Что такое стент

Что такое стентирование сосудов?

Стентирование – это медицинская операция, основная задача которой – установить стент, то есть специальный каркас, в просвет какого-либо полого органа (сосуд, желчный проток), и тем самым расширить его до необходимых размеров. Стентирование, а также использование других внутрисосудистых технологий, таких как тромбоэкстракция и эмболизация, стали настоящим технологическим прорывом для нейро- и кардиохирургии: у нас появился шанс существенно снизить смертность от инфаркта миокарда, инсульта и других тяжелых заболеваний.

Константин Борисович Фролов, к.м.н, врач сердечно-сосудистый хирург, руководитель центра сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии Первой Градской больницы им. Н.И. Пирогова

Анна Евгеньевна Удовиченко, к.м.н., заведующая отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Первой Градской больницы им. Н.И. Пирогова

Метод стентирования особенно ценен при хирургическом лечении атеросклероза, заболевания, при котором на внутренней оболочке сосудистой стенки артерии постепенно вырастают холестериновые отложения (атеросклеротические бляшки). В результате, сосуд деформируется, просвет в нем сужается, нарушается кровоснабжение органа, питаемого через пораженную артерию. В зависимости от локализации артерии, страдать может практически любой орган, чаще всего – сердце, а также головной мозг, почка, нижняя конечность.

Коронарное стентирование – частный случай, при котором оперируются сосуды сердца. Характеризуется более высоким риском для пациента, так как при малейшей ошибке сосудистого хирурга возрастает риск инфаркта на операционном столе.

Что из себя представляет стент?

Это очень тонкий, гибкий и упругий металлический каркас, имеющий форму трубки и состоящий из проволочных ячеек. В ходе операции он вводится в пораженный сосуд, затем раздувается специальным баллоном (или раскрывается сам), расширяется, вжимается в стенки сосуда и увеличивает просвет.

Стенты изготовляют из особого сплава, совместимого с органами и тканями человека и достаточно гибкого, чтобы подстроиться под состояние пораженного сосуда.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначается коронарная ангиография – малоинвазивное исследование, позволяющее с точностью определить степень сужения коронарных сосудов, точную локализацию сужений и их характер. Для этого по специальному катетеру через лучевую или бедренную артерию вводится контрастное вещество (препарат на основе йода), которое с током крови заполняет коронарные артерии и позволяет при помощи рентгеновского аппарата рассмотреть все имеющиеся деформации и сужения сосудов.

Снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор, а затем архивируется.

Ход операции

Стентирование проводится преимущественно эндоваскулярным методом – то есть, без разреза, через небольшой прокол на коже пациента. Далее все действия проводятся через сосуды при помощи специализированного, очень тонкого и маневренного оборудования. Ход операции контролируется при помощи рентгеновского излучения.

Поскольку стентирование – это рентгенассистированная операция, проводится оно только в специально оборудованной операционной. Такие операционные есть в ряде стационаров, подведомственных системе ДЗМ.

Операция проводится под местным обезболиванием; пациент находится в сознании, он может говорить, сообщать о своем самочувствии, при необходимости выполняет просьбы врача (задержать дыхание, делать вдох и т.д.).

Через небольшой кожный прокол в сосуд пациента вводится специальный инструмент – интродьюсер. Через него проводится тонкий металлический проводник, снабженный баллончиком, на котором установлен сжатый стент. Введенный баллочник раздувается, расширяя стент и вдавливая его во внутреннюю стенку сосуда. После этого баллон сдувается и удаляется из артерии через тот же прокол вместе с проводником и катетером. Иногда, если участок поражения сосуда велик, используется несколько стентов. Существуют также самораскрывающиеся стенты, которые раскрываются в месте сужения за счет «памяти формы».

Баллонная ангиопластика может выполняться как самостоятельная процедура или дополнять стентирование (как правило).

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к стентированию и другим эндоваскулярным процедурам мргут служить:

непереносимость йода (он входит в состав рентгенконтрастных препаратов);

почечная недостаточность (контрастные препараты могут усугубить ее).

Также есть целый ряд относительных противопоказаний, которые, к счастью, несут временный характер. Иными словами, к плановому стентированию можно подготовиться, стабилизируя какие-либо заболевания, вылечив инфекции, улучшив показатели крови (проводить эндоваскулярные операции запрещено пациентам с тяжелой формой анемии, а также в случае, когда нельзя назначить антитромбоцитарную терапию).

Роль доступных рентгенхирургических операций для пациента

Чтобы понять значение малоинвазивных эндоваскулярных операций для каждого пациента, мы можем провести сравнение открытых и эндоваскулярных операций на сосудах.

Открытые операции на сосудах

Ангиография (подробности, точность, визуализация и т.д.)

Общий наркоз или спинальная анестезия.

Местное или в сочетании с медикаментозным сном.

Средняя продолжительность операции

Может быть очень разной, в зависимости от сложности ситуации

От 20 минут до 2 часов, однозначно короче открытых операций шп тьщь

Время восстановления (до выписки)

Все осложнения, свойственные любым открытым операциям

Гематома в месте пункции сосуда; очень редко – инфаркт, нарушение ритма сердца или значительное кровотечение

Срок нахождения в стационаре

Зависит от характера операции, но в любом случае не менее 7 суток

Другие параметры? Что-то еще важное

Наличие кожных швов

Как правило, нет

Необходимость приёма противосвёртывающих лекарственных препаратов в течение длительного времени

Что такое стентирование сосудов сердца, сколько живут после операции?

Из статьи вы узнаете особенности стентирования коронарных артерий, показания для установки стентов в сосудах сердца, прогноз жизни после стентирования.

Внешне стент напоминает сосуд длиной около сантиметра и шириной до 6 мм со стенками-сеточками. По сути, это баллон, который можно надуть. Сетчатая структура дает возможность доставлять его к месту установки в сжатом состоянии, а на месте – расширять до необходимого сосуду размера.

Как проходит оперативное вмешательство

Стентирование коронарных сосудов не является особо сложной и длительной операцией. Но всё равно она требует проведения особой подготовки и выполняется по чёткому плану.

Стент в артерии

общий анализ крови и коагулограмма, которая определяет способность крови сворачиваться;
биохимический анализ крови;
ЭКГ;
рентген лёгких.

Как подготовиться к проведению стентирования

Что такое стентирование – операция на сердце, важно знать, как происходит подготовка к хирургическому вмешательству на главном органе. Проводят обследование пациента, чтобы исключить факторы, препятствующие процедуре.

Необходимо применить диагностические методы:

Общий и биохимический анализ крови. Нужен, чтобы узнать уровень гормонов, наличие очагов воспаления в организме.
Электрокардиография (ЭКГ). Проводится непосредственно перед операцией и до нее за 7-10 дней. Кардиохирургам важно понимать состояние сердечно-сосудистой системы.
ЭХО-КГ. Надо выявить врожденные и приобретенные изменения сердца, чтобы во время процедуры установки стента не произошло плохих ситуаций.
Коагулограмма. Уровень свертываемости крови должен быть в пределах нормы. Высокие показатели приведут к образованию микротромбов, низкие – к кровотечениям.
Коронарография. Контрастный рентген способствует выявлению неполадок в кровообращении.
Рентген грудной клетки. Необходим, чтобы выяснить состояние дыхательной системы.
Реакция организма на йод и его составляющие. Хирургическая процедура проходит под контролем рентгенографа с контрастом.

Если у пациента выявлены нарушения, кардиолог определяет возможность их устранения. Операция при этом откладывается.

Устанавливают стент в сосуды сердца по медицинским показаниям. Операция бывает плановой, а может произойти внепланово при поступлении человека в тяжелом состоянии на скорой.

Этапы операции

Операция проводится в операционной, оборудованной ангиографом, позволяющим врачу наблюдать за артерией и движением катетера на экране монитора. Пациента кладут на спину, вводят ему седативные препараты, чтобы у него было спокойное и расслабленное состояние.
Врачи накрывают пациента стерильным бельем, обезвреживают место введения стента.
Делают местную анестезию.
Через иглу в артерию вводят тонкую проволоку, которая выполняет роль проводника.
По проводнику вводят интродьюсер, через который в артерию будут заводиться другие инструменты и убирают проволоку.
Через интродьюсер врач аккуратно заводит тонкий катетер со стентом и баллоном.
В коронарную артерию вводят контрастное вещество для точной видимости движения стента.
Стент продолжают аккуратно двигать до нужного места.
Стент расширяют с помощью баллона на катетере, тем самым нормализуя диаметр артерии.
После установки стентов интродьюсер и катетер извлекают из пациента.
На место введения катетера накладывают сдавливающую повязку.

Если катетер вводился через бедренную артерию, то пациенту назначают лежать в течение 6 часов не сгибая ногу. Если стент вводился через лучевую артерию, то пациент может сразу сидеть, а через несколько часов уже ходить.

Стентирование мочеточника

Стентирование — процедура, которая помогает восстановить отток мочи при различных патологических процессах, приводящих к сужению мочеточников. Осуществляется она при помощи длинной и тонкой гибкой трубки — стента.

Стент в мочеточнике – это специальная трубка, которая позволяет обеспечить нормальный отток мочи из почек. Стентирование мочеточника – это процедура по установке стента. Нарушение оттока мочи при онкологических заболеваниях часто является результатом сдавления опухлою мочеточника. В результате моча из почки не может попасть в мочевой пузырь. Стент мочеточника выполняет роль каркаса и сохраняет достаточную проходимость.

Правый и левый мочеточники начинаются от почечных лоханок, спускаются вниз и впадают в мочевой пузырь. Длина мочеточника составляет в среднем 30 см (у женщин обычно на 2–3 короче, чем у мужчин), диаметр — 4–7 мм. Его стенка состоит из трех слоев: внутренний представлен слизистой оболочкой, средний — мышечной тканью, наружный — соединительной тканью.

В некоторых местах в мочеточнике имеются сужения:

в месте выхода из лоханки;
на границе между животом и тазом;
в полости таза;
в месте перехода в мочевой пузырь.

Сколько живут после операции?

Продолжительность жизни после ЧТБА в основном зависит от патологии, ставшей показанием к операции, сопутствующих заболеваний, фракции выброса левого желудочка и возраста пациента.

Пятилетняя выживаемость после ЧТБА приблизительно 86%.

Ходьба, велосипед, ЛФК, плавание замедляют прогрессирование атеросклероза, способствуют снижению артериального давления и нормализации веса.

Техника проведения операции

Ангиопластика и стентирование артерий сердца и аорты выполняется в условиях кардиохирургической операционной, где есть необходимое техническое оборудование и специалисты, владеющие данной оперативной практикой. Как и другие операции на сердце, это вмешательство требует постоянного контроля над состоянием пациента и высокую технологическую оснащенность клиники.

На мировом фармацевтическом рынке доступно почти сто разных видов стентов для сосудов. Внешне они покрываются специальным напылением – лекарственным покрытием (эллютинг-стент), которое отталкивает кровяные сгустки и препятствует сворачиванию крови вокруг стента. В продаже доступны их различных виды, зависимо от формы и диаметра – в виде сеток, колец и трубочек, поэтому можно выбрать наиболее подходящий к конкретной клинической ситуации.

Не стоит путать стенты со скаффолдами – это рассасывающиеся конструкции, которые устанавливаются временно и являются переходным моментом перед постановкой настоящего стента.

Независимо от локализации патологического процесса, будь то аорта, ПМЖВ или ПНА (правая нисходящая артерия), операция проводится в несколько обязательных этапов:

Анестезия. Длится операция недолго, поэтому производится местное обезболивание хирургической области – бедренно-паховой одной из конечностей.
Пунктируется самая крупная артерия бедра, после чего в нее вводится катетер со стентом маленьким баллоном на конце.
Параллельно с введением и продвижением катетера, проходит болюсное введение йодосодержащего контрастирующего вещества через руку. Благодаря ему, сосуды хорошо видны на рентгеновских снимках и бригада хирургов может следить за продвижением катетера.
После того как катетер достиг необходимого участка в сосуде, выполняется постановка стента. Для этого баллон, который находится в самом конце катетера, накачивается воздухом. Баллонная дилатация расширяет стенки пораженного участка и прижимает к ним стент, восстанавливая физиологический диаметр артерии.

Ангиографические показания

Ангиографические показания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в себя гемодинамически значимые поражения сосудов, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда> 1,5 мм).

К относительным ангиографическим противопоказаниям относятся следующие:

Основной стеноз левого желудка сердца у больного, которому показано хирургическое вмешательство (шунтирование коронарной артерии остается предпочтительным методом основного стеноза левого желудочка; однако, безопасные способы выполнения ЧКВ быстро развиваются)

диффузно пораженнная коронарная артерия малого калибра или венозный трансплантат

Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ.

Для больных, которым противопоказана антиагрегантная и / или антикоагулянтная терапия

Виды стентов и сроки их службы

Всего существует три типа изделий. Если брать за основу материал.

Состояния после инфаркта. Постановка стента может быть эффективной мерой вторичной профилактики и одновременно лечения, если пациент перенес острое нарушение кровообращения, но причина осталась на месте.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий – бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра – проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса – коронарный проводник – тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры – постдилатация (по простому – додувание).

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
Закрывающие устройства – специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Противопоказания к операции

Не всем пациентам показано стентирование. Среди противопоказаний следующие состояния:

Множественное атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий, когда невозможно выделить «причинное» место поражения.
Болезни свёртывающей системы крови: наследственные тромбоцитопении, гемофилия.
Тяжёлые сопутствующие соматические патологии дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной системы.
Диаметр коронарной артерии менее 3 мм.
Подтверждённая аллергия на лекарственные препараты, имеющие в своём составе йод.

Если стентирование проводится в плановом порядке, больной перед операцией должен пройти ряд исследований:

Возможные послеоперационные осложнения

Осложнения после стентирования наблюдаются редко, но в некоторых случаях у пациентов развиваются:

Кровотечения.
Образование гематом в месте пункции сосуда.
Нарушения целостности сосудов.
Нарушения в функционировании почек.
Тромбоз или повторное стенозирование в месте установки стента.

Перед проведением вмешательства больному выполняется местное обезболивание и вводится препарат, способствующий уменьшению свертывания крови. Вначале врач прокалывает кожу для дальнейшей пункции пораженного сосуда и после выполнения прокола вводит в него зонд с баллоном. После доставки баллона в место стеноза, которая выполняется под контролем рентгенографии, его раздувают. На этом этапе операции, при необходимости, может устанавливаться специальный фильтр для предупреждения проникновения тромбов в сосуды и развития инсульта.

Удаление мочеточникового стента

Если нет воспаления или иных негативных реакций, то дренажную систему удаляют через 2 недели, но не позже 6 месяцев со дня установки. Если требуется длительное или пожизненное использование стента, то его меняют раз в 3-4 месяца, как и у пациентов, склонных к образованию камней.

Смена трубки предотвращает ее забивание и разрушение солями урины, инфицирование органов или повреждение слизистой мочеточника, образование пролежня мочеточника. Перед удалением изделия проводится диагностика, аналогичная процедурам при его установке, для оценки положения стента.

Удаление мочеточникового стента у женщины или у мужчины, а также ребенка, проходит за 5 минут под местным обезболиванием и с помощью цистоскопа. В уретру вводят обезболивающий гель, чтобы облегчить прохождение прибора. Под рентген-контролем проволочный проводник вводят как можно глубже, выпрямляют трубку, внешний конец захватывают и вытаскивают стент. При этом у пациента может возникнуть кратковременное жжение и несильная боль в животе.

Эндоскопическое удаление мочеточникового стента уменьшает дискомфорт пациента, т.к. эндоскоп очень гибкий, а слишком жесткие инструменты вызывают болезненные ощущения.

Иногда несколько суток после изъятия стента есть дискомфорт при мочеиспускании. После удаления около четырёх дней врач наблюдает за состоянием пациента, проводит диагностику, если необходимо дальнейшее лечение, и в любом случае назначает антибактериальную терапию для предупреждения инфекций. Ежедневно проводится клинический анализ мочи и ее исследование по Нечипоренко .

После удаления стента иногда проявляются те же симптомы, что могут быть при его установке (например, дизурия или небольшая гематурия ). Как правило, через 2-3 дня они проходят сами или после непродолжительного курса противовоспалительной терапии уросептиками.

Преимущества стентирования

В отличие от прочих способов кардиохирургии, стентирование сосудов сердца имеет ряд очевидных преимуществ:

Доктору не нужно вскрывать грудную клетку – операция является малоинвазивной. Вмешательство проводится через небольшой прокол на теле (диаметром не больше 3 мм), в который вставляется катетер.
Операция не нуждается в общем наркозе – достаточно местной анестезии. Пациент находится в сознании. Исключен риск развития осложнений и побочных эффектов, связанных с применением общего наркоза.
Больному не нужно долгое время находиться в стационаре. Уже на третьи сутки при нормальных показателях пациента выписывают из больницы.
Стентирование дает высокую эффективность – стеноз излечивается в 90 процентах случаев.

Доктору не нужно вскрывать грудную клетку – операция является малоинвазивной. Вмешательство проводится через небольшой прокол на теле (диаметром не больше 3 мм), в который вставляется катетер.
Операция не нуждается в общем наркозе – достаточно местной анестезии. Пациент находится в сознании. Исключен риск развития осложнений и побочных эффектов, связанных с применением общего наркоза.
Больному не нужно долгое время находиться в стационаре. Уже на третьи сутки при нормальных показателях пациента выписывают из больницы.
Стентирование дает высокую эффективность – стеноз излечивается в 90 процентах случаев.