Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Клиника и лечение мелкоочагового инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца – самая распространенная причина смерти людей трудоспособного возраста. Хроническое течение стенокардии и кардиосклероза значительно ухудшает качество жизни пациентов, однако развитие острого инфаркта миокарда часто ведет к летальному исходу. Форма и степень поражения сердечной мышцы могут быть разными, они определяют дальнейший прогноз для пациента. Мелкоочаговый инфаркт относится к одной из наиболее благоприятных форм заболевания.

Прогноз

Мелкий очаговый инфаркт миокарда сердца редко приводит к летальному исходу. Примерно 4 % пациентов умирают при такой патологии. В основном прогноз является благоприятным, особенно, если недуг возник первый раз и не вызвал осложнений.

Исход болезни хуже у тех больных, которые уже несколько раз сталкивались с инфарктом миокарда, или патология появилась на фоне рубцевания при крупноочаговой форме заболевания. Также снижают благоприятность прогноза осложнения болезни.

Полностью обезопасить себя от развития инфаркта невозможно. Но профилактические мероприятия помогут значительно снизить риск возникновения болезни, так как устраняют провоцирующие факторы.

Что такое мелкоочаговый инфаркт миокарда?

Мелкоочаговый инфаркт миокарда (по МКБ-10 код 121) — состояние, которое сопровождается некрозом определенного участка мышечной ткани сердца. Данная форма имеет некоторые особенности, отличающие ее от прочих разновидностей патологии. Заключаются они в следующем:

Просвет сосудов блокируется частично.
Имеются обходные пути движения крови в пораженной области.
Происходит закупорка мелких ветвей артерий, питающих сердечную мышцу.

Также выделяют несколько типов мелкоочагового инфаркта, которые отличаются друг от друга глубиной проникновения патологического процесса. К ним относятся:

Субэндокардиальный. Характеризуется поражением эндокарда.
Субэпикардиальный. Затрагивает только внешнюю серозную оболочку органа.
Интрамуральный. Охватывает средние слои сердца.
Трансмуральный. Протекает более остро, так как поражает все слои сердечной мышцы.

Мелкоочаговый инфаркт в отличие от других форм патологии не вызывает выраженных симптомов. Болевой синдром в области сердца имеется, но его перенести гораздо легче. Боль обычно отдает в спину, левое плечо, верхние конечности, челюсть. Снять болезненность удается с помощью нитроглицерина.

Особенности мелкоочагового инфаркта миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается смазанной клинической картиной. К развитию патологического процесса обычно приводит ишемия. При этом наблюдаются небольшие очаги некротической ткани, но даже они могут привести к серьезным повреждениям, поэтому лечение должно быть своевременным.

Описание болезни
Причины появления
Классификация
Симптомы
Как диагностируется
Как лечится
Какие возможны последствия

Для нормальной работы клеткам сердца нужен кислород и питательные вещества. Именно благодаря кислороду сердце сокращается и поддерживает работу системы кровообращения. Если по каким-то причинам к клеткам не доходит нужное количество кислорода, они гибнут.

Симптомы и последствия мелкоочагового инфаркта миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда характеризуется слабой клинической картиной. Как правило, он возникает при ишемической болезни сердца с мелкими очагами некроза мышц. Согласно медицинской статистике, у 20% пациентов с инфарктом миокарда появляются именно мелкоочаговые поражения.

Иногда это заболевание расценивают как предынфарктный период. Оно означает, что легкая форма патологии переросла в крупноочаговый инфаркт миокарда.

Критерии мелкоочагового инфаркта миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда не имеет абсолютных дифференциальных качественных критериев, которые позволяли бы резко разграничивать его с крупноочаговым инфарктом.

При мелкоочаговом инфаркте начальная выраженность клинических и лабораторных признаков значительно меньше. Изменения лабораторных тестов могут лишь ненамного превышать норму на короткое время.

Очень важно, что при электрокардиографическом исследовании не образуется патологический зубец Q, а изменения зубца Т выявляются в течение нескольких дней, редко до 1-2 недель или немного больше (инфаркт без зубца Q).

Мелкоочаговый инфаркт, как и крупноочаговый, можно классифицировать по локализации (передний, нижнезадний и т. д.), а также по периодам. Кроме того, в зависимости от глубины поражения, его подразделяют на субэпикардиальный, интрамуральный и субэндокардиальный.

По клиническому течению выделяют два варианта мелкоочагового инфаркта миокарда. Первый вариант может развиваться в относительно молодом возрасте, когда основные причины заболевания тождественны таковым при крупноочаговом инфаркте, но в количественном смысле «слабее» и поэтому в мышце сердца возникает не крупный очаг некроза, а небольшой — мелкоочаговый инфаркт. При этом проявления заболевания, его лабораторные и электрокардиографические признаки в принципе те же, что и при крупноочаговом инфаркте (отличительные электрокардиографические признаки см. выше), но выражены меньше. Следовательно, при мелкоочаговом инфаркте миокарда общее состояние больных страдает меньше, чем при крупноочаговом, меньше нарушается гемодинамика, обычно не возникают такие осложнения, как острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, аневризма, разрыв сердца и др.

Что нужно делать во время приступа?

Если у человека появляются симптомы мелкоочагового инфаркта миокарда, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи, а до её приезда обеспечить больному покой.

При возможности измеряйте артериальное давление. Если оно повышено, можно дать больному «Нитроглицерин». А вот при сниженном артериальном давлении данный препарат пить категорически запрещено. Для разжижения крови нужно выпить таблетку ацетилсалициловой кислоты.

Больного в таком состоянии обычно посещают страхи и тревожность. В этом случае дайте успокоительное средство. Это может быть валериановая настойка, боярышник, пустырник.

Не забудьте расстегнуть пуговицы до середины груди и снять обтягивающую одежду. При инфаркте человеку нужен поток свежего воздуха, поэтому откройте форточки и окна.

Обезболивающие средства подбираются на индивидуальном уровне, в зависимости от болевого порога, особенностей организма пациента и прочих факторов. В основном это анальгетики ненаркотического характера.
В некоторых случаях используются транквилизаторы, которые направлены на устранение нервной возбудимости. Это такие препараты, как «Феназепам» или «Диазепам».
Для разжижения крови, ускорения кровообращения и предупреждения развития тромбоза назначается «Кардиомагнил» или «Аспирин».
Чтобы в короткие сроки расширить кровеносные сосуды, что увеличит просвет в артериях, больному дают «Тенектеплазу» или «Альтеплазау».
Дополнительно назначается антикоагулянтная терапия. В основном это гепариновые препараты.
Чтобы вывести из организма отложения холестерина, используются статины.
Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы доктор выписывает бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Какие признаки помогут заподозрить неладное?

Первым, по поводу чего и обращаются люди к врачам, есть боль в области сердца. Нет специфического характера: она может давить, сжимать, колоть, резать.

В большинстве случаев боль непостоянна, то слабеет, то обостряется, но всегда сопровождается паникой, волнением, даже страхом умереть. Можно услышать, что у такого человека болит спина, левое плечо или рука, даже зубы, челюсть.

Это специфические места иррадиации болезненных ощущений. При мелкоочаговом инфаркте болевой синдром выражен не настолько сильно, как при крупноочаговом или обширном.

Отличительной чертой является то, что боль не уменьшается под воздействием нитроглицерина, как при стенокардии или функциональных нарушениях.

Может подниматься температура, но не до высоких цифр, иногда учащается сердцебиение, поднимается пульс. Общее состояние может сопровождаться слабостью, бледностью, головной болью, повышенной потливостью.

Важно! При появлении загрудинной боли, что не снимается нитроглицерином, страха умереть, сердцебиения, температуры, сразу нужно вызывать врача. Чем раньше диагностировано инфаркт миокарда и начато лечение, тем больше шансов на выздоровление и отсутствие осложнений.

Общий анализ крови. Как было упомянуто выше, при инфаркте возникает воспалительная реакция. Как результат, увеличиваются лейкоциты, повышается СОЕ, но поскольку очаг некроза небольшой, то изменения лабораторных показателей не сильно выражены.

Признаки, которые важно не пропустить

Симптоматика такого варианта инфаркта менее выражена, но без изменений в состоянии здоровья поражения даже мелких очагов на сердце не проходит. Среди признаков, которые могут проявляться:

Боль. Типичной ее локацией будет сердце. Но встречается и атипичный вариант, когда боль сосредоточена в области желудка. отдает в нижнюю челюсть, левую руку, спину, бок. Выраженность разная – от легкого дискомфорта до боли высокой интенсивности. Продолжительность болевого синдрома свыше 20 минут. Такое состояние не проходит даже после приема таблеток нитроглицерина.
Состояние беспокойства.
Слабость вплоть до обморока.
Одышка, потливость.
Тошнота/рвота.

Если симптоматика смазанная, но есть предпосылки для инфаркту, то стоит посетить врача и сдать необходимые анализы. С этим вариантов инфаркта только они помогут.

Закупорка сосуда как результат атеросклероза

Признаки некроза миокарда

Отмирание чувствительной ткани сопровождается характерными клиническими симптомами (давящей болью за грудиной, одышкой, страхом смерти). При мелкоочаговом инфаркте миокарда признаки менее заметны. В отличие от крупноочаговой формы, возбуждение продолжает распространяться по сердечной мышце в нормальном ритме.

К основным симптомам инфаркта миокарда относятся:

жгучая, давящая, острая боль за грудиной, в области сердца, отдающая в левое плечо, руку, лопатку или шею;
повышение температуры тела, симптомы общей интоксикации организма;
головокружение, мигрень, временное ухудшение зрения;
тахикардия, одышка, потливость, тошнота и слабость.

Важно помнить, что мелкоочаговый ИМ нередко является предшественником обширного трансмурального поражения

В каждом отдельно взятом случае проявление признаков ишемии сердечной мышцы может проявляться по-разному. Степень выраженности симптомов зависит от формы заболевания (кардиальная, абдоминальная, сосудистая, церебральная, астматическая и прочие). Во время приступа больному тяжело оценивать свое состояние, особенно если речь идет о крупноочаговом инфаркте. Его сопровождает страх смерти, ощущение перебоев в работе сердца и нехватки воздуха.

Следует ориентироваться в патогенезе этого заболевания, чтобы вовремя определить развитие ишемии миокарда, ее стадию и оказать первую медицинскую помощь.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда не имеет абсолютных количественных критериев, которые позволяли бы резко разграничивать его от крупноочагового инфаркта. Это и понятно, поскольку одни и те же причины, вызывающие крупноочаговый некроз мышцы сердца, в зависимости от силы их воздействия, состояния кровообращения и других неблагоприятных факторов могут обусловить возникновение как обширного некротического очага, так и некроза небольших размеров, не более 5 мм в диаметре.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда, как и крупноочаговый, следует классифицировать по локализации очага поражения (передний, нижнезадний и т.д.), а также по периодам. Кроме того, по отношению к эндокарду и перикарду его подразделяют на субэндокардиальный, интрамуральный и субэпикардиальный.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда встречается наиболее часто вследствие того, что эти отделы мышцы сердца хуже снабжаются кровью. Именно здесь располагаются конечные, наиболее мелкие ветви коронарных артерий. Кроме того, во время каждой систолы внутренние отделы миокарда подвергаются наибольшему сдавлению, еще более выраженному в гипертрофированном миокарде. В момент систолы в субэндокардиальных отделах, особенно при выполнении максимальной работы, т.е. при мощной систоле, кровообращение становится существенно хуже, чем в интрамуральных и субэпикардиальных отделах миокарда.
По клиническому течению мелкоочаговый инфаркт миокарда можно разделить на два варианта.

Первый вариант встречается у лиц относительно молодого и среднего возраста. У них к моменту возникновения инфаркта коронарный атеросклероз выражен незначительно или умеренно, отсутствует резкое стенозирование, и поэтому коронарное кровообращение снижено в небольшой степени, а коронарный резерв хотя и уменьшен, но остается относительно высоким. Инфаркт миокарда у таких больных обычно возникает в результате сильных физических, эмоциональных и иных перегрузок, нагрузок очень высокой интенсивности, когда повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена нерезко сниженным коронарным резервом.

Например, у больного с небольшой атеросклеротической бляшкой в огибающей артерии коронарный кровоток может увеличиваться в 8 раз (в норме более чем в 10-12 раз). В определенной ситуации такой пациент выполняет физическую нагрузку, потребовавшую максимального увеличения коронарного кровотока, т. е. более чем в 10 раз. В этом случае относительно высокий коронарный резерв (в 8 раз) окажется недостаточным и у больного возникает ишемия миокарда, которая может быть обратимой (тогда дело ограничится ангинозным приступом) или необратимой.
В последнем случае развивается инфаркт миокарда. Он, в свою очередь, может быть крупно- или мелкоочаговым.

Если развивается мелкоочаговый инфаркт, то он и будет относиться к первому варианту заболевания. В этом случае общеклинические симптомы заболевания, характерные для инфаркта миокарда, будут выражены меньше, чем при крупноочаговом поражении. На ЭКГ будет отсутствовать патологический зубец Q. Лабораторные показатели изменятся незначительно, будут находиться на уровне верхней границы нормы или умеренно превысят ее. При адекватном и своевременном лечении тяжелые осложнения, особенно типа острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, аневризмы, разрыва сердца, не разовьются, поскольку небольшой очаг некроза прикрыт неповрежденными участками мышцы сердца, и оставшаяся интактной часть миокарда левого желудочка в состоянии обеспечить его достаточную нагнетательную функцию. Как правило, отсутствует постинфарктная стенокардия, поскольку коронарный резерв в целом остается достаточно высоким.

Течение заболевания относительно благоприятное, все периоды будут короче, чем при крупноочаговом инфаркте, так как репаративные процессы в относительно небольшом очаге некроза будут протекать достаточно интенсивно. Острый период может длиться до 5-7, подострый – до 15-20 дней, а рубцевание завершится в более короткие сроки, часто в течение 6-7 недель. Следовательно, при таком варианте мелкоочагового инфаркта миокарда ближайший и отдаленный прогноз в случае своевременной диагностики и адекватного лечения должен быть относительно благоприятным. Трудоспособность должна восстанавливаться полностью, за редким исключением (имеются в виду профессии типа пилота самолета, сталевара и т.п.).

Второй вариант мелкоочагового инфаркта миокарда возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста на фоне распространенного стенозирующего атеросклероза, часто не одной, а нескольких крупных коронарных артерий, а иногда и общего ствола левой коронарной артерии. В ряде случаев коронарные артерии поражаются на большом протяжении. Снижение коронарного кровообращения, которое приводит к инфаркту миокарда, резко падает не в результате больших физических нагрузок (они могут быть минимальными), а вследствие резкого уменьшения коронарного резерва.

Такому инфаркту миокарда обычно предшествует тяжелая стенокардия III или IV функционального класса. Болевой синдром, как и в первом варианте, меньше выражен, не столь продолжителен по сравнению с таковым при крупноочаговом инфаркте. Лабораторные и электрокардиографические данные будут близки к этим показателям у больных с первым вариантом мелкоочагового поражения. Однако в дальнейшем течение заболевания, как правило, существенно отличается, приобретая нередко затяжное, часто рецидивирующее течение.

Это обусловлено тем, что вследствие неполноценного кровообращения в периинфарктной и интактной зонах миокарда репаративные процессы в очаге некроза замедляются. Кроме того, при данном варианте, еще до полного завершения репаративных процессов в первичном очаге некроза, в других участках сердечной мышцы, то ближе, то дальше от первого очага поражения, периодически могут возникать зоны ишемии и новые некротические участки. Такое рецидивирующее течение мелкоочагового инфаркта миокарда Е.И. Чазов называет непрерывной «цепочкой некрозов сердечной мышцы, каждый из которых возникает раньше, чем наступило полное выздоровление от предыдущего». При этом варианте повторные эпизоды ишемии проявляются приступами стенокардии, которые утяжеляют заболевание.

Следовательно, при таком варианте, несмотря на небольшой очаг некроза в первичном очаге поражения, т.е. на мелкоочаговый инфаркт миокарда, общая его тяжесть может быть существенной, а течение может приобретать затяжной, рецидивирующий характер. При втором варианте прогноз для выздоровления и трудоспособности значительно хуже, чем при Первом варианте, хотя формально в обоих случаях диагноз одинаковый.

При возникновении мелкоочагового инфаркта миокарда могут появиться и атипичные формы (преимущественно при втором варианте заболевания), аналогичные тем, которые могут быть при крупноочаговом инфаркте, но с менее выраженными клиническими признаками.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда часто отождествляется с мелкоочаговым. Однако иногда некроз в субэндокардиальной зоне распространяется на большом протяжении, и тогда общая некротическая масса может быть такой же, как и при обычном крупноочаговом инфаркте миокарда. В подобных случаях при формулировке диагноза могут возникнуть сложности. Наиболее целесообразно такие относительно редкие формы обозначать как «субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда» с указанием его локализации, например: «. с поражением переднеперегородочной, верхушечной и боковой стенки левого желудочка». Такие варианты распространенного субэндокардиального инфаркта миокарда следует относить к крупноочаговым, учитывая это при определении класса тяжести заболевания, трудоспособности и прогноза.

Значительно реже мелкоочаговый инфаркт миокарда может локализоваться интрамурально. Клинически он практически не отличается от других вариантов мелкоочагового инфаркта. Общая симптоматика и лабораторные показатели зависят главным образом от размеров некротического очага. Топическая диагностика основана на данных электрокардиографического исследования. Эти вопросы можно решать, используя также изотопную диагностику, ультразвуковое исследование.

Изредка мелкоочаговый инфаркт миокарда локализуется субэпикардиально. Большинство его клинических симптомов и лабораторных данных идентичны таковым при субэндокардиальном и интрамуральном поражении, основные отличия – электрокардиографические (см. выше). Из клинических особенностей следует учитывать, что при субэпикардиальном инфаркте может возникать реактивный ограниченный перикардит. Кроме того, необходимо помнить, что при такой локализации зоны некроза всегда сохраняется тенденция к трансформации субэпикардиального некроза в трансмуральный инфаркт миокарда.

Таким образом, дифференциальная диагностика разных вариантов мелкоочагового инфаркта миокарда (в зависимости от локализации) базируется в основном на результатах клинического, электрокардиографического, ультразвукового и лабораторных исследований.

В любом случае подозрение на инфаркт миокарда должно возникать в следующих случаях:
• приступ боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда, длительностью 15—20 мин и более;
• на ЭКГ – подъем сегмента ST на 1 мм и более, образование патологических зубцов Q;
• наличие воспалительных маркеров в сыворотке крови.

Чаще в первые минуты (иногда – часы) заболевания при наличии первых двух признаков, когда воспалительные маркеры даже при явном инфаркте миокарда в периферической крови еще не могут появиться, для своевременного проведения адекватной терапии ставится временный диагноз «Острый коронарный синдром».

Варианты развития мелкоочагового инфаркта

Существует два основных варианта течения мелкоочагового инфаркта миокарда. Для каждого из них характерны свои особенности:

Первая вариант болезни может проявиться в молодом возрасте. Причины идентичны крупноочаговой форме инфаркта, но менее выражены. Кардиограмма и лабораторные тесты также фактически не отличаются. Осложнения (сбои в токе крови, сердечная недостаточность, аневризма и прочие) возникают значительно реже, чем при наличии обширных некротических изменений.

Второй вариант свойственен пожилым людям. Проявляется инфаркт на фоне явного сужения 2-3 коронарных артерий одновременно. Причина заключается в запущенном атеросклерозе. Поражение сосудов обычно довольно протяжное. Спровоцировать приступ способны фактически любые раздражители (физические перегрузки, стрессы, скачки давления).

Периоды у мелкоочагового инфаркта короче, чем у других форм. На острую стадию уходит не более 1 недели. Подострый этап длится 15-20 дней. Появляется рубец примерно за 1-1,5 месяца. Оба варианта развития некротических изменений начинаются с болевого синдрома и прочих характерных признаков. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения в условиях клиники и периода реабилитации, течение приобретает рецидивирующий характер. Связано подобное явление с недостаточным кровоснабжением периинфарктной зоны, состоящей из участка ишемии и некроза. Период рубцевания еще не успевает завершиться, как рядом появляются новые очаги.

Помимо основных вариантов, можно выделить атипичные формы мелкоочагового инфаркта миокарда:

отечный;
церебральный;
коллаптоидный;
стертый;
периферический;
комбинированный;
астматический;
аритмический;
абдоминальный.

Атипичные формы проявляются нехарактерными инфаркту симптомами. Их выраженность заметно ниже, чем у крупноочаговой разновидности болезни.

Что такое мелкоочаговый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (некроз мышечной массы сердца из-за нарушенного кровообращения) затрагивает не весь орган целиком. В медицинской практике различают:

трансмуральный инфаркт – задеты все слои сердечной стенки, сильно нарушается сократительная функция и гемодинамика;
крупноочаговый – поражает ограниченный участок, на котором клетки полностью перестают функционировать;
мелкоочаговый – некроз развивается в толще миокардиальной стенки, что не вызывает существенных нарушений сокращения сердца и кровоснабжения органов и систем.

Омертвевшие клетки при мелкоочаговом инфаркте могут располагаться снаружи основной массы стенки (субэпикардиальный), под внутренним слоем (субэндокардиальный), либо в толще стенки (интрамуральный).

Основным отличием мелкоочагового инфаркта считается небольшая распространенность процесса, формирование компенсаторных механизмов электрической активности и кровоснабжения соседних тканей за счет анастомозов.

В современной терминологии понятие «мелкоочаговый инфаркт» заменено на «инфаркт миокарда без зубца Q».

Признаки мелкоочагового инфаркта миокарда

Боль в области сердца не всегда является признаком инфаркта миокарда. Больной может жаловаться на то, что в сердце колет, ржет, давит и т. д. И диагностировать при этом инфаркт очень тяжело. Тем более что часто пациенты путают сердечную боль с невралгиями, остеохондрозом и т. д.

Кардиологи советует обращаться за медицинской помощью, если боль не снимается с помощью Нитроглицерина. В редких случаях единственный признак инфаркта – это внезапная остановка сердца.

К тому же, при появлении болевых ощущений следует обратить внимание на сопутствующие симптомы:

боль в спине и левом плече, которая может отдавать в руку;
сильное повышение температуры тела;
сильные головные боли;
учащенное сердцебиение;
повышенная потливость;
головокружение;
тошнота и рвота;
слабость, вплоть до обморока.

Нередко, особенно при мелкоочаговом инфаркте, человек может не испытывать никаких симптомов.

К тому же, они могут быть не связаны с сердечно-сосудистой системой, к примеру, одышка, затрудненное дыхание и боль в животе. Диагностировать инфаркт в таком случае можно только с помощью лабораторных исследований.

Естественно, что для этого необходимо обратиться к кардиологу и сообщить о симптомах как можно раньше. Тогда существует возможность предотвращения инфаркта или, как минимум, своевременного его лечения.

+ О справочнике

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. К нему относят случаи возникновения у больных ишемической болезнью сердца мелких очагов некроза сердечной мышцы, характеризующиеся более легким по сравнению с инфарктом миокарда клиническим течением, отсутствием одних (аневризма сердца, разрыв сердца и др.) или редкостью других (сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, асистолия, тромбоэмболии и т. д.) осложнений, наличием характерных изменений ЭКГ.