Митральный стеноз: Симптомы, диагностика, лечение стеноза митрального клапана

Что такое митральный стеноз?

Митральный стеноз (МС) – кардиальная патология, вызванная аномальным структурным дефектом (сужением левого атриовентрикулярного отверстия), препятствующим переходу крови из левого предсердия в желудочек, обусловленного дегенеративными процессами митрального клапана (МК).

Сужение левого АВ (атриовентрикулярного) отверстия происходит по причине склеивания, а далее и срастания касательных краев створок МК, места сращения называют комиссурами. Рядом с этим створки уплощаются, укорачиваются и утолщаются хордальные нитки. Следствием этого становится пролапс створок МК в полость желудочка.

Гемодинамическое влияние вызывает повреждение клапана на створках с пристеночным тромбообразованием. Дальнейшая организация тромбов провоцирует еще большее срастанию створок МК и прогрессирования заболевания. При МС в процесс вовлекаются структуры, лежащие под клапаном: укорачиваются, утолщаются и срастаются между собой хорды. Иногда имеет место обызвествление комиссур, что делает створки практически неподвижными.

Ревматизм (в 80% случаев);
Инфекционный, септический эндокардит;
СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
Миксома;
Тромб в левом предсердии;
Карциноматоз;
Третичный сифилис;
Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Осложнения операции

Как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, также существует вероятность развития осложнений:

инфекционный эндокардит (развитие бактериального воспаления на створках клапанов, в том числе и биологического искусственного);
образование тромбов в результате работы механического протеза с развитием тромбоэмболии – отрыва тромба и выброса его в сосуды легких, мозга, брюшной полости;
дегенерация (разрушение) искусственного биоклапана с повторным развитием гемодинамических нарушений.

Тактика врача сводится к регулярному обследованию пациентов методом эхокардиографии, контролю за свертывающей системой крови, пожизненному назначению антикоагулянтов и антиагрегантов (клопидогрель, варфарин, дипиридамол, курантил, аспирин и др), антибиотикотерапии при инфекционных заболеваниях, полостных операциях, проведении минимальных лечебно – диагностических процедур в гинекологии, урологии, стоматологии и т. д.

Общие сведения

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недостаточностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротических и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяется диастолическое дрожание – “кошачье мурлыканье“, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохождении через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Диагностика стеноза митрального клапана

Установить диагноз «митральный стеноз», на основании одного анамнеза недуга не представляется возможным, так как болезнь начинает себя активно экспонировать и обусловливать самочувствие заболевшего только на второй и последующих фазах, а симптоматика является характерной не только для этой аномалии.

Распознавание стеноза митрального клапана подразделяется условно на несколько категорий:

визуальный медосмотр и аускультация;
лабораторные исследования анализов;
инструментальные методологии выявления недуга.

При первичном обследовании заболевшего заподозрить патологию можно по отёчности тела и изменениях его окраски до синеватого оттенка, увеличению в размерах брюшной полости на более поздних фазах болезни. Стандартное выслушивание органов грудной клетки санкционирует постановку предварительного диагноза. При аускультативных выслушиваниях будут слышны аномальные шумы и тоны, которые называют в медицине «ритмом перепела», а также хрипоту в лёгких, проявляющуюся на фоне ухудшения кровотока через стенозный проём. К лабораторным методам диагностики недуга относятся анализы крови и мочи развёрнутого типа.

Утвердить или опровергнуть предварительный диагноз можно исключительно при помощи инструментальных технологий диагностирования, основной из которых является УЗИ сердца или эхокардиоскопия. Эти процедуры позволяют определить точные размеры митрального отверстия, критерии гипертрофии стенок сердца, а также замерить давление в его камерах. Посредством эхокардиоскопии можно измерить количественный объём крови – фракцию выброса, которая изгоняется в аорту при каждом сокращении сердца. Нормальными считаются показатели свыше пятидесяти процентов, более низкие коэффициенты свидетельствуют о наличии патологии и недостаточном обеспечении кровью всех органов и тканей.

Электрокардиограмма назначается при любых подозрениях на патологии сердечной деятельности, и стеноз митрального клапана не является исключением. Результаты ЭКГ позволяют более точно, по сравнению с аускультативным выслушиванием, выявить сбои сердечного ритма. Рентгенография – процедура, которая даёт возможность определить стагнационные процессы в лёгких, преобразование сердечной структуры вследствие экспансии масштабов его камер.

Чаще всего этих исследований достаточно, чтобы поставить точный диагноз, однако, иногда пациентам дополнительно назначаются посещения докторов узкого профиля – ревматолога, стоматолога, гинеколога, уролога, с целью исключения возможных инфекционных очагов, которые могут стать провокаторами прогрессии патологии.

Распознавание стеноза митрального клапана подразделяется условно на несколько категорий:

Диагностика митрального стеноза

В диагностике митрального стеноза, конечно же, имеет большое значение раннее обращение пациентов. Но вся сложность раннего выявления состоит в том, что данный порок сердца имеет большую компенсаторную возможность, поэтому симптомы могут не появляться ни только годами, но даже и десятками лет. Поэтому чаще всего данное заболевание выявляется в раннюю стадию на профилактических осмотрах, либо уже в стадию суб- или декомпенсации, когда уже затронуты многие системы организма и необходимо срочное проведение специального лечения, вплоть до хирургического.

В первую очередь при обследовании доктор обращает внимание на жалобы и субъективные симптомы пациента, если они отсутствуют, то необходимо собрать анамнез заболевания, ответить на вопросы: когда появились первые симптомы? Болел ли пациент заболеваниями вызываемыми стрептококком (рожа, ангина)? Какое лечение проводилось и проводилось ли вообще?

После этого доктор проводит объективный осмотр пациента, при этом он может выявить периферические отеки, асцит, увеличение печени и селезенки. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум, также характерен акцент 2 тона над легочной артерией, также характерен специфический шум напоминающий «кошачье мурлыканье». Далее проводятся общеклинические обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, а также ЭКГ исследование.

Результаты доплер УЗИ

В начальных стадиях в данных исследованиях изменений не будет, но при усугублении процесса в общем анализе крови может быть анемия и лейкоцитоз, а также уменьшение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови выраженных изменений не будет. Зато если сделать анализ на АСЛО (антистрептолизин О), то его активность будет высокая, что поставит точку в обнаружении этиологического фактора. Если стеноз атеросклеротической природы, то, скорее всего, в биохимическом анализе крови будет увеличен холестерин и липопротеиды низкой плотности.

При ЭКГ исследовании определим гипертрофию различных отделов сердца, также сможем выявить фибрилляцию или трепетание предсердий, что также часто встречается при митральном стенозе.

Но все-таки золотым стандартом обнаружения и установления диагноза «стеноз митрального клапана» является УЗИ исследование сердца с доплером, с помощью которого мы не только можем определить размеры митрального кольца, но также оценим компенсацию сердца, определив толщину стенки предсердий и желудочков. А также сможем определить присутствие различный тромбообразований в полостях сердца.

При присоединении мерцательной аритмии всем пациентам показана тромбопрофилактика, для этого применяется варфарин и клопидогрель (или аспирин).

СИМПТОМЫ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Если у пациента имеется митральный стеноз, какие-либо симптомы могут полностью отсутствовать, или же они могут проявляться умеренно на протяжении десятков лет. Однако, в некоторых случаях, может произойти внезапное и резкое ухудшение состояния. Необходимо незамедлительно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов:

Одышки, в особенности при выполнении физических упражнений или во время пребывания в горизонтальном положении;
Усталости, особенно в периоды повышенной физической активности;
Отеков ног и ступней;
Учащенного сердцебиения — ощущения того, что сердце начинает биться слишком быстро, возникновения трепетаний;
Головокружения или потери сознания;
Сильного кашля, редко кровохарканья;
Дискомфорта или боли в груди;
Сильны головных болей, проблем с речью и иных симптомов инсульта.

Симптомы стеноза митрального клапана могут появляться или ухудшаться в любое время при ускорении сердечного ритма, например, при выполнении физических упражнений. Появление симптомов может также сопровождаться эпизодом учащенного сердцебиения. Кроме того, возникновение симптомов может быть спровоцировано беременностью или иным стрессовым состоянием организма, как например, инфекционным заболеванием.

При стенозе митрального клапана, давление, которое накапливается в сердце, возвращается в легочные сосуды, в результате чего возникает накопление жидкости (застой) и одышка.

Симптомы митрального стеноза зачастую начинают проявляться в возрасте от 30 до 50 лет, однако, могут возникнуть в любом возрасте, даже в детстве.

Митральный стеноз также генерирует такие признаки заболевания, которые врач может обнаружить при медицинском осмотре:

Сердечные шумы;
Накопление жидкости в легких;
Неравномерный ритм сердца (аритмия).

Одышки, в особенности при выполнении физических упражнений или во время пребывания в горизонтальном положении;
Усталости, особенно в периоды повышенной физической активности;
Отеков ног и ступней;
Учащенного сердцебиения — ощущения того, что сердце начинает биться слишком быстро, возникновения трепетаний;
Головокружения или потери сознания;
Сильного кашля, редко кровохарканья;
Дискомфорта или боли в груди;
Сильны головных болей, проблем с речью и иных симптомов инсульта.

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препятствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок – отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия – не более 4 см.
II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия – 5 см и более.
IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение – второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в альвеолы. Кашель – частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца – менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обусловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с цианозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хлопающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца – характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях – признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсердия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструментальном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации пациентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опасность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Когда появляются симптомы и какие

Признаки патологического процесса возникают внезапно, как правило, на фоне 2 стадии и далее.

В более ранний период состояние не дает о себе знать никак, что усложняет диагностику и делает возможным выявление процесса только в рамках кардиографии. Причем продолжительность «инициального» периода составляет от 10 до 25 лет.

Наиболее яркие клинические признаки возникают на фоне существенного сужения анатомического просвета между предсердиями и желудочками (не более 2.5 квадратных сантиметров).

Примерный перечень симптомов выглядит следующим образом:

Острая боль за грудиной без видимых причин. Сказывается нарушение питания самих кардиальных структур. Дискомфорт длится несколько секунд-минут и исчезает бесследно для пациента.
Одышка. Сначала при максимальной физической активности, затем порог снижается, доходит до того, что человек не может выполнять повседневные обязанности в быту. Это тяжело как с практической точки зрения, так и в психологическом плане, особенно на фоне молодости организма. А основной контингент пациентов — лица до 40.
Острое удушье. Указывает на нарушение функций легких. Формируется так называемая сердечная астма. Она трудно излечима, терапия симптоматическая. Этиотропная методика заключается в устранении первопричины, то есть собственно порока развития мышечного органа.
Слабость, снижение работоспособности и постоянная сонливость. Изменение характера питания головного мозга ведет к такой проблеме. Закончиться все может инсультом или стойкой энцефалопатией.
Нарушения ритма сердцебиения по типу тахикардии, брадикардии , трепетания предсердий. Все варианты опасны в собственной мере. Требуется медицинская помощь в плановом или экстренном порядке.
Кровохаркание . Неспецифичный признак. Может указывать на туберкулез, пневмонию или раковые поражения. Нужна бронхоскопия.
Пульсация периферических сосудов. Шейных вен, кровоснабжающих структур на руках и ногах.
Бледность кожных покровов. Развивается как итог изменения характера гемодинамики. Симптомы стеноза митрального клапана имеют легочные и кардиальные элементы.
Цианоз носогубного треугольника . Визитная карточка всех сердечных проблем. Проявляется в той или иной мере.
Во время приступа возникает нездоровый румянец.
Возможно изменение рельефа грудной клетки , но это скорее исключение.

К 3-4 стадиям болезни возникают специфические осложнения и изменения функциональной активности органов и систем:

Частые бронхиты, пневмонии.
Проблемы с когнитивной сферой. Страдает как память, так и мышление.
Нарушения нормальной жизнедеятельности.
Нарушения ритма при митральном стенозе (летальны в 30% случаев, на конечных этапах — в 50%).

Признаки неспецифичны, что делает невозможным раннюю диагностику. Нужное направление исследования дает врач-специалист.

Факторы становления патологического процесса всегда имеют болезнетворный характер . На естественных началах пороки сердца не формируются.

Причины

Начинается заболевание в детстве, чаще после перенесенной ангины. Скрытый период (без клинических проявлений) может длиться до 20 лет. Признаки ревматического порока проявляются уже во взрослом возрасте пациента.

Установлена большая подверженность инфекции девочек.

В 30% случаев ревматические атаки вызывают формирование митральной недостаточности. Они чаще наблюдаются у мальчиков.

площадь атриовентрикулярного отверстия за это время не уменьшится более 1 см 2 ;
не разовьется атеросклероз в сосудах легких из-за длительной легочной гипертонии.

Диагностика заболевания

Заподозрить митральный стеноз возможно на основании характерных жалоб, осмотра, аускультации тонов сердца пациента (определяется характерный шум при митральном стенозе). Подтверждают диагноз с помощью ряда инструментальных исследований:

Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации изменения электрической активности сердца. Возможные патологические изменения при сужении атриовентрикулярного отверстия, которые можно выявить на ЭКГ, – признаки перегрузки и увеличения размеров левого предсердия. При длительном течении заболевания – увеличение правой половины сердца (предсердия и желудочка) на электрокардиограмме.
Эхокардиография (сокращенно – ЭхоКГ) – ультразвуковой метод исследования сердца, позволяет точно оценить размеры предсердно-желудочкового канала, обнаружить патологические изменения клапанного аппарата (утолщение створок, наличие на них выростов-вегетаций при бактериальном эндокардите), оценить размеры сердца.
ЭхоКГ с доплерографией – вариант ультразвуковой диагностики, при которой дополнительно возможно измерить давление в полостях сердца и скорость кровотока на определенном участке, в том числе на границе левого предсердия и желудочка (в месте расположения митрального клапана). Используется для точного определения степени тяжести порока.
Доплерография с дуплексным сканированием – модификация УЗИ сердца, дополнительно указывающая направление кровотока и нарушения гемодинамики. Применяется для более точной диагностики сочетанных пороков, при которых происходит патологический сброс крови в двух направлениях.

У пациентов с сочетанием легочной и сердечной патологий бывает крайне сложно объективно оценить причину тяжести состояния, развития дыхательной недостаточности и отека легких. С этой целью используется специфическая лабораторная диагностика – количественная оценка содержания натрий-уретического предсердного пептида (сокращенно – ANP) в крови.

Увеличение содержания ANP более 77 пг/мл в крови позволяет сделать обоснованный вывод, что нарушения дыхания связаны с наличием заболевания сердца, в том числе клапанного порока.

Методы рентген-диагностики неэффективны в диагностике клапанной патологии.

Рекомендуется ограничивать частоту сердечных сокращений и пульс с целью снижения нагрузки на клапанный аппарат. Это достигается с помощью 2 групп лекарств: бета-адреноблокаторы («Метопролол», «Бисопролол», «Атенолол») и блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Дилтиазем»). Данные препараты рекомендуется использовать только при правильном (синусовом) ритме. Нарушения ритма при митральном стенозе требуют назначения специфической антиаритмической терапии.
При сочетании фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и клапанного порока – обязательно рекомендуется кроворазжижающая (антикоагулянтная) терапия «Варфарином» или «Гепарином», в зависимости от наличия/отсутствия тромбов в полости сердца.
При сочетании фибрилляции предсердий с признаками сердечной недостаточности (одышкой при физической нагрузке, плотными отеками на конечностях, влажными хрипами и т.д.) рекомендуется назначение лекарственного средства «Дигоксин», которое увеличивает силу, но при этом замедляет частоту сердечных сокращений.

Терапевтические методы

Для лечения стеноза могут использовать только хирургические методы лечения. Это связано с тем, что лекарства не способны расширить отверстие между желудочком и предсердием.

Если порок протекает без выраженных симптомов, то медикаменты не нужны. Если появились яркие проявления нарушений, то перед тем, как провести операцию и для устранения причины патологии, нужно пройти лечение:

мочегонными препаратами;
блокаторами рецепторов адреналина и каналов кальция.

В случае с фибрилляцией предсердий и повышенной вероятностью образования тромбов в полости левого предсердия, не обойтись без прямых антикоагулянтов вроде Варфарина. Если возникает тромбоэмболия прибегают к Гепарину, который могут сочетать с Ацетилсалициловой кислотой.

Митральный стеноз – это болезнь, которая чаще вызывается ревматизмом. Поэтому, чтобы избежать повторного развития нарушений, нужно принять меры для предотвращения инфекционного поражения эндокарда и ревматизма.

Для этого прибегают к антибактериальным препаратам, салицилатам, пиразолиновых средств. После завершения этой терапии на протяжении нескольких лет больной должен принимать раз в месяц Бициллин-5.

Больному рекомендуют вести здоровый образ жизни и подобрать себе род занятий, который бы не ухудшил состояние.

Но, если признаков декомпенсации нет и отверстие не уже, чем 1,6 сантиметров, то женщинам разрешают беременеть и вынашивать ребенка. Если ситуация гораздо хуже, но женщина забеременела, то рекомендуют выполнить аборт. В редких случаях прибегают к баллонной вальвулопластике или митральной комиссуротомии.

Если отверстие сузилось до одного сантиметра, постоянно образуются тромбы или легочная гипертензия протекает в тяжелой форме, то прибегают к оперативному лечению.

В некоторых случаях хирургические процедуры могут включать замену клапана. На его место устанавливают протез.

Большая часть больных гибнут от тяжелой формы недостаточности сердца, закупорки тромбоза сосудов легких или головного мозга. Половина больных при стенозе митрального клапана без соответствующего лечения живут в течение пяти лет.

Хирургические методы

Баллонная вальвулотомия чрескожная – лечение применяется при отсутствии кальциноза, тромбов в левой половине, деформации подклапанных структур или митральной регургитации. Назначается больным молодого и среднего возраста, а также пациентам, чье состояние не позволяет более инвазивные операции.

Процедура такова: баллон проводится через перегородку из правого в левое предсердие, подводится к отверстию и раздувается, раздвигая створки клапана. Осложнения после операции крайне редки.

Комиссуротомия – лечение назначается при тромбах в левом предсердии, значительной степени кальциноза и тому подобном. В этом случае створки клапана разделяют расширителем, который проводится либо через предсердие в желудочек – закрытый способ, либо вручную – открытая комиссуротомия.
Протезирование клапана – проводится при умеренной и тяжелой патологии клапана и предклапанных структур, значительной легочной гипертензии. Это крайняя мера и чаще всего назначается в тех случаях, когда два предыдущих метода невозможно применить.

Беременность является противопоказанием к операции при легкой и умеренной стадии болезни. В этом случае осуществляется медикаментозное лечение. Однако если площадь отверстия сокращается до 1,5 кв. см. и наблюдается нарастание сердечной недостаточности, рекомендуется прерывание беременности и операция. Хирургическое лечение проводится на поздних сроках, когда прерывание невозможно: при этом назначается баллонная вальвулопластика.

Баллонная вальвулотомия чрескожная – лечение применяется при отсутствии кальциноза, тромбов в левой половине, деформации подклапанных структур или митральной регургитации. Назначается больным молодого и среднего возраста, а также пациентам, чье состояние не позволяет более инвазивные операции.

Митральный стеноз: симптомы

Стеноз митрального клапана начинает проявляться при уменьшении площади атриовентрикулярного отверстия до 2 см2. Симптомы при этом следующие:
– одышка даже при небольшом физическом усилии;
– повышенная и быстрая утомляемость;
– кашель с кровью в мокроте;
– нарушение сердечного ритма, как при мерцательной аритмии;
– тахикардия;
– приступы сердечной астмы;
– отек легких.
Внешние проявления стеноза митрального клапана выражаются в цианозе губ, синюшной окраски щек.

Митральный стеноз, симптомы которого мы рассмотрели, важно диагностировать на самом раннем этапе – это залог успешного лечения.

Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях. На сегодняшний день уровень медицины позволяет делать операции на сердце весьма успешно. Одним из самых эффективных методов является баллонная вальвулопластика. Прибегают еще к замене митрального клапана на механические, либо биологические.

Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости

Исследуют свертывающие факторы крови: протромбиновый индекс, тромбопластиновое время, коагулограмму, фибриноген, определяют время свертывания и длительность кровотечения, это позволяет назначить адекватную лекарственную профилактику тромбоза и тромбоэмболии.