Лечение и диагностика, клиника и реабилитация при ложном суставе после перелома

Ложный сустав после перелома

Нередко в результате тяжелых повреждений или ошибок в лечении переломы срастаются со смещением или не срастаются вовсе

Видео: лечение ложного сустава – 100% результат

Мы предлагаем качественное лечение в следующих случаях:

• ложные суставы костей конечностей;
• замедленное сращение переломов костей конечностей;
• дефекты костей конечностей после травм, операций или онкологических заболеваний

Что такое замедленное сращение, ложный сустав и дефект кости?

Существуют средние сроки сращения костей после переломов:

Замедленное сращение — отсутствие сращения кости по истечении среднего срока, характерного для перелома данной локализации. Ложный сустав – отсутствие сращения кости по истечении двойного срока, характерного для сращения данного перелома. Например, если после перелома диафиза бедренной кости не наступило сращение через 4 месяца, то говорят о замедленном сращении. Если прошло более 8 месяцев, а кость не срослась, то говорят о формировании ложного сустава. Необходимо иметь в виду, что такой подход является приблизительным. Только опытный врач после специального обследования может определить прогноз сращения.

Дефект кости – это отсутствие костной ткани на протяжении (в результате травмы или операции). При этом костные фрагменты не контактируют друг с другом, и без дополнительного хирургического вмешательства сращение исключено.

Какие бывают ложные суставы?

На практике выделяют два вида ложных суставов:

• Гипертрофический (тугой) ложный сустав. Он характеризуется незначительной подвижностью, частично сохранена опорная функция конечности. Для излечения иногда бывает достаточным стабилизировать сегмент на несколько месяцев, создать условия для сращения.
• Гипотрофический (подвижный) ложный сустав. Он проявляется выраженной подвижностью, функция резко нарушена. Для полного излечения необходимо вмешательство в зоне перелома, резекция концов костных фрагментов, создание плотного контакта между ними и адекватная иммобилизация.

Чего следует избегать при выборе метода хирургического лечения ложных суставов?

Наиболее распространенной ошибкой при лечении ложных суставов является использование костной пластики костными фрагментами, взятыми из различных участков тела. Как правило, берут трансплантаты из крыла подвздошной кости или используют малоберцовую кость. В ограниченных случаях эта методика оказывается эффективной. Однако очень часто перелом не срастается, а в зоне операции развивается нагноение. Это приводит к развитию остеомиелита, образованию протяженных дефектов кости. Такие осложнения лечить еще труднее.

Поэтому, прежде, чем дать свое согласие на подобный вид лечения, мы рекомендуем рассмотреть другие, более щадящие, физиологичные и, в итоге, более эффективные методы лечения ложных суставов.

Ложный сустав или псевдоартроз: симптомы, причины, лечение?

Травматологи настаивают: лечение переломов и травм должно проходить постепенно. Если гипс снять слишком рано, несросшиеся концы кости могут образовывать ложный сустав . Он доставляет массу неприятностей, вызывает боль, неправильное распределение нагрузки на опорно-двигательный аппарат и портит эстетику.

Может ли срастись ложный сустав? Обычно с таким вопросом обращаются пациенты в Ладистен , которые столкнулись с проблемой псевдоартроза.

Что такое ложный сустав?

Ложный сустав или псевдоартроз – это патология врожденного и приобретенного характера, при которой нарушается непрерывность трубчатой кости, возникает подвижность в несвойственных ей отделах.

Патология может локализоваться в разных местах. Ложный сустав голеностопа , как правило, носит врожденную природу. Остальные «дополнительные суставы» формируются после травмы.

Ложный сустав (МКБ-10) обозначается кодом:

• М84.0 (Плохое сращивание перелома);
• М84.1 (псевдоартроз);
• М84.2 (Замедленное сращение перелома).

Патология образуется не сразу. Чтобы кости срослись неправильно, должен пройти определенный срок. Food and Drug Administration (FDA) описывает диагноз «несрастание», если после перелома прошло не менее 9 месяцев и на рентгене за последние 3 месяца не видно динамики образования костной мозоли¹.

Причины возникновения патологии ложного сустава

Врожденный ложный сустав формируется по таким причинам:

• интоксикация;
• рахит;
• опухоли;
• эндокринные нарушения.

Среди всех случаев псевдоартроза врожденные патологии занимают до 4%. Остальные 96% выпадают на долю приобретенных. Их основные причины:

• ошибки при операции на костях – неправильная фиксация, резекция обломков;
• неправильная краткосрочная реабилитация – раннее снятие аппарата фиксации, чрезмерная нагрузка в период восстановления;
• нагноение и инфекция.

В центре современной медицины и травмотологии Ладистен проводят тщательную диагностику и исправляют последствия хирургических ошибок.

Симптомы

— Болит ли ложный сустав? – часто интересуются пациенты, которые перенесли операцию после перелома и не чувствуют облегчения. Ответ очевиден: болит.

Но кроме боли, добавляются другие симптомы. Основные признаки неправильного сращивания трубчатых костей:

• конечность деформируется, ложное образование выпирает наружу. Оно похоже на шишку в месте перелома;
• деформированная область начинает двигаться, кость будто бы сгибается пополам;
• в результате псевдоартроза ног нарушается опорная способность. Человеку трудно «удержаться на ногах», ходить;
• снижается мышечная сила. Мышцы постепенно атрофируются и движение в нормальных суставах ограничивается;
• в конечности нарушается кровообращение, она может неметь.

Если вы заподозрили неладное после лечения травмы или перелома, обратитесь к врачу для своевременной диагностики. При раннем выявлении формирования ложного сустава, прогноз благоприятен.

Диагностика ложного сустава

Чтобы определить точно диагноз ложный сустав, клинические рекомендации называют рентген главным методом. Снимки нужно делать в прямой и боковой проекциях.

Основной признак: на рентгене отсутствует костная мозоль. Концы костных фрагментов сглажены и закруглены, полость на уровне костномозгового канала закрыта.

При диагностике используют классификацию 1976 года по Weber-Cech.

Классификация ложных суставов²:

• гипертрофический. Концы фрагментов кости утолщены;
• атрофический. Концы фрагментов имеют коническую форму;
• истинный. Конец отломков разной формы. Один выпуклый, другой – вогнутый.

Лечение ложного сустава

Когда возник ложный сустав, лечение без операции невозможно. Хирургическим путем порожденное место фиксирую заново для образования костной мозоли, окостенения³.

С этой целью проводят остеосинтез по Илизарову. Для операции используется аппарат внешней фиксации, который пациент носит около 6 месяцев.

Медицинский центр Ладистен проводит хирургические вмешательства малоинвазивным путем. Способ доказал свою эффективность 30-летней практикой. Новая применяемая конструкция – аппарат Веклича имеет патент.

Аппарат доктора Веклича – надежный прибор для сращивания кости, аппарат достаточно лёгкий и имеет улучшенную эргономику. Он не предусматривает использование травмоопасных спиц, тем самым снижая риск инфицирования и сроки реабилитации.

Профилактика: как предотвратить образование ложного сустава

Ранняя диагностика и лечение переломов – первый шаг профилактики.

К основным мерам профилактики относятся:

• проведение операций травмированных конечностей вместо гипса, если пациент имеет низкую резистентность;
• увеличение времени операции для нормальной фиксации фрагментов;
• избежание раннего снятия аппарата фиксации, гипса, спиц;
• избежание нагрузки на поврежденную конечность в течение полугода после операции.

При соблюдении рекомендаций врача, риск развития патологии снижается.

Источники

¹Velle D.L. Delayed union and nonunion of fractures / David La Velle // Campbelle’s Operative Orthopaedics. – 1999. – Vol. 3. – P. 2579-2583

²СКЕЛЕТНО-М’ЯЗОВА РАДІОЛОГІЯ Шармазанова Е.П., Моселиани Х. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОЖНОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. УДК 616.073.75-+616.718.55/.65

³МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ. ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. БЕЛОСТОЦКИЙ АНТОН ИГОРЕВИЧ. КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. 14.01.21 – травматология и ортопедия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов

Ложный сустав (несросшийся перелом) – это такая медицинская ситуация, когда лечащий врач уверен, что перелом уже не имеет шансов срастись без хирургического вмешательства. Наличие ложного сустава приводит к стойкой потере функции конечности и утрате привычного качества жизни.

Бывает, что «пропущенные», и вовремя не диагностированные переломы срастаются. И, наоборот, идеально прооперированные переломы не срастаются вовсе. И в том, и в другом случае, специалисты Ильинской больницы помогут выйти из тяжёлой ситуации. Для простоты изложения мы объединим в одну группу несросшиеся переломы и ложные суставы. Хотя, с медицинской точки зрения, это не совсем одно и тоже.

• Что такое ложный сустав

Это ситуация, когда перелом кости присутствует, а процесс сращения остановился. В этом случае требуется хирургическая операция. Как правило, перелом принято считать несросшимся через 9 месяцев после его получения, при условии, что в течение последних 3 месяцев нет рентгенологического прогресса в сращении. Некоторые переломы, например, шейки бедра, плеча, ладьевидной кости кисти или таранной кости стопы и некоторые другие могут быть определены как «несросшиеся» уже через 3 месяца после травмы.

• Разница между замедленным сращением и несросшимся переломом (ложным суставом)

О замедленном сращении хирурги говорят тогда, когда обычные сроки сращения (консолидации) для данного конкретного перелома превышены, однако, процесс сращения пусть и медленно, но продолжается. Несросшийся перелом – это ситуация, когда сращение без хирургической операции уже невозможно.

• Виды ложных суставов

Все ложные суставы и несросшиеся переломы можно разделить на две большие группы. Первая – биологически активные, с хорошим кровоснабжением. Для их лечения используется тот или иной хирургический способ, увеличивающий стабильность фиксации перелома. Вторая – биологически неактивные, с плохим кровоснабжением и склонностью к атрофии. Помимо увеличения стабильности фиксации перелома, в данном случае требуется улучшить местное кровоснабжение. Для этого используются разные способы: от технологии Илизарова до пересадки кости на питающих сосудах с использованием микрохирургической техники. В ряде случаев с успехом могут быть применены и искусственные заменители кости.

• Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет три составляющие: победа над инфекцией (если присутствует), улучшение кровоснабжения и хирургическая стабилизация кости подходящим имплантатом в правильном положении. Каждая из трех задач является целым направлением в современной медицине. Подобрать оптимальный путь лечения для каждого конкретного пациента – сложная задача. От хирурга требуются глубокие знания и опыт в лечении именно этих патологических состояний и экспертный уровень владения хирургической техникой. Это реконструктивная хирургия высочайшего уровня, которой филигранно владеют специалисты Ильинской больницы. Важно понимать, что возраст не является препятствием для проведения такой операции. Анестезиологи Ильинской больницы подберут самый безопасный вид анестезии, а в послеоперационным периоде пациенту будет обеспечен наилучший уход и полное обезболивание.

• Служба лечения боли

В Ильинской больнице реализована концепция «больницы без боли». В арсенале наших специалистов полный спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты. При наиболее стойких болевых синдромах используются лечебные блокады, стимуляция нервов высокочастотным электрическим полем, имплантация электродов для стимуляции спинного мозга и отдельных нервов, применяются специальные системы, вводящие морфин непосредственно в цереброспинальную жидкость.

• Реабилитация

Послеоперационное ведение пациентов, прооперированных по поводу ложного сустава, полностью основано на особенностях проведенной операции. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется индивидуальная программа реабилитации, учитывающая его возможности и индивидуальные особенности. Реабилитологи Ильинской больницы в содружестве с оперировавшим хирургом и врачами общей практики сделают процесс восстановления максимально быстрым и эффективным.

Лечение несращений, дефектов и ложных суставов костей

В большинстве случаев восстановление кости после перелома наступает в обычные или нормальные сроки, редко – в более короткие сроки. Значительно чаще сроки сращения бывают удлинены, хотя сам по себе процесс сращения протекает нормально и ничем не нарушается.

К переломам с замедленным сращением относятся те, при которых по истечении обычного срока, достаточного для сращения данного перелома, концы отломков не соединены механически устойчивой костной мозолью, клинически при этом определяется некоторая, весьма ограниченная, подвижность отломков на уровне перелома.

Рентгенологическое исследование показывает

• отсутствие костного сращения отломков, концы их могут быть порознь или на них видны небольшие полости,
• концы отломков имеют склерозированной границы,
• костномозговой канал не закрыт костною пластинкой.

Во всех случаях прежде всего нужно стремиться выяснить, нет ли объективно устанавливаемых местных или общих причин, которые замедляют или могут замедлить процесс сращения. При этом необходимо учитывать различные сроки заживления переломов, которые зависят от их типа, локализации, возраста больного и т. д. Известно, что разные кости восстанавливаются в различные сроки. Неодинаково быстро срастаются также переломы одной и той же кости на различных уровнях.

Тщательный клинический анализ обычно дает возможность установить объективные причины, задерживающие костное сращение, например

• смещение отломков,
• небольшой диастаз или щель между ними,
• инфекция,
• секвестр,
• неправильная или недостаточная иммобилизация и др.

Устранение этих причин, тормозящих сращение, создание благоприятных условий и прежде всего хорошая и непрекращающаяся иммобилизация приводят к нормализации процесса сращения и образованию костной мозоли.

Термин стойко несращенный перелом, или ложный сустав, должен применяться лишь тогда, когда по истечении срока, достаточного для образования костного сращения, на месте бывшего перелома клинически определяется стойкая ненормальная подвижность, возникшая в результате нарушения процесса образования мозоли.

Клинические и рентгенологические данные позволяют сделать вывод, что сращение отломков невозможно без соответствующего вмешательства. Несращенный перелом клинически характеризуется подвижностью отломков.

Рентгенологически выявляется, что периостальная мозоль не заполнила дефекта между концами отломков и не соединила их при помощи моста. Избыток мозоли, образовавшийся по краям отломков, становится плотным, костномозговой канал концов отломков закрыт компактным слоем костного вещества. В одних случаях концы отломков закругляются, склерозируются и делаются плотными, в других, наоборот, происходит рассасывание концов, они становятся разреженными и закругленными. Восстановительный процесс полностью прекратился.

Для заживления псевдоартроза (без дефекта кости) достаточно вызвать мезенхимальную пролиферацию на месте поврежденной кости механическим и химическим путем (продуктами распада тканей), обеспечить устойчивое длительное обездвижение отломков, после чего, как правило, отломки срастаются костной мозолью. Подчеркивая разнообразие патогенетических факторов и выдвигая концепцию о роли развивающихся болезней конечности в патогенезе ложных суставов, следует указать, что принципы лечения ложных суставов (т.е. переломов со стойкимнесращением) и переломов с замедленным сращением тем не менее едины.

Основные принципы лечения ложных суставов и переломов с замедленным сращением сводятся к следующему: создание условий для восстановления репаративной регенерации в зоне ложного сустава и сращения отломков.

• обеспечением полной неподвижности отломков,
• сближением их концов,
• выявлением и устранением факторов, тормозящих сращение.

Ложный сустав

Общие сведения

Псевдоартроз или ложный сустав – образование, которое возникает после травмы кости из-за неправильного срастания обломков.

Состояние характеризуется нарушением непрерывности кости и патологической подвижностью в поврежденном отделе. В большинстве случаев патология формируется в плечевой и бедренной костях, шейке бедра, ключицах, лодыжках.

Типы ложных суставов классифицируются по нескольким категориям. В первую очередь различают врожденный и приобретенный псевдоартрозы. В первом случае патология связана с нарушением формирования кости еще на уровне внутриутробного развития плода, во втором причиной образования ложного сустава могут стать любые травмы, сопряженные с нарушением кровоснабжения в тканях, некорректным лечением и неправильным срастанием обломков после повреждения.

По механизму образования выделяют нормотрофические, атрофические и гипертрофические варианты заболевания. По виду различают следующие типы ложного сустава:

• фиброзные, при которых отсутствует потеря костного вещества;
• истинные или фиброзно-синовиальные, сопровождающиеся образованием между обломками костных структур свободного пространства, заполненного жидкостью;
• патологии, при которых имеется выраженная потеря костного вещества.

Места локализации патологии

Встречается также некротический вариант болезни, при котором концы костных обломков постепенно разрушаются, а окружающие ткани отмирают.

Симптомы

Кроме патологической подвижности основными признаками появления ложного сустава служат:

• интенсивная боль в месте перелома;
• деформация поврежденной области;
• ограничение опоры на конечность;
• затрудненное движение суставов;
• заметное снижение мышечной силы;
• нарушение кровообращения в области травмы.

В запущенных случаях наблюдается выраженная атрофия мышечных волокон и сильная деформация поврежденной конечности.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается на основании симптомов, указывающих на ложный сустав, жалоб пациента и общей клинической картины заболевания. Подтвердить или опровергнуть наличие псевдоартроза помогают:

• рентгенологическое и радиоизотопное исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

Наряду с инструментальным методами диагностики используются лабораторные способы обследования:

• клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
• биохимическое исследование крови;
• общий анализ мочи;
• исследование электролитов.

Лабораторные методы диагностики ложного сустава позволяют оценить уровень интоксикации и степень воспалительного процесса, а также изучить общее состояние здоровья пациента и выявить другие заболевания, способные воздействовать на лечение псевдоартроза.

Операции при ложном суставе

В отношении псевдоартроза консервативное лечение неэффективно. Необходимая терапия проводится только хирургическим путем. Выбор метода лечения ложных суставов основывается на индивидуальных параметрах пациента и тяжести патологии.

• Остеосинтез. В арсенале травматологов несколько техник выполнения этой операции, каждая из которых обладает своими особенностями и показаниями. В целом методика заключается в восстановлении анатомически правильного положения костных структур с последующей фиксацией пораженных суставов специальными приспособлениями.
• Костная пластика. Операция реконструктивного характера, в ходе которой удаляются поврежденные ткани, а на их место внедряются имплантаты. В качестве «заменителя» могут выступать собственные ткани пациента, донорские материалы или синтетические аналоги.

В некоторых случаях прибегают к резекции концов костных обломков с последующим удлинением фрагментов.

Ложный сустав

Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.

Ложный сустав (псевдоартроз) – несросшийся перелом, нарушение непрерывности трубчатой кости. Роль суставных поверхностей выполняют свободные концы фрагментов поврежденной кости, а капсулы – образовавшееся соединительно-тканное покрытие. В 96% патология является приобретенной. Признаки ложного сустава включают боль при надавливании, подвижность кости в нетипичном участке.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 12 Июля 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины ложного сустава

К формированию патологии приводят местные причины:

• неудачные ортопедические операции
• непрочная фиксация костных отломков
• сокращение сроков иммобилизации
• раннее снятие аппаратов фиксации
• несоблюдение пациентом рекомендаций травматолога — неадекватная нагрузка на конечность
• неполноценная гипсовая иммобилизация
• ошибки консервативной терапии
• перерастяжение отломков при скелетном вытяжении
• гнойные осложнения

Псевдоартроз может быть следствием заболеваний:

• синдрома Элерса-Данлоса
• несовершенного остеогенеза
• фиброзной дисплазии
• метастатического рака
• нарушений кальциевого обмена
• охроноза и др

Симптомы ложного сустава

У большинства пациентов в анамнезе имеет место травма. Несмотря на проводимое лечение перелома присутствует боль, которая сохраняется по прошествии нормальных сроков, необходимых для формирования полноценной костной мозоли. Клиника зависит от локализации и типа псевдоартроза.

Ложный сустав ключицы проявляется:

• болью, отеком тканей
• видимым опущением плеча на стороне поражения
• ограничением движений — больному трудно поднять верхнюю конечность

Заподозрить ложный сустав после перелома плечевой кости можно по хрусту, деформации, ощущению разболтанности плеча. Движения в сочленении нарушены, болезненны. Рука может быть неуправляемой из-за болтающихся отломков плечевой кости на мышцах, из-за чего пациент вынужден придерживать конечность.

Ложный сустав шейки бедра чаще диагностируют у пожилых. Конечность деформируется, укорачивается, невозможна опорная функция. Попытка встать на ноги сопровождается острой болью. Мышцы атрофированы.

Если псевдоартроз формируется на одной из двух костей сегмента конечности (большеберцовая – малоберцовая, локтевая – лучевая), проявления отсутствуют или не вызывают беспокойства. Боль возникает при значительной нагрузке.

Классификация

по происхождению — врожденный, приобретенный, патологический (после перелома шейки бедра у возрастного пациента).

• формирующийся на фоне замедленной консолидации с учетом среднего срока, необходимого для сращения перелома
• тугой — диагностируют в сроки, в два раза превышающие обычные
• некротический — возникает после огнестрельных травм на фоне нарушения кровоснабжения кости и при переломах с тенденцией к образованию асептического некроза
• костного регенерата — причина — перерастяжение сегмента кости аппаратом внешней фиксации
• истинный (неоартроз, фиброзно-синовиальный) — формируется преимущественно в области плечевой или бедренной кости. Отломки покрывает рубцовая ткань с участками хрящевой, визуализируется полость, содержащая жидкость, капсула сочленения

В зависимости от объема костного вещества, особенностей кровотока в зоне перелома выделяют гипер-, гипо-, нормотрофический псевдоартроз.

Как диагностировать

Для оценки патологического процесса могут быть использованы рентгенография и компьютерное сканирование. Рентгенологические признаки ложного сустава представлены:

• визуализацией линии незаращения из-за замедленной консолидации
• склерозом концов отломков
• костными наростами в области несращения (при гипертрофическом типе псевдоартроза)
• искривлением оси конечности
• смещением фрагментов
• остеопорозом (разрежением костной ткани)
• асептическими некрозами концов костных отломков, возникновение в последних зон деградации
• обнаружением всех элементов сочленеия в нетипичном месте – суставной впадины, головки кости, синовия, остеофитов при неоартрозе и др.

К какому врачу обратиться

С подобной проблемой пациент приходит на прием к травматологу-ортопеду, хирургу. После проведения обследования врач выдаст направление на госпитализацию для оперативного лечения в профильный стационар.

Кафедра травматологии и ортопедии

Site Navigation[Skip]

• ГЛАВНАЯ
• О ЖУРНАЛЕ
  • РЕДКОЛЛЕГИЯ
  • ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР ЖУРНАЛА
  • ЭТИКА НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
• АВТОРАМ
  • Правила оформления статей для авторов
  • Список ВАК
  • Правила рецензирования научных статей
  • Авторские права
• НОМЕРА ЖУРНАЛА
  • НОМЕРА ЖУРНАЛА PDF
  • ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМАМ
  • СТАТЬИ ПО НОМЕРАМ
• КОНТАКТЫ
  • Редакция
  • Издатель
• КОНГРЕССЫ И КОНФЕРЕНЦИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Ченский А.Д., Бровкин С.В., ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2013.№ 4(8). с.4-7 [Kavalersky G.M., Petrov N.V., Chensky A.D., Brovkin S.V., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2013.№ 4(8). p.4-7]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-8-2013-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24342341

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, Н. В. ПЕТРОВ, А. Д. ЧЕНСКИЙ, С. В. БРОВКИН, Д. Д. ТАДЖИЕВ

Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

На основании анализа лечения 35 больных с ложным суставом большеберцовой кости разработаны показания, особенности операции внутрикостного остеосинтеза штифтом UTN с блокированием, даются рекомендации по методике реабилитационного периода. При изучении ближайших результатов у всех 35-ти больных отмечена стойкая ликвидация воспалительного процесса, а анализ отдаленных исходов у 24-х обследованных больных получен положительный результат с ликвидацией очага воспаления и ложного сустава, что указывает на высокую эффективность предложенных методик.

ключевые слова: ложный сустав, остеосинтез, реабилитация.

Введение

Несмотря на значительные успехи травматологии и ортопедии, лечение ложных суставов большеберцовой кости является весьма трудной и до конца нерешенной задачей. Получившая широкое распространение методика внеочагового остеосинтеза, применяемая в основном при лечении инфицированных ложных суставах, имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций, некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление в местах проведения спиц [1, 2, 3]. учитывая вышеизложенное, методом выбора является внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости штифтом utn без рассверливания костномозгового канала. В основном данный метод применяется для лечения закрытых переломов в ранней стадии травматической болезни [4–8] и практически не используется при лечении последствий травмы, особенно в сочетании с рубцовым процессом после открытых переломов.

Материал и методы

Работа основана на анализе клиники и лечения 35 больных с тугим фиброзным (21 больной) и болтающимся фиброзно- синовиальным (14 больных) ложным суставом голени в возрасте от 18 до 58 лет. среди них женщин было 24, мужчин – 11 человек.

Как показали наши исследования, применение штифта utn (undreamed tibia nail) показано при всех видах ложных суставах диафиза большеберцовой кости. Исключение составили дефекты кости, обуславливающие укорочение голени более 2 см, и обширный рубцовый массив, превышающий 30 кв. см.

штифт Ао для остеосинтеза большеберцовой кости без рассверливания (utn) принадлежит к последнему поколению интрамедуллярных штифтов. стабильная фиксация достигается путем дистального и проксимального блокирования, для чего на концах стержня имеются отверстия, через которые штифт винтами фиксируется к кости. Метод отличается атравматичностью и возможностью ранней нагрузки.

Важным элементом предоперационного планирования является решение вопроса о методике проведения стержня. В связи с этим выделены 2-е группы больных: 1-ая группа включала 19 пострадавших с нормальным кожным покровом в месте основной патологии, 2-ая группа включала 16 пострадавших с различными по площади рубцами в зоне ложного сустава. больным 1-ой группы осуществлялся закрытый внутрикостный остеосинтез, 2-ой – открытый с обнажением отломков остеосинтез. открытое введение стержня у больных 2-ой группы обусловлено наличием у них в рубцовой ткани очагов скрытого хронического воспаления. Кроме того, рубцы, как известно, являются плохо кровоснабжаемой тканью, не обеспечивающей нормального кровообращения в зоне перелома, что является одной из причин отсутствия консолидации [9]. Исходя из этого, при лечении больных 2-ой группы необходимо предусмотреть не только стабильную фиксацию, но и мероприятия по удалению очага воспаления и улучшению локального кровотока.

операции у всех больных проводились под спинномозговой анестезией.

у больных 1 группы продольным разрезом до кости, длиной 5-6 см, на передне-внутренней поверхности верхней трети голени обнажалось место введения штифта. с помощью шила осторожно, чтобы не пенетрировать заднюю стенку, вскрывался костномозговой канал и через образованное отверстие гибким ручным сверлом (электрическая дрель вызывает ожог кости) разрушались замыкательные пластины на костномозговых каналах обоих отломков. После этого вводился штифт utn с помощью специальной рукоятки и направляющей головки. Качество проведения стержня контролировалось электронно-оптического преобразователя (ЭоП) и проводилось дистальное, а затем проксимальное фиксация стержня винтами к кости (блокирование). с целью увеличения стабильности в ряде случаев блокировка осуществлялась 3-ами винтами, проведенных в различных плоскостях.

у больных 2-ой группы после иссечения рубцов отломки сопоставлялись, удерживались костодержателем и фиксировались стержнем по описанной выше методике. оставшийся после иссечения рубцов дефект мягких тканей ликвидировался с помощью комбинированной кожной пластики. сущность пластики заключалось в перемещении на дефект выкроенного вблизи полноценного с подкожножировой клетчаткой кожного лоскута на проксимальной питающей ножке с замещением «материнского ложа» свободным кожным расщепленным, перфорированным аутотрансплантатом, взятым на передней поверхности бедра.

Поскольку штифт utn обеспечивает стабильную фиксацию отломков, гипсовая иммобилизация не производилась.

больные1-ой группы были активизированы через 2-3 суток после операции. Им разрешалось ходить на костылях, приступая на оперированную конечность. Полная нагрузка разрешалось в среднем через 3 недели после операции, а через 4-6 недель с целью стимуляции остеогенеза проводилась операция динамизации. Для этого удалялся винт из круглого отверстия на проксимальной части штифта. оставшийся в овальном отверстии винт при нагрузке позволял осуществить микроподвижность с нагрузкой по продольной оси большеберцовой кости, что дало возможность раздражать зону контакта отломков.

у больных 2-ой группы срок постельного режима увеличивался до 10-12 дней, что необходимо для улучшения условий приживления и адаптации кожных лоскутов. В последующем тактика восстановления аналогична таковой у больных 1-ой группы за исключением операции динамизации, которая из-за опасности рецидива воспалительного процесса не производилась.

Результаты

ближайшие результаты в срок до 2-х месяцев изучены у всех больных. Воспалительных осложнений не было ни в одном случае. Все больные активно пользовались конечностью. у 2-х человек имело место расстройство кровообращения дистального отдела перемещенного лоскута. Проведенное специфическое на протяжении 5 дней лечение, включающее блокады ножки перемещенного лоскута 0,5% раствором новокаина, легкое втирание траксовазиновой мази на «болеющие» участки лоскута и внутривенное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, но-шпа, компламин и т.д.), дало положительный эффект (рис. 6-б).

отдаленные результаты в срок от 1 до 1,5 лет изучены у 24 больных. оценка производилась по шкале neer-grantham-Shelton [10], которая в модифицированном виде представлена в таблице. Результаты оценивались путем суммации оценочных баллов. При сумме баллов 80-100 результат оценивался, как хороший, 60-79 – как удовлетворительный и менее 60 – как неудовлетворительный.

хороший отдаленный результат с практически полным восстановлением функции конечности отмечен у 21, удовлетворительный – у 3 больных. у последних больных имели место контрактуры в голеностопном суставе с объемом движений в пределах 40 градусов. Плохих результатов не было.

Обсуждение

Положительные результаты, полученные у наших пациентов, свидетельствуют об эффективности предлагаемых методик лечения ложных суставов большеберцовой кости. Преимуществами предлагаемых методик являются малая инвазивность, стабильная фиксация, отсутствие необходимости в дополнительной внешней иммобилизации, возможность ранней функциональной реабилитации.

у больных 2-ой группы восстановленный полноценный кожный покров является действенной мерой профилактики рецидива воспалительного процесса. Кроме того, несвободный кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой на питающей ножке улучшает кровоснабжение зоны ложного сустава за счет собственных сосудов, которые в последующем развиваются, широко анастамозируя с сосудами окружающих непораженных [11] тканей. Все это способствует нормализации процессов остеогенеза.

учитывая данные обстоятельства, мы сочли возможным исключить из операции дополнительные, стимулирующие консолидацию, манипуляции при любом, в том числе фиброзно- синовиальном болтающимся виде ложного сустава (например, декортикация или свободная костная аутопластика). Это является важным обстоятельством, особенно при наличии очагов воспаления, при которых дополнительные вмешательства могут спровоцировать обострение воспаления. Все это позволяет нам рекомендовать данные методики к практическому применению в условиях специализированных травматологических отделениях.

Для иллюстрации приводим два клинических примера.

больная ж., 24 лет, поступила в клинику по поводу инфицированного ложного сустава с посттравматическим дефектом (рубцы) мягких тканей лев. голени. была оперирован по нашей методике: некр-, секвестрэктомия, остеосинтез utn, комбинированная кожная пластика дефекта мягких тканей. Послеоперационный период без осложнений. больная активизирован через 12 дней, разрешена ходьба на костылях с частичной нагрузкой на ногу, начата лфК с ранним восстановлением движений в голеностопном суставе. Полная нагрузка – через 3 недели. Консолидация через 5,5 месяцев. ближайший результат лечения хороший.

больной с., 43 лет, поступил в клинику с диагнозом: ложный сустав с/3 пр. голени. 1,5 года тому назад в результате ДТП получил открытый перелом пр. голени. Произведена Пхо раны, свободная кожная пластика с фиксацией аппаратом Илизарова. через 6 недель произведен демонтаж аппарата из-за воспалительного процесса в местах проведения спиц с гипсовой иммобилизацией отломков. При контрольном обследовании через 14 месяцев признаков консолидации нет. оперирован по нашей методике: иссечение рубцов, остеосинтез штифтом utn без рассверливания костномозгового канала, комбинированная кожная пластика. Послеоперационный период без осложнений. Активизирован через 12 суток. Полная нагрузка разрешена че- рез 3 недели после операции. ложный сустав ликвидирован. При осмотре через 1,5 года рентгенологически определяется консолидация отломков, восстановленный кожный покров в хорошем состоянии, воспалительный процесс ликвидирован, опороспособность конечности сохранена, укорочения нет.

Выводы

1. При неинфицированных ложных суставах голени методом выбора является закрытый внутрикостный остеосинтез штифтом utn с блокированием;

2. При инфицированном ложном суставе открытый внутрикостный остеосинтез показан при условиях радикального удаления очага воспаления и восстановления полноценного кожного покрова методом несвободной кожной пластики;

3. Использование данных методик создает стабильную фиксацию отломков и позволяет осуществить нагрузку на оперированную конечность в ранние сроки после операции;

4. у всех больных ложный сустав был ликвидирован, что позволяет исключить дополнительные оперативные методики стимуляции остеогенеза, которые могут способствовать рецидиву воспалительного процесса,

Список литературы

1. Девятов А.А. чрезкостный остеосинтез. Монография, Кишинев, 1990;

2. Каплунов О.А. чрезкостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Монография, М., 2002;

3. Явлиева Р.Х. Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы голени. Канд. Дисс., М., 2010;

4. Абдулхабиров М.А. блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, с. 193-194.

5. Волна А.А., Владыкин А.Б. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без?, Мargo Anterior., 2000, n 5-6, с. 5-9.

6. Мюллер М., Альговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. – М., 1996;

7. Скороглядов А.В. и др. «Применение малоинвазивного остеосинтеза при односторонних переломах бедра и голени», Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, с. 322.

8. Wiss D.A. Flexible medullary nailing of acute tibial sha fractures, clin orthop, 1986, 212, p. 122-132.

9. Беляева А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. М., 1993;

10. Амирханов И.М. лечение длительных несращений переломов костей голени штифтом с блокированием. Канд. дисс., М., 2006.

11. Петров Н.В. ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом. Докт. дисс., М., 1993 г.

Информация об авторах: Кавалерский Геннадий Михайлович – ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: gKavalerskiy@mail.ru

Петров Николай Викторович – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор; e-mail: pnv39@mail.ru

Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор