Точки аускультации

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

ухудшение сократительной способности мышцы;
острый инфаркт миокарда;
стенокардия;
гипертрофия предсердий;
неврозы сердца;
рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

снижении сократительной функции миокарда;
инфаркте;
гипертрофии;
гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Точки аускультации сердца

На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов

захлопывания полулунных створок клапана аорты и легочного ствола (клапанный компонент);
колебания стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент).

15Точки выслушивания клапанов сердца, порядок аускультации сердца.

Аускультация сердца – общедоступный метод косвенной клинической оценки внутрисердечной гемодинамики посредством выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Аускультация сердца позволяет выявить и диагностически оценить три компонента звуковой картины:

– ритм деятельности сердца;

Аускультация осуществляется по определенным правилам с учетом топографических особенностей клапанного аппарата и направления тока крови.

Порядок аускультации сердца

1митральный клапан – V межреберье слева несколько кпугри oi среднеключичной линии (верхушка сердца);

2аорта – II межреберье справа от грудины;

3легочная артерия – II—III межреберья слева от грудины;

4трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка, а также в IV-V межреберьях справа от края грудины;

5аортальный клапан – место прикрепления IV ребра к грудине слеви (точка Боткина-Эрба);

6состояние сердечной перегородки – грудина на уровне IV межреберья.

Аускультация сердца производится обычно в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого, при спокойном дыхании, а также фазах глубокого вдоха и выдоха с кратковременной задержкой дыхания. В ряде случаев необходимо применять специальные приемы: в положении пациента лежа на левом боку или правом боку, при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы), после физической нагрузки (10-15 приседаний).

Дополнительно необходимо прослушать сонные и подключичные артерии, яремные вены, левую подмышечную область и на уровне нижнего угла левой лопатки (хорошо выслушивается шум митральной недостаточности), межлопаточное пространство (выслушиваются шумы при коарктации и аневризме нисходящего отдела грудной аорты), брюшную аорту.

Второй тон связан с началом диастолы желудочков и зав ист о i нескольких причин:-закрытия клапанов аорты и легочной артерии;-вибрации стенки аорты и легочной артерии в момент «отталкивания» крови от закрывшихся клапанов;-открытия предсердно-желудочковых клапанов.II тон хорошо выслушивается на основании сердца, во II межреберье аортальный компонент – справа, пульмональный – слева.

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования

Это важно! Поиск необходимых точек осуществляется пальпаторно, в соответствующих анатомических областях. Однако специалисты с большим стажем работы способны с максимальной точностью обнаруживать необходимые места для выслушивания визуально, не прибегая к пальпации.

Третья точка

Локализуется во 2-ом левом межрёберном пространстве. Врач прослушивает клапаны лёгочной артерии. После выслушивания трёх точек необходимо повторить манипуляцию, поскольку все тона должны характеризоваться равной громкостью звучания.

Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

Пятая точка

Имеет и другое название – зона Боткина-Эрба. Локализуется в 3-ем левом межрёберном пространстве. В этой области также прослушивают клапаны аорты. Во время аускультации пациент должен задержать дыхание.

Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, недостаточности аортального клапана и пороках развития аорты.
Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Пятая точка

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны.

Какими бывают сердечные тоны

Если аускультация сердца в норме, тоны слышатся громко, ясно, не имеют дополнительных созвучий.

1 (систолический) тон. Образуется в период сокращения. В его формировании участвует несколько компонентов – мышечный (работа желудочков), клапанный (функции клапанов), сосудистый (кровоток по главным сосудам), предсердный ( деятельность предсердий). 1 тон слышен на проекции верхушки миокарда и возле мечевидного отростка, у его основания.
2 тон (диастолический) – слышен во 2 межреберье, справа и слева от грудины. Он образуется в начале диастолы и формируется работой клапанов и сосуда, поставляющего кровь в легкие.
В норме тембр первого тона ниже, чем тембр второго. Также первый тон всегда длиннее второго. У худощавых людей сердечные звуки слышатся ярче, чем у полных пациентов солидный жировой слой на груди несколько затрудняет аускультацию.
Третий сердечный тон лучше выслушивать, когда пациент лежит на спине. Его образуют колебания желудочных стенок в начале диастолы. Проецируется звук на область верхушки или относительно в сторону, к ее внутренней стороне. Чаще выслушивается у молодых, тренированных пациентов. Тон негромкий, невыразительный, неопытный доктор может его не расслышать.
Четвертый тон формируется в конце диастолы за счет предсердных сокращений. Чаще всего отсутствует, не выслушивается.

Если аускультация сердца в норме, тоны слышатся громко, ясно, не имеют дополнительных созвучий.

Четвертая точка

И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.

В книге “Тук-тук, сердце!” немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: “Антон играет в покер с Томом в 22:54”. Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры – межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.

Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание при нормальных условиях выслушивается только в зоне гортани и трахеи. Его появление в других отделах грудной клетки свидетельствует о нарушении функции респираторного тракта.

Пневмония, рак легкого, пневмосклероз и другие патологии, сопровождающиеся уплотнением легких, будут вызывать соответствующую аускультативную картину.

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Пятая точка

Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение – четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.

При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей: