При непосредственном осмотре: Состояние тяжелое. Созание ясное. Положение вынужденное – сидит в постели с высоко поднятым изголовьем. Обращает внимание цианоз губ, акроцианоз, отёки голеней, стоп. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца I тон на верхушке резко ослаблен. Частота сердечных сокращений – 104 удара в минуту, АД – 140 и 70 мм рт.ст.

В отделении была назначена терапия, направленная на уменьшение симптомов ХСН и улучшение прогноза в отдалённом периоде: БАБ карведилол в суточной дозе 25 мг, ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, спиронолактон, гидрохлортиазид, петлевые диуретики внутривенно и … лозартан по 50 мг 2 раза в день. Выбор АРА II лозартана был связан с тем, что в анамнезе у пациентки были указания на сухой, непродуктивный кашель неуточнённой этиологии.

Несмотря на адекватную, грамотно подобранную терапию, эффективность ее была недостаточной. После 2 недель лечения лозартаном была начата терапия периндоприлом в суточной дозе 5 мг, принимаемой в утренние часы. Выбор ингибитора АПФ в данном случае не случаен. Периндоприл обладает большей доказательной базой в отношении улучшения прогноза пациентов с ИБС и уменьшения симптомов ХСН ишемического генеза по сравнению с другими препаратами из той же группы. Кроме того, периндоприл обладает достаточной липофильностью и высокой активностью в отношении тканевого АПФ, образующегося непосредственно в кардиомиоцитах. Следует также отметить, что в данной клинической ситуации, на фоне приёма нескольких препаратов с антигипертензивным действием, риск развития такого нежелательного эффекта, как выраженная гипотония при добавлении периндоприла значительно меньше.

Спустя 5 дней после назначения периндоприла отмечалось значительное улучшение симптоматики ХСН и толерантности к физической нагрузке. Кашель при этом полностью отсутствовал. Отмечалась компенсация явлений ХСН.

Можно ли считать данный клинический пример «счастливой случайностью»? Или всё-таки ингибиторы АПФ обладают преимуществами перед АРА II в отношении симптоматики ХСН. Для того чтобы ответить на этот вопрос следует обратиться к результатам клинических исследований. Показательным в этом отношении служит классическое исследование ELITE-II. В исследование было включено более 3000 пациентов старше 60 лет с ХСН II-IV ФК и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ = 40 %. По протоколу исследования, все пациенты, включённые в исследование, в течение последующих 12 месяцев получали периндоприл в дозе 4-8 мг или плацебо. Результаты исследования показали, что периндоприл значительно снижал абсолютный риск по комбинированной конечной точке, включающей смерть, госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, а также постинфарктное ремоделирование ЛЖ (снижение абсолютного риска составило 0,22, р

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента длительного действия в лечении артериальной гипертензии

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

  • по химической структуре (наличие или отсутствие сульфгидрильной группы);
  • фармакокинетическим свойствам (наличие активного метаболита, особенность элиминации из организма, продолжительность действия, тканевая специфичность).

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст­вующей с активным центром АПФ, различают:

  • содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
  • содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл);
  • содержащие фосфинильную/фосфорильную группу (фозиноприл).

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст­вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар­ства:

  • Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки (квинаприл, эналаприл, периндоприл и др.).
  • Подкласс IIВ — препараты, активные метаболиты которых имеют печеночный и почечный пути элиминации (фозиноприл, моэксиприл, рамиприл, трандолаприл).

Класс III — гидрофильные лекар­ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

  • короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
  • средней продолжительности дейст­вия, которые необходимо принимать 2 раза в сутки (эналаприл, спираприл, беназеприл);
  • длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты, обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

  • кардиопротекторное действие: регрессия миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действие;
  • ангиопротекторное действие: усиление эндотелийзависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий, цитопротекторное действие, анти­тромбоцитарный эффект;
  • нефропротекторное действие: увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротекторной активности, которая, по крайней мере, частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст­вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ­ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ (табл. 1).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие­ся в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10–20 мг изучена у 81 больного АГ I–II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р

Ж. М. Сизова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Современные аспекты применения ингибиторов АПФ в клинической практике

Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.

Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 4, стр. 33-35.

Наступление нового века и бурный прогресс теоретических исследований предполагает серьезное обновление терапевтических подходов в кардиологии. Однако, созданные и внедренные в клиническую практику 30 лет гипотензивные препараты с вазодилатирующим эффектом, объединяющиеся в группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) продолжают удивлять и остаются самыми востребованными препаратами в кардиологии. Обладающие свойствами не просто нарушать образование ангиотензина II, но и оказывающие сбалансированное нейромодулирующее действие, нормализующее баланс различных по своим эффектам нейрогормональных систем, эти препараты стали основными средствами лечения артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда и почечной недостаточности. ИАПФ доказали свои преимущества в прямых сравнениях с другими блокаторами нейрогормонов. Результаты последних исследований (НОРЕ, PROGRESS, EUROPA) открывают новые перспективы ИАПФ в лечении и профилактике ишемической болезни сердца и мозговых инсультов.

Пионерами в создании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются D.Cushman и M.Ondetti, которые в 70-е годы XX века разработали их в Фармацевтическом научно-исследовательском институте компании Bristol-Myers Squibb. В 1975 г. ими был синтезирован первый оральный ИАПФ – каптоприл. Вскоре были синтезированы два других ингибитора АПФ – лизиноприл и эналаприл. В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных тормозить активность превращения ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II.

Классификация ингибиторов АПФ

Все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.

Только четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью. Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.

По физико-химическим свойствам и фармакокинетическим особенностям все ингибиторы АПФ разделяются на три класса, или группы (по L.Opie, 1994; с изменениями и дополнениями).

I класс – липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АПФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции.

II класс – пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются их диацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов – основной путь элиминации большинства ингибиторов АПФ второго класса. Он разделяется на три подкласса:

  • подкласс IIA – препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60% лекарства выводится через почки);
  • подкласс IIB – пролекарства, активные диацидные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации, то есть выводятся через почки, с желчью и калом;
  • подкласс IIC – препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60% лекарства выводится с желчью).

Ингибиторы АПФ IIB и IIC подклассов более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией – IA подкласс.

III класс – гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность их ниже, чем у липофильных ИАПФ.

Класс IЛипофильные лекарства:
каптоприл
алацеприл
альтиоприл
Класс IIЛипофильные пролекарства:
Подкласс IIАпрепараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60%):
беназеприл
квинаприл
периндоприл
цилазаприл
эналаприл
Подкласс IIВпрепараты с двумя основными путями элиминации:
моэксиприл
рамиприл
фозиноприл
спираприл (квадроприл)
Подкласс IIСпрепараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60%):
трандолаприл
Класс IIIГидрофильные препараты:
лизиноприл
либензаприл
церонаприл

В настоящее время имеется три поколения ингибиторов АПФ, различающихся по выраженности и продолжительности антигипертензивного действия.

  1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл).
  2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл).
  3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, квадроприл).

Применение ингибиторов АПФ в клинической практике

ИАПФ – это класс гипотензивных препаратов с периферическим сосудорасширяющим действием. Под воздействием ИАПФ проводится блокада образования ангиотензина II, и тем самым достигается вазодилатация и снижение артериального давления (АД). Ингибиторы АПФ отличаются высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью.

30 лет назад первый пероральный ингибитор АПФ – каптоприл буквально “перевернул” в кардиологии представления о лечении артериальной гипертензии. 15 лет назад ведущие кардиологи мира стали называть ингибиторы АПФ “краеугольным камнем” лечения ХСН, подразумевая при этом и другую сердечно-сосудистую патологию.

В чем же особенность ингибиторов АПФ, позволяющая им столь долго удерживать лидирующие позиции в кардиологии? Ингибиторы АПФ обладают целым рядом фармакологических свойств, которые могут быть полезными у больных ГБ, в частности, ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным и др.

Избыточная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приводит не только к задержке натрия и воды в организме, но и к изменениям непосредственно органов-мишеней – сердца, почек, мозга и периферических сосудов. Применение же ИАПФ позволяет блокировать такие негативные процессы в сердце больного, как гипертрофию левого желудочка, ишемию, фиброз, апоптоз, аритмогенные эффекты, т.е. ремоделирование сердца. Теория нашла свое полное подтверждение в результатах практических исследований.

Опыт применения ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) показал, что ингибиторы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, которые приводят к снижению смертности пациентов с декомпенсацией и уменьшают потребность в госпитализации.

У больных же после перенесенного острого инфаркта миокарда (OИM) ингибиторы АПФ на 25% снижали риск повторных инфарктов. Подобное действие связано с их положительным влиянием на эндотелий сосудов и регрессирование атеросклероза.

Сегодня рекомендации по применению ИАПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью и после OИM предельно просты – эти препараты показаны всем больным независимо от стадии болезни и этиологии, если речь идет о ХСН.

Было доказано, что ингибиторы АПФ не уступают тиазидным диуретикам и b-адреноблокаторам по способности улучшать отдаленный прогноз у больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Под влиянием длительной терапии ингибиторов АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и стенок артерий у больных ГБ. Ингибиторы АПФ достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора для начальной терапии ГБ.

Общепризнано, что ингибиторы АПФ показаны для длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений и уровня АД.

Также оказалось, что у больных, предрасположенных к развитию сахарного диабета II типа, лечившихся ингибиторами АПФ, диабет развивался достоверно реже, чем при лечении диуретиками и (или) b-адреноблокаторами (в среднем на 21%). Кроме того, среди больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом II типа, леченных ингибиторами АПФ, сердечно-сосудистые осложнения встречались в среднем на 41% реже, чем при применении диуретиков и (или) b-адреноблокаторов.

ИАПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефропротективный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессирования почечной патологии, остается максимальным в сравнении с другими лекарственными средствами. Применение ИАПФ показано как при первично-почечных заболеваниях (гломерулонефритах различного происхождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом). Ингибиторы АПФ являются средством выбора у пациентов с диабетической нефропатией, так как они предотвращают прогрессирование поражения почек у этой категории больных. Нефропротективный эффект ИАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек:

  • на стадии микроальбуминурии (при диабетической нефропатии) – возможно остановить прогрессирование патологического процесса в почках;
  • на стадии протеинурии – возможно стабилизировать фильтрационную функцию почек и затормозить развитие ХПН;
  • на стадии ХПН – возможно существенно продлить додиализный период.

Кроме того, ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на легочное кровообращение и функцию бронхов, поэтому их также с успехом можно применять у больных с ХОБЛ.

Побочные эффекты при применении ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными. У больных гипертонической болезнью ИАПФ переносятся лучше, чем тиазидные диуретики, неселективные бета-адреноблокаторы и агонисты альфа2-адренорецепторов.

Побочные эффекты, связанные с применением ингибиторов АПФ, условно можно разделить на две группы: специфические и неспецифические. К специфическим побочным эффектам относятся гипотония, нарушение функции почек, гиперкалиемия, кашель и редко – ангионевротический отек.

К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ при двусторонем стенозе почечных артерий, тяжелой почечной недостаточности (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5 ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте.

С осторожностью ингибиторы АПФ следует применять у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией (от 5 до 5,5 мэкв/л), хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

Заключение

Потенциал ИАПФ отнюдь не исчерпан и три важнейших новых показания к их применению станут предметом исследований в ближайшие годы: это лечение ИБС, профилактика и лечение инсультов и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому мы можем с уверенностью подтвердить, что и XXI век остается эрой ИАПФ и практикующих врачей ждет успешная работа с этими лекарствами.

Ссылка на основную публикацию