Назначение иммуноглобулина при резус конфликте, показания и противопоказания

Беременность у женщин с резус-отрицательной кровью

Вопрос резус-конфликта при беременности – один из немногих в медицине, в котором расставлены все точки над i и разработаны не только методы диагностики и лечения, но и, что самое главное, эффективной профилактики.

История иммунопрофилактики резус-конфликта – редкий пример безоговорочного успеха в медицине. Ведь после введения комплекса профилактический мер детская смертность от осложнений резус-конфликта снизилась с 46 до1,6 на 100 тыс. детей – то есть почти в 30 раз.

Что же такое резус-конфликт, почему он возникает и что делать, чтобы свести к минимуму риск его возникновения?

Всё население планеты, в зависимости от присутствия или отсутствия на эритроцитах (красных клетках крови) белка, обозначаемого буквой «D», делится соответственно на резус-положительных и резус-отрицательных людей. По приблизительным данным резус-отрицательных европейцев около 15%. При наступлении беременности у резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины вероятность рождения резус положительного ребенка составляет 60%.

В этом случает, при попадании эритроцитов плода в кровоток матери возникает иммунная реакция, в результате которой повреждаются эритроциты плода, у него возникает анемия и ряд других тяжелых осложнений.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту в I триместре у 3% женщин, во II – у 15%, в III – у 48%. Кроме того, массивный заброс происходит в родах, после прерывания беременности (аборта, выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса), инвазивных процедур (биопсия ворсин хориона, амниоцентез), дородовых кровотечениях при угрозе прерывания беременности.

Суммарный риск развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом при отсутствии профилактики составляет около 16%. У женщин, прошедших профилактику, этот риск снижается до 0,2%.

А теперь самое интересное – в чем же заключается эта самая профилактика и что необходимо делать, чтобы держать ситуацию под контролем.

Всем женщинам, обратившимся в медицинское учреждение для постановки на учёт по беременности, а так же тем, кто обратился для прерывания нежелательной беременности, назначается анализ для определения группы крови и резус-фактора. Половым партнёрам женщин, у которых установлен отрицательный резус, так же рекомендовано пройти обследование для установления резус-принадлежности. Если по счастливому стечению обстоятельств у мужчины тоже отрицательный резус-фактор, то риск возникновения резус-конфликта отсутствует и в проведении иммунопрофилактики нет смысла.

Женщинам с резус-отрицательной кровью и резус-положительной принадлежность крови партнёра, желающим прервать нежеланную беременность, рекомендуется в течение 72 часов после прерывания сделать укол антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия этого препарата основан на том, что введенные антитела связывают эритроциты плода, проникшие в материнский кровоток, и не допускают развитие иммунного ответа.

Резус-отрицательным женщинам, вставшим на учёт по беременности, ежемесячно назначают анализ крови на антирезусные антитела. Таким образом определяют, был ли контакт между кровью матери и плода, и среагировала ли иммунная система женщины на чужеродный белок.

Если к 28 недели в крови женщины нет антирезусных антител, её направляют на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина. Данная профилактика проводится с 28 по 30 неделю беременности. После этого определение антирезусных антител в крови матери не проводится.

Если же по результатам обследования у женщины до 28 недель беременности выявлены антирезусные антитела, она направляется на углублённое обследование для определения степени тяжести резус-конфликта, своевременного назначения лечения и при необходимости экстренного родоразрешения.

После рождения у ребенка резус-отрицательной женщины определяют резус-фактор. И, если малыш резус-положительный, в течение 72 часов после родов женщине так же вводят антирезусный иммуноглобулин.

Другие ситуации, требующие профилактического введения антирезусного иммуноглобулина:

1. самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность;
2. внематочная беременность;
3. пузырный занос;
4. дородовое кровотечение при угрозе прерывания беременности;
5. инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности.

Единственным спорным на данный момент вопросом является определение резус-фактора плода во время беременности. Для этого, начиная с 10 недель беременности, у женщины проводится забор крови, из неё выделяют генетический материал плода и на основании генетического исследования определяют резус-принадлежность будущего ребёнка.

С одной стороны, это исследование позволило бы 40% резус-отрицательных женщин, вынашивающих резус-отрицательного плода, избежать ежемесячного определения антирезусных антител и введения антирезусного иммуноглобулина.

С другой стороны, это исследование не фигурирует в официальном приказе МЗ, не входит в систему ОМС и выполняется только на платной основе.

Таким образом, на данный момент разработан четкий алгоритм ведения беременных женщин с резус-отрицательной кровью. И следование этому простому алгоритму позволит женщине родить одного, двух и более здоровых малышей.

Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.

Иммуноглобулин человека антирезус анти-d : инструкция по применению

Инструкция

Состав на 1 ампулу

Иммуноглобулина человека Не менее 750 ME Не менее 1500 ME

Глицина 33,75 мг 67,5 мг

Натрия хлорида 13,5 мг 27,0 мг

Воды для инъекций до 1,5 мл до 3,0 мл

Содержание общего белка от 100,0 до 110,0 мг/мл

Иммуноглобулин G не менее 97 % от общего

Описание

Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или светло-желтого цвета. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при встряхивании.

Фармакотерапевтическая группа

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины: анти-D(Rh) иммуноглобулин человека.

Код АТС: J06BB01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Активным компонентом препарата являются специфические антитела (иммуноглобулин G) против D(Rh)-антигена эритроцитов человека.

Во время беременности, и особенно во время родов, эритроциты плода могут попасть в кровоток матери. Если женщина Rh(D)-отрицательная, а плод Rh(D)-положителен, не исключена вероятность иммунизации женщины Rh(D)-антигеном и выработкой анти-Rh(D) антител, которые, проходя через плаценту, могут вызывать гемолитическую болезнь плода (новорожденного).

Введение иммуноглобулина антирезус анти-D предотвращает Rh(D) иммунизацию в более 99% случаев при условии, что необходимая доза лекарственного средства введена достаточно быстро после попадания Rh(D)-положительных эритроцитов плода в кровоток матери.

Доказано, что введение 1500 ME иммуноглобулина человека антирезус анти-D предотвращает сенсибилизацию при попадании в кровоток матери 15 мл резус-положительных эритроцитов плода.

Фармакокинетика

Иммуноглобулин человека антирезус анти-D после внутримышечного введения всасывается в системный кровоток постепенно. Измеримые уровни антител в крови пациентов достигаются приблизительно через 20 минут после внутримышечной инъекции. Максимальная концентрация антител в сыворотке обычно отмечается через 2 или 3 дня после введения.

Распределение во внутрисосудистом и внесосудистом пространствах, метаболизм, период полувыведения и элиминации иммуноглобулина из крови соответствуют стандартным показателям иммуноглобулина плазмы крови. Время полувыведения лекарственного средства из кровеносного русла пациентов с нормальными уровнями иммуноглобулина G составляет от 3 до 4 недель. Иммуноглобулин G и его комплексы разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Показания к применению

I. Предотвращение Rh(D) иммунизации у Rh(D)-отрицательных женщин.

Антенатальная профилактика:

-плановая антенатальная профилактика;

-антенатальная профилактика, проводимая при осложнениях беременности:

выкидыш/угроза выкидыша, внематочная беременность, пузырный занос, внутриутробная смерть плода, трансплацентарная геморрагия, акушерские манипуляции, например, наружный акушерский поворот, амниоцентез, биопсия ворсин хориона, инвазивные вмешательства, кордоцентез, травма органов брюшной полости, внутриутробное терапевтическое вмешательство. Постнатальная профилактика:

Rh(D)-отрицательным женщинам, не сенсибилизированным к аллоантигену (не выработавшим анти-D антител), родившим Rh(D)-положительного (D, Dслабый, Dнеполный) рeбeнкa.

II. Предотвращение сенсибилизации у Rh(D)-отрицательных пациентов после несовместимых переливаний им Rh(D)-положительных эритроцитных компонентов крови.

Способ применения и дозировка

Доза анти-D иммуноглобулина определяется количеством перелитых Rh(D)-положительных эритроцитов и основывается на том факте, что 0,5 мл Rh(D)-положительных эритроцитов или 1 мл Rh(D)-положительной крови нейтрализуется приблизительно 50 ME анти-D иммуноглобулина.

I. Предотвращение Rh(D) иммунизации у Rh(D)-отрицательных женщин.

Антенатальная профилактика: согласно общим рекомендациям, дозировки для введения варьируют от 250 до 1500 МE.

-Плановая антенатальная профилактика:

Однократное введение не менее 1500 ME всем Rh(D)-отрицательным женщинам, не сенсибилизированным Rh(D)-антигеном на 28-32 неделях беременности.

-Антенатальная профилактика при состояниях, сопровождающихся осложнениями беременности:

Однократное введение 750 МE при сроке до 12 недель беременности или 1500 ME при сроке после 12 недель беременности. Введение иммуноглобулина проводят в первые 72 часа, по возможности сразу после возникновения осложнения. При отсутствии образования анти-D антител повторять введение каждые 6-12 недель на всем протяжении беременности.

После амниоцентеза и биопсии ворсин хориона лекарственное средство вводится однократно 1500 МE.

Постнатальная профилактика: согласно общим рекомендациям, дозировки для введения варьируют от 500 до 1500 МE. Если вводится меньшая доза (500 ME), то следует провести определение количества эритроцитов плода, попавших в кровоток матери.

Стандартная доза: 1500 ME.

Для постнатальных целей лекарственное средство следует вводить как можно раньше, в течение 72 часов после родов резус-положительного ребенка. В случае если постнатальная профилактика не проведена в пределах 72 часов, от введения не следует отказываться, а провести ее как можно раньше.

Постнатальная доза вводится и в случаях, если была проведена антенатальная профилактика и если определяется остаточная активность антирезус анти-Rh(D) антител в сыворотке крови матери после антенатальной профилактики.

При подозрении на обильное фето-материнское кровотечение (более 4 мл) необходимо определить его степень соответствующим методом, например, методом Клейхауэра-Бетке для обнаружения фетального гемоглобина или методом проточной цитометрии, которая идентифицирует Rh(D)-положительные клетки. Дополнительные дозы анти-D иммуноглобулина должны быть введены соответственно 50 ME на 0,5 мл эритроцитов плода.

II. Несовместимые переливания эритроцитных компонентов крови.

В случае Rh(D)-несовместимых переливаний рекомендуемая доза составляет 100 МE анти-D иммуноглобулина на 1 мл эритроцитных компонентов или 2 мл перелитой Rh(D)-положительной консервированной крови. Для определения соответствующей дозировки проводится консультация врача-трансфузиолога. Каждые 48 часов у реципиента следует контролировать наличие Rh(D)-положительных эритроцитов, и последующее введение дополнительной дозы анти-D иммуноглобулина должно осуществляться до их полного выведения.

Максимальная доза в 15000 ME достаточна в случае объемных несовместимых переливаний, несмотря на то, что объем перелитых Rh(D)-положительных эритроцитов мог быть больше 300 мл.

Использование альтернативного внутривенного анти-D иммуноглобулина рекомендуется, поскольку это позволит немедленно достичь его адекватного уровня в плазме. Если препарат для внутривенного введения недоступен, большие дозы анти-D иммуноглобулина следует вводить внутримышечно в течение нескольких дней.

Применение у детей

Безопасность и эффективность препарата у детей не установлена.

Лекарственное средство вводят внутримышечно.

Перед использованием препарат должен быть доведен до комнатной температуры.

При необходимости введения большого объема препарата (более 2 мл для детей или более 5 мл для взрослых) дозу рекомендуется разделить на несколько частей и вводить раздельно в разные места. После инъекции место введения следует аккуратно помассировать и положить компресс.

Побочное действие

В месте введения может возникнуть местная боль и болезненность. Возможны следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных компонентов препарата.

Гиперчувствительность к иммуноглобулинам у пациентов с наличием IgA антител.

Тяжелая тромбоцитопения или другие нарушения гемостаза.

Введение препарата Rh(D)-положительным женщинам, а также Rh(D)-отрицательным женщинам, сенсибилизированным к антигену Rh(D), в сыворотке которых обнаружены анти-D антитела.

Запрещено вводить новорожденным.

Передозировка

В отношении передозировки данных не имеется.

Реципиенты, в случае несовместимых переливаний эритроцитсодержащих компонентов крови, получившие большие дозы анти-D иммуноглобулина, должны наблюдаться в клинике с целью предупреждения гемолитических реакций.

При условии развития анафилактоидных реакций проводят противошоковую терапию.

Меры предосторожности

Не вводить лекарственное средство внутривенно (риск возникновения шока). Инъекции должны производиться внутримышечно, и в качестве меры предосторожности следует перед введением лекарственного средства немного оттянуть поршень шприца назад, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

При послеродовом применении Иммуноглобулин человека антирезус анти-D предназначен для введения матери. Его не следует вводить новорожденному ребенку.

Лекарственное средство не предназначено для Rh(D)-положительных пациентов и для лиц, уже иммунизированных к Rh(D)-антигену.

За пациентами следует наблюдать в течение, по меньшей мере, 20 минут после введения препарата. Если появляются симптомы реакции аллергического или анафилактического типа, необходимо немедленно прекратить введение лекарственного средства.

Редко человеческий анти-D иммуноглобулин может вызвать падение артериального давления с анафилактической реакцией, даже у пациентов, которые переносили предшествующее лечение иммуноглобулином человека.

В случае подозрений на реакции аллергического или анафилактического типа следует немедленно прекратить инъекцию. В случае

возникновения шока должна быть проведена стандартная противошоковая терапия.

Случаи артериальных и венозных тромбоэмболических явлений, включая инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и легочный эмболизм, были ассоциированы с использованием иммуноглобулинов. Тромбоэмболические осложнения не наблюдались для иммуноглобулина человека антирезус анти-D для внутримышечного введения, что может быть связано с обычным использованием малых доз.

Необходимо проявлять осторожность при использовании иммуноглобулина человека антирезус анти-D для внутримышечного введения, особенно при назначении более высоких доз, у пациентов уже с существующими факторами риска для тромботических осложнений (пожилой возраст, гипертензия, сахарный диабет и сосудистая болезнь или тромбические эпизоды в анамнезе, у пациентов с приобретенными или врожденными тромбофилическими расстройствами, у пациентов с пролонгированными периодами иммобилизации, у пациентов с тяжелой гиповолемией, у пациентов с заболеваниями, увеличивающими вязкость крови).

Истинные реакции сверхчувствительности случаются редко, однако могут иметь место аллергические реакции на анти-D иммуноглобулин. Пациентов следует проинформировать о ранних признаках реакций сверхчувствительности, включая крапивницу, стеснение в груди, свистящее дыхание, гипотензию и анафилаксию. Лечение зависит от тяжести реакции.

Иммуноглобулин человека антирезус анти-D для внутримышечного введения содержит небольшое количество иммуноглобулина А. При применении препарата у лиц с дефицитом иммуноглобулина А имеется предрасположенность к образованию антител к данному иммуноглобулину. Поэтому возможно развитие анафилактических реакций после введения им компонентов крови, содержащих иммуноглобулин А. Лечащий врач должен сопоставить пользу терапии с возможным риском возникновения реакций гиперчувствительности.

Пациенты с несовместимой трансфузией, получающие очень большие дозы анти-D иммуноглобулина, должны находится под клиническим наблюдением, и их биологические параметры должны контролироваться ввиду риска гемолитической реакции.

В числе стандартных мер, направленных на предотвращение инфекций в результате использования лекарственных средств, приготовленных из крови или плазмы человека, можно назвать отбор доноров, скрининг индивидуальных донаций и объединенной в пул плазмы на предмет наличия специфических маркеров инфекции, а также включение в производственный процесс эффективных стадий для инактивации/удаления вирусов. Несмотря на это, когда вводятся лекарственные средства, приготовленные из крови или плазмы человека, возможность передачи инфекционных агентов не может быть полностью исключена. Это относится также к неизвестным или новым вирусам и прочим патогенам.

Принимаемые методы считаются эффективными против оболочечных вирусов, таких как ВИЧ, вирус гепатита В и вирус гепатита С, а также против безоболочечного вируса гепатита А. Принимаемые меры могут иметь ограниченное действие против безоболочечных вирусов, таких как парвовирус В19.

Имеется обнадеживающий клинический опыт в отношении отсутствия случаев передачи вирусов гепатита А или парвовируса В19 с иммуноглобулинами, а также есть предположение, что важный вклад в безопасность от вирусов вносит содержание антител. Рекомендовано, чтобы каждый раз, когда пациенту вводится Иммуноглобулин антирезус анти-D, производилась регистрация наименования и номера партии лекарственного средства, с тем чтобы сохранялась связь между пациентом и партией продукта.

Интерференция с серологическим тестированием

После инъекции иммуноглобулина преходящее повышение содержания различных пассивно передаваемых антител в крови пациента может привести к ложноположительным результатам при серологическом тестировании.

Пассивный перенос антител к антигенам эритроцитов, например А, В, D, может влиять на результаты некоторых серологических тестов, например, антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), особенно у Rh(D)-положительных новорожденных, чьи матери получали антенатальную профилактику.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Иммуноглобулин человека антирезус анти-D при введении не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.

Лечение иммуноглобулинами снижает эффективность вакцинации, поэтому прививки следует проводить не ранее чем через 2-3 месяца после введения иммуноглобулина.

Особенностей применения терапевтических доз иммуноглобулина человека антирезус анти-D у пациентов с нарушенной функцией печени и почек не имеется.

Беременность и лактация

Иммуноглобулин человека антирезус анти-D применяется при беременности.

Препарат можно использовать во время грудного вскармливания.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и заниматься операторской деятельностью

Влияние на способность управлять транспортными средствами и заниматься операторской деятельностью не наблюдалось.

Условия хранения

В защищенном от света и влаги месте при температуре от 2°С до 8°С.

Срок годности

1 год. Не использовать по истечении срока годности.

Антирезусный иммуноглобулин в клинике «Dixion»

12.08.2016

Профилактика резуссенсибилизации. Существует несколько систем разделения крови на группы по антигенному составу, наиболее распространенные – АВ0 и резус. Чаще всего именно резус-несовместимость приводит к серьезным осложнениям. Группа белков на поверхности эритроцитов, которая в совокупности называется резус-фактором или есть (Rh+), или отсутствует (Rh-).

Если женщина резус-отрицательна, а ребенок унаследовал от отца положительный резус, возможно развитие сенсебилизации. Эритроциты плода, несущие на своей оболочке резус фактор, попадая в организм матери, у которой таких белков нет, провоцируют выработку антител – антирезусных иммуноглобулинов. Пройдя через плаценту, они взаимодействуют с клеточной оболочкой эритроцитов и разрушают их. В результате развивается анемия и желтуха, в тяжелых случаях приводящая к повреждению мозга и сердца ребенка.

Групповая несовместимость по системе «резус» между матерью и плодом называется резус-конфликт, а повреждения, которые происходят при этом в организме ребенка, называются гемолитической болезнью новорожденных Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител.

Механизм действия введенных антител изучен не до конца. Есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода, которые попадают в кровяное русло матери чаще всего во время родов, при проведении инвазивных процедур, или при последующей беременности (особенно, если она сопровождалась отслойкой плаценты). Собственная защитная система матери не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери.

С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации независимо от паритета антенатально необходимо вводить препарат иммуноглобулин человека антирезусный в следующих случаях:

• При сроке гестации 28 недель (допустимо до 32 недель);
• Независимо от срока гестации при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровяных выделений из половых путей;
• После инвазивных процедур (биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза);
• После инструментального удаления плацентарной ткани при пузырном заносе;
• При получении травмы брюшной полости;
• При редукции одного эмбриона после ЭКО.

После введения данного препарата анализ крови на наличие резусных антител не сдается до окончания беременности!

С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам независимо от паритета необходимо введение человеческого антирезусного иммуноглобулина в следующих случаях:

• После прерывания беременности на любом сроке гестации;
• После родов резус – положительным плодом;
• После операции по поводу внематочной беременности.

После введения антител в 28 недель уровень IgG в крови матери обычно не определяют при нормальном протекании беременности и отсутствии проблем со стороны плода, потому что они будут ложно-положительными. Титр антител может достигать уровня 1:16 и редко больше, но чаще всего не поднимается больше 1:4. Так как полураспад антител составляет 23-26 дней, то титр будет положительным 2 месяца или чуть больше, поэтому после родов необходимо ввести вторую дозу антител, если у ребенка резус-положительная группа крови.

Такое введение антител не вредит ни плоду, ни матери, ни новорожденному.

Что можно предпринять для профилактики резус-конфликта?

Прежде всего, в отношении женщины с Rh- нужно свести к минимуму все инвазивные вмешательства. Женщине следует избегать абортов, подобрать качественную контрацепцию. Если возникает необходимость перелить женщине кровь, нужно тщательно проверять её групповую и индивидуальную совместимость.

Кроме того, уже с 1963 года практикуется медикаментозная профилактика сенсибилизации женщины к эритроцитам плода. Существует методика определения в крови уровня антирезусных иммуноглобулинов, при беременности это исследование проводят ежемесячно до 32 недели, два раза в месяц – до 36, затем еженедельно.

Если до 28 недели беременности антитела к эритроцитам ребенка не определяются или их титр не выше 1:4, на 28 неделе беременности проводится специфическая «прививка» – внутримышечно вводится антирезусный иммуноглобулин. По своей сути, это готовые антитела к эритроцитам, которые сохраняются в организме около 12 недель, а потом элиминируются. Если эритроциты плода попадут в кровоток матери, введенные иммуноглобулины разрушат их прежде, чем разовьется иммунный ответ, сенсибилизация не произойдет.

Повторно иммуноглобулин человека антирезусный вводится в период до 72 часов с момента родов (в том случае, если ребенок действительно оказался резус-положительным) – это снизит риск возникновения резус – конфликта при последующих беременностях.

С этой же целью иммуноглобулин человеческий антирезусный необходимо применять:

• после абортов в сроке более 8 недель;
• при выкидыше, внематочной беременности или преждевременных родах;
• после инвазивных процедур (амниоцентез, кордацентез).

Если титр антирезусных иммуноглобулинов при беременности в сроке 20 недель больше, чем 1:16, контроль уровня антител проводят раз в 2 недели и одновременно наблюдают за состоянием плода (УЗИ, Доплер, КТГ), при признаках гемолиза может возникнуть необходимость переливания крови ребенку внутриутробно, ставится вопрос о преждевременном родоразрешении. Вводить иммуноглобулин инструкция в этой ситуации запрещает.

Показания к применению

Препарат применяют только по назначению врача.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют для профилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, не сенсибилизированных к антигену Rho(D) (т.е. не выработавших резус-антител) при условии:

• беременности и рождения резус-положительного ребенка;
• при искусственном и спонтанном аборте;
• при прерывании внематочной беременности;
• при угрозе прерывания беременности на любом сроке;
• после проведения амниоцентеза и других процедур связанных с риском попадания крови плода в кровоток матери;
• при получении травмы брюшной полости.

Противопоказания

Введение иммуноглобулина человека антирезус Rho(D) противопоказано:

• резус-положительным родильницам;
• резус-отрицательным родильницам;
• сенсибилизированным к антигену Rho (D) (в сыворотке крови которых обнаружены резус-антитела).

Способ применения и дозы

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют только внутримышечно. Дозы препарата подбираются индивидуально по назначению врача.

Побочное действие

В редких случаях могут развиваться реакции в виде гиперемии кожи в месте введения и повышения температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения, а также диспепсические явления. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительных случаях – анафилактический шок, поэтому лица, получившие препарат, должны находиться под наблюдением в течение 30 минут.

Особые указания!

Иммунизацию женщин живыми вакцинами следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после введения иммуноглобулина человека антирезус Rho(D). Нельзя вводить внутривенно.

Иммуноглобулин при резус-конфликте

Антирезусный иммуноглобулин при беременности врачи назначают с целью профилактики резус-сенсибилизации матери и гемолитической болезни новорождённого. Для введения препарата в Юсуповской больнице созданы необходимые условия. Антирезусный иммуноглобулин доставляют и хранят, соблюдая температурный режим, предписанный инструкцией по применению. В больнице работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся ведущими иммунологами.

Манипуляционная комната оснащена противошоковым набором, что позволяет быстро и эффективно оказать медицинскую помощь пациентам, у которых развилась аллергическая реакция. Медицинский персонал при вскрытии ампул с антирезусным иммуноглобулином и выполнении инъекции строго соблюдает правила асептики и антисептики. Иммунологи индивидуально определяют дозу и кратность введения препарата после обследования пациентов с помощью современных методов диагностики.

Специфика антирезусного иммуноглобулина

Препарат отличается от иных иммуноглобулинов тем, что в его составе есть только антитела к специфическим антигенам крови резус-положительного фактора. Он не является вакциной, поскольку не содержит, в отличие от других иммунных препаратов, ослабленных микроорганизмов. Антирезусный иммуноглобулин получают из сыворотки резус-сенсибилизированных доноров (людей с отрицательным резус- фактором, в сыворотке которых содержатся иммунитет к Д-антигену, прикреплённому к эритроцитам).

Антирезусный иммуноглобулин представляет собой концентрат иммунных клеток, способных нейтрализовать резус-позитивные эритроциты, которые попали в организм резус-негативной беременной женщины. Сколько стоит иммуноглобулин для беременных, можно узнать в аптеке.

Показания и противопоказания к назначению антирезусного иммуноглобулина

Укол иммуноглобулина при беременности делают для того чтобы предотвратить выработку активных антител в организме женщины против резус-положительных эритроцитов крови плода. При попадании крови резус-положительного плода в организм резус-отрицательной женщины он воспринимает плод в качестве инородного тела. Это возможно в следующих ситуациях:

• физиологические роды;
• аборт;
• самопроизвольный выкидыш;
• фетоплацентарная недостаточность;
• отслойка плаценты;
• травмы живота;
• проведение инвазивных диагностических процедур (амниоцентеза).

При проникновении иммунных клеток через плаценту происходит гемолиз (распад) эритроцитов плода и развивается резус-конфликт. Он может закончиться неприятными последствиями: гемолитической болезнью новорожденного, преждевременными родами или замиранием плода. Антирезусный иммуноглобулин назначают при беременности в том случае, когда отец ожидаемого ребёнка имеет положительный резус-фактор.

Выработав антитела к резус-положительной крови однажды, иммунная система резус-отрицательной женщины всегда воспринимать резус-положительную кровь в качестве чужеродного агента. Беременность у сенсибилизированной женщины от резус-отрицательного мужчины будет протекать нормально. Если же плод зачат от резус-положительного отца, существует высокий риск развития различных осложнений.

Инъекцию антирезусного иммуноглобулина врачи Юсуповской больницы делают беременной женщине для того чтобы сохранить ей возможность повторно зачать ребёнка и нормально выносить беременность. Если же предполагаемый отец имеет негативный резус-фактор, антирезусный иммуноглобулин не используют даже в профилактических целях, поскольку у плода точно будет резус-отрицательный фактор.

Антирезусный иммуноглобулин не вводят новорожденным, беременным женщинам, у которых выявлены антитела к Д-антигену и пациенткам с повышенной чувствительностью к препаратам крови.

Действие антирезусного иммуноглобулина

Антирезусный иммуноглобулин оказывает замещающее действие во время беременности. Антитела, которые находятся в препарате, замещают иммунные клетки матери, «создают видимость» существующего иммунитета. Эритроциты плода с антигеном-Д на поверхности являются чужеродными для материнского организма и в любом случае подлежат уничтожению. Антирезусный иммуноглобулин предотвращает выработку собственных антител организмом женщины. При правильном подборе дозы антирезусного иммуноглобулина риск резус-сенсибилизации сводится к нулю. Антитела к Д-антигену не проникают через плацентарный барьер и поэтому не могут повлиять на состояние плода.

Препарат положительно влияет на течение беременности, предотвращает осложнения, связанные с разными резус-факторами матери плода. Максимальная концентрация антирезусного иммуноглобулина в крови достигается через 24 часа после инъекции препарата. Концентрация иммуноглобулина, способная остановить иммунный ответ, сохраняется на протяжении первых трёх недель. Если в это время попадает небольшое количество эритроцитов с Д-антигеном (не больше 15 мл объема), резус-сенсибилизация не развивается.

Применение антирезусного иммуноглобулина в разных триместрах

Антирезусный иммуноглобулин врачи назначают беременным женщинам после получения результатов анализа на присутствие антител к Д-антигену. Если сенсибилизация уже началась, вводить препарат не имеет смысла. В этом случае проводят специфическую терапию.

В первом триместре беременности риск смешения крови сопровождает аборт или начинающийся выкидыш. После прерывания беременности женщине вводят одну дозу антирезусного иммуноглобулина. Если же беременность удалось сохранить, и угроза выкидыша миновала, беременной вводят мини-дозу препарата (от 50 до 75 мкг). В последующем обязательно контролируют наличие антител в крови беременной.

Если во втором триместре, на сроке от 13 до 18 недель, произошла травма брюшной полости или выполнялся амниоцентез, гематома или кровоизлияние могут вызвать преждевременные роды. В этом случае пациентке вводят 1 дозу антирезусного иммуноглобулина. Повторное введение препарата проводят на 26-28 неделе беременности. При развившейся гематоме антирезусный иммуноглобулин вводят каждые 4 недели вплоть до родоразрешения.

Повторнородящей женщине, у которой до третьего триместра не обнаружены антитела к Д-антигену, не было травм, при нормальном состоянии плаценты профилактическую дозу антирезусного иммуноглобулина вводят на 28 неделе. Врач индивидуально оценивает степень риска резус-конфликта и принимает решение о необходимости повторного введения препарата на более поздних сроках. При отслойке плаценты, травме, угрозе преждевременных родов антирезусный иммуноглобулин обязательно вводят повторно. При отсутствии риска повторную инъекцию препарата делают после родов.

Техника введения антирезусного иммуноглобулина

Антирезусный иммуноглобулин беременным вводят в условиях стационара. Для естественного нагревания лекарственного средства ампулу с препаратом оставляют при комнатной температуре (18-22 °С) на 2 часа. Для того чтобы в шприце не образовалась трудноудаляемая пена, медицинская сестра набирает раствор специальной иглой с широким отверстием. После этого она меняет иглу и делает укол иммуноглобулина при беременности.

Последствия после инъекции могут быть незначительными:

• на месте введения препарата краснеет кожа;
• повышается температура тела до 37,1-37,2 о С;
• появляется кожный зуд.

Редко при индивидуальной непереносимости белковых препаратов может развиться анафилактический шок. Риск передозировки антирезусного иммуноглобулина устраняется благодаря точному расчёту необходимой дозы препарата. Если в кровеносное русло беременной женщины поступает не больше 15мл эритроцитов плода, вводят 1 дозу антивирусного иммуноглобулина. При поступлении около 30 мл крови (больше 15 мл эритроцитов) вводят 2 дозы (600 мкг). Для того чтобы установить необходимую дозу препарата, лаборанты проводят подсчёта эритроцитов с помощью специального метод. Полученное значение делят на 15 и узнают количество необходимых доз антирезусного иммуноглобулина.

Получите консультацию иммунолога, позвонив по телефону Юсуповской больницы. После обследования врач определит наличие показаний и противопоказаний к введению антирезусного иммуноглобулина и вычислит необходимую дозу препарата. Медицинские сёстры выполнят инъекцию, не нарушая инструкции к введению препарата.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Immunoglobulin human antirhesus Rho(D))

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D)

1 мл (при титре антител 1:2000) – ампулы (1) – пачки картонные.
1 мл (при титре антител 1:2000) – ампулы (10) – пачки картонные.
2 мл (при титре антител 1:1000) – ампулы (1) – пачки картонные.
2 мл (при титре антител 1:1000) – ампулы (10) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Иммунологически активная белковая фракция, выделенная из человеческой плазмы или сыворотки доноров, проверенных на отсутствие антител к ВИЧ (ВИЧ-1, ВИЧ-2), вирусу гепатита С и поверхностного антигена вируса гепатита В.

Предотвращает изоиммунизацию Rho(D)-отрицательной матери, подвергшейся воздействию Rh 0 (D)-положительной крови плода при рождении Rh 0 (D)-положительного ребенка, при аборте (как самопроизвольном, так и искусственном), в случае проведения амниоцентеза или при получении травмы органов брюшной полости во время беременности.

Сокращает частоту резусизоиммунизации матери при введении препарата в течение 48-72 ч после рождения полностью выношенного Rh 0 (D)-положительного ребенка Rh 0 (D)-отрицательной матерью.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D)

Профилактика резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, не сенсибилизированных к антигену Rh 0 (D) (т.е. не выработавшим резус-антител) при условии первой беременности и рождения резус-положительного ребенка, кровь которого совместима с кровью матери по группам крови системы АВО; при искусственном прерывании беременности у резус-отрицательных женщин, также не сенсибилизированных к Rh 0 (D)-антигену, в случае резус-положительной принадлежности крови мужа.

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Нельзя вводить в/в.

В/м, по 1 дозе, однократно: родильнице – в течение первых 48-72 ч после родов, при искусственном прерывании беременности – непосредственно после окончания операции. Одна доза – 300 мкг при титре 1:2000 или 600 мкг при титре 1:1000.

Потребность в определенной дозе в случае прохождения полного срока беременности может быть различной в зависимости от объема крови плода, попавшей в кровоток матери. В 1 дозе (300 мкг) содержится достаточное количество антител для предотвращения сенсибилизации к резус-фактору, если объем эритроцитов, попавших в кровоток, не превышает 15 мл.

В тех случаях, когда предполагается попадание в кровоток матери большего объема эритроцитов плода (свыше 30 мл цельной крови или свыше 15 мл эритроцитов), следует провести подсчет эритроцитов плода с использованием утвержденной лабораторной методики (например, модифицированного метода кислотного вымывания-окрашивания по Кляйхауэру и Бетке), чтобы установить необходимую дозу иммуноглобулина. Вычисленный объем эритроцитов плода, попавших в кровоток матери, делят на 15 мл и получают число доз препарата, которые необходимо ввести. Если в результате вычислений дозы получается дробь, следует округлить число доз до следующего целого числа в сторону увеличения (например, при получении результата 1.4 следует ввести 2 дозы (600 мкг) препарата).

Для проведения профилактики в предродовой период следует ввести 1 дозу препарата (300 мкг) приблизительно на 28-й неделе беременности. Затем обязательно нужно ввести еще 1 дозу (300 мкг), предпочтительно в течение 48-72 ч после родов, если родившийся ребенок окажется резус-положительным.

В случае продолжения беременности после возникновения угрозы аборта при любом сроке беременности следует ввести еще 1 дозу (300 мкг) препарата. Если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода, необходимо изменить дозу, как описано в выше.

После самопроизвольного аборта, искусственного аборта или прерывания внематочной беременности при сроке беременности более 13 недель рекомендуется ввеcти 1 дозу (300 мкг) препарата (или больше, если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода).

Если беременность прервана на сроке менее 13 недель беременности, возможно однократное использование мини-дозы (приблизительно 50 мкг).

После проведения амниоцентеза, либо на 15-18 неделе беременности, либо в течение III триместра беременности, или же при получении травмы органов брюшной полости в течение II или III триместра рекомендуется ввести 1 дозу (300 мкг) препарата (или больше, если подозревается попадание в кровоток матери свыше 15 мл эритроцитов плода). Если травма органов брюшной полости, амниоцентез или иное неблагоприятное обстоятельство требует введения препарата при сроке 13-18 нед беременности, следует ввести еще 1 дозу (300 мкг) на сроке 26-28 нед. Для поддержания защиты в течение всей беременности нельзя допускать падения концентрации пассивно полученных антител к Rh 0 (D) ниже значения, необходимого для предотвращения иммунного ответа на резус-положительные эритроциты плода.

В любом случае, дозу препарата следует вводить в течение 48-72 ч после родов – если ребенок резус-положителен. Если роды происходят в течение 3 нед после получения последней дозы, послеродовую дозу можно отменить (за исключением тех случаев, когда в кровоток матери попало свыше 15 мл эритроцитов плода).

Назначение иммуноглобулина при резус конфликте, показания и противопоказания

Рассказываем, как получить антирезусный иммуноглобулин по полису ОМС

Беременные женщины с отрицательным резус-фактором сталкиваются с риском возникновения резус-конфликта между матерью и ребёнком. Чтобы будущая мама могла без последствий выносить беременность и родить еще раз, необходима инъекция антирезусного иммуноглобулина.

Мы часто слышим о том, что многим беременным женщинам отказывают в бесплатном антирезусном иммуноглобулине.

Если вы столкнулись с отказом, то следуйте этой инструкции:

Шаг первый. Запомните, какие законы регулируют его получение:

• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год
• Распоряжение от 23 октября 2017 года №2323-р. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Эти два законодательных акта регулируют всю схему врачебной помощи и выдачи лекарств. На их базе принимаются подзаконные акты и постановления субъектов РФ. Инъекция иммуноглобулина относится к высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Когда будете обращаться в ЖК, то опирайтесь не только на законы выше, но и на закон вашего города. Вбейте в поиск «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в (город или область) на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»

Шаг второй. Обратитесь к врачу в ЖК.

Вооружившись знаниями, а в идеале и распечаткой законов, стоит отправиться в ЖК, где вы ведете беременность.

На приёме спросите, есть ли финансирование и сделают ли укол бесплатно. Если ответ положительный, то пишите заявление, что на основании законов, вы желаете воспользоваться правом бесплатного предоставления необходимого лекарства.Попросите сначала врача, а потом и заведующую оставить свои подписи. Таким образом вы обезопасите себя от «внезапного» отсутствия иммуноглобулина именно тогда, когда он вам понадобится. Если врач или заведующая отказываются ставить такие письменные обещания, а также если вам врач заявляет, что финансирования нет и укол вам придётся покупать самостоятельно, то следующий этап — обращение к заведующей ЖК.

Шаг третий. Составляем письменное заявление в ЖК.

Дома в двух экземплярах подготовьте заявление для заведующей ЖК. В заявлении ссылайтесь на постановление вашего субъекта Федерации.

Не упоминайте в заявлении о возможном развитии резус-конфликта — это скользкая тема. Опирайтесь на то, что у вас отрицательный резус-фактор, у мужа положительный, а значит вы входите в группу лиц, которым показан бесплатный иммуноглобулин.

Шаг четвёртый. Придите к заведующей в ЖК.

На приеме у заведующей подайте оба письменных заявления. На обоих заявлениях заведующая ставит положительное или отрицательное решение по обращению. Либо это сделают сразу же, либо заявление оставят на рассмотрение. В любом случае, на обоих экземплярах заведующая должна отметить необходимые сведения о регистрации: дату принятия обращения, кто обращение принял, какой номер зафиксирован в журнале учёта. Один экземпляр остаётся у вас, второй — у заведующей. По закону «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» на рассмотрение заявления заведующей даётся 30 дней. Именно поэтому стоит как можно раньше выяснить вопрос с получением иммуноглобулина в вашей ЖК.Если заведующая откажется регистрировать ваше заявление — ссылайтесь на этот же закон.

Шаг пятый. Заберите ответ заведующей ЖК.

Получив письменный ответ, вы наверняка узнаете о положительном решении. Далее ждете 28 недели, когда делают укол. В случае, если же ответ отрицательный, то спокойно уходите из ЖК и пишете жалобу.

Шаг шестой. Напишите жалобу в Росздравнадзор и Прокуратуру.

Форма электронной жалобы на сайте прокуратуры Жалоба в Росздравнадзор. Выберите регион, перейдите на сайт региона и выберите способ подачи жалобы: через сайт, лично или заказным письмом. Либо позвоните по телефону горячей линии.К каждой из жалоб приложите копии обращения в ЖК и письменного ответа заведующей.

Итог:На одном из этапов вы получите бесплатный укол иммуноглобулина. Если вы не успеете разобраться до 28 недели и будете самостоятельно приобретать лекарство, сохраните все чеки. По пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» собрав все обращения, которые есть на момент укола и все ответы на них, а также чеки и справку о том, что этот укол вам произвели, вы можете написать заявление в страховую компанию на возврат потраченных средств.

Отказ от бесплатного предоставления препарата и предложение купить его — неправомерны. Боритесь за свои права и не отказывайтесь от того, что положено вам по закону. Иногда жалобы в вышестоящие инстанции решают проблему быстрее, чем вы думаете.

Установите бесплатно
мобильное приложение

Читайте секреты полиса ОМС и советы для здоровья в вашем смартфоне

Загрузите в App StoreЗагрузите в Google Play

Ведение беременности у пациенток с отрицательным резус фактором

Около 15% женщин являются обладательницами крови с отрицательным резус-фактором, большинство из них планируют рождение детей с резус-положительным мужчиной. Так ли опасна и драматична эта ситуация? Как проводится наблюдение беременности в данной ситуации?

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова обладает обширным опытом в оказании помощи резус-отрицательным женщинам в реализации репродуктивного потенциала. Наши специалисты досконально владеют методиками предупреждения возможных рисков, а также компетентной помощи пациенткам, для которых резус-конфликт становится неожиданностью. К сожалению, такие случаи – не редкость, особенно при незапланированных беременностях, а также при недостаточном внимании обоих будущих родителей к своему собственному здоровью и подготовке к рождению ребенка.

РЕЗУС-КОНФЛИКТ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Сенсибилизация резус-отрицательной женщины резус-положительными эритроцитами эмбриона происходит при поступлении плодовой крови матери, как при вынашивании, так и сразу после родоразрешения. Поступление фетальной ДНК происходит, начиная с I триместра, однако возможность сенсибилизации реально появляется не ранее 28 недель, при благоприятном течении беременности, в отсутствие травм и медицинских манипуляций. Резус-иммунизация в период вынашивания — появление у будущей матери резус-антител в ответ на проникновение в кровь фетальных эритроцитарных резус-антигенов.

Первичная иммунная ответная реакция при попадании D-антигена в женский организм проявляется через определенный период времени – от 6 недель до 12 месяцев. Именно поэтому многие впервые зачавшие резус-отрицательные женщины, как правило, благополучно вынашивают беременность. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный материнский организм осуществляется быстрая и массивная продукция IgG, что приводит к гемолитической анемии. Билирубин, образующийся при распаде эритроцитов плода, вызывает желтуху. Также возникает патология печени и комплекс заболеваний, называемый эритробластозом – гемолитической болезнью плода. Это состояние требует лечения плода внутриутробно, либо родоразрешения и лечебной помощи новорожденному, если срок беременности и возможности неонатальной службы позволяют подобное лечение провести. В Центре есть все условия для помощи новорожденным в данном случае.

РЕЗУС-КОНФЛИКТ: ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ

Около 1–1,5% резус-отрицательных женщин в течение первого вынашивания сенсибилизируются, в крови появляются резус-антитела, после родоразрешения этот процент увеличивается до 10%. Данная частота ощутимо снижается при применении анти-Rh0(D) иммуноглобулина, поэтому введение иммуноглобулина проводят всем резус-отрицательным женщинам, зачавшим от резус-положительного мужчины в сроках от 28 до 32 недели, в отсутствие резус-антител, что позволяет минимизировать риск иммунизации на 80%.

КРОМЕ ТОГО, ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ ПРОВОДИТСЯ:

• в ходе проведения инвазивных процедур с целью пренатальной диагностики – хориоцентеза, амниоцентеза;
• при зашивании шейки матки;
• после кровотечений в период беременности;
• при закрытой травме живота в период беременности;
• при неудачах беременности в первом триместре: аборт, выкидыш, внематочная, неразвивающаяся беременность.

После введения антирезус-иммуноглобулина определение титра резус-антител не выполняется.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ РЕЗУС-ФАКТОРОМ: СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОСТИ

Если оба родителя являются обладателями резус-отрицательной крови, потребность в последующем динамическом определении уровней антител отпадает. Если пациентка обладает резус-отрицательной кровью, а папа малыша – резус-положителен, следующим шагом должен стать динамический контроль титра антител – ежемесячно. Данные о предыдущих титрах антител необходимы, чтобы решить вопрос, была ли иммунизация до настоящего момента, или она получила развитие в течение текущей беременности.

Полный диагностический план включает тщательный сбор и анализ анамнеза, определение группы, резус-фактора крови супругов, резус-антител, оценку риска резус-иммунизации, исходя из анамнеза: факторов, имеющих связь с предыдущими беременностями: внематочная беременность; прерывание беременности (самопроизвольное/медицинское); инвазивная диагностика в предыдущих беременностях; кровотечения в предыдущих беременностях; особенности ведения родов;

проведение профилактики резус-иммунизации в предыдущих беременностях или послеродовом периоде (препарат, дозы); а также факторов, не имеющих связи с беременностью: гемотрансфузии без учета резус-фактора; использования единых игл с наркоманами.

ВЕДЕНИЕ НЕИММУНИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

Ежемесячная диагностика титра антител в обязательном порядке. При выявлении в любой этап беременности резус-анти-D-антител женщину необходимо наблюдать как пациентку с резус-иммунизацией. В отсутствие изоиммунизации следует ввести анти-Rh0(D)-иммуноглобулин с 28 по 32 неделю вынашивания. Если в 28 недель было проведено профилактическое введение анти-D-иммуноглобулина, выявление антител в крови будущей матери не несет клинического значения.

ВАЖНО: каждой женщине следует знать свою группу и резус-фактор крови, а также данные партнера при планировании продолжения рода. Те, у кого резус-отрицательная кровь, должны осознавать важность профилактического применения в первые 72 часа после родоразрешения, выкидышей, оперативных прерываний беременности, внематочной беременности от резус-положительного партнера антирезус-иммуноглобулина. Несмотря на положительный эффект профилактического введения препарата, в случае, когда женщина резус-отрицательна, а партнер – резус-положителен, искусственное прерывание беременности является нежелательным ввиду риска иммунизации женщины.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).