СМАД и Холтер — показания к диагностике, выявление патологий, противопоказания

Противопоказания

От суточного мониторирования следует отказаться, в первую очередь, людям, у которых наблюдаются:

какие-либо травмы рук (перелом, растяжение и пр.);
недуги, поражающие крупные сосуды в области верхних конечностей;
тяжелые дерматозы;
психологическая неустойчивость, связанная с проявлением повышенной агрессии или неспособностью самостоятельного обслуживания;
серьезные патологии крови (геморрагическая пурпура, тромбоцитопения и пр.).

Если пациент дает аргументированный отказ на проведение исследования, осуществлять измерения показаний функционирования сердца также запрещено.

Иногда кардиологическую процедуру назначают тем, кому рекомендовано применение медицинских препаратов, которые стабилизируют АД. СМАД позволяет выявить более подходящую дозировку лекарственных средств, употребляемых в различное время суток. Если показатели повышенного давления будут зарегистрированы, например, утром или ночью, то именно на эти временные промежутки и будет приходиться основной прием дополнительных препаратов.

Суточный мониторинг давления: найти и обезвредить скрытую угрозу

Артериальное давление (АД) — крайне нестабильный показатель. Его значения меняются не только в зависимости от времени суток, сна или бодрствования, но и в связи с эмоциональным состоянием. Нередка так называемая гипертония белого халата: когда изменения АД, сделанные родственниками пациента дома, показывают нормальные значения, а показатели, замеренные в поликлинике, оказываются далеки от идеальных. К тому же во время измерения АД влияют различные посторонние факторы: холодный стетоскоп, перекрещенные ноги и даже переполненный мочевой пузырь вызывают отклонения [2] . Между тем знать уровень артериального давления в нормальных для пациента условиях крайне важно для подбора соответствующих доз антигипертензивных препаратов, т. е. нормализующих АД. Не случайно подбирать лечение рекомендуется не в стационаре (как совершенно зря считают пожилые пациенты), а в амбулаторных условиях, когда человек ведет обычную для себя жизнь с соответствующей активностью, уровнем стресса и других воздействий, влияющих на артериальное давление.

Для того чтобы точно знать уровень артериального давления пациента вне врачебного кабинета, используется суточное мониторирование артериального давления, или СМАД (см. табл. 1). На плечо пациента накладывается манжета, которая измеряет артериальное давление не реже чем раз в полчаса днем и раз в час ночью. За это время удается получить 14 наиболее успешных измерений в течение дня и не менее 7 ночью. На основании полученных результатов вычисляется среднее значение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Таблица 1. Рекомендуемые значения АД на основании СМАД.

Период

Оптимальное АД

Нормальное АД

Артериальная гипертензия

Бодрствование

50% говорит о стабильной артериальной гипертензии.

Разница между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением. Увеличение его выше 53 мм рт. ст. — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.

Обычно СМАД назначает кардиолог. Теоретически в частных клиниках можно пройти это обследование без назначения врача, но на практике лучше все же заручиться направлением, потому что оценивать результаты и назначать лечение в любом случае должен специалист.

Показания к обследованию

Данная процедура имеет следующие клинические показания:

гипотоническая болезнь;
диагностика ситуативного повышения показателей кровяного давления;
выявление степени гипертонической болезни;
мониторинг показателей артериального давления у женщин во время беременности.

Холтеровское мониторирование может быть рекомендовано людям, перенесшим в недавнем прошлом инсульты, инфаркты, с целью отслеживания динамики и своевременной коррекции терапевтического курса.

Познаниями к процедуре служат следующие патологии:

почечная недостаточность;
сосудистый атеросклероз;
сахарный диабет;
сердечная недостаточность;
нарушения гестационного характера.

Пациенты, страдающие данными заболеваниями, входят в группу повышенного риска и в наибольшей степени подвержены развитию гипертонии.

Во время беременности обследование проводится с целью контроля за состоянием здоровья будущей матери. На последних триместрах, негативные показатели суточного кровяного давления у пациентки служат показанием для срочного проведения кесаревого сечения.

В обязательном порядке, длительное мониторирование назначается больным гипертонией для контроля за динамикой патологического процесса, отслеживания эффективности проводимого лечения, разработки максимально результативного терапевтического курса.

Познаниями к процедуре служат следующие патологии:

Для чего проводится холтеровское суточное мониторирование?

Как показывает практика, сердечный ритм и артериальное давление пациента существенно меняются в течении суток. Данные колебания четко заметны в тех случаях, когда пациент страдает гипертонией. Суточное мониторирование холтеровским аппаратом ЭКГ позволяет врачу определить частоту подобных колебаний, на основе чего в дальнейшем больному можно будет поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Суточное холтеровское СМАД мониторирование проводится, если:

Имеется подозрение на стенокардию, гипертонию или перенесенный инфаркт миокарда. При таких патологиях Холтеровский прибор ЭКГ покажет существенно нарушенный сердечный ритм (аритмию), который меняется независимо от воздействия физических нагрузок на организм. Одновременно с этим отклонением пациент ощущает и ряд сопутствующих симптомов: внезапные приступы головокружения, периодическая потеря сознания, характерная боль в левой части грудной клетки.
Планируется хирургическая операция.
Пациент страдает кардиологической патологией. При таком явлении суточное ЭКГ мониторирование проводится не менее одного раза в год.
Пациент жалуется на частые обмороки, потерю сознания. сильные головокружения.
Пациент ранее страдает от ишемической болезни сердца. Как правило, при подобной патологии сердечный ритм существенно нарушается, и даже после полного курса терапии данное заболевание может начать заново развиваться. Такой категории больных суточное ЭКГ мониторирование рекомендуется проходить не менее 1 раза в 3 – 5 лет.

Ишемическая болезнь сердца как показание для проведения холтеровского мониторирования

Больной ранее проходил курс химиотерапии.
Пациент проходит курс медикаментозного лечения аритмии. В таком случае ЭКГ мониторирование проводится три раза за весь курс терапии: в самом начале, в середине и в конце лечения. При этом холтеровский прибор измеряет сердечный ритм больного лишь с одной целью – определить влияние медикаментозных препаратов на его сердце.
Пациент имеет патологии щитовидной железы.
При беременности на любом сроке. В таком случае ЭКГ мониторирование проводится однократно для обнаружения скрытых сердечных патологий, которые могли проявиться при вынашивании ребенка.
Пациент имеет повышенный уровень холестерина в крови. При таком отклонении ЭКГ мониторирование зафиксирует характерные изменения артериального давления у больного одновременно с нарушенным сердечным ритмом.
Больной ранее подвергался или собирается подвергаться лучевой терапии.
Пациент имеет третью стадию ожирения. Как показывает практика, лишний вес существенно влияет на работу сердца не в лучшую сторону. Поэтом, при большом избыточном весе человеку рекомендуется проходить суточное ЭКГ мониторирование не менее 1 раза в год для профилактики.
Пациент регулярно подвергается серьезным физическим нагрузкам (занимается спортом). По статистике, спортсмены считаются более расположенными к появлению сердечных патологий, а значит, суточное ЭКГ мониторирование для такой категории людей – необходимая процедура.
Работа пациента связана с опасностью для жизни (водолаз, летчик, водитель и др).

Суточное ЭКГ мониторирование с помощью холтеровского прибора

Важно! Во всех вышеперечисленных случаях суточное ЭКГ мониторирование служит не только для обнаружения сердечных патологий, проявивших характерную симптоматику, но и в качестве профилактической процедуры. Однако в любом случае она назначается лишь по направлению лечащего врача и проводится строго под его наблюдением.

Суточное холтеровское СМАД мониторирование проводится, если:

Противопоказания

Противопоказаний к холтеровскому мониторированию нет, кроме острых воспалительных поражений кожи в области грудной клетки. Мониторинг может проводиться людям в любом возрасте и с любыми сопутствующими заболеваниями. Во время ношения регистратора риск поражения электрическим током полностью отсутствует.

Специальной подготовки пациента к данной процедуре не требуется. Только мужчинам необходимо сбрить растущие на груди волосы для надежного закрепления электродов на коже.

Как обмануть СМАД?

Как обмануть суточный мониторинг СМАД? Данная мысль не придет в голову пациенту, страдающему от симптомов гипертонии, но призывнику может сыграть на руку. Армия диктует свои критерии по здоровью, устанавливает заболевания, которые могут стать препятствием для прохождения воинской службы. Одно из них – проблемы с артериальным давлением.

Для подтверждения назначают суточный мониторинг артериального давления. Обмануть устройство можно следующими способами:

Задержать дыхание в момент установки манжеты.
Напрячь все тело, в особенности ягодицы, и потянуть носки ног на себя в момент измерения. Прибор примет действия за физическую активность.
Принятие тонизирующих лекарств – настойки женьшеня, лимонника.
Принятие энергетиков, кофе.
Не спать на протяжении обследования.

Александра, Тюмень: «Проблема артериального давления мучала меня на протяжении многих лет. Только процедура суточного мониторинга СМАД помогла выявить истинную причину, получить верное лечение. Теперь каждый день проходит спокойно. Спасибо медицине за SMAD!»

Пример заполнения дневника

Все свои действия испытуемый отражает в дневнике, указывая точное время совершения действия. В дневной период нужно записывать время употребления пищи, лекарственных средств, временной период управления транспортным средством, моменты легкой физической нагрузки (подъем по лестнице, ходьба по улице) и время, когда появлялось недомогание. Обязательно нужно указывать время засыпания, и в случае ночных пробуждений — писать что конкретно происходило в моменты.

Как правило, врач дает пациенту специальный бланк, который ему нужно будет самостоятельно заполнять, но если бланка не оказалось, то можно просто записывать все в блокнот. В данном случае важно содержание, а не оформление.

Представляем вашему внимаю пример заполнения подобного дневника:

Таблица с записями действий

Результаты СМАД пригодятся пациенту для дальнейшего обследования по кардиологии – проведения ЭхоКГ (УЗИ сердца) и тредмил теста.

СМАД и Холтер — показания к диагностике, выявление патологий, противопоказания

Если у будущей матери наблюдается гипертензия (повышенное АД), ей необходимо в особом порядке пройти диагностику с целью разработки более подходящей и безопасной тактики ведения родов

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это запись электрической активности сердца. ЭКГ оценивает ритм и проводимость сердца, позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы в состоянии покоя, а также выявить увеличение камер сердца (предсердий и желудочков).

По результатам ЭКГ можно определить такие заболевания, как аритмия, инфаркт, сердечная недостаточность, пороки сердца, а также оценивают нарушение работы легких, так как при различных болезнях легких нарушается снабжение сердца и остальных органов кислородом.

Метод основан на регистрации электрических импульсов, генерируемых сердцем. Запись идет в виде кривых. Регистрируют кардиограмму с помощью электродов, которые накладываются на грудную клетку и конечности, и подключаются к специальному аппарату. Исследование не доставляет неприятных ощущений, занимает около 10 минут, после чего готовые пленки описываются врачом.

Нормальная ЭКГ не гарантия здорового сердца! ЭКГ фиксирует не все параметры сердечной деятельности и характеризует состояние вашего сердца только в момент ее регистрации.

Холтер — ЭКГ рекомендуется каждому пациенту, который хоть раз обращался к кардиологу.

Как работает СМАД

Аппарат автоматически снимает показания с регулярными промежутками в течение установленного времени (сутки, иногда более):

в дневное время (период бодрствования) – через каждые 15-30 минут;
в ночное время (период сна) – через каждые 30-60 минут.

На основании этого идет расчет суточного профиля АД.

Итоговые данные содержат полную и всестороннюю информацию об изменения давления пациента в его повседневной жизни. Это позволяет оптимизировать лечение, с помощью индивидуального подбора препаратов.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и его разновидности

Холтеровское мониторирование ЭКГ может быть рекомендовано во многих случаях, ему подвергаются дети, взрослые в любом возрасте. Зачастую, даже при жалобах пациента на учащенное сердцебиение, повторных головокружениях или потере сознания, врач назначит проведение процедуры, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз и развитие ишемического заболевания миокарда, аритмии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ также назначается при:

пациенту поставлен диагноз артериальной гипертензии впервые;
диагноз гипертензии «белого халата»;
пороки сердца;
гипертензии средней тяжести или тяжелая форма, не поддающаяся лечению;
перенесенный инфаркт миокарда;
присутствует острая сердечная недостаточность или хроническая форма заболевания;
необходимо проконтролировать работу кардиостимулятора;
есть в наличии заболевания эндокринной системы или же у больного ожирение.

Для того чтобы холтеровское исследование мониторирование ЭКГ дало правильные результаты, необходимо проводить подготовку к процедуре, длящейся непрерывно в течение суток или нескольких дней.

Обязательно принятие душа, так как в процессе процедуры вы не сможете снять оборудование. Также следует избавиться от любых металлических аксессуаров (украшений, часов и прочих), так как металл способен влиять на точность показаний и работу прибора.

Оповестите врача о том, какие лекарства вы принимали в недавнем прошлом, так как многие из них могут оказывать влияние на работу сердца.

Если вы недавно делали обычное ЭКГ, тогда перед мониторированием покажите его результаты врачу.

На сегодняшний момент холтеровское обследование считается самым лучшим и информативным и поэтому мониторирование ЭКГ применяется даже в том случае, когда человеку просто необходимо провести общую диагностику организма и своего здоровья. Повседневное наблюдение за состоянием сердечного ритма при помощи рекордера, помогает поставить точный диагноз.

Холтер ЭКГ проводится в двух вариантах — суточный полномсштабный или фрагментарный.

Фрагментарное исследование назначается в том случае, когда у больного начинается аритмия. Как только пациент ощущает дискомфорт и ухудшение своего состояния, ему достаточно нажать кнопку на оборудовании и оно начнет фиксировать все данные.

Холтер ЭКГ также можно проводить и в постоянном режиме.

Полномасштабное суточное исследование, может длиться от 1 до нескольких суток. Показания данного обследования дадут полную картину состояния и функциональности сердца. При стандартной кардиограмме, картина получается в два раза менее информативной, чем при методе Холтера.

В процессе процедуры, чтобы холтер исследование ЭКГ давало точные результаты, пациент должен с осторожностью относиться к технике: не допускать попадания воды, механических повреждений, избегать любых контактов техники с теми видами оборудования, которые создают вокруг себя магнитное поле.

По рекомендации врача холтер ЭКГ может включать в себя и разнообразные задания, позволяющие выявить разные патологии. К примеру, пациент должен будет подняться на 5 этаж и спуститься, чтобы доктор определил уровень его общего здоровья, а также заболевание, которое может нести опасность для жизни.

Система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, когда запись электрокардиограммы ведется непрерывно с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту в течение суток. Эта методика позволяет регистрировать изменения на ЭКГ не только в покое, но и при физической активности, выявлять нарушения ритма и проводимости, а также периоды ишемических изменений на ЭКГ, которые могут протекать без какой либо симптоматики.

Прием ведет врач функциональной диагностики Лидия Владимировна Германович.

Самостоятельный контроль артериального давления и частоты пульса

Самый простой способ контроля за работой сердца и артериальным давлением – это самостоятельные измерения с занесением данных в дневник. Мы рекомендуем проводить регулярные измерения артериального давления и пульса в течение 10 дней: обычно этого периода достаточно для получения статистически достоверного результата. Такой контроль, в том числе, позволяет оценить эффективность назначенного лечения.

Как выполнять самостоятельный контроль артериального давления и частоты пульса: Процедуру измерения мы рекомендуем выполнять сидя на стуле со спинкой, положив руки на стол на уровне груди или живота. Измерения проводятся утром сразу после пробуждения от сна и вечером перед укладыванием ко сну в спокойной обстановке. Не рекомендуется перед измерением артериального давления и пульса ходить по лестнице, пить горячие напитки, плотно есть и принимать душ. Допускается проводить процедуру измерения через интервал в 15 – 20 минут после этих моментов. Все результаты измерений числа пульса и давления записываются в табличку с которой через 5 – 10 дней надо прийти к доктору или прислать по электронной почте.

Исследование сосудов
В том случае, если причина страдания сердечной мышцы – атеросклероз, мы предложим Вам провести ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов головного мозга и шеи, ультразвуковое исследование сосудов рук и ног т.к. при атеросклеротическом повреждении сосудов сердца велика вероятность, что в процесс вовлечены какие-то другие сосуды.
Биохимическое исследование крови (исследование липидного профиля т.е. соотношение вредного и полезного холестерина);
Иммунологические и микробиологические исследования (бактериологические посевы, ПЦР, определение антител к инфекциям). Эти исследования могут пригодиться для подбора целенаправленного лечения кардита.
Иммунограмма может пригодиться для поиска причины, по которой возбудитель кардита смог попасть в организм. Обычно иммунная система препятствует попаданию в организм любого чужеродного агента (бактерии, вируса и т.д.). Наша задача – найти неработающее звено иммунитета и предотвратить развитие кардита в будущем.

Методы обследований в кардиологии

Электрокардиография, холтеровское ЭКГ-мониторирование, функциональные пробы, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), коронарография, МСКТ.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

На результаты ЭКГ также влияет:
– холодное помещение,
– возраст до 30 лет (ювенильные зубцы),
– гипервентиляция (одышка после бега),
– прием сладкой углеводной пищи,
– прием определенных лекарственных препаратов,
– регулярные занятия спортом (речь идет именно о спортсменах с так называемым «спортивным сердцем»).

Кроме стандартной электрокардиографии проводятся также функциональные пробы: методы воздействия на сердечно-сосудистую систему с помощью различных факторов, изменяющих состояние кардиореспираторной системы в покое. Задача функциональной пробы – провокация патофизиологических механизмов для выявления скрытой патологии. К таким пробам относится велоэргометрия, тредмил-тест (снятие ЭКГ на фоне интенсивной физической нагрузки). Осуществление функциональных проб обязательно должно проводиться в условиях стационара, в кабинете, оснащенном аптечкой неотложной помощи.

Каковы показания к подобным функциональным пробам?
– Выявление форм ишемической болезни сердца (ИБС);
– Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ, которые могут трактоваться по-разному (как норма или как патология в зависимости, например, от сопутствующих заболеваний);
– Определение толерантности к физической нагрузке;
– Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку;
– Выявление и идентификация нарушений ритма (провокация аритмий);
– Оценка эффективности лечения;
– Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистым заболеванием;
– Профессиональный отбор для работы в экстремальных условиях;
– Оценка прогноза;
– Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.

Так как функциональные пробы являются жестким методом обследования, они имеют свои противопоказания:
1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (менее 3 недель); нестабильная стенокардия; аортальный стеноз, прединсультное состояние; острый тромбофлебит; миопия высокой степени; легочная и сердечная недостаточность, миокардит, нарушения ритма.
2. Относительные: аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь, тахикардия, аритмии в анамнезе, лихорадка, деменция, возраст старше 60 лет, диабет, тиреотоксикоз.

Очень важно соблюдать методику подготовки к функциональной пробе (ФП)! Подготовка включает в себя отмену нитратов за 8-10 часов до проведения ФП, отмену всех препаратов за 2 суток (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, седатики), гликозидов – за 2 недели. При это прерывать прием антикоагулянтов, антидиабетических препаратов не нужно. Также важно проводить ФП через 2 часа после еды, не натощак!

Прекратить проведение пробы необходимо при:
– появлении клинических критериев (ангинозный приступ, одышка, слабость, гипертензия, гипотония),
– появлении ЭКГ-критериев (аритмии, ST, QRS, экстрасистолии, блокады, мерцательной аритмии),
– достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (70-80% от максимальной частоты сердечных сокращений (максимальная ЧСС = 220 – возраст),
– снижении АД на 25-30% от исходного,
– повышении АД (более 230/130),
– отказе больного.

Существуют различные типы реакции гемодинамики на проведение функциональной пробы:

1. Нормотонический тип: прирост систолического АД на 70 – 75 мм.рт.ст., сниженное или исходное диастолическое АД. Адекватное повышение систолического АД при нагрузках высокой мощности до 220 мм.рт.ст., и снижение диастолического АД до 40 – 60 мм.рт.ст.
У здоровых людей исходные показатели ЧСС и АД должны восстановиться к 5-6-ой минуте отдыха.

2. Гипертонический тип: прирост систолического АД более чем на 70 мм.рт.ст. Повышение диастолического АД на 10-20 мм рт.ст. (или больше 95 мм.рт.ст.). Превышение систолического АД 220 мм.рт.ст., диастолического АД – 95 мм.рт.ст., при этом нагрузка для мужчин менее 150 ватт, для женщин – менее 120-125 ватт.

3. Гипотонический тип: прирост систолического АД менее чем на 60 мм.рт.ст., стабильное диастолическое АД; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного.

4. Дистонический тип: характерно большое пульсовое давление. Прирост систолического АД до 220-230 мм.рт.ст. и снижение диастолического АД ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения – «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен.
Характерно для спортсменов, при перетренированности и у нетренированных пациентов юного возраста (14 – 25 лет).

Следующий метод обследования – суточное мониторирование артериального давления (во время покоя, физической активности, сна и т.д.). К показаниям для данного вида обследования относится:
– уточнение заключения при пограничной гипертонии
– контроль АД при антигипертензивной терапии
– подозрение на «гипертонию белого халата»
– уточнение резистентности к терапии
– оценка эффективности антигипертензивной терапии
– исключение неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии

Суточный профиль АД складывается из нескольких показателей: среднее значение АД + суточный ритм (следует учитывать, что ночью АД ниже, чем днем) + вариабельность АД (колебания АД в течение суток от гипотензивных до гипертензивных реакций).

Показания к исследованию

В каких случаях необходимо холтеровское мониторирование? В первую очередь, данный тип диагностики необходим людям, у которых выявляется нарушение ритма сердечных сокращений. С помощью традиционной ЭКГ практически невозможно уловить тот момент, когда симптомы проявятся. Холтеровское мониторирование позволяет отследить момент и причину возникновения аритмии. Помимо этого, холтер-мониторинг будет крайне полезен при возникновении необъяснимых болей в груди, головокружений и обморочных состояний. Данные признаки могут быть симптомами болезней сердца, и холтеровский мониторинг позволит подтвердить или опровергнуть эту связь.

Холтеровское мониторирование показано пациентам после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при гипертрофической кардиомиопатии (увеличении мышцы сердца), при подозрении на стенокардию или ее наличии, а также при синдроме удлиненного QT (электрокардиографического признака, часто указывающего на развитие угрожающей жизни фибрилляции желудочков сердца). Наконец, холтеровский мониторинг незаменимым для выявления признаков нарушения кровоснабжения сердца (ишемии) на начальных стадиях и принятия своевременных мер. Холтеровское мониторирование также необходимо для оценки эффективности проводимого лечения. Противопоказаний к холтеровскому ЭКГ-мониторированию нет.