Блокада ПНПГ

Чем грозит неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса относится к довольно распространенным проблемам. Обнаружить ее можно в ходе электрокардиографии. Проблема возникает под влиянием врожденных или приобретенных патологий и требует своевременной диагностики. Это позволит избежать ухудшения состояния.

Описание органа

Сокращение мышц сердца обеспечивает проводящая система. В ее составе находятся синусовый и атриовентрикулярный узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Пучок Гиса состоит из правой и левой ножки. Они обеспечивают продвижение электрических сигналов к тканям желудочков. Если диагностируют блокаду, это говорит о том, что сигналы по ней проходят не полностью или не поступают вообще.

При этом возбуждение нормально проходит только по левой ножке, что способствует деполяризации желудочков.

Если развивается частичная блокада, то электрический сигнал не передается по одной ножке. Это состояние не представляет опасности для жизни больного. Проводимость сердца в этой ситуации замедляется. Подобные процессы могут выявлять и у людей, не имеющих проблем со здоровьем. Поэтому проблему часто рассматривают, как вариант нормы.

Большую опасность представляет нарушение проведения импульса по левой ножке, так как это способствует недостаточности сердца.

Патологию чаще всего диагностируют у мужчин. Женщины в пожилом возрасте чаще страдают от блокады левой ножки.

Часто проводимость импульсов замедляется и в детском возрасте. Если патологии сердца, дыхательной и кровеносной систем отсутствуют, то такое состояние не представляет опасности.

Хоть болезнь чаще всего протекает без малейших проявлений, она постепенно нарушает работу желудочков.

Причины

Неполная блокада правой ножки может возникнуть под влиянием множества болезней. Большинство ученых склоняются к мысли, что подобные нарушения не связаны с наследственной предрасположенностью. Хотя при наличии патологий сердца и сосудов у близких родственников вероятность их развития значительно повышается.

Нарушение проводимости по правой ножке возникает в разных случаях:

  • при ишемических нарушениях в сердце;
  • в результате опухолевых процессов;
  • при аномалиях в развитии органа;
  • при воспалительных процессах в эндокарде или миокарде;
  • если закупорена одна легочная артерия;
  • при кардиосклерозе;
  • если длительное течение гипертонической болезни привело к увеличению сердца;
  • при патологиях в дыхательной системе, которые привели к появлению легочного сердца;
  • после приступа инфаркта;
  • под влиянием вредных привычек;
  • при постоянных эмоциональных перенапряжениях.

Электрический импульс передается медленнее, чем должен, если человек принимал большие дозы противоаритмических препаратов.

Неполная блокада правой ножки Гиса возникает, если блуждающий нерв находится в перевозбужденном состоянии. Это происходит, если человек подвергается чрезмерным физическим нагрузкам.

Блокады также развиваются, если проводили хирургическое лечение заболеваний сердца.

Симптоматика

Чаще всего, когда электрический сигнал не полностью проходит по правой ножке, человек не замечает никаких симптомов. Определяют неполадки в процессе планового прохождения электрокардиографии.

Больные могут ощущать признаки основной патологии, которая нарушила сердечную проводимость. При этом:

  • возникают трудности с дыханием;
  • в грудной клетке периодически появляется болезненность;
  • расстраивается ритм сокращений сердца.

Поэтому следует вовремя проводить терапию таких болезней.

Но, если поступление сигнала блокируется полностью:

  • кружится голова;
  • постоянно ощущается слабость;
  • пациент периодически теряет сознание;
  • в сердце возникают боли;
  • орган работает с перебоями;
  • болит голова;
  • четко ощущается сердцебиение.

При появлении подобных нарушений следует срочно обследоваться, так как это может происходить при опасных хронических болезнях.

Хотя при неполной блокаде здоровые люди не нуждаются в специфической терапии, так как данное состояние считают вполне нормальным.

Постановка диагноза

Если не провести диагностические процедуры, то подходящий вариант лечения подобрать нельзя. Полное или даже частичное нарушение продвижения электрического сигнала приводит к тому, что количество сокращений желудочка уменьшается. Чтобы подтвердить подобные изменения выполняют электрокардиографию и исследуют кровь на гормоны.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется замедленным прохождением электрического сигнала. При этом присутствует зубец, показывающий сокращения предсердий, но зубец, характерный для сокращения желудочка отсутствует. Для данного нарушения характерно появление небольших зазубрин на зубце S и появляются изменения справа.

Если человек страдает частичной непроходимостью, то комплекс QRS обладает нормальной продолжительностью, но иногда достигает 1, 1 секунды.

Для выявления патологических состояний, способных нарушить продвижение импульса, дополнительно больной должен пройти процедуры в виде:

  1. Общего и биохимического исследования мочи и крови.
  2. Обследования сердца с помощью ультразвука.
  3. Компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Эти процедуры необходимы в тяжелых случаях для получения полной картины о состоянии сердца.
  4. Чреспищеводной электрокардиографии.
  5. суточного мониторинга электрокардиографии. Это помогает выявить переходящие нарушения.

Согласно результатам исследования подтверждают диагноз и подбирают подходящий вариант лечения.

Варианты устранения проблемы

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса – это патология, которая не требует специальной терапии, если других проблем в организме нет. Но при врожденных аномалиях в строении сердца прибегают к хирургическому лечению. Если есть признаки болезней, больному показан прием:

  • успокоительных препаратов на основе лекарственных растений;
  • витаминов группы В;
  • средств для разжижения крови;
  • лекарств для нормализации показателей артериального давления;
  • мочегонных препаратов в случае недостаточности функций сердца.

Чтобы не возникали болезни бронхов и легких, которые могут вызвать синдром легочного сердца, прибегают к глюкокортикостероидам. Если оболочки сердца поражены воспалительным процессом, больной должен принимать антибактериальные препараты.

Если прохождение импульса полностью заблокировано, то не обойтись без хирургической терапии. В ходе такого лечения больному устанавливают искусственный водитель ритма. При наличии в организме электрокардиостимулятора не желательно находиться рядом с электрическими приборами.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у ребенка может считаться вариантом нормы, поэтому лечебные средства не назначают. Но за состоянием малыша должен наблюдать врач. Хоть проблема и не требует консервативной терапии, но нужно добиться того, чтобы частичная блокада не перешла в полную.

Если появились признаки ухудшения состояния здоровья, нужно обратиться к врачу, так как это может говорить о развитии серьезных болезней. При появлении приступа, связанного с не прохождением импульса, нужно сделать следующее:

  • при сильном головокружении нужно лечь или сесть;
  • выполнить упражнения для нормализации дыхания, состоящие их глубоких вдохов и выдохов.

Для улучшения самочувствия рекомендуют использовать средства народной медицины. Полезными свойствами обладает настой из плодов боярышника или настойка майского ландыша. Но для назначения более подходящих вариантов терапии, нужно обратиться к врачу.

Возможные осложнения

Если нет никаких нарушений в работе сердца, то можно рассчитывать на благоприятный исход. Чаще всего при блокаде правой ножки нет никакой угрозы здоровью. Опасные осложнения характерны для блокировки левой ножки. Но иногда и правосторонняя блокада может стать причиной неприятностей.

У больных часто развивается желудочковая тахикардия. В этом состоянии увеличивается частота сокращений сердца, что постепенно вызывает различные осложнения. Данный вид аритмии повышает вероятность фибрилляции желудочков, во время которой, если отсутствует своевременная помощь, больной может погибнуть.

Чтобы вовремя обнаружить тяжелые изменения, нужно время от времени посещать кардиолога. Самостоятельно принимать лекарства категорически противопоказано, так как они могут стать причиной ухудшения ситуации. Особенно, это касается противоаритмических препаратов.

Профилактические меры

Если заболевание не сопровождается никакими симптомами, то больной вполне может вести привычный образ жизни. Но, чтобы болезнь не прогрессировала, нужно исключить чрезмерные физические и эмоциональные перенапряжения, обеспечить достаточное количество отдыха. Спать нужно не менее восьми часов в сутки.

Следует скорректировать свой рацион. Человек должен отказаться от соли, сахара, жиров животного происхождения.

Любые лекарственные препараты нельзя принимать без консультации с лечащим врачом.

При таких нарушениях нужно каждый год проводить электрокардиографию. Если была проведена установка электрокардиостимулятора, то посетить специалистов нужно не позже, чем через три месяца после выписки. После этого посещать врачей нужно раз в шесть месяцев.

Служба в армии и физическая активность

Нарушение прохождения импульса по правой ножке не считают стойким нарушением проводимости. Данное состояние не считается патологией, которая может препятствовать прохождению военной службы.

Больным не нужно вносить существенные изменения в образ жизни. Но повышенные нагрузки все же рекомендуют исключить, так как они могут усугубить ситуацию и вызвать полную непроходимость.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

Общие сведения

Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков. В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии. По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.

Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки – правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

Двухпучковые блокады

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем – по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Трехпучковая блокада

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

Диагностика и лечение блокады ножек пучка Гиса

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности – чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ-ленте

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

Какими должны быть сестринские вмешательства при инфаркте миокарда? Что должны делать медсестры и на что они права не имеют? Все описано в этой статье.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Насколько опасен острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и как его своевременно выявить? Узнайте больше прямо сейчас!

А вы знаете, дают ли инвалидность при инфаркте миокарда? Можно ли возвращаться к работе и когда именно? Мы расскажем!

О том, как выглядит инфаркт на ЭКГ, вы можете узнать из нашей следующей публикации.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Полная и неполная блокада ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ)

Дата публикации статьи: 12.10.2018

Дата обновления статьи: 18.12.2018

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) – практикующий врач-кардиолог

Блокада ножек пучка Гиса – это достаточно распространенная патология проводящей системы сердца, которая в большинстве случаев развивается как осложнение ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также врожденных и приобретенных заболеваний миокарда и сердечных клапанов.

Нередко, патология выявляется случайно, при проведении электрокардиограммы, и не имеет каких-либо симптомов, но полная блокада может вызвать угрожающие жизни осложнения, поэтому важно выявить ее как можно скорее.

Что провоцирует ее развитие?

Клинические исследования показали, что более чем у 80% пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости отмечаются органические заболевания сердца, вызывающие аритмию:

  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была выявлена у 50% пациентов с нарушением проводимости по системе Гиса-Пуркинье. Такие нарушения возникают как в острой форме (после острого инфаркта в 15% случаев), так и при хронической ишемии сердечной мышцы. В ходе многолетних исследований (по результатам коронарографии), было доказано, что скрыто протекающая ИБС, со значительным сужением или обтурацией просвета левой передней нисходящей коронарной артерии, из-за нарушения гемодинамики практически в 90% случаев приведет к полной блокаде передней левой ножки.
  • Гипертоническая болезнь также вызывает нарушение проведения импульса в желудочках. Повышение АД было выявляется у 65% больных с полной или частичной блокадой. У части пациентов с артериальной гипертензией имеется и ИБС, но даже без нее, повышение АД влечет к кардиосклерозу и фиброзу левых отделов сердца с повреждением проводящих клеток Гиса. Для классического течения гипертонической болезни характерна тахикардия, поэтому если при высоком артериальном давлении отмечается низкая ЧСС, можно заподозрить нарушение сердечной проводимости.
  • Третьей по частоте причиной является ревматизм. Это заболевание было выявлено у 20% пациентов, страдающих нарушением проводимости по клеткам Гиса-Пуркинье. Чаще всего отмечается очаговое ревматическое поражение митрального клапана, с вовлечение левых ножек Гиса.
  • Частой причиной развития ухудшения проведения импульса по пучкам Гиса являются врожденные пороки сердца, которые были выявлены у 15% пациентов – даже успешно прооперированный в раннем детстве ребенок, по поводу тетрады Фалло, незаращенного овального окна, дефекта межжелудочковой перегородки, в более взрослом возрасте (в 40% случаев), может страдать от различных форм аритмии.
  • К более редким причинам, про которые не стоит забывать, относятся идиопатические кардиомиопатии и приобретенные дистрофии миокарда, которые возникают при сахарном диабете, метаболическом синдроме, последствиях злоупотребления алкоголя, миксидеме (выраженная форма гипотиреоза).

Классификация и симптоматика

Блокада ножек пучка Гиса классифицируется по локализации пораженного участка, по степени нарушения проводимости, а также по характеру своего течения.

Однопучковая

При однопучковом (монофасцикулярном) виде нарушается проведение импульса от AV-узла к правой ножке Гиса (ПНПГ), к передней (ПЛНПГ) или задней левой ножке (ЗЛНПГ).

При блокаде правой ножки у большей части людей не отмечается никаких симптомов, и нарушение проводимости обнаруживается случайно при плановом прохождении ЭКГ. В случаях полной блокады у ряда пациентов отмечаются симптомы хронической правожелудочковой недостаточности: цианоз верхних и нижних конечностей, увеличение печени, сердечные отеки, замедление сердцебиения.

Неполное прекращение проводимости импульса к правой ножке считают вариантом нормы, как в молодом возрасте, так и у пожилых людей. Это означает, что данным пациентам требуется только динамическое наблюдение у кардиолога, чтобы контролировать изменения ЭКГ – отклонение ЭОС в правую сторону, удлинение желудочковых комплексов.

Другие изменения при неполной блокаде правого пучка проявляются в следующем:

  • Комплекс QRS не отличается по длительности от нормы, или расширен до 0,1-0,11 с.
  • В большинстве случаев появляется терминальный зубец S, который появляется в отведениях I, aVL, Vs.

При полной блокаде правой ветви, на кардиограмме выявляются следующие изменения:

  • Самым важным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса служит позднее возникновение на ЭКГ зубца R в первом и втором грудном отведении (V1 и V2), которым соответствуют широкие и зазубренные зубцы S.
  • Удлинение интервала QRS более 0,12 с.
  • В отведении aVL, V6 и I отмечается выраженный и широкий зубец S, что указывает на нарушение проводимости в верхних отделах (около предсердий) пучка Гиса.
  • В грудном отведении V1 практически всегда имеется выраженная «зазубрина», за счет чего комплекс QRS представлен как rSR’, а в отведении III и aVF имеет вид rSr'(R’).
  • В отведениях I, aVL, Vs зубец T становится положительным, а сегмент ST находится на срединной изоэлектрической линии, или поднимается выше нее.

Блокада передней левой ножки, или передне-верхнего разветвления (БПВР), на ЭКГ проявляется в виде следующих признаков:

  • Продолжительность QRS составляет 0,10—0,11 с.
  • ЭОС отклоняется влево до -30° и до еще более отрицательных значений (от -60° до -90°).
  • Максимальный по высоте зубец R отмечается в отведении aVL, а в I отведении он ниже обычного.
  • В III грудном отведении и aVF регистрируются низкоамплитудные зубцы r, с широкими сегментами S, а во II отведении зубец r(R) равен S.

Блокада задней левой ножки, или задненижнего разветвления (БЗНР) сопровождается на ЭКГ следующими изменениями:

  • Сильное отклонение ЭОС, достигающее +120° и больше.
  • В отведениях III, aVF выявляются высокоамплитудные зубцы R.
  • В отведениях I, aVL комплекс QRS принимает форму rS.
  • Зубцы T могут быть ниже изолинии в отведениях II, III и aVF, но возрастают в отведениях I и aVL.

Двухпучковая

При бифасцикулярных формах нарушения проводимости ухудшается проведение импульса по двум из трех пучков Гиса. Встречаются они достаточно часто, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, и имеющих ХСН.

Всего существует три разновидности двухпучковых блокад:

  • Комбинация полной блокады правой ножки (ПБПН) и БПВР.
  • Сочетание ПБПН и БЗНР встречается достаточно редко. На ЭКГ отмечается резкое отклонение ЭОС вправо (от 100 до +120°).
  • Блокада обеих левых ножек. Данная патология сопровождается выраженными симптомами левожелудочковой недостаточности (обмороки, головокружение, головные боли и т. д.). На ЭКГ отмечаются отклонение ЭОС в левую сторону, уширение комплекса QRS более чем 0,12 с.

Трехпучковая

При трехпучковой форме нарушено проведение импульса от атриовентрикулярного узла к желудочкам по всем трем пучкам Гиса.

Существует 5 видов трехпучковых блокад:

  1. Полная блокада трех пучков (трифасцикулярная). Этот вид соответствует AV-блокаде III степени, и имеет клинические признаки как лево, так и правожелудочковой недостаточности.
  2. ПБПН и равное ухудшение проведения импульса в двух других пучках.
  3. ПБПН и замедление проведения в двух других пучках, но неравномерного характера.
  4. ПБПН и полная блокада одной из левых веток, при медленном движении импульса по второму разветвлению левой ножки.
  5. Полная блокада двух пучков левой ножки и неполная правой ножки.

Классификация по степени нарушения электропроводимости

По степени нарушения электропроводимости импульса от AV-узла (расположенного по центру между предсердиями и желудочками) к пучкам Гиса разделяют на следующие виды:

  • Полные – при которых импульс не проходит совсем, а сокращение осуществляется только за счет сокращения межжелудочковой перегородки. При этом ЧСС снижается до 40 и менее.
  • Неполные – каждый 3, 4 или 5 импульс не проходит от AV-узла в желудочек (также бывают и хаотичные пропуски электрического импульса). При этом ЧСС обычно держится в пределах 40-60 в минуту.

По характеру течения

Нарушение проводимости импульса может носить как постоянный характер, и наблюдаться на всех ЭКГ, записанных в различное время, а также непостоянный.

К таким видам относятся:

  • Альтернирующая – признаки блокады на кардиограмме периодически меняются с правых отделов на левые. Такое возможно при двухпучковых формах, когда нарушена проводимость и ЛНПГ, и ПНПГ.
  • Интермиттирующая (преходящая) – при таком виде может периодически исчезать при записи кардиограммы, а потом снова появляться. Такое обычно возникает при неполном нарушении проводимости преимущественно правой ножки.

Методы диагностики

Основой диагностики в кардиологии практически при всех заболеваниях является кардиограмма. Выше было подробно указано на особенности изменения ЭКГ при различных видах блокад проводимости. Но кроме ЭКГ, также существуют дополнительные методы обследования больных, которые позволяют уточнить диагноз, а также определить дальнейшую тактику лечения.

К таковым относятся:

  • Чреспищеводная электрокардиография (ЧП ЭКГ), а также чреспищеводная эхокардиография. Из-за близости расположения пищевода к сердцу, исследование позволяет произвести запись ЭКГ даже в случаях ожирения 2 и 3 стадии, отсутствии конечностей, а также при трудностях диагностики обычной ЭКГ (ЭхоКГ).
  • Суточное мониторирование ЭКГ. Данный метод обследования позволяет кардиологу оценить появление симптоматики с изменениями на ЭКГ в определенные промежутки времени. Служит обязательным обследованием перед проведением установки искусственного водителя ритма.

Как проводится лечение?

Консервативное лечение направлено на устранение причин, вызвавших блокаду. В тех случаях, когда нарушение внутрижелудочковой проводимости протекает бессимптомно, больные в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога.

При выраженных изменениях со стороны работы сердечно-сосудистой системы, особенно с проявлениями осложнений, нередко требуется проведение хирургического лечения – установки электрокардиостимулятора.

Консервативная терапия

Назначение лекарственных препаратов при блокаде проводящей системы Гиса направлено исключительно на лечение заболевания, вызвавшего аритмию:

Причина блокадыПроводимое лечение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Нитраты: нитроглицерин, Изокет, Кардикет, Моночинкве.
  • Антиагреганты: Аспирин или Клопидогрел.
  • Гиполипидемические средства: Розувастатин, Симвастатин.
  • Использование бета-адреноблокаторов и Кораксана возможно только при отсутствии атриовентрикулярной блокады.
Гипертоническая болезнь
  • Ингибиторы АПФ: Эналаприл, Престариум, Рамиприл.
  • Антагонисты ангиотензина II: Лозартан, Вальсакор, Микардис.
  • Бета-блокаторы: Беталок, Конкор.
  • Диуретики: Гипотиазид, Индапамид (не рекомендуются при ИБС).
  • Антагонисты кальция: Верапамил, Нифедипин.
Ревматизм с поражением аортального клапанаВ легких стадиях используются салицилаты (Аспирин). При выраженных симптомах назначают глюкокортикостероиды, или проводят хирургическое вмешательство.
Врожденные и приобретенные пороки сердцаПри умеренных изменениях проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия. При выраженных нарушениях сердечной деятельности, лечение только хирургическое.
Хронический и острый миокардит
  • Антибиотикотерапия при бактериальной причине.
  • Симптоматическое лечение при вирусной природе миокардита.
  • При гигантоклеточном или хроническом лимфоцитарном миокардите используется симптоматическая терапия, но тяжелое течение заболевания нередко требует пересадки сердца.

Применение антиаритмических препаратов всех классов противопоказано при АВ-блокадах и нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Использование препаратов бета-блокаторов и антагонистов кальция, возможно только после проведенной ЭКГ и консультации с кардиологом, так как сначала необходимо исключить нарушения атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады II-III степени).

При выявлении неполной блокады ножек Гиса, использование препаратов данных группы допустимо, но только при ЧСС выше 60 в минуту.

Установка кардиостимулятора

Хирургическое лечение блокады пучка Гиса, с установкой электрокардиостимулятора (ЭКС) проводится в следующих случаях:

  1. Альтернирующая (проходящая) атриовентрикулярная блокада III степени с двух или трехпучковой блокадой.
  2. AV-блокада II степени Мобитц 2. При таком виде нарушения желудочковой проводимости отмечается регулярное (каждое 3, 4 или 5) выпадение сокращения желудочка, или же хаотические (иррегулярные) выпадения.
  3. Альтернирующая блокада, при стабильном выпадении сокращений. В таком случае, необходимость установки ЭКС связана с тем, чтобы предотвратить снижение ЧСС ниже 20 в минуту, и избежать внезапной сердечной смерти в результате асистолии.

Операция по имплантации электрокардиостимулятора является малотравматичной. В большей части случаев, она проводится под регионарной анестезией (без наркоза). К обычному образу жизни, но с небольшими ограничениями, можно вернуться уже через 30-45 дней после операции.

Прогноз

В 80-е годы XX века были проведены широкомасштабные исследования, посвященные блокаде пучка Гиса.

В результате наблюдений за больными с этой сердечной патологией были получены следующие данные:

  • 75% летальных исходов от внезапной сердечной смерти, даже при неполной трехпучковой блокаде, было вызвано острым инфарктом миокарда, а не нарушением проводимости, что говорит о благоприятном прогнозе течения блокад ножек Гиса.
  • На долю внезапной сердечной смертей от полной блокады пучков Гиса, с функционирующим атриовентрикулярным узлом, приходится не более 1,5% в год.
  • Смертность от восходящей полной AV-блокады достигает 9% в год.

Своевременная диагностика, систематическое наблюдение у лечащего врача, строгий прием назначенных лекарств, а также проведенная по показаниям установка ЭКС, могут практически полностью избавить от симптомов блокады, облегчить течение ХСН, а также предотвратить внезапную сердечную смерть от развившейся фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В отличии от левой ножки, правая не имеет никаких разветвлений поэтому существует только два типа нарушения проведения — полная блокада и неполная блокада.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Наличие в отведениях V1, V2 уширенных деформированных и расщепленных комплексов в виде «М» комплексов QRS продолжительностью более 0,12 с.

Наличие в отведениях V5-V6 уширенных нередко зазубренных зубцов S.

Наличие в V1, V2 отрицательных или двухфазных Т иногда с депрессией ST

Но безусловно наиболее простым критерием является наша любима «М» и увеличение длительности QRS*.
Вобщем лучше один раз увидеть

ЭКГ 1

Пояснения к ЭКГ 1: Первое что бросается в глаза — это уширенный и деформированный желудочковый комплекс в V1 и V2. Здесь он не совсем похож на букву «М», но продолжительность QRS 0,16 c. при норме 0,1 явно указывает на наличие блокады. Далее мы находим и остальные признаки блокады, двухфазный Т и уширенный S в V5 и V6.

ЭКГ 2

Пояснения к ЭКГ 2: На это ЭКГ «М»-ка видна гораздо отчетливей, она сразу бросается в глаза. Обычно новички заметив её забывают о плане расшифровке ЭКГ и совсем забывают про определение ритма и другие блокады. Так здесь кроме полной блокады ПНПГ имеется вероятно еще и АВ блокада I степени (PQ 0,2 c. на грани!) и вероятно передне-левый гемиблок. Такое сочетание называется трехпучковая блокада.

Это я к тому, что нужно всегда придерживаться плана расшифровки.

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Наличие в отведении V1 и/или V2 желудочкового комплекса типа rSr или rSR при ширине комплекса не менее 0,08 — 0,11 с. !

Давайте посмотрим на примере.

ЭКГ 3

Пояснения к ЭКГ 3: В отведении V1 мы видим желудочковый комплекса типа rSr при нормальной продолжительности комплекса. То есть здесь можно говорить о неполной блокаде ПНПГ. Все относительно просто.

Далее мы поговорим о неспецифическом замедлении внутрижелудочковой проводимости и уже потом перейдем к заданию.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы можете помочь проекту, если есть такая возможность.

Источники:
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ventriculonector
http://oserdce.com/diagnostika/ekg/blokada-nozhek-puchka-gisa.html
http://infoserdce.com/aritmiya/blokada-nozhek-puchka-gisa/
http://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-4/blokada-pravoj-nozhki-puchka-gisa/
http://cardiograf.com/bolezni/obschie/serdechno-sosudistye-zabolevaniya.html

Ссылка на основную публикацию