Характеристика этиологии и патогенеза воспаления связок кисти руки, лечение

Тендинит: симптомы, лечение и профилактика опасного заболевания суставов и связок

Тендинитом принято называть процесс воспаления, который возникает там, где мышца соединяется с костью. Это заболевание относится к усталостным болезням опорно-двигательной системы организма, так как его развитие происходит на фоне ухудшения состояния тканей. Стандартные лекарства, которые снимают боль и воспаление, при этой проблеме являются неэффективными. Они позволяют снять неприятные ощущения и устранить симптомы, но не могут вылечить заболевание.

Тендинит сустава колена представляет собой воспалительный процесс, который протекает в сухожилии над коленом. Оно соединяет мышцу бедра с большеберцовой костью. Тендинит сустава тазобедренного — это воспаление тканей и связок, которые находятся вокруг этого сустава. Различают также тендинит сухожилий, которые находятся в области седалищного бугра. Этот процесс считается максимально опасным для здоровья человека, поэтому к его лечению необходимо приступать сразу же после того, как был поставлен диагноз. Если этого не сделать, то тендинит сухожилия перерастет в защемление седалищного нерва.

Суставы локтей также могут страдать от похожего заболевания, но оно может иметь разные наименования, которые зависят от конкретного местоположения проблемы. В народе его называют «локоть бейсболиста».

Тендиноз многие путают с растянутыми или порванными сухожилиями. Но у них есть существенная разница. Когда сухожилия травмируются механически, то некоторые волокна разрываются и вскоре начинают срастаться и заживать. Пораженная область приносит человеку дискомфорт и острую боль, поэтому он вынужден снижать нагрузку на него. При тендините разрыв тканей происходит постоянно, а их заживление всегда находится на разных стадиях. Нагрузка на пораженный участок не снижается. Именно по этой причине лечение может затягиваться, а заболевание приобретает хроническую форму.

Стадии тендинита

Современная медицина различает несколько стадий данного заболевания. К ним относятся:

Острая фаза. Поврежденный участок тела доставляет сильную боль. Если в спокойном состоянии человек чувствует дискомфорт, то при физической нагрузке оно перерастает в нестерпимую острую боль;

Подострая фаза. Болевые ощущения сохраняются, к ним присоединяется отечность. Движения затрудняются и становятся ограниченными;

Хроническая фаза. Происходит дегенерация тканей. Боли становятся постоянным «гостем», также, как и скованность.

Современная классификация заболевания

Тендиниты могут быть разными. Существует определенная классификация, которая основана на особенностях воспаления и методах его лечения. На сегодняшний день доктора различают серозный, гнойный, а также фиброзный воспалительные процессы.

Также тендинозы делятся по месту их возникновения. Бывают такие тендиниты:

Височный. Он вызывает затруднения в пережевывании пищи. При открывании челюсти в ней может происходить щелчок. Часто процесс сопровождается неприятными ощущениями или болью;

Тендинит сустава плеча. Болезнь поражает капсулу, которая служит соединением сухожилия с надостной и двуглавыми мышцами. С такой проблемой может помочь справиться только опытный специалист. При тендинозе плечевого сустава больной не может полностью поднять руку вверх, а также завести ее за голову;

Тендинит сухожилия бицепса ведет к нарушению и скованности движений руки;

Заболевание, которое коснулось локтевого сустава, не позволяет полностью сгибать и разгибать конечность в этом месте. Сопровождается сильными болями при физической нагрузке и движении;

Запястья. Дает о себе знать после физической нагрузки. Больной ощущает скованность в кистях рук, а также не может согнуть и разогнуть пальцы;

Тазобедренного сустава. Человеку с этим заболеванием сложно передвигаться, не говоря уже о беге или других более интенсивных физических нагрузках. Через некоторое время сустав обретает устойчивую дисфункцию;

Коленного сочленения. При этом заболевании страдает сухожилие в данной области. Повреждения могут привести к частичной или полной его дистрофии. Причиной служит постоянное ношение неудобной обуви на высоких каблуках, а также физических тренировок на пределе возможностей. Если не провести адекватное лечение, то пациент может остаться калекой на всю жизнь;

Ахиллова сухожилия. Чаще всего от такой проблемы страдают профессиональные спортсмены и работники тяжелого физического труда. Заболевание характеризуется присутствием болезненных ощущений даже в состоянии покоя. Боль усиливается при ходьбе по лестнице, в суставе ощущается скованность;

Стопы. В этом случае болевые ощущения распространяются не только на очаг поражения, но и «отдают» в голень. Если не проходить лечение, то со временем в стопе появляются узелки, которые затрудняют движения ноги;

Какой бы вид тендинита вас не беспокоил, важно вовремя обратиться к врачу, чтобы он провел осмотр и назначил необходимые препараты. Заниматься самолечением не только неэффективно, но и небезопасно для здоровья.

Причины возникновения тендинита суставов

Многих интересует вопрос, откуда берется это заболевание? Чаще всего оно возникает у двух категорий людей. Первая — это профессиональные спортсмены, которые тренируются часто, долго и на износ. Такая чрезмерная нагрузка на организм ведет к повреждению сухожилий и суставов. Вторая — возрастная категория людей, которым «перевалило» за сорок. В этом случае причиной тендинита становятся возрастные нарушения в организме.

Повреждения из-за чрезмерных физических нагрузок могут быть спровоцированы разнообразными факторами:

Если приступать к выполнению упражнений без необходимого разогрева и разминки, а также, если систематически нарушать технику их выполнения;

Проблемы в тазобедренном суставе появляются при нарушении техники бега. Стопа неправильно становится на землю, сустав страдает от удара о твердую поверхность, так как стопа находится под неправильным углом наклона;

Упражнения, в которых предусмотрены резкие прыжки, наклоны, повороты, также могут спровоцировать появления подобной проблемы;

Использование неправильной и неудобной обуви, если речь идет о занятиях на улице, а не в зале;

К проблемам с локтевым сочленением приводят резкие движения руками, сопровождающиеся нарушением техники выполнения упражнений. А также постоянное выполнение одного и того же движение с частой периодичностью;

При большом отягощении во время выполнения упражнений может появиться тендинит сустава плеча.

Анатомические особенности скелета человека также могут стать причиной возникновения данного заболевания. К примеру, проблемы в тазобедренном суставе могут быть вызваны не одинаковой длиной ног. Помочь ситуации может изготовленная на заказ обувь с подошвой разной высоты. Проблемы в коленных сочленениях часто вызывают искривление ног или вывихи суставов.

Чем старше становится человек, тем меньше у него в организме содержится эластиновых волокон. Именно они отвечают за мобильность и эластичность сухожилий. При этом повышается количество коллагеновых волокон. Они отвечают за прочность тканей. Поэтому это ведет к развитию тендиноза.

В редких случаях он может быть вызван:

инфекционными заболевания, которые передаются половым путем;

нарушениями обмена веществ;

механическими травмами в месте, где расположены сухожилия;

Симптомы тендинита

Это заболевание сопровождает несколько различных симптомов. Но самым явным из них является боль. На начальном этапе неприятные ощущения могут быть заметна только после физических нагрузок или тяжелой работы. Со временем, они посещают человека с завидной регулярностью. Охарактеризовать ощущения можно, как тупую боль, которая сосредоточена в месте воспаления тканей. При этом, она появляется только в процессе движения. Когда сочленение находится в покое, неприятные ощущения исчезают. Если надавить на участок тела, где начало развиваться заболевания, боль становится сильнее.

Если воспаление находится в запущенном состоянии, то симптомом тендинита становится и покраснение кожи вокруг пораженного сухожилия, а также локальное повышение температуры. Сочленение теряет мобильность, в некоторых случаях появляется характерный хруст при движении тела.

Эластичные узелки в тканях, которые можно пальпировать, также являются симптомом тендинита. Они возникают после затяжного лечения. Узелок может быть один или несколько. Они представляют собой скопление фиброзной ткани, которая возникает на месте воспаленной.

Симптомом тендинита плечевого сустава может быть появление кальцинатов. Это более плотные узелки, которые представляют собой скопление солевых отложений. Очень часто тендиноз заканчивается разрывом тканей, что приводит к более длительному его лечению и реабилитации.

Тендинит у беременных и его особенности

Это заболевания является нередким «гостем» женщин, которые находятся в ожидании ребенка. Если есть подозрения, то при обследовании предпочтительнее не делать рентген или компьютерную томографию. Любые препараты, которые будет принимать беременная, должны быть выписаны лечащим врачом, а также согласованы с гинекологом. В этом случае самолечение будет опасно не только для пациентки, но и для ее будущего ребенка.

Когда проявляются первые симптомы тендинита, врачи советуют ограничиться физиотерапией, покоем и прикладыванием к больному участку холодных компрессов. Если нужно снять воспаление и уменьшить проявление болевых ощущений, то назначаются мази на основе обезболивающих препаратов.

Если проблема переходит в острую фазу, то врач может прибегнуть к иммобилизации сочленения. Могут быть назначены антибиотики, но только в том случае, если была найдена бактериальная инфекция, а другие методики лечения оказались неэффективными. В самых крайних случаях проводится операция на суставе.

Особенности развития тендинита у детей

Это заболевание встречается у детей не так часто, как у взрослых. Самое «популярное» место, где возникает тендиноз, — это сустав колена. При первых симптомах тендинита у ребенка, нужно обратиться к детскому врачу-травматологу. Он проведет обследование и поставит точный диагноз. После этого маленькому пациенту будут назначены необходимые медикаменты. Чаще всего список включает в себя миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные, как для перорального приема, так и в виде мазей.

На определенный срок придется ограничить подвижность и убрать все физические нагрузки. Если боли очень сильные, то сустав иммобилизуют. В лечение включают разнообразную физиотерапию, в том числе электрофорез. Как только минует острая фаза заболевания, проводят курс массажей и добавляют лечебно-физическую культуру.

Осложнения после тендинита

Как и у любого другого заболевания, у тендинита сухожилия могут быть осложнения. Избежать их не сложно, если вовремя начать правильное лечение. Тем не менее, могут случаться:

хроническое течение заболевания, которое сопровождается постоянными болевыми ощущениями;

процессы разрастания костной ткани, к которым приводят воспаления разного характера.

Своевременное обследование у врача и выполнение всех его предписаний сведет к минимуму вероятность возникновения осложнений.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, в некоторых случаях достаточно тщательного осмотра специалистом. Врач может назначить ультразвуковое исследование пораженной области, чтобы увидеть, в каком состоянии находятся ткани, суставы и кости. В редких случаях делают рентген, чтобы убедиться в отсутствии других патологий, которые могут иметь похожие симптомы.

Лечение тендинита

Важно, чтобы лечение этого заболевания назначал врач. Первым делом нужно убрать лишнюю нагрузку на тот сустав, сухожилия которого воспалились. Не обязательно полностью обездвиживать руку или ногу. Можно просто «беречь» конечности и не нагружать их физически лишний раз. Для того, чтобы сократить подвижность, пригодятся эластичные бинты, бандажи, повязки. Может быть назначена ЛФК, которую должен проводить опытный реабилитолог. Правильно подобранные упражнения не только снимут напряжение в мышцах, но и укрепят их.

Чтобы унять боль, которая всегда сопровождает тендинит сухожилия, врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Они выпускаются в форме мазей и кремов, а также таблеток для перорального приема.

В отдельных случаях эффективным будет лечение уколами глюкокортикоидов, но следует помнить о том, что такие инъекции могут спровоцировать разрыв сухожилий. Полезной будет и физиотерапия, которая применяется в комплексе с медикаментозным лечением. Если в воспаленном участке было обнаружено большое количество кальцификатов и солевых отложений, то разбить их поможет ударно-волновая терапия.

Если из-за воспаления тазобедренного сустава случилось защемление седалищного нерва, то доктор может назначить хирургическое вмешательство, чтобы устранить основную проблему. В этом случае медикаментозное лечение будет неэффективным, так как сможет лишь устранить симптомы, но не вылечить болезнь.

Одним из самых популярных на сегодняшний день препаратов, который способствует выздоровлению воспаленных суставов и сухожилий, является Артракам. Он оказывает положительное действие на обмен веществ в тканях хрящей, а также стимулирует биосинтез.

Основным действующим веществом Артракама является глюкозамина сульфат. Он обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, а также увеличивает количество гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости. Дегенеративные процессы в сочленениях притормаживаются, а функция суставов восстанавливается. Боль становится не такой выраженной даже в остром периоде.

Профилактика тендинита

Любое заболевание проще предупредить, чем потом лечить его. И тендиноз не стал исключением. Если заботиться о здоровье своего тела, то можно свести возникновение данной проблемы к минимуму.

Перед тем, как начать занятия спортом, обязательно подготовьте свои суставы и сухожилия к упражнениям. Для этого нужно делать специальную суставную разминку и растяжку. Следите за техникой выполнения упражнений. Если она будет правильной, то травмы вам будут не страшны. Соблюдайте интервалы между тренировками. Ваше тело должно успевать полностью восстановиться. Не перегружайте организм, все занятия спортом должны быть адаптированы под ваши возможности. Если будете пытаться «прыгнуть выше головы», то плачевных последствий не избежать.

Если вы решили скорректировать свою фигуру при помощи спорта, но являетесь в этой теме новичком, то лучше обратиться к профессиональному тренеру. Он не только подберет самую эффективную программу, но и поможет научиться правильно выполнять все упражнения. Это минимизирует риск появления тендиноза.

Специалисты дают рекомендации всем, даже полностью здоровым людям, как можно продлить молодость своих суставов и сухожилий. Чтобы в будущем не лечить их воспаления, придерживайтесь таких советов:

уберите из гардероба обувь на высоком каблуке или с неудобной колодкой;

несколько раз в день делайте легкую разминку для всего тела;

при очень сложных, тяжелых или интенсивных тренировках обращайтесь к тренеру за помощью, чтобы он контролировал этот процесс;

если у вас есть суставы, которые подвергаются постоянной нагрузке, — уменьшите ее;

проходите своевременный осмотр у врача и не бросайте лечение инфекционных заболеваний на полпути;

укрепляйте иммунитет, правильно питайтесь и откажитесь от вредных привычек;

если вы много работаете за компьютером и ноутбуком, следите, чтобы клавиатура и кисти рук были расположена правильно, делайте небольшие перерывы;

позаботьтесь о своей осанке, укрепляйте мышечный корсет;

если во время физических нагрузок вы чувствуете боль, то сразу же прекращайте упражнение или занятие;

при первых подозрениях на тендиноз обращайтесь в клинику за консультацией.

Не игнорируйте симптомы заболевания, надеясь на то, что «само пройдет». Если поздно обратиться за помощью, то поврежденные суставы больше никогда не обретут былую подвижность. Помните, что здоровье, — это самая большая ценность в вашей жизни.

Тендовагинит и тендонит

• Все
• А
• Б
• В
• Г
• Д
• И
• К
• Л
• М
• Н
• О
• П
• Р
• С
• Т
• Ф
• Х
• Ц
• Э

Тендовагинит и тендонит

Тендовагинит

Тендовагинит – воспаление сухожилия и его окружающих оболочек, также известных как синовиальные. Некоторые сухожилия покрыты синовиальными оболочками, но есть сухожилия и непокрытые. Синовиальные оболочки производят небольшое количество маслянистой жидкости, которая выделяется в промежуток между сухожилием и его синовиальной оболочкой. Эта маслянистая жидкость помогает сухожилию двигаться легко и без сопротивления, когда происходит движение кости, к которой прикреплено сухожилие.

Общие признаки тендовагинита – боль, припухлость и болезненность в области сустава. В большинстве случаев, необходимо резко уменьшить движения в воспаленном суставе, чтобы позволит быстрее восстановиться. Нередко, боль длится в течение нескольких дней и исчезает без какого-либо лечения. Но в других случаях, боли и припухлость сохраняются в течение многих месяцев, особенно если лечение не проводилось.

Любое сухожилие в человеческом организме может быть подвержено тендовагиниту, но есть определенные зоны наиболее подверженные такой патологии. Например – рука и запястье, так как они часто используются для совершения однотипных повторяющихся движений.

В то время, как нет никаких фактических доказательств того, что именно может предотвратить возникновение заболевания тендовагинит, тем не менее рекомендуется избегать повторяющихся движений, насколько это возможно. В настоящее время, существуют определенные упражнения для усиления мышц, окружающих поврежденные сухожилия.

Тендонит

Воспаление сухожилия называют тендонитом. Это общий термин, подразумевающий повреждения сухожилия – фиброзной ткани, с помощью которой мышцы прикрепляются к костям. Термин тендонит применяется ко всем сухожилиям в теле. Например «локоть теннисиста» (воспаление в области локтя) пателлярный тендонит (воспаление сухожилия в области колена), ахиллов тендонит (воспаление ахиллового сухожилия) и т.д.

Тендонит может возникнуть у людей различного возраста преимущественно в конечностях, как верхних, так и в нижних. Время необходимое для выздоровления бывает разным и зависит от степени повреждения сухожилия. Воспаление, как правило, затрагивает верхние и нижние конечности, но может иметь место в плече или в пальцах кисти.

Главным образом, тендонит возникает от повторяющихся движений и после физической нагрузки (занятий спортом). Скованность и боль часто бывают интенсивными, особенно в течение и после нагрузки, так как нагрузка увеличивает воспаление в уже поврежденной повторяющимися движениями сухожилии. Стандартное лечение обычно направлено на иммобилизацию, холод на зону воспаления, нередко, без выяснения причин заболевания. Ранее лечение помогает избежать хронизации процесса.

Причины тендонита

Типичный тендонит вызывается в результате избыточной нагрузки на сухожилие повторяющимися движениями с сопротивлением (игра ракеткой, прыжки). Хотя организм старается компенсировать надрывы сухожилий, но регенерация не поспевает за продолжающимися нагрузками. Следовательно, наслоение нагрузок увеличивает травматизацию и усиливает болевые проявления.

С возрастом эластичность сухожилий снижается. Кроме того, сопутствующие заболевания (такие, как диабет ревматический артрит, туберкулез) тоже снижают прочность и эластичность сухожилий.

Tендонит вызывает воспаление сухожилия и может быть связан также с характером работы (работа механиком или слесарем).

Спортсмены более всего подвержены риску появления тендонита, так как повторяющихся движений, при этом виде деятельности, достаточно много.

Бейсболисты часто бросают бейсбольные мячи, что может вызывать повреждения в запястьях и в плече. У игроков гольфа может быть тендонит в суставах пальцев кисти. Баскетболисты, которым приходится часто прыгать, подвержены пателлярному тендониту и ахиллову тендониту. Но не только чрезмерные нагрузки могут быть причиной возникновения тендонита. Главное, наличие большого количества повторяющихся движений. Поэтому тендониты могут возникнуть у художников, музыкантов.

Симптомы тендонита

Признаки тендонита могут появиться сразу или развиваться постепенно. Характерным является наличие боли, которая может быть неинтенсивной, ноющей или жгучей и c иррадиацией в ближайшие мышцы, связки, кости.

Могут появиться и такие симптомы, как скованность, так из-за повреждения нарушается движение. Подчас не сгибается сустав. Также, возможно, появление отечности и болезненности в области поврежденного сухожилия. При движении сустава могут появиться различные звуки.

Симптомы тендонита разные и зависят от сустава, вовлеченного в процесс. Людям с пателлярным тендонитом, нелегко подниматься вверх и вниз по лестнице. Им также нелегко идти на большие расстояния. В то время как у пациентов с теннисным локтем возникают трудности при захвате ручки двери, чтобы открыть, или закрыть дверь, прием пищи также представляет большую трудность, поскольку они не в состоянии удерживать ложку, вилку или чашку должным образом.

Если появляются такие симптомы, как покраснение, отечность, подъем температуры, или деформация в области сустава то рекомендуется немедленно обратиться к врачу. Нередко такие симптомы свидетельствуют о хроническом тендоните. Хронический тендонит – это источник постоянной боли, который мешает нормальному образу жизни (выполнению обычных работ по дому). Консультация врача необходима для того, чтобы избежать необратимых изменений при повреждении сухожилия.

Лечение тендонитов и тендовагинитов

В настоящее время нет однозначной методики лечения тендовагинита или тендонита. Комплекс рекомендуемых мероприятий следующий.

• Покой. Необходимо ограничить движения в конечности с поврежденным сухожилием. Для этого могут быть использованы различные виды ортезов. Например, фиксация кисти ортезом, помогает значительно уменьшить нагрузку на сухожилия.
• Применение холода. Можно обкладывать поврежденный участок пакетом со льдом на 10-15 минут ежедневно. Гораздо лучше эффект от применения криотерапии. Воздействие холодом уменьшает отечность и снижает боль.
• Аналгетики. Нередко назначаются для снятия боли и воспаления (например, ибупрофен). Однако воспаление может быть не основной причиной тендонита или тендовагинита. Тем не менее, аналгетики помогают снизить боль. Кроме того, существуют мази и гели с аналгетиком, которые можно применять местно.
• Антибиотики. Необходимы в случае наличия инфекционного процесса.
• Инъекции стероидов в зону поражения рекомендуются при неэффективности других лечебных мероприятий.
• Физиотерапия. Оказывает хороший эффект, уменьшает воспаление, стимулирует регенерацию.
• Аутогемотерапия. В прошлом, довольно часто использовалась для лечения таких заболеваний (в настоящее время, применяется редко).
• Ударно-волновая терапия. Использование фокусированной звуковой волны оказывает хороший эффект за счет стимуляции репаративных процессов.
• Хирургическое лечение применяется редко.
• Лечебная гимнастика. Применяется только после снижения болевых ощущений. Позволяет укрепить мышцы в зоне поврежденного сухожилия.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭКГ – электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:

Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:
Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани.
К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции.
Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Публикации в СМИ

Тендинит

Тендинит — воспаление xe “Тендинит” ткани сухожилия, наблюдаемое обычно в точке прикрепления к кости или в зоне мышечно-сухожильного перехода; обычно сочетается с воспалением сухожильной сумки или сухожильного влагалища.

Этиология • Усиленная двигательная активность и микротравматизация • Болезни ревматического характера •• Ревматоидный артрит •• Подагра •• Реактивный артрит.

Группы риска • Спортсмены • Работники физического труда.

Патоморфология. Дегенеративные изменения в сухожилиях: присутствие фибриноидной, мукоидной или гиалиновой дегенерации соединительной ткани. Клиническая картина

• Боль •• При активных движениях, совершаемых с участием поражённого сухожилия, в то время как аналогичные пассивные движения безболезненны •• При пальпации вдоль поражённого сухожилия.

• Гиперемия, гипертермия над зоной поражённого сухожилия.

• Крепитация при движении сухожилия, слышимая на расстоянии или только через фонендоскоп.

• Наиболее частая локализация •• Тендинит вращающей манжетки плеча, тендинит сухожилия двуглавой мышцы (см. Периартроз плечелопаточный) • • Латеральный эпикондилит ( локоть теннисиста) — тендинит мышц-разгибателей запястья (плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей запястья) ••• Боль при пальпации зоны латерального надмыщелка плечевой кости ••• Проба Томсена: при попытке больного удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания она опускается, переходя в положение ладонного сгибания ••• Проба Белша: больному дают команду одновременно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации, при этом поражённая сторона отстаёт от здоровой • • Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») — тендинит мышц-сгибателей и пронаторов предплечья (круглого пронатора, лучевого и локтевых сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы) ••• Боль при пальпации зоны медиального надмыщелка плечевой кости ••• Боль при сгибании и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края ••• Сопутствующая невропатия локтевого нерва (25–50% больных) • • Стенозирующий тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти (болезнь де Кервена), сопровождается сужением I канала тыльной связки запястья ••• Боли при разгибании и отведении большого пальца кисти ••• Боль при пальпации шиловидного отростка лучевой кости ••• Проба Элькина: боль при сведении кончика большого пальца с кончиками указательного пальца и мизинца • • Стенозирующий тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит) сопровождается сужением VI канала тыльной связки запястья ••• Боль в зоне шиловидного отростка локтевой кости ••• Припухлость в этой же зоне • • Тендинит собственной связки надколенника ••• Боль в области бугристости большеберцовой кости при ходьбе, беге, спуске с лестницы ••• Припухлость в области бугристости большеберцовой кости • • Тендинит ахиллового сухожилия и сухожилий подошвенных мышц (талалгия) ••• Боль при наступании на пятку и при сгибании подошвы ••• Локальная припухлость — при сопутствующих ахиллобурсите и подпяточном бурсите.

• Дети и подростки. Наиболее частая форма — тендинит в области надколенника, связанный с воспалением апофиза большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера).

Методы исследования • Лабораторные исследования: изменения наблюдают только при сопутствующей ревматической патологии • Рентгенологическое исследование •• Возможны отложения кальция в сухожилиях •• Пяточные шпоры — при тендинитах и тендобурситах ахиллового сухожилия или сухожилия подошвенной мышцы •• При тендините собственной связки надколенника возможны признаки асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера) • Специальные исследования •• Эхография сухожилия — сокращение сухожилия, изменение его структуры. Необходимо следить, чтобы ультразвуковая волна не пересекала сухожилие по косому диаметру •• КТ/МРТ информативны для выявления разрывов сухожилия, мало информативны в диагностике стенозирующего тендосиновита.

Дифференциальная диагностика • Отрыв сухожилия • Бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом) • Инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отёчность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости).

Лечение • Тактика ведения •• В острой фазе — покой, иммобилизация ••• Перевязь через плечо или шины для верхних конечностей ••• Подтяжки, трость и/или костыли для нижних конечностей ••• Пластыри, плотно накладываемые на предплечье слегка дистальнее локтевого сустава — при эпикондилитах •• ЛФК • Лекарственная терапия •• НПВС ••• Пироксикам 10 мг/сут ••• Индометацин 25 или 50 мг 3 р/сут ••• Ибупрофен 1800–2400 мг/сут ••• Мази с НПВС, например ибупрофеном, 3 р/сут •• ГК (введение в болезненные зоны) ••• 40 мг метилпреднизолона с 4–6 мл 1–2% р-ра лидокаина ••• 1–20 мг гидрокортизона с таким же объёмом 1–2% р-ра прокаина. Необходимо избегать введения внутрь сухожильного влагалища, при медиальном эпикондилите следует иметь ввиду близость локтевого нерва. После периартикулярных инъекций, несмотря на значительное уменьшение интенсивности боли, рекомендуют исключить физические нагрузки из-за опасности разрыва сухожилия • Оперативное лечение — рассечение сухожильных апоневрозов, применяют при отсутствии эффекта консервативного лечения, при наличии признаков стенозирующего тендинита, при болезни Осгуда–Шлаттера.

Осложнение — разрыв сухожилия.

МКБ-10 • M65. 2 Кальцифицирующий тендинит • M75. 2 Тендинит двуглавой мышцы • M75. 3 Кальцифицирующий тендинит плеча • M76. 0 Тендинит ягодичных мышц • M76. 1 Тендинит поясничных мышц • M76. 5 Тендинит области надколенника • M76. 6 Тендинит пяточного [ахиллова] сухожилия • M76. 7 Тендинит малоберцовой кости • M77. 9 Энтезопатия неуточнённая

Код вставки на сайт

Тендинит

Тендинит — воспаление xe “Тендинит” ткани сухожилия, наблюдаемое обычно в точке прикрепления к кости или в зоне мышечно-сухожильного перехода; обычно сочетается с воспалением сухожильной сумки или сухожильного влагалища.

Этиология • Усиленная двигательная активность и микротравматизация • Болезни ревматического характера •• Ревматоидный артрит •• Подагра •• Реактивный артрит.

Группы риска • Спортсмены • Работники физического труда.

Патоморфология. Дегенеративные изменения в сухожилиях: присутствие фибриноидной, мукоидной или гиалиновой дегенерации соединительной ткани. Клиническая картина

• Боль •• При активных движениях, совершаемых с участием поражённого сухожилия, в то время как аналогичные пассивные движения безболезненны •• При пальпации вдоль поражённого сухожилия.

• Гиперемия, гипертермия над зоной поражённого сухожилия.

• Крепитация при движении сухожилия, слышимая на расстоянии или только через фонендоскоп.

• Наиболее частая локализация •• Тендинит вращающей манжетки плеча, тендинит сухожилия двуглавой мышцы (см. Периартроз плечелопаточный) • • Латеральный эпикондилит ( локоть теннисиста) — тендинит мышц-разгибателей запястья (плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей запястья) ••• Боль при пальпации зоны латерального надмыщелка плечевой кости ••• Проба Томсена: при попытке больного удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания она опускается, переходя в положение ладонного сгибания ••• Проба Белша: больному дают команду одновременно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации, при этом поражённая сторона отстаёт от здоровой • • Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») — тендинит мышц-сгибателей и пронаторов предплечья (круглого пронатора, лучевого и локтевых сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы) ••• Боль при пальпации зоны медиального надмыщелка плечевой кости ••• Боль при сгибании и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края ••• Сопутствующая невропатия локтевого нерва (25–50% больных) • • Стенозирующий тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти (болезнь де Кервена), сопровождается сужением I канала тыльной связки запястья ••• Боли при разгибании и отведении большого пальца кисти ••• Боль при пальпации шиловидного отростка лучевой кости ••• Проба Элькина: боль при сведении кончика большого пальца с кончиками указательного пальца и мизинца • • Стенозирующий тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит) сопровождается сужением VI канала тыльной связки запястья ••• Боль в зоне шиловидного отростка локтевой кости ••• Припухлость в этой же зоне • • Тендинит собственной связки надколенника ••• Боль в области бугристости большеберцовой кости при ходьбе, беге, спуске с лестницы ••• Припухлость в области бугристости большеберцовой кости • • Тендинит ахиллового сухожилия и сухожилий подошвенных мышц (талалгия) ••• Боль при наступании на пятку и при сгибании подошвы ••• Локальная припухлость — при сопутствующих ахиллобурсите и подпяточном бурсите.

• Дети и подростки. Наиболее частая форма — тендинит в области надколенника, связанный с воспалением апофиза большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера).

Методы исследования • Лабораторные исследования: изменения наблюдают только при сопутствующей ревматической патологии • Рентгенологическое исследование •• Возможны отложения кальция в сухожилиях •• Пяточные шпоры — при тендинитах и тендобурситах ахиллового сухожилия или сухожилия подошвенной мышцы •• При тендините собственной связки надколенника возможны признаки асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера) • Специальные исследования •• Эхография сухожилия — сокращение сухожилия, изменение его структуры. Необходимо следить, чтобы ультразвуковая волна не пересекала сухожилие по косому диаметру •• КТ/МРТ информативны для выявления разрывов сухожилия, мало информативны в диагностике стенозирующего тендосиновита.

Дифференциальная диагностика • Отрыв сухожилия • Бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом) • Инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отёчность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости).

Лечение • Тактика ведения •• В острой фазе — покой, иммобилизация ••• Перевязь через плечо или шины для верхних конечностей ••• Подтяжки, трость и/или костыли для нижних конечностей ••• Пластыри, плотно накладываемые на предплечье слегка дистальнее локтевого сустава — при эпикондилитах •• ЛФК • Лекарственная терапия •• НПВС ••• Пироксикам 10 мг/сут ••• Индометацин 25 или 50 мг 3 р/сут ••• Ибупрофен 1800–2400 мг/сут ••• Мази с НПВС, например ибупрофеном, 3 р/сут •• ГК (введение в болезненные зоны) ••• 40 мг метилпреднизолона с 4–6 мл 1–2% р-ра лидокаина ••• 1–20 мг гидрокортизона с таким же объёмом 1–2% р-ра прокаина. Необходимо избегать введения внутрь сухожильного влагалища, при медиальном эпикондилите следует иметь ввиду близость локтевого нерва. После периартикулярных инъекций, несмотря на значительное уменьшение интенсивности боли, рекомендуют исключить физические нагрузки из-за опасности разрыва сухожилия • Оперативное лечение — рассечение сухожильных апоневрозов, применяют при отсутствии эффекта консервативного лечения, при наличии признаков стенозирующего тендинита, при болезни Осгуда–Шлаттера.

Осложнение — разрыв сухожилия.

МКБ-10 • M65. 2 Кальцифицирующий тендинит • M75. 2 Тендинит двуглавой мышцы • M75. 3 Кальцифицирующий тендинит плеча • M76. 0 Тендинит ягодичных мышц • M76. 1 Тендинит поясничных мышц • M76. 5 Тендинит области надколенника • M76. 6 Тендинит пяточного [ахиллова] сухожилия • M76. 7 Тендинит малоберцовой кости • M77. 9 Энтезопатия неуточнённая

Синдром запястного канала – симптомы и лечение

Что такое синдром запястного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайлюка И. Г., невролога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический “туннель”, как запястный канал [1] .

Средняя распространённость синдрома составляет 1-5,8 % [2] [3] , при этом она может значительно отличаться в зависимости от социальной группы человека и факторов риска, которым он подвергается [4] .

Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:

• возраст от 40 до 60 лет;
• женский пол;
• ожирение или избыточная масса тела;
• сахарный диабет;
• алкоголизм и курение[4][5][6] ;
• профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы ( механик, слесарь ), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации ( бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель ), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) [7][8][9] .

В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся [5] . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья [10] . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) [11] .

Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:

• системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
• тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
• заболевания эндокринной системы;
• гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
• беременность [3][5] .

Симптомы синдрома запястного канала

Симптомы заболевания включают в себя чувствительные нарушения: онемение и парестезии (мурашки, покалывание, жжение) в области иннервации срединного нерва на кисти, т. е. в области пальцев с первого по четвёрты й.

Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений [12] :

1. Нарушения чувствительности в виде онемения или парестезий, которые присутствуют минимум в двух пальцах с первого по четвёртый в течение по крайней мере одного месяца. Указанные симптомы могут появляться периодически или быть постоянными. Причём если сейчас симптомы присутствуют постоянно, то перед этим обязательно был период, когда они возникали периодически. Для соблюдения этого критерия недостаточно одной боли — ей обязательно должны сопутствовать онемение и парестезии.
2. Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
3. Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
4. Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.

При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц [13] .

Патогенез синдрома запястного канала

В основе развития чувствительных нарушений лежит повышение давления тканей внутри запястного канала, из-за чего и происходит сдавливание нервного ствола окружающими тканями [5] [14] . Такое давление снижает подвижность нерва, в связи с чем во время движений в лучезапястном суставе он подвергается микротравматизации. Вместе с этим из-за повышения давления в этой области страдает циркуляция венозной и артериальной крови и процесс аксонального транспорта — распространения нервного импульса. Это, в свою очередь, вызывает запуск биомеханические и структурные изменения в области запястного канала [5] [14] [15] .

По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) [16] . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли [5] .

Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше [5] [14] .

Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани [5] .

Классификация и стадии развития синдрома запястного канала

На начальной стадии заболевания обычно присутствуют только симптомы нарушения чувствительности — онемение или парестезии, иногда сопровождающиеся болью, которые возникают периодически, чаще ночью, при удержании руки долгое время в одном положении, выполнении многократно повторяющихся движений в лучезапястном суставе. Со временем эти симптомы становятся постоянными, и при дальнейшем прогрессировании заболевания возникает слабость мышц, за движение которых отвечает срединный нерв, с их последующей истощением [5] .

Стадию синдрома запястного канала обычно определяют на основании данных, полученных при выполнении электронейромиографического обследования, однако единой электрофизиологической классификации стадий течения заболевания нет: авторы выделяют различное количество степеней поражения срединного нерва — от трёх до семи [17] [18] [19] [20] . Согласно ним, на начальных стадиях синдрома возникает небольшое локальное уменьшение скорости распространения возбуждения (в первую очередь по чувствительным волокнам срединного нерва), увеличение остаточных проявлений без снижения амплитуды сенсорных и моторных ответов на стимуляцию электрическим током. Затем наблюдается прогрессирование патологического процесса в виде дальнейшего снижения амплитуды ответа, а также появления в определённый момент спонтанной (денервационной) активности.

Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания [5] .

Ещё одной причиной, вызывающей несоответствие клинических симптомов со степенями нарушения проводимости по срединному нерву в области запястного канала, является вариабельность иннервации кисти локтевым и срединным нервом [13] .

Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания [12] .

Осложнения синдрома запястного канала

Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.

Срединный нерв на кисти иннервирует мышцы возвышения большого пальца, а также первые две червеобразные мышцы. Поэтому при повреждении нерва может нарушаться функция указанных мышц, что приводит к нарушению сгибания, отведения, противопоставления большого пальца (соприкосновение его подушечки с подушечками других пальцев), а также сгибания указательного и среднего пальцев. Параллельно со слабостью развивается гипотрофия указанных мышц (истончение и уменьшение мышечных волокон).

Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название “обезьянья лапа”.

У некоторых пациентов помимо указанных нарушений также может наблюдаться развитие стойкого хронического болевого синдрома в области кисти и запястья, который с трудом поддаётся лечению [5] .

Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.

Диагностика синдрома запястного канала

В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.

Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные пр ичины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.

Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с с индромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб [5] .

Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) [5] [12] [21] .

Несмотря на то, что метод электронейромиографии является достаточно чувствительным и специфичным, его нельзя использовать в отрыве от клинических симптомов заболевания, так как известно множество вариантов нарушений проведения импульса по периферическим нервам без клинических признаков того или иного заболевания.

В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов [22] .

Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.

Лечение синдрома запястного канала

Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур [23] .

Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур [5] .

В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы [5] .

В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.

В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) [5] .

Также существует большое разнообразие методов оперативного лечен ия, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа [24] . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.

Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:

• степени сдавления срединного нерва;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• особенностей анатомии запястного канала;
• предпочтений хирурга [25] .

Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения, который позволяет нормализовать давление внутри запястного канала. Эффект от оперативного лечения превосходит все существующие в данный момент консервативные методы. Кроме того, уже через две недели после операции люди могут вернуться к своей профессиональной деятельности. Однако не смотря на широкое распространение синдрома запястного канала до сих пор нет единой тактики определения показаний к выполнению операции. Различные авторы предлагают свои критерии, которые позволяют отобрать пациентов для оперативного лечения, и в каждом случае решение принимается индивидуально [2] [5] .

Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.

Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц [26] .

Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения [2] [5] .

Прогноз. Профилактика

Синдром запястного канала является прогрессирующим состоянием. Без лечения со временем он может привести к стойкому повреждению срединного нерва и, как следствие, нарушению функции кисти из-за невозможности сгибать с первого по третий палец, а также приводить и противопоставлять большой палец, который выполняет важную роль в повседневной жизни любого человека.

Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции [27] .

К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:

• кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
• инфекционные осложнения;
• образование рубцов и спаек в области разреза;
• повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва [5] .

Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой [4] [5] [9] .

Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Воспалительные заболевания оболочек сухожилий имеют различную морфологию, патогенез и клинические формы. Единой классификации данной патологии в настоящий момент не существует. Подходы к лечению у специалистов различных профилей существенно отличаются. В этой статье мы обобщили собственный клинический опыт диагностики и хирургического лечения теносиновитов кисти и предплечья. Для исключения специфического характера воспаления проводились серологические исследования. Использовались МРТ, ультрасонография с целью определения объема и локализации процесса. Синовэктомия проводилась в случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения или продуктивного характера воспаления. Целью оперативного лечения является удаление всех патологических тканей с максимальным сохранением всех значимых анатомических структур: сухожильно-связочного аппарата, сосудисто-нервных пучков, коротких мышц кисти. В послеоперационном периоде назначались иммобилизация на 3 нед и лечебная физкультура. В ходе дифференциальной диагностики мы столкнулись с доброкачественными и, реже, злокачественными опухолями мягких тканей. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены в большинстве случаев.

Ключевые слова: теносиновит, воспаление, синовиальные оболочки, синовэктомия, экссудат, пролиферативное воспаление, консервативное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья // РМЖ. 2016. № 14. С. 936–939.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья. РМЖ. 2016;14:936-939.

Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm
Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
City Clinical Hospital № 4, Moscow

Inflammatory diseases of tendon sheaths have different morphology, pathogenesis and clinical forms. Currently there is no uniform classification of this disease. Treatment approaches differ significantly among specialists of various profiles. This article summarizes authors clinical experience of diagnosis and surgical treatment of tenosynovitis of wrist and forearm.
To exclude specific nature of inflammation serological tests were performed. MRI and ultrasonography were used to determine volume and localization of the process.
Synovectomy was performed in the absence of conservative treatment’s efficacy or productive inflammation. The goal of surgery was to remove all abnormal tissue with maximum preservation of all important anatomical structures: the tendon and ligaments, neurovascular bundles, short muscles of the hand. 3-weeks immobilization and physical therapy were prescribed in postoperative period. Differential diagnosis was performed with benign and, rarely, malignant tumors of soft tissues. Good and satisfactory results of treatment were obtained in most cases.

Key words: tenosynovitis, inflammation, synovial membranes, synovectomy, exudate, proliferative inflammation, conservative treatment, physiotherapy.

For citation: Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V. Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm // RMJ. 2016. № 14. P. 936–939.

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения теносиновитов кисти и предплечья

Воспалительные заболевания синовиальных оболочек сухожилий верхней конечности являются одной из малоизученных проблем, несмотря на широкое распространение данной патологии. Прежде всего, необходимо различать близкие по названию и проявлениям нозологические формы:
• тендинит − воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит – воспаление сухожилия и его синовиальных оболочек;
• тендовагинит – воспаление только оболочек сухожилия, в т. ч. синовиальных влагалищ, чаще всего речь идет о гнойном процессе;
• перитендинит – вовлечение оболочек вне синовиальных влагалищ;
• паратендинит – вовлечение окружающей рыхлой соединительной ткани.
В этой статье мы будем говорить в первую очередь об особенностях диагностики и лечения теносиновитов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данные заболевания относятся к классу ХIII: Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Блок М65-М68: Поражения синовиальных оболочек и сухожилий.
По статистике, среди всех заболеваний кисти теносиновиты встречаются в 0,02% случаев, среди дегенеративно-дистрофических – в 12% случаев [1–9].
По этиологическому фактору теносиновиты делятся на асептические и инфекционные, среди которых выделяют специфические и неспецифические. К факторам риска возникновения асептических теносиновитов относятся профессиональные нагрузки (у музыкантов, программистов, спортсменов) [10] и системные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, окуло-уретро-синовиальный синдром, коллагенозы). Специфические инфекционные теносиновиты могут вызываться возбудителями иерсиниоза, бруцеллеза, псевдотуберкулеза, туберкулеза [3, 4]. В связи с этим исследование крови пациентов на наличие антител к перечисленным инфекциям и ревмопробы являются обязательными. По характеру экссудата различают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические и гнойные теносиновиты. Схематически сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти с синовиальными влагалищами представлены на рисунке 1.

Особую сложность при хирургическом лечении представляют теносиновиты сухожилий сгибателей пальцев в связи с наличием большого количества анатомически значимых структур ладонной поверхности кисти и предплечья. Также необходимо помнить о «запретной зоне» [11] срединного нерва – месте отхождения его двигательной ветви (рис. 2).

Дифференциальная диагностика основывалась на клинических данных, результатах магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии [12, 13], термографии и радионуклидных исследований. Внешний вид кисти при теносиновите сухожилий сгибателей II пальца и разгибателей пальцев представлен на рисунках 3 и 4 соответственно.

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить изменение синовиальных оболочек и жидкостный компонент (рис. 5).

Аналогичные изменения выявляются при МРТ Т1- и Т2-взвешенном изображении (рис. 6).

Тактика лечения целиком зависит от правильно поставленного диагноза. Неверный метод оперативного вмешательства или медикаментозной терапии ведет к рецидиву заболевания. При выявлении антител к различным инфекциям или признаков активности ревматического процесса показано первоочередное лечение основного заболевания. В этом случае больные направляются в специализированные инфекционные или ревматологические лечебные учреждения.
В начальной, острой стадии заболевания, особенно при экссудативном характере воспалительного процесса, проводится консервативное лечение. Оно заключается в иммобилизации пальцев и кисти гипсовыми повязками, ортезами или шинами. Одновременно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие отек, экссудацию и купирующие болевую симптоматику. Среди НПВП предпочтение отдается лекарственным средствам с гастропротективным действием, например амтолметин гуацилу (Найзилат). Рекомендуемая доза препарата составляет 600 мг 2 раза в сутки и может быть снижена до 600 мг/сут за 1 прием. Для сохранения гастропротективного действия Найзилат следует принимать на голодный желудок. Продолжительность лечения – 5−7 дней.
После купирования острой стадии показаны физиотерапевтические процедуры. Применяются фоно- и электрофорезы с кортикостероидами (гидрокортизон), магнито- и лазеротерапия, грязевые или парафиновые (озокеритовые) аппликации. Курс консервативного лечения составляет 1 мес.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, а также в случае пролиферативного воспаления и нарушения функции пальцев показано оперативное лечение. Основным хирургическим методом является синовэктомия. При теносиновитах наиболее важно тщательное иссечение всех патологически измененных оболочек сухожилий. Кроме того, согласно принципам абластики показана обработка тканей спиртовыми растворами антисептиков. В случае обширного спаечного процесса в области сухожильных оболочек производится тенолиз, а при творожистом некрозе – пластика сухожилий. Интраоперационный материал обязательно отправляется на гистологическое исследование. Оперативные доступы стандартны для операций на кисти (рис. 7). Разрезы производятся параллельно кожным складкам ладонной поверхности кисти и пальцев и S-образно – на тыльной поверхности [4, 6, 14, 15].

Этапы операции представлены на рис. 8 и 9.
Во время операции необходимо сохранять элементы скользящего аппарата сухожилий, в т. ч. кольцевидные связки (см. рис. 9).
При соблюдении указанных условий мы получим восстановление функции пальцев в ближайшей и отдаленной перспективе (рис. 10).

В послеоперационном периоде применяется иммобилизация кисти и пальцев сроком на 3 нед., лечебная гимнастика для интактных суставов [4]. В плане дифференциальной диагностики мы столкнулись с такими доброкачественными опухолями, как липома, фибролипома, нейрофиброма, гемангиома, ангиолейомиома, а также злокачественными новообразованиями: эккринной акроспиромой, липосаркомой и синовиальной саркомой [9, 10, 16−18] (рис. 11-15).

Рис. 15. Липосаркома

Хорошие отдаленные результаты лечения достигнуты нами в 95% случаев, у 3% пациентов отмечен рецидив заболевания, в оставшихся 2% наблюдался переход патологического процесса на ранее интактные сухожилия и их оболочки.
Таким образом, разработанный в нашей клинике алгоритм обследования обеспечивает правильную постановку диагноза, а применяемые консервативное, физиотерапевтическое лечение и различные виды оперативных вмешательств позволяют добиться надежных положительных результатов лечения пациентов с заболеваниями данной нозологической группы.

Артрит: причины, симптомы, виды, диагностика, лечение

Артрит – воспалительное поражение синовиальной оболочки, капсулы, хряща и других элементов сустава, сопровождающееся болью и ограничением подвижности в нем.

Заболевание бывает вызвано самыми разными причинами – инфекционным процессом в организме, травмой или аутоиммунным нарушением. Без лечения острый артрит переходит в хроническую форму и может приводить к инвалидности.

Причины артрита

Артрит – следствие повреждения суставного хряща либо попадания микроорганизмов в синовиальную жидкость. В первом случае патология возникает из-за дегенеративных процессов в тканях при травме или остеоартрозе.

Причинами воспалительного артрита служат инфекция и продукты жизнедеятельности микроорганизмов при:

• миграции возбудителя через кровеносные и лимфатические сосуды из рядом расположенных тканей;
• инфекционных заболеваниях, поражающих весь организм – туберкулезе или гонорее;
• токсико-аллергическом воздействии побочных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
• аллергической реакции на собственные ткани организма после перенесенной инфекции или при наличии постоянного очага воспаления, сопровождаемых нарушением в работе иммунной системы;
• травмировании сустава и проникновении инфекции через рану либо асептическом воспалении.

Способствуют возникновению заболевания следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
• инфекционные болезни;
• употребление большого количества кофеина;
• табакокурение;
• лишний вес;
• аллергическая реакция;
• метаболические нарушения;
• травматическое повреждение;
• гиповитаминоз и недостаток питательных веществ;
• патология нервной системы;
• сбои в работе иммунной системы;
• неправильный рацион, употребление алкогольных напитков;
• гормональные нарушения;
• укусы жалящих насекомых;
• переохлаждение организма.

Классификация

Артрит в зависимости от причины возникновения и клинической формы бывает следующих видов:

• ревматоидный артрит, связанный со сбоями в функционировании иммунной системы;
• ревматический, при хроническом заболевании соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и суставов;
• анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева – воспаление суставов позвоночника;
• инфекционный, при непосредственном проникновении возбудителей инфекции в сустав;
• реактивный артрит – иммунный ответ на перенесенное ранее инфекционное заболевание;
• псориатический артрит – хроническое иммунно опосредованное воспалительное заболевание костно-суставной системы, которое развивается у пациентов с псориазом;
• подагрический – возникает вследствие отложения в суставах мочевой кислоты;
• воспаление при системных заболеваниях соединительной ткани, например, системной красной волчанке;
• артрит вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких и других органов и систем;
• травматический, возникающий после перенесенной травмы;
• ювенильный идиопатический артрит у детей младше шестнадцати лет.

По количеству пораженных суставов выделяют моноартрит с воспалением только одного, олигоартрит, если поражены две или три области, и полиартрит – заболевание более трех суставов.

Процесс может быть острым и хроническим. В первом случае он развивается стремительно, сопровождаясь резкой болью и воспалением в тканях. Хронический же прогрессирует постепенно, медленно переходя в серьезное заболевание.

Симптомы артрита

Инфекционный

Подагрический

Ревматоидный

Травматический

Псориатический

Реактивный

Ювенильный идиопатический

Диагностика артрита

Своевременное выявление и лечение артрита или артроза помогут сохранить нормальную функцию суставов, возможность вести активный образ жизни даже в пожилом возрасте. Для успешной терапии заболевания важно установить его причину.

Помимо анализа жалоб, симптомов определить вид артрита, а также тяжесть воспалительного процесса помогают лабораторные и инструментальные способы диагностики.

• Общий клинический анализ крови. Для острого процесса характерно увеличение СОЭ. Когда заболевание вызвано микроорганизмами, то наблюдается лейкоцитоз. При аллергической реакции возможно повышение количества эозинофилов.
• Биохимический анализ крови. Проводится с целью определения причины болезни, а также выраженности воспаления.
• Иммунологический анализ крови. Особенно актуален в выявлении ревматоидной и реактивной форм заболевания. Показывает наличие либо отсутствие специфических антител к инфекционным возбудителям или собственным тканям больного.
• Общий анализ мочи.
• Рентгенография. Основной инструментальный метод диагностики артрита. Позволяет определить состояние костей и выявить изменения, вызванные воспалительным процессом.
• Компьютерная томография. Используется для оценки состояния мягких тканей – мышц, суставных дисков, связок.
• Магнитно-резонансная томография. Позволяет более четко рассмотреть уже самые ранние изменения костных структур, суставных и прилежащих тканей.
• Ультразвуковое исследование. Помогает определить при артрите степень поражения крупных суставов, поверхностное расположение которых позволяет осмотреть их с разных сторон, а также выявить повышенный объем внутрисуставной жидкости.
• Исследование синовиальной жидкости. При инфекционной форме артрита бактериологический анализ помогает выявить возбудителя и подобрать эффективный антибактериальный препарат для лечения.
• Артроскопия. Эндоскопический метод, который подразумевает введение специального датчика в суставную полость.
• Артрография. Показывает состояние хрящевой и мягких тканей, которые окружают сустав.

Лечение

Лечение артрита нацелено на устранение причины болезни и факторов риска, способствующих развитию воспаления, снятие симптомов, улучшение метаболизма в пораженном суставе, сохранение его функции. Добиться этого позволяют применение медикаментов, физиотерапевтическое воздействие, лечебная физкультура и массаж.

В запущенных случаях, при гнойных процессах, вывихах и подвывихах, может потребоваться хирургическое вмешательство. Если сустав полностью разрушен, возможна его замена на искусственный – эндопротезирование.

Консервативная терапия в зависимости от формы заболевания артрита включает применение таблеток, мазей и инъекций различных групп препаратов:

• антибиотиков при бактериальном поражении;
• нестероидных противовоспалительных препаратов и гормонов;
• хондропротекторов – средств, улучшающих качество суставной ткани;
• болеутоляющих препаратов;
• витаминов, микроэлементов и аминокислот.