Методики ЛФК при различных заболевании сердечно-сосудистой системы, эффективность и продолжительность терапии

Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно сосудистой системы

ЛФК при сердечно сосудистых заболеваниях оказывает мощное позитивное воздействие на организм пациента. Она улучшает физическое и психическое состояние, снижает риск многих заболеваний и помогает восстановиться после них, регулирует работу организма, повышает активность и работоспособность. В Юсуповской больнице реабилитологи индивидуально подходят к выбору комплекса лечебной физкультуры для сердечно- сосудистой системы. Перед началом занятий пациентов обследует кардиолог с помощью современных аппаратов ведущих европейских и американских фирм. Врач измеряет артериальное давление и считает частоту пульса до начала каждого занятия и по окончанию выполнения упражнений.

Возникновению сердечно-сосудистых заболеваний способствуют следующие факторы:

• гиподинамия;
• нерациональное питание;
• неблагоприятные экологические факторы;
• психоэмоциональные перегрузки;
• вредные привычки.

Для того чтобы не нанести урон здоровью больного человека, реабилитологи дозируют нагрузки в зависимости от показателей функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Задачи ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяются характером заболевания и периодом болезни. В остром периоде заболевания пациенты выполняют упражнения лёжа, затем сидя. Со временем двигательный режим расширяется.

ЛФК при заболеваниях сердечно сосудистой системы является основным средством реабилитации в период выздоровления. Основным видом физической активности является дозированная ходьба. Она способствует физиологическому восстановлению функций сердца. Целью лечебной физкультуры в поддерживающий период является закрепление достигнутых результатов, восстановление физической работоспособности. Пациентам рекомендуют после полного выздоровления продолжать занятия цикличными видами – бегом, скандинавской ходьбой, лыжами. Полезны водные процедуры – плавание в бассейне или открытом водоёме.

Принципы лечебной физкультуры при сердечно сосудистых заболеваниях

Для того, чтобы получить лечебный или профилактический эффект в ходе занятий ЛФК, следует соблюдать целый ряд принципов:

• систематичность;
• регулярность;
• длительность;
• дозирование нагрузок;
• индивидуализация.

Их нарушение может привести к непоправимым последствиям. Во время занятий лечебной физкультурой учащается у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышается артериальное давление, учащается пульс, увеличивается количество циркулирующей крови, в сердечной мышце. Физические нагрузки необходимы при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Основной формой ЛФК является лечебная гимнастика. Занятие состоит из трёх разделов: вводного, основного и заключительного. Реабилитологи индивидуально подбирают комплекс упражнений так, чтобы они последовательно охватывали различные мышечные группы. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует выполнять упражнения в спокойном среднем темпе, ритмично.

Вводная часть составляет 15-20% времени занятия ЛФК. Во вводном разделе используют простые упражнения, предназначенные для мелких и средних мышечных групп. Они способствуют врабатываемости, подготавливают пациента к основной части занятий.

Основной раздел занимает 65-70% времени и состоит из общеразвивающих упражнений. Заключительная часть характеризуется снижением физиологической нагрузки. Она занимает 15-20% времени занятия.

Упражнения при артериальной гипертензии и гипотонии

При артериальной гипертензии у пациентов повышается артериальное давление. Задачами ЛФК являются:

• снижение тонуса сосудов, нормализация артериального давления;
• повышение сократительной способности миокарда;
• улучшение сердечного кровообращения;
• нормализация липидного обмена.

При артериальной гипертензии пациентам назначают утренние занятия ЛФК, прогулки, дозированные занятия циклическими упражнениями (бегом, лыжами, плаванием). Противопоказаны силовые упражнения и упражнения с задержкой дыхания, резкими движениями, с наклоном головы вниз, напряжением и натуживанием.

По утрам пациенту, страдающему гипертонической болезнью, рекомендуют выполнять следующий комплекс упражнений:

• ходить на полной стопе, носках, пятках, спиной вперёд, перекрестным шагом, «боком» в течение 1-2 минут;
• сесть на стул и положить руки на колени, затем разместить их перед грудью, с отведением локтей назад, и сделать вдох, после этого выполнить наклон вперёд со свободно свисающими руками и сделать выдох:
• опереться руками о сиденье стула и выполнять движения ногами, имитирующее езду на велосипеде;
• опустить руки вниз и поднять плечи кверху, сделать вдох, затем выполнить круговые движения плечами назад и, опуская руки вниз, сделать выдох;
• опущенные вниз руки согнуть к плечам, сжимая кисти в кулак, локти отвести назад и вдох, затем опустить руки вниз и сделать выдох.

Каждое упражнение необходимо выполнять 5-6 раз.

Сидя на стуле, согнуть нижние конечности, расположить стопы на одной линии (левая стопа перед правой). Встать и сделать выдох, сесть и глубоко вдохнуть. Затем можно встать и свободно походить в течение 30 секунд.

Ноги располагаем на ширине плеч. Выполняем поворот туловища с отведением руки (сначала правой, затем левой) в сторону и назад, делаем вдох. Вернувшись в исходное положение, делаем выдох.

Стоя с упором руками о стену, необходимо постараться максимально статически напрячься. После повтора упражнения 3-4 раза нужно ходить с подниманием рук на 2 шага и опусканием с последовательным сгибанием в лучезапястных, локтевых и плечевых суставах на 3 шага. Выполняем наклоны туловища по очереди вперёд и в стороны, поставив правую ногу перед левой и разведя руки в стороны.

После этого можно выполнить следующие упражнения:

• свободные взмахи руками (руки опущены вниз, ноги на ширине плеч) 3-4 раза;
• ходьба с поворотом на 180 градусов через каждые 2-4 шага в течение 30 секунд;
• наклоны туловища вперёд и свободное размахивание руками вперёд и назад, сидя на краю стула.

Затем следует сидя отклониться на спинку стула и выполнить 4-5 раз диафрагмальное дыхание. В заключительной части занятия можно расслабиться в позе «кучера».

Специфическими задачами ЛФК при гипотонии являются:

• нормализация процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга»;
• выработка и совершенствование правильной координации движений;
• тренировка сердечно-сосудистой и мышечной системы;
• развитие навыков правильного дыхания.

Пациентам с пониженным артериальным давлением показан дозированный бег в спокойном темпе в течение 2-3 минут, туризм, катание на коньках и лыжах, подвижные игры. Противопоказаны длительные большие физические нагрузки, статические упражнения с максимальным напряжением, выполнение упражнений до полного утомления, резкие ускорения темпа выполнения и напряжения.

Реабилитологи постепенно вводят в комплекс ЛФК скоростно-силовые упражнения (прыжки, подскоки), применяют силовые упражнения в умеренном темпе, используют статические напряжения минимальной интенсивности.

Статические и динамические упражнения следует чередовать с упражнениями на координацию и расслабление. Физические упражнения на развитие средних и крупных мышечных групп выполняют из исходного положения «стоя», «сидя» и «лёжа». Движение рук и ног рекомендуется выполнять с максимальной амплитудой. Их необходимо чередовать с дыхательными упражнениями и движениями туловища.

Пациенты с пониженным артериальным давлением могут выполнять те же упражнения, что и больные гипертонической болезнью, добавив в комплекс силовые упражнения, а также движения, улучшающие координацию и равновесие:

• приняв исходное положение «стоя» в упор на расстоянии 1 шага от стенки, максимально напрягаем мышцы рук, надавливая на опору в течение 10 секунд, после чего расслабляем мышцы.
• сидя на стуле, держим в руках гантели и на счёт 1 руки выдвигаем вперёд, а на счёт 2 – в стороны, не задерживая дыхание;
• ходим по рейке гимнастической скамейки вперёд и назад по 10 раз в каждом направлении;
• становимся на правую ногу, руки отводим в сторону и держим равновесие в течение 5-8 секунд;
• тоже делаем на левой ноге.

Стоя, выставляем руку вперёд и вертикально держим на ладони гимнастическую палку в течение 20 секунд. Повторяем упражнение на второй руке. Расставляем ноги врозь и держим гимнастическую палку вниз. Делаем выпад вперёд, палку поднимаем верх и медленно выдыхаем воздух. Приняв исходное положение, делаем вдох и выполняем упражнение другой конечностью.

ЛФК при ишемической болезни сердца

Реабилитологи Юсуповской больницы индивидуально разрабатывают комплекс ЛФК при ишемической болезни в зависимости от того, к какой из трёх групп относится пациент:

• к первой группе отнесены больные стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда;
• ко второй группе относятся пациенты, страдающие постинфарктным кардиосклерозом;
• к третьей группе принадлежат пациенты c постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Нагрузку во время проведения занятий ЛФК с пациентами, страдающими ишемической болезнью сердца, дозируют на основании определения стадии заболевания. На начальной стадии клинические признаки коронарной недостаточности наблюдаются после значительных нервно-психических и физических напряжений. Во второй стадии коронарную недостаточность выявляют после нагрузки (быстрой ходьбы, подъема по лестнице, отрицательных эмоций. В третьей стадии заболевания клинические симптомы появляются при незначительных физических напряжениях.

У больных первой группы двигательный режим допускает включение физических упражнений для всех групп мышц, которые можно выполнять с полной амплитудой. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Длительность занятий от 20 до 25 минут.

Для пациентов второй группы комплекс ЛФК состоит из упражнений для мелких и средних мышечных групп, а также дыхательных упражнений. Упражнения для разных мышечных грум следует выполнять медленно. Отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Статические и динамические дыхательные упражнения чередуются с паузами для отдыха. Длительность занятий составляет 15-20 минут. При выполнении упражнений не следует допускать учащения пульса после нагрузки более чем на 10%.

Пациентам третьей группы ограничивают комплекс физических упражнений в связи с опасностью развития тромбоэмболий. Они могут выполнять только упражнения с неполной амплитудой для мелких и средних групп мышц. После двух-трёх упражнений следует расслабить мышцы и отдохнуть. Длительность занятий не должна превышать10-15 минут. Если общее состояние пациента во время ЛФК ухудшается, появляется одышка, боль в сердце, учащается частота пульса или нарушается ритм сердечных сокращений, занятия прекращают, и пациента осматривает кардиолог.

Для того чтобы пройти курс лечебной физкультуры при сердечно-сосудистом заболевании под наблюдением реабилитолога и кардиолога, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях

15 декабря 2021

Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это одна из самых актуальных задач современной медицины, т.к. Данная патология занимает первое место среди других причин смертности населения. Не секрет, что любое заболевание системы кровообращения ведет к нарушению функции органов и систем, нарушается кислородо-транспортная система, сердечная мышца и головной мозг, как самые чувствительные и чувствительные к дефициту кислорода органы начинают на это реагировать. На начальном этапе это проявляется снижением физической активности и работоспособности человека.

2. Принцип действия программы реабилитации.

Лечебное и профилактическое действие лечебной гимнастики или лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях обусловлено ускорением лимфо- и кровотока, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), ускорением метаболизма в тканях, улучшением микроциркуляции, нормализации артериального давления, улучшением когнитивных функций, ускорением регенерации поврежденных тканей и как следствие-нормализации функционального и психоэмоционального статуса человека (сон, настроение и т.д.).

3. Этапы реабилитации.

Прежде чем перейти к этапам ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях, уже имеющихся у пациента, необходимо отметить важность профилактики данной патологи и в этом контексте следует понимать важность проведения гигиенической лечебной гимнастики дома (утренняя гимнастика) и в условиях трудовой деятельности (физкультурные пятиминутки).

• 1 этап – Проведение ЛФК в остром периоде. Как правило, занятия проходят исключительно в щадящих режимах (лежа, сидя) с постепенным расширением режима и нагрузки. Решение об уровне нагрузок принимает врач-реабилитолог совместно в лечащим врачом (терапевтом, кардиологом, неврологом).
• 2 этап – Проведение ЛФК в период выздоровления. В данный период на усмотрение врача- реабилитолога режим расширяется и занятия проводятся в положениях сидя и стоя, разрешается нефорсированная ходьба по горизонтальной поверхности. Далее при благоприятном течении периода выздоровления пациентам дается дробная ходьба по ступеням преимущественно сверху вниз,а затем оценив степень кардионагрузки и снизу вверх. Подключаются занятия в бассейне или на тренажерах и т.д.
• 3 этап – Поддерживающий. Главной задачей в этом периоде является стабилизация и укрепление полученных навыков у пациента, выработанных за предыдущие этапы реабилитации. Увеличение его работоспособности и выносливости, толерантности к нагрузкам и как следствие-максимальный “возврат” к прежнему физическому,психоэмоциональному и социальному статусу.

4. Противопоказания.

Противопоказания, так же как и назначение лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях определяет врач-реабилитолог! И во многом зависит это от тяжести течения основного заболевания и наличия осложнений.

Но есть и абсолютные противопоказания к проведению ЛФК с данной категорией пациентов, а именно, запрещены:

• упражнения с задержкой дыхания
• длительные или резкие наклоны головы
• прыжки
• отсутствие дробной нагрузки
• занятия в душных, непроветриваемых помещениях
• слишком ранние или поздние часы занятий
• подача чрезмерной кардионагрузки (степпер, тредмил на подъем) и т.д.

5. Показания для проведения лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях.

• Артериальная гипотензия (гипотония)
• Вертебробазилярная недостаточность(ВБН)
• Преходящие нарушение мозгового кровообращения(ПНМК) и состояния после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
• Ишемическая болезнь сердца(ИБС)
• Стенокардия напряжения
• Перенесенный инфаркт миокарда(ИМ)
• Миокардиты, перикардиты
• Сердечные аритмии
• Сердечная недостаточность(СН)
• Ревматизм
• Врожденные и приобретенные пороки сердца
• Атеросклероз

6. Заключение.

Конечно нужно понимать, что реабилитационные мероприятия, в том числе ЛФК, при сердечно-сосудистых заболеваниях являются не единственным методом лечения пациентов, а требуют всестороннего анализа и подключения основных и вспомогательных методов лечения таких как хирургических, микрохирургических, физиотерапии, массажа, фармакотерапии и т. д. Только в совокупности с современными методами лечения проведение лечебной физкультуры может быть эффективной и привести к желаемому результату.

В нашей клинике есть отделение реабилитации и восстановительной медицины , в котором полноценно восстанавливаться пациентам и отдыхать тем, кто здоров. Здесь есть заботливые врачи, которые помогут справиться с болями в спине и скованностью после травм костей, суставов, мышц, связок. Реабилитологи готовы помочь людям после инсульта, детям и взрослым с ДЦП, пациентам с другими неврологическими заболеваниями.

Также доступен онлайн-формат реабилитации для взрослых, детей старше 10 лет, беременных и кормящих мам. Мы поможем вам организовать занятия и консультации с врачами так, чтобы вы оставались дома.

Календарь мероприятий

В случае если у Вас имеются нарушения в работе сердечно-сосудистой системе помните о том, что помимо подобранной врачом медикаментозной терапии, важно соблюдать двигательный режим. Лечебная физкультура показана при любых стадиях сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяются характером заболевания и периодом болезни.

В острой стадии комплекс лечебной физкультуры будет подобран индивидуально врачом ЛФК в условиях стационара, при хроническом течении комплексы упражнений являются одним из основных методов реабилитации, которые можно, выполнять в домашних условиях, но обязательно под контролем лечащего врача. Комплекс упражнений должен быть разработан также индивидуально, с учетом стадии заболевания, общего состояния, сопутствующей патологии и т.д.

Принципы лечебной физкультуры при патологии сердечно-сосудистой системы: систематичность, регулярность, длительность, дозирование нагрузок, а также индивидуализация.

Регулярное выполнение и правильно подобранные физические упражнения положительно влияют на работу сердечной мышцы, улучшают кровообращение, стимулируют работу дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, регулируют обмен веществ.

Приступая к занятиям физической культурой пациенту с патологией сердечно-сосудистой системы можно рекомендовать вначале ежедневное выполнение комплекса утренней гимнастики, затем пешие прогулки, занятия на тренажерах. Перед началом занятий также важно донести до пациента то, что во время выполнения физической нагрузки необходимо осуществлять контроль за частотой сердечных сокращений, общим самочувствием. В случае появления одышки, головокружения, дискомфорта в области сердца, сердцебиения занятия необходимо прекратить, в случае если самостоятельно не удается справить с вышеперечисленными жалобами – немедленно обратиться к врачу.

Важно помнить, что физическую нагрузку следует увеличивать постепенно, переходя от простых упражнений к более сложным. Приступать к занятиям следует не раньше, чем через 1,5-2 часа после приема пищи. В дальнейшем, возможно, совмещать комплекс физических упражнений с пешими прогулками. Выполняя комплекс упражнений важно не забывать о правильном дыхании и дыхательных упражнениях.

Упражнения должны сочетаться с рациональным режимом питания, отказом от вредных привычек.

Для пациентов с сердечно-сосудистой патологией противопоказано:

· высокой интенсивности и длительные физические нагрузки,

· выполнение упражнений до полного утомления,

· статические упражнения с максимальным напряжением,

· резкие напряжения и ускорения темпа выполнения.

Комплекс ЛФК состоит из трех частей: вводная или разминка, составляет 15% от общего времени и состоит из упражнений для мелких и средних мышечных групп, основная часть – 70% времени (общеразвивающие, упражнения на координацию движений) и заключительная – 15% времени (снижение нагрузки, упражнения на расслабление).

Примерный комплекс упражнений при артериальной гипертонии:

1. Исходное положение стоя. Ходьба на полной стопе, на носках, на пятках, перекрестным шагом, в течение 1-2 минут.

2. Исходное положение – сидя на стуле. Руки на коленях. Затем – руки перед грудью, с отведением локтей назад – вдох. Наклон вперед со свободно свисающими руками – выдох. Повторить 3-4 раза.

3. Руки опущены вниз. Поднять плечи кверху – вдох. Круг, плечами назад, опуская их вниз – выдох. Повторить 5-6 раз.

4. Руки опущены вниз. Согнуть руки к плечам, сжимая кисти в кулак, локти отвести назад – вдох. Опустить руки вниз – выдох. Повторить 5-6 раз.

5. Руки на поясе. Руки вперед с одновременным разгибанием одной ноги в коленном суставе – вдох. Опустить руки с захватом “в замок” под коленом, покачать голень – выдох. Повторить 4-5 раз.

6. Ноги согнуть, стопы на одной линии (левая перед правой). Встать – выдох, сесть – вдох. Повторить 3-4 раза.

7. Исходное положение стоя. Свободно походить в течение 30 сек.

8. Ноги на ширине плеч. Поворот туловища с отведением руки (сначала правой, затем левой) в сторону и назад – вдох. Вернуться в исходное положение – выдох. 3-4 раза в каждую сторону.

9. Ходьба с подниманием рук на два шага и опусканием с последовательным сгибанием в лучезапястных, локтевых и плечевых суставах на три шага. Повторить 2-3 раза.

10. Наклоны туловища поочередно вперед и в стороны. Повторить 3-4 раза.

11. Руки опущены вниз, ноги на ширине плеч. Свободные взмахи руками. Повторить 5-6 раз.

12. Ходьба с поворотом на 180 0 через каждые 2-4 шага в течение 30 сек.

13. Исходное положение сидя. Сидя на краю стула, наклонить туловище вперед (голову не опускать), свободное размахивание руками вперед-назад. Повторить 6-20 раз.

14. Сидя отклониться на спинку стула. Диафрагмальное дыхание. 4-5 раз.

Упражнения выполнять в среднем темпе.

Каждый человек средних лет, претендующий на сохранение здоровья, должен делать не менее 10 000 шагов в сутки.

VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2015

ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

• Авторы
• Файлы работы
• Сертификаты

Большое значение в жизни людей имеет лечебная физкультура (ЛФК) при различных заболеваниях. При построении занятий ЛФК при заболеваниях сердечнососудистой системы учитывается, в первую очередь, степень тяжести заболевания и функциональное состояние больного. При тяжёлых заболеваниях, целью ЛФК является, главным образом, терапевтическое действие, достигаемое малоинтенсивными упражнениями в медленном темпе для мелких мышечных групп, а также дыхательными и упражнениями в расслаблении мышц.

При наступлении улучшений, физические упражнения начинают применять для восстановления работоспособности больного. Для этого увеличивают объёмы нагрузки, усложняя выполняемые упражнения и переходя к упражнениям средней и большой интенсивности. После окончания восстановления, физические упражнения применяют, главным образом, для поддержания достигнутых результатов и стимуляции других органов.

При организации занятий ЛФК уделяют выбору оптимальных дозировок физических нагрузок, для чего учитывают течение заболевания, уровень физической работоспособности, степень недостаточности кровообращения, способность к выполнению бытовых физических нагрузок и многое другое. Лечебная гимнастика, прежде всего, направлена на предупреждение осложнений, улучшение состояния больного. Правильно подобранные физические упражнения активизируют внесердечные факторы кровообращения, а счёт чего происходит облегчение работы сердца.

При атеросклерозе, действие ЛФК состоит в стимуляции обмена веществ, а также эндокринной и нервной систем. Специальные физические упражнения могут улучшить кровообращение в тех областях, где его нарушило повреждение сосудов. При стенокардии ЛФК применяют для восстановления нормальных сосудистых реакции при мышечных нагрузках, активизации обмена веществ, а также для адаптации больного к дальнейшим физическим нагрузкам.

ЛФК применяют также для реабилитации больных, перенёсших инфаркт миокарда. Реабилитация, в этом случае, проходит в три стадии. На первой стадии происходит адаптация к простейшим бытовым нагрузкам, а также мобилизация двигательной активности, для чего назначают лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и массаж. На втором этапе происходит адаптация к более сложным бытовым и профессиональным физическим нагрузкам. К упражнениям, используемым на первой ступени, добавляют занятия на тренажёрах общего назначения, элементы спортивных игр и трудотерапию. На заключительном этапе целью ЛФК становится поддержание работоспособности и профилактика, для чего используют трудотерапию и физкультурно-оздоровительные гимнастические упражнения. При ишемической болезни сердца проводят тестирование для определения толерантности к физической нагрузке, по результатам которого больного причисляют к одному из четырёх функциональных классов, для которых регламентирована физическая нагрузка.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Роль физкультуры в повседневной жизни человека / Амиралиева Е.А., Шлемова М.В., Чернышева И.В., Егорычева Е.В. // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 10. – C. 203-204.

2. Александрова, Л.И. Лечебная физическая культура и массаж / Л.И. Александрова, Н.О. Рожнова, М.Ю. Рожнов. Красноярск: Издательский центр Сибирского федерального университета, 2008.

4.1.3. Методика лфк при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы Показания и противопоказания к лфк

Следует сразу оговорить, что ЛФК можно применять лишь после исчезновения болезненных явлений. Использовать можно любые средства, соответствующие возможностям больного. Вместе с тем на различных этапах терапии существуют определенные противопоказания к использованию ЛФК. Что касается абсолютных противопоказаний, т.е. применения физических упражнений вообще, то в кардиологии их нет. Относительные же противопоказания связаны с одним из двух обстоятельств:

1. Временными – физические упражнения нельзя применять в острой фазе заболевания.

2. По выбору средств . Так, практически при всех заболеваниях сердечно‑сосудистой системы (за исключением гипотонии) следует избегать упражнений, связанных:

а) с повышением внутригрудного давления, так как это ведет к росту сопротивления в сосудистой системе с возрастанием артериального давления и затруднением кровообращения; сюда следует отнести упражнения с задержкой дыхания (особенно на вдохе), с натуживанием и т.п.;

б) с резким выполнением движений, требующим срочной максимальной мобилизации кровообращения; преимущественно это упражнения силовые (подъем отягощений), cκoρocτнo‑силовые (прыжки, бег на короткие дистанции), спортивные игры;

в) с высокой эмоциональностью и соревновательностью, так как при их выполнении затрудняется самоконтроль со стороны больного за своим состоянием; прежде всего к таким упражнениям относятся элементы спорта и спортивные игры.

Естественно, что нагрузка должна соответствовать состоянию организма больного, т.е. степени недостаточности кровообращения.

Общие принципы методики лфк при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы

Построение методики ЛФК при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы должно соответствовать определенным принципам, к специфическим из которых для кардиологии надо отнести:

1. По мере увеличения степени недостаточности кровообращения набор средств ЛФК должен уменьшаться. Так, при третьей степени преимущественное значение должны иметь упражнения лечебной гимнастики (в основном на дистальные суставы конечностей, пассивные, на расслабление, дыхательные), а также массаж и медленная ходьба. По мере выздоровления и перехода в более легкую степень недостаточности включаются все новые средства физического воспитания. Уже при второй степени недостаточности можно использовать ускоренную ходьбу, упражнения для крупных групп мышц, элементы подвижных игр и т.п. При первой же степени недостаточности набор средств ЛФК достаточно широк и ограничивается только индивидуальными противопоказаниями. Следует лишь ограничивать спортивные игры, имеющие высокий эмоциональный запал, что чревато опасностью передозировки.

2. По мере увеличения степени недостаточности кровообращения следует уменьшать величину, интенсивность и объем нагрузки. Так, если при первой степени длительность занятия может достигать 30 – 40 мин, то при третьей она не должна превышать 10 – 15 мин.

3. Основным режимом нагрузки при заболеваниях сердечно‑сосудистой системы является аэробный.

Понятие тяжести работы следует оценивать не по величине выполненной работы, а той «ценой», которую организм платит за ее выполнение. В этом отношении наиболее объективным показателем является достаточность обеспечения организма кислородом в течение выполнения работы. Применительно к заболеваниям сердечно‑сосудистой системы оптимальным режимом является аэробный, т.е. тот, при котором потребность организма в кислороде удовлетворяется в течение самой работы – именно такой режим оптимален для тренировки сердца. Аэробный режим выполнения нагрузки соответствует рабочему значению пульса около 110 – 140 в минуту. Это значение не зависит от выраженности заболевания, так как чем слабее организм, тем при более низкой величине выполняемой внешней работы он обеспечивается более высокой частотой сокращений сердца. При аэробной работе потребление кислорода миокардом достигает высоких значений – до 16 – 18% от потребления его организмом. При этом наиболее эффективно тренируется сердце, образуются коллатерали, снижается концентрация холестерина в крови.

Аэробный режим выполнения упражнений должен быть преимущественным в функциональной терапии больных сердечно‑сосудистыми заболеваниями, особенно в первом периоде ЛФК. Он не является предельным (и даже околопредельным) для данного больного и его состояния, поэтому может применяться уже в первом периоде ЛФК.

При малой динамической нагрузке (например, при ходьбе) работающим мышцам требуется больше кислорода, и сердце усиливает и учащает свои сокращения. При этом происходит тренировка миокарда, в нем активизируется обмен веществ и усиливаются восстановительные процессы. Кроме того, стимулируются особые системы, оказывающие гипотензивное (снижающее артериальное давление) действие, причем даже при небольшой нагрузке и соответственно незначительном повышении давления последующая гипотензивная реакция продолжается относительно долго.

Как уже отмечалось, во время выполнения ритмичной мышечной работы включаются внесердечные механизмы кровообращения, облегчающие деятельность сердца, так что ритмичная легкая работа рекомендуется даже при третьей степени недостаточности кровообращения.

Уже в конце второго периода можно выполнять кратковременные нагрузки, соответствующие аэробно‑гликолитическому режиму, показателем которого является частота сердечных сокращений, на 15 – 20% превышающая рабочий пульс (до 150 – 160 в мин). Режим так называемых пиковых нагрузок на фоне рабочего пульса способствует повышению производительности сердца, но не должен превышать 10 – 15 секунд. Если в конце второго периода ЛФК одна пиковая нагрузка включаются примерно в начале второй половины основной части занятия, то в третьем периоде в течение занятия уже может быть два – три пика пульса.

4. В течение всего периода функциональной терапии заболеваний сердечно‑сосудистой системы должно обеспечиваться постепенное повышение нагрузки. Это требование обусловлено необходимостью достижения состояния утомления, ведущего, в свою очередь, к развитию суперкомпенсации. Оно не означает непременного повышения нагрузки на каждом занятии (хотя в самом начале курса ЛФК это и желательно), а лишь тенденцию. В увеличении нагрузки приоритет следует отдавать времени выполнения упражнения, а не его интенсивности. Это означает, что при стабильных показателях рабочего пульса при данном времени выполнения упражнения это время следует постепенно увеличивать. Когда при той же, например, скорости преодоления дистанции рабочий пульс начнет хотя бы незначительно снижаться, следует уже увеличить скорость преодоления дистанции настолько, чтобы пульс опять вышел на режим 110 – 140 уд./мин. При таком режиме увеличения нагрузки можно добиться хороших результатов в лечении сердечно‑сосудистых заболеваний, включая и самые сложные из них.

Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Лечебной физкультурой называют совокупность методов лечения, профилактики и медицинской реабилитации, основанных на использовании специально подобранных и научно обоснованных физических упражнений.

Лечебная физкультура (ЛФК) является обязательным компонентом программ физической реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) [1, 2, 3, 5, 7, 8]. Поскольку в Украине на сегодняшний день отсутствуют национальные рекомендации по реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях (более того, в украинском «Руководстве по кардиологии», изданном в 2008 г., даже нет отдельной главы, посвящённой этой теме), в данной статье преимущественно использовались соответствующие современные рекомендации США и стран ЕС.

Общие понятия о лечебной физкультуре при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

В основе лечебного действия физических упражнений лежат индивидуально подобранные и строго дозированные нагрузки, при назначении которых необходимо учитывать особенности заболевания, характер, степень и стадию патологического процесса, выраженность органических и функциональных нарушений. По интенсивности физических нагрузок выделяют три режима ЛФК: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. При уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях в основном используются первые два режима, с целью первичной профилактики ССЗ – второй и третий режимы.

В лечебной физкультуре различают общую тренировку, направленную на восстановление и повышение физической работоспособности всего организма в целом, а также специальные тренировки, направленные на восстановление и улучшение функций определенных органов и систем.

Физические упражнения классифицируются по анатомическому принципу:

• для определённых мышечных групп (мышцы рук, ног, дыхательные и т.п.);
• по самостоятельности: активные (выполняются полностью самим пациентом) и пассивные (выполняются пациентом с нарушенными двигательными функциями с помощью здоровой конечности, инструктора ЛФК либо специального тренажёра);
• по физиологическому принципу: изометрические (статические), изотонические (динамические или локомоторные) и упражнения с сопротивлением (комбинация изометрических и изотонических).

В кардиологии преимущественно применяются общая тренировка и динамические нагрузки (за исключением ЛФК у пациентов, состояние которых требует постельного режима), в неврологии, ортопедии и ревматологии – специальные тренировки.

Физические нагрузки начинают с небольшого темпа и объёма, которые постепенно увеличиваются под контролем состояния пациента, в результате чего происходит адаптация организма к более высоким нагрузкам, и корректируются вызванные заболеванием физические нарушения.

Лечебная физкультура и режим её интенсивности назначаются лечащим врачом. Врач-специалист по ЛФК подбирает оптимальные физические упражнения и определяет методику занятий. Занятия лечебной физкультурой с пациентами и их обучение физическим упражнениям проводит инструктор ЛФК, в особо сложных случаях – врач-специалист по ЛФК.

Применение лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях повышает эффективность комплексной терапии, ускоряет сроки выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда и других острых коронарных синдромов, инсультов, кардиохирургических вмешательств и т.п., способствует замедлению дальнейшего прогрессирования заболевания, снижению риска осложнений и преждевременной смерти [2, 3, 5, 7].

При сердечно-сосудистых заболеваниях начинать занятия ЛФК без консультации и рекомендаций врача не следует, так же как и превышать рекомендованные интенсивность и объём физических нагрузок, так как это может привести к ухудшению состояния и развитию опасных осложнений.

Лечебная физкультура и факторы риска основных сердечно-сосудистых заболеваний

Доказано положительное воздействие лечебной физкультуры на большинство факторов риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС) и эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), а также их осложнений.

Под влиянием ЛФК снижаются частота сердечных сокращений и артериальное давление в покое и при нагрузке, существенно возрастает толерантность к физической нагрузке, улучшаются коллатеральное и периферическое кровообращение, сократительная функция миокарда, утилизация кислорода и энергии кардиомиоцитами, повышаются экономичность сердечной деятельности и коронарный резерв, уменьшаются секреция катехоламинов, содержание липидов и глюкозы в крови, повышается активность противосвёртывающей системы крови и снижается риск тромбоэмболических осложнений [2, 3, 5, 9, 10].

Проблема безопасности лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Проведение ЛФК, как компонента реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваний, считается относительно безопасным при условии соответствующего медицинского наблюдения и назначения упражнений врачом. Частота тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений при проведении современных контролируемых программ физической реабилитации составляет, по разным данным, от 1:50.000 до 1:120.000 пациенто-часов упражнений, при этом отмечалось всего два смертельных случая на 1.500.000 пациенто-часов упражнений [2].

Современные программы стратификации риска возможных осложнений помогают выделить пациентов, требующих более интенсивного кардиологического мониторинга (телеметрии электрокардиограммы и артериального давления) в дополнение к обычному медицинскому наблюдению, которому подлежат все участники программ реабилитации [2, 6].

Перед назначением ЛФК пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо провести тест с физической нагрузкой (велоэргометрию или тредмил-тест) для оценки возможного риска осложнений и определения безопасного объёма и интенсивности физических упражнений.

Перечень сердечно-сосудистых заболеваний, при которых рекомендуется использование ЛФК

Лечебная физкультура рекомендуется в качестве обязательной составляющей программ реабилитации и вторичной профилактики:

• при артериальной гипертензии (гипертонической болезни);
• при ишемической болезни сердца (в т.ч. при стабильной стенокардии и после перенесенного инфаркта миокарда);
• при хронической сердечной недостаточности;
• после перенесенного инсульта;
• после кардиохирургических операций (аорто-коронарного шунтирования, ангиопластики, протезирования клапанов сердца и магистральных сосудов, трансплантации сердца);
• при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.

В США существуют отдельные рекомендации для проведения ЛФК при перечисленных патологических состояниях, а также у женщин и лиц пожилого возраста. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]

Лечебная физкультура при артериальной гипертензии (гипертонической болезни)

Регулярные физические упражнения снижают вероятность осложнений и позволяют снизить артериальное давление (АД) на 5-7 мм рт.ст., причём антигипертензивный эффект может сохраняться до 22-х часов после проведения занятия ЛФК [8].

Большинству пациентов рекомендуются упражнения умеренной интенсивности (ходьба, бег трусцой, плаванье, езда на велосипеде) 5-7 раз в неделю, продолжительностью не менее чем 30 минут в день (непрерывно или суммарно). Лица с предшествующим низким уровнем физической активности начинают занятия с 10-минутных упражнений, увеличивая их длительность на 5 минут с интервалом в одну неделю. Для оценки эффективности и безопасности физических нагрузок у лиц с артериальной гипертензией может применяться автоматическое мониторирование артериального давления. Интенсивность физических нагрузок контролируют по пульсу (частоте сердечных сокращений – ЧСС), которая должна находиться в пределах 70-85% от максимальной. Максимальная ЧСС (уд./мин.) рассчитывается по формуле: 220–возраст пациента.

Лечебная физкультура и реабилитация при ишемической болезни сердца

По современным представлениям, лечебная физкультура, как компонент реабилитации при острых формах ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и т.п.), должна начинаться со второго дня пребывания в стационаре при условии стабилизации состояния пациента. Сначала используется дыхательная гимнастика и физические упражнения для отдельных групп мышц. Далее, при отсутствии противопоказаний, необходимо провести субмаксимальный тест с физической нагрузкой (то же самое касается и стабильной стенокардии, а также перенесенного аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики с имплантацией стентов) для уточнения допустимого объёма и интенсивности физических упражнений в рамках общей тренировки.

Критериями прекращения теста являются появление признаков непереносимости нагрузки либо повышение частоты сердечных сокращений до 120 ударов/мин. Частота сердечных сокращений на момент прекращения теста считается пороговой, и во время последующих занятий лечебной физкультурой частота пульса не должна превышать 75% порогового уровня.

Сначала рекомендуются утренняя гимнастика без подъёма тяжестей, ходьба или велотренажёр, далее – бег трусцой, езда на велосипеде, плаванье и т.д.

Более детально программы упражнений лечебной физкультуры, принципы оценки риска, методы контроля эффективности и безопасности, перечни показаний и противопоказаний и т.п. при различных сердечно-сосудистых заболеваниях изложены в соответствующих руководствах [2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10].

Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Лаптева Е.Н. Значение подготовительного этапа лечения при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сопутствующим метаболическим синдромом. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина/ п

Е. Н. Лаптева, Е. С. Лаптева
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Проведение лечебного голодания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с сопутствующим метаболическим синдромом требует особой осторожности и специальной предварительной подготовки пациентов. Большое значение имеют дифференцированный подход к отбору больных, грамотная коррекция медикаментозной терапии и пищевого поведения во время подготовительного периода. Только тогда можно добиться отсутствия побочных эффектов при проведении рузочно-диетической терапии (РДТ) и ее результативности. Дифференцированный подход подразумевает (преимущественный.) отбор для проведения РДТ больных с не резко выраженными проявлениями сердечной патологии: «мягким» течением гипертонической болезни, незначительными клиническими проявлениями коронарной недостаточности (стенокардия I—II функционального класса) и in. При заболеваниях средней тяжести следует правильно подготовить пациента, возможно предварительное проведение инфузионной терапии, позволяющей улучшить состояние сердечно-сосудистой системы. Не следует брать на РДТ больных с тяжелой сердечно-сосудистой паталогией, которая изначально является противопоказанием к проведению РДТ и может стать причиной осложнений, вплоть до летального исхода. В подобных случаях следует говорить не об отрицательном воздействии РДТ, а о неверном выборе методики лечения.

Как известно, во время РДТ желателен полный отказ от применения медикаментозного лечения. Однако необходимо помнить, что больных с сердечно-сосудистой патологией следует подготовить к отказу от лекарственных средств заранее. Грамотная коррекция медикаментозной терапии предполагает постепенное снижение в подготовительном ПЕриоде дозировки препаратов, используемых для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, с последующей отменой во время РДТ, что переносится больными достаточно хорошо. Напротив, резкий отказ от поддерживающей терапии может привести к нежелательным эффектам и ухудшению общего состояния больного, т. е. к возникновению осложнений.

Наличие ожирения также требует специфической подготовки пациента к проведению РДТ. Для того чтобы изменить характерные для таких больных пищевые стереотипы (питание 1—2 раза в день, зачастую на ночь, не ограничивая себя) и выработать новые навыки (питание 6 раз в день, в определенное время, небольшими порциями), мы минимум за 1—1,5 месяца переводим пациента на редуцированную диету. Во время голодания пациенту рекомендуется соблюдение 5—6-разового режима приема жидкости, после завершения голодания — прием пищи 5—6 раз в день.

Большое значение для результативности лечения имеет грамотная предварительная мотивация. Усиление осознанной мотивации нормализации пищевого поведения может достигаться при психотерапевтической работе как индивидуально, так и в группе. Если больной с избыточной массой тела не осознал необходимость перемен и не изменял свои пищевые привычки (редкие приемы пищи; перекусы с бутербродами и сладостями, чаем и кофе, особенно с сахаром; поздний обильный ужин; еда перед сном; частое употребление алкогольных напитков), то даже после успешно проведенной РДТ он вновь вернется к нездоровому стереотипу питания. Именно это чаще всего и является причиной отсутствия хороших долгосрочных результатов при динамическом наблюдении за пациентом после проведенной РДТ или других методик, позволяющих снизить вес. Проведение психотерапевтической подготовки помогает выработать и закрепить стабильный правильный стиль пищевого поведения.

Необходимо скорректировать не только пищевой, но и двигательный режим больного. Целью должно стать изменение привычного образа жизни, который привел к возникновению ожирения. В ином случае голодание принесет лишь кратковременный результат, и пациент наберет прежний или еще больший вес.

По нашим наблюдениям хороших результатов при проведении РДТ можно добиться даже в том случае, если лишний вес был набран пациентом в зрелом возрасте (в том числе после начала климактерического периода у женщин).

Клинический пример

Больная К., 67 лет, обратилась в медицинский центр 11.04.2006 г. с просьбой о проведении РДТ. Пациентка смогла подняться в кабинет врача, расположенный на 3-м этаже, только благодаря помощи родственников.
При поступлении К. предъявляла жалобы на избыточную массу тела; одышку, возникающую даже при незначительной физической нагрузке (при ходьбе вынуждена останавливаться каждые 100 м, чтобы отдышаться); сердцебиение и перебои в области сердца; тошноту и позывы к рвоте по утрам; склонность к запорам; периодически возникающую слабость; головные боли на фоне подъема артериального давления (АД).

В анамнезе обращало на себя внимание то, что до климактерического периода масса тела больной составляла 90 кг. Затем за 15 лет она поправилась на 38 кг. На момент обращения масса тела составляла 128 кг 300 г при росте 170 см (индекс массы тела — 44 кг/м^2).

Пищевой статус: больная питалась не более 2—3 раз в день, при этом основной прием пищи приходился на ужин. В рационе в большом количестве присутствовали легкоусвояемые углеводы: хлеб, булка, картошка, вермишель, макароны. Своим любимым блюзом назвала вермишель с сыром и кетчупом. Основное время дня больная проводила, сидя на диване или в кресле. Пациентка работала, однако работа также носила сидячий характер.

При объективном осмотре обращала на себя внимание поза больной: сидела, опершим, руками на стол, дыхание было учащено. Отмечены незначительный акроцианоз, пастозность лица, отеки нижних конечностей. При аускультации прослушивались мелкие сухие хрипы с обеих сторон, тоны сердца были приглушены, наблюдалась аритмия, с чистотой сердечных сокращений до 140 уд/мин, АД — 220/100 мм рт. ст. При проведении ЭКГ были выявлены: фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 133 в мин, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, диффузные изменения реполяризации. При поступлении был проведен биоимпедансный анализ структуры тела, показавший превышение жировой массы тела на 36 кг, а также значительное увеличение общей, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, ГБ II стадии (ухудшение). Осложнения: прогрессирующая сердечная недостаточность. Сопутствующий диагноз: ожирение III ст.

По результатам осмотра и собранного анамнеза больной назначили комплексную программу по коррекции вышеописанных нарушений и массы тела, с ней была проведена психотерапевтическая беседа по поводу назначенного лечения с ограничением пищевого рациона. Применение РДТ на данном этапе не представлялось возможным. Необходимость проведения инфузионной терапии и других методов коррекции потребовала госпитализации больной, которая с приема была доставлена в стационар сантранспортом в состоянии средней тяжести с признаками сердечной и легочной недостаточности. Лечение больной в стационаре проводилось по предложенной схеме. Этот этап включал проведение инфузионной терапии с назначением диуретиков, сердечных гликозидов, гипотензивной терапии. Больной была назначена редуцированная диета с энергетической ценностью 550—600 ккал, а также — лечебная физкультура, аналогичной восстановительной терапии при легочной и сердечной недостаточности. Для нормализации пищевого поведения применялся 6-разовый режим питания с объемом порции не более 100 г за I прием, общее количество выпитой жидкости составляло 1,2 л в сутки.

За 1 нед. пребывания в стационаре и лечения по данной программе у больной исчезли отеки, масса тела снизилась на 15 кг, состояние значительно улучшилось (в частности больше не было противопоказаний к пешим прогулкам в течение 10—20 мин). По настойчивой просьбе пациентки через 1 нед. ее выписали. Существенное улучшение качества жизни в результате проведенного лечения привело к тому, что больная вновь
обратилась в медицинский центр с просьбой о продолжении лечения в амбулаторных условиях.

Для определения тактики дальнейшего ведения пациентки с учетом имеющейся патологии на фоне метаболического синдрома, ей было дополнительно проведено суточное холтеровское ЭКГ- и АД-мониторирование. Противопоказаний к увеличению физической нагрузки (ходьба и прогулки) выявлено не было.

На протяжении последующих 2 нед. больная продолжала лечение по комплексной программе, которая включала 6-разовый прием пищи с ограничением энергетической ценности до 700—800 ккал, а также гипотензивную терапию. Пациентке было рекомендовано постепенное увеличение физической нагрузки: ежедневные прогулки от 20—30
мин до 1 ч 3 раза в день.

Через 2 нед. состояние больной существенно улучшилось, уровень АД снизился до 140/85 мм рт. ст., на ЭКГ выявлена положительная динамика, масса тела уменьшилась еще на 5 кг. Двигательная активность пациентки увеличилась.

За время лечения, составившее в общей сложности 3 нед., у пациентки изменилось пищевое поведение, она научилась равномерно распределять энергетическую ценность пищевого рациона, тщательно соблюдала режим питания. Все это позволило (при согласовании с лечащим врачом) перевести больную на лечебное голодание продолжительностью 14 дней. РДТ сопровождалась ежедневным проведением мониторного толстокишечного диализа, ходьбой не менее 3—4 ч в день, аутогенной тренировкой, психотерапевтическими тренингами, 6-разовым приемом жидкости с ведением дневника суточного диуреза и измерение АД 3 раза в день.

Пищевую депривацию пациентка перенесла хорошо. Масса тела за период голодания снизилась на 9 кг, за время восстановительного периода увеличилась на 3 кг. АД во время лечения держалось на стабильных цифрах (130/80 мм рт. ст.), ЭКГ не выявляла отрицательной динамики. После завершения РДТ пациентка была переведена на пищевой рацион с энергетической ценностью 1300—1500 ккал с проведением 1—2 разгрузочных дней в неделю. В дальнейшем в течение 8 мес. отмечалась положительная динамика, стабилизация АД. Потеря массы тела за все время лечения составила 32 кг.

Динамика массы тела больной по датам:

11.04. – 128,3 кг
18.04.-113,65 кг
27.04. – 109,75 кг
29.04.-108,0 кг
11.05.-105,9 кг
16.05.-105,0 кг
23.05.-103,5 кг
27.05.-103,2 кг
30.05.-102,9 кг
02.06.-102,7 кг
02.08.-108,45 кг
12.10.-96,35 кг

Приведенный клинический пример подтверждает нашу точку зрения о возможности применения РДТ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с сопутствующим метаболическим синдромом, независимо от возраста больного.
Таким образом, строгий отбор пациентов с учетом тяжести заболевания и подготовительный период, включающий в себя коррекцию медикаментозной терапии, нормализацию пищевых привычек, постепенное повышение физической активности, правильную мотивацию, позволят провести РДТ с максимальным эффектом и без осложнений.