Пересадка сердца

Длительность и качество жизни после пересадки

Первый этап реабилитационного процесса начинается с пребывания пациента в кардиореанимации. Основная задача врачей в этот период – обеспечить адекватное функционирование пересаженного сердца и предотвратить возможные осложнения.

Больной находится под мониторным наблюдением, ему назначают массивную инфузионную терапию, чтобы корректировать гемодинамику, борьбу с нарушениями ритма и отторжением трансплантата.

После отключения искусственной вентиляции легких начинают дыхательную гимнастику. Один из ее вариантов – выдох с сопротивлением: пациенту предлагают дуть в воду через трубочку. Спустя несколько дней инструктор лечебной физкультуры подбирает необходимые упражнения, которые выполняют в постели. Продолжительность и частоту регулирует сам пациент, основываясь на самочувствии.

Второй этап – стационарный. Человека переводят в общую палату. Продолжают ряд диагностических и лечебных процедур, постепенно расширяют двигательный режим под присмотром специалиста ЛФК и кардиолога. Пациенту объясняют необходимость соблюдения санитарного порядка: покидая палату, он надевает маску, часто моет руки. Посещения регулирует медицинский персонал. Длительность госпитализации зависит от восстановительных способностей организма и составляет приблизительно месяц.

Третий этап наступает после выписки и длится до года. Этот срок требует амбулаторного контроля за состоянием больного. Устанавливают план регулярных обследований, продолжают прием лекарств. Пациент должен старательно заниматься дозированными физическими нагрузками. Особенно подходит ходьба, езда на велосипеде, легкий бег, плавание. Основная цель этапа – приспособить сердце к работе в условиях повседневной жизни.

После года от пересадки сердца человек, как правило, возвращается к привычной жизни. Сокращают прием медикаментов, урежают частоту визитов к врачу. Однако нужно поддерживать активность и здоровый образ жизни. Стоит отказаться от алкоголя, курения, не злоупотреблять кофе. Осторожного обращения требует вакцинация.

«Сколько живут после пересадки сердца?» – частый вопрос пациентов, которые готовятся к операции. В России максимальная длительность составляет 17 лет, но в мире зафиксированы цифры и в 20 лет. Более того, любой из больных с показанием в виде трансплантации не имеет никакого шанса на похожий срок выживаемости без вмешательства.

Как проводят пересадку сердца и когда это требуется?

Дата публикации статьи: 08.09.2018

Дата обновления статьи: 29.11.2019

Пересадка сердца (трансплантация) – сложная хирургическая манипуляция, которая заключается в добровольной замене больного органа пациента на здоровый (донорский).

Дата публикации статьи: 08.09.2018

Послеоперационный период

Этот период можно условно разделить на 4 периода.

Реанимационный период – длится примерно десять дней. Здесь пациенту проводят интенсивную терапию, направленную на предотвращение отторжения чужеродного органа, на купирование любых других осложнения типа кровотечений, аллергических реакций, скоплений жидкости в перикарде и т. д. В это время пациент очень подвержен любым вирусным, грибковым или бактериальным инфекциям. Задача медицинского персонала предотвратить такое развитие событий.
Нахождение в больнице – пациенту придется провести в медицинском учреждении не менее 30 дней. В этот период будет разработана индивидуальная схема приема лекарственных препаратов и проведен ряд необходимых исследований.
Постбольничный период – пациент находится дома, принимает назначенные лекарственные препараты, наблюдается у врачей и постепенно переходит к привычному образу жизни. Это время восстановления может занять около года.
Четвертый период будет длиться всю остальную жизнь и характеризуется восстановлением частичной работоспособности и возможностью вести довольно активный образ жизни. Человек, перенесший операцию, обязан регулярно проходить обследования, которые позволят следить за процессом работы нового органа и постоянно его поддерживать. Кроме того, категорически необходимо вести абсолютно здоровый образ жизни и соблюдать рекомендуемую врачами диету.

Сам процесс пересадки сердца ребенку проходит тоже несколько сложнее, чем у взрослого пациента, да и процент выживаемости тоже гораздо ниже. Довольно часто врачи сталкиваются с поздним отторжением органа, атеросклерозом коронарных сосудов и нефротоксичностью.

Результаты

1-летняя выживаемость после трансплантации сердца достигает 81,8%, а 5-летняя выживаемость – 69,8%. Значительное количество реципиентов выживают более 10 лет после процедуры. После трансплантации лица с врожденным пороком сердца имеют высокую 30-дневную смертность. Функциональное состояние получателя после процедуры, как правило, отличное, в зависимости от его или ее уровня мотивации.

У больных с тяжелой бивентрикулярной недостаточностью, которые получили пневматические бивентрикулярные вспомогательные устройства в качестве моста для трансплантации, годовая актуарная выживаемость составила 89% по сравнению с 92% у пациентов без желудочкового вспомогательного устройства.

Гипертония, сахарный диабет и ожирение связаны с экспоненциальным увеличением показателей послеоперационной смертности. Было обнаружено, что у реципиентов сердечных трансплантатов со всеми тремя из этих метаболических факторов риска смертность увеличилась на 63% по сравнению с пациентами без каких-либо факторов риска.

Заболевания, которые требуют пересадки сердца, можно разделить на следующие категории:

Операция по трансплантации сердца: показания, проведение, прогноз и реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Современная медицина шагнула так далеко вперед, что сегодня пересадкой органа никого уже не удивить. Это самый эффективный и, подчас, единственно возможный способ спасти человеку жизнь. Пересадка сердца – одна из наиболее сложных процедур, но, вместе с тем, она чрезвычайно востребована. Тысячи пациентов ждут «своего» донорского органа месяцами и даже годами, многие не дожидаются, а кому-то пересаженное сердце дарит новую жизнь.

Попытки пересаживать органы предпринимались еще в середине прошлого столетия, однако недостаточный уровень оснащения, незнание некоторых иммунологических аспектов, отсутствие эффективной иммуносупрессивной терапии делали операцию не всегда успешной, органы не приживались, и реципиенты погибали.

Первая пересадка сердца была совершена полвека назад, в 1967 году Кристианом Барнаром. Она оказалась успешной, а новый этап в трансплантологии начался в 1983 году с внедрением в практику циклоспорина. Этот препарат позволил увеличить приживаемость органа и выживаемость реципиентов. Трансплантации стали проводиться по всему миру, в том числе, в России.

Самой главной проблемой современной трансплантологии является недостаток донорских органов, зачастую не потому, что их нет физически, а в связи с несовершенными законодательными механизмами и недостаточной осведомленностью населения о роли пересадки органов.

Случается, что родственники здорового человека, погибшего, к примеру, от травм, категорически против дать согласие на забор органов для пересадки нуждающимся больным, даже будучи информированными о возможности спасти сразу несколько жизней. В Европе и США эти вопросы практически не обсуждаются, люди добровольно еще при жизни дают такое согласие, а в странах постсоветского пространства специалистам еще предстоит преодолеть серьезное препятствие в виде незнания и нежелания людей участвовать в подобных программах.

Кому показана пересадка?

Кандидатами на пересадку сердца являются больные с патологией, не позволяющей прогнозировать более года жизни при использовании других методов лечения. К ним относятся больные с:

выраженными признаками сердечной недостаточности при малейших движениях, в покое, если фракция выброса при ультразвуковом исследовании ниже 20%;
дилатационной и ишемической кардиомиопатией;
злокачественными аритмиями;
врожденными сердечными пороками.

Существовавшие ранее ограничения по возрасту (до 65 лет) в настоящее время не считаются определяющими. Для ребенка срок операции определяется наиболее оптимальной подготовкой, способностью обеспечить полноценную иммунную защиту.

Специальным исследованием с помощью введения катетера в полость правого предсердия и желудочка устанавливают возможность сосудистых изменений, измеряют сопротивление в легочных сосудах.

Возможные осложнения

Самый сложный в плане адаптации нового органа к изменившимся условиям работы — ранний послеоперационный период. К самым частым осложнениям в первые 3 – 5 дней после пересадки относятся:

отторжение донорского органа;
тромбоз коронарных артерий;
инсульт;
нарушение работы печени, почек, легких.

В последующую неделю после пересадки возрастает вероятность инфекционного заражения, аритмий, внутреннего кровотечения, воспаления легких.

Правильная техника выполнения пересадки, адекватное послеоперационное сопровождение и высокий уровень квалификации врачей — главные факторы, которые сводят вероятность осложнений к минимуму.

Пересадка сердца

Более половины пациентов с пересаженным органом могут переносить ишемическую болезнь сердца, симптомы которой зачастую не проявляются.

Проведение операции по пересадке сердца

Пересадка сердца требует современного оборудования и высококвалифицированных врачей для проведения операции.

По этой причине трансплантацию проводят в специальных научно-исследовательских центрах, оснащенных специфической аппаратурой.

Операцию выполняет несколько бригад хирургов, которые сменяют друг друга. В ходе процедуры состояние больного контролирует бригада анестезиологов.

Для пересадки сердца используют две методики:

биатриальная — сердце пациента удаляют частично, сохраняя предсердия, к которым подводят донорский орган;
бикавиальная — донорское сердце подводят к верхней и нижней полым венам, без сохранения предсердий реципиента.

Еще одним препятствием для изъятия органа может стать расстояние, которое необходимо преодолеть для транспортировки органа в соответствующее учреждение. Так как жизнеспособность сердца после смерти донора не превышает 6 часов.

Особенности жизни с чужим сердцем

«Чужое» сердце требует бережного отношения. Новый орган, подаривший «вторую» жизнь, нуждается в заботе. Прооперированному человеку приходится всерьез следовать рекомендациям ЗОЖ, отказаться от многих прошлых привычек.

Некоторые «носители» донорских органов рассказывают о необъяснимой связи с донором. Результаты отзывов прошедших трансплантацию свидетельствуют о передаче кодовых «сигналов» из жизни донора. Обычно информация приходит через сновидения, либо внезапно «нахлынувшие» ощущения, ассоциации. Так, один парень, которому заменили легкое, после операции видел сон, как к нему в палату заехали два байкера. Оказалось, что его донором был мотоциклист, погибший в автокатастрофе.

Существует немало сюжетов кинофильмов, когда герою пересаживают донорский мозг. Вследствие чего он начинает жить жизнью «ушедшего», решать его незаконченные дела. В реальности еще не научились использовать пересадку серого вещества. Это означало бы полную смену личности, пока такой вариант развития событий называется фантастикой.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА – ПЕРЕСАДКА ЛИЧНОСТИ?

В материалах рубрики использованы материалы следующих изданий: “New Scientist” (Англия), “Bild der Wissenschaft”, “PM Magazin” (Германия), “Зa m’interesse” и “Sciences et Avenir” (Франция), а также сообщения агентств печати и информация из Интернета.

Первую пересадку сердца человеку осуществил южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 году. С тех пор в мире выполнено около 54 тысяч таких пересадок, операция стала почти рутинной. Но только сейчас медики обратили внимание на странные последствия, иногда сопровождающие пересадку сердца.

Американка Дебби В., проснувшись после операции в палате интенсивной терапии и открыв глаза, увидела над собой лицо медсестры. “Может быть, вам чего-то хочется? Что вам принести?” – спросила сестра. Дебби улыбнулась: “Ужасно хочется баночку пива”.

Что здесь необычного? А необычно то, что Дебби до операции была убежденной трезвенницей и не употребляла никаких алкогольных напитков.

Через пять месяцев ей снова разрешили водить автомашину. Первым делом она направилась в “Макдоналдс”, хотя до того не переносила рестораны быстрого питания. На этот раз ей страшно захотелось кусочков курятины, жаренных в кляре. И радикально изменились ее музыкальные вкусы: раньше она слушала только классику, теперь полюбила рэп. Дебби задумалась: может быть, такие резкие изменения личности связаны с пересадкой сердца?

В США врачи не скрывают, от кого был взят орган для пересадки. Так Дебби познакомилась с семьей погибшего донора – восемнадцатилетнего негритянского паренька Хови, разбившегося на мотоцикле. В кармане кожаной куртки Хови был найден пакетик с его любимой пищей – жаренной в кляре курятиной. Он любил пиво и рэп. Неужели с пересаженным органом пациент получает часть личности донора?

Во всяком случае, такое ощущение присутствует у многих. Согласно опросу, проведенному в Ганновере (Германия), каждый третий пациент, нуждающийся в трансплантации, не хотел бы получить орган от преступника или самоубийцы. И половина из них отклонила бы орган, взятый у животного (например, пересаживают клапаны сердца свиньи). Суеверие? Подсознательный страх потерять самого себя? Возможно.

Биолого-технологические проблемы трансплантации органов практически решены. И около пяти лет назад ученые заинтересовались психологическими проблемами, возникающими у таких пациентов. Выяснилось, что многие из них испытывают странное ощущение, словно их личность изменилась. Так, профессор психологии Бригитта Бунцель из Австрии сообщила о женщине, которая после пересадки сердца чувствовала, что в ее теле есть кто-то другой, что она уже не “я”, а “мы”, словно она делит свое тело с другим человеком. Через несколько месяцев странное ощущение прошло.

Из опрошенных Бунцель пациентов примерно 6% говорят об изменениях личности, связанных, по их мнению, с пересадкой сердца. В других исследованиях эта доля доходит до 21 и даже 31%, но считается, что на деле она еще выше: многие стесняются говорить о странных переживаниях, опасаясь, что их примут за сумасшедших.

Американский кардиолог Пол Пирсолл опросил более сотни реципиентов сердца, полагающих, что чувствуют свою связь с погибшим донором. Пирсолл проверил их рассказы, поговорив с родственника ми и друзьями доноров. Он расспрашивал о привычках, вкусах, профессии и других особенностях того, чей орган пересажен другому человеку. Оказалось, что более чем у 10% оперированных встречаются по меньшей мере две необычные для них, но присущие донору особенности, появившиеся после операции. Так, 47-летний рабочий, не интересовавшийся искусством, после того как ему пересадили печень молодого скрипача, поразил окружающих внезапно вспыхнувшей любовью к классической музыке. Молодой человек, которому пересадили сердце утопленника, вдруг начал испытывать иррациональный страх перед водоемами.

Тридцатисемилетняя американка Кэтрин Бекман получила сердце от юноши, погибшего в дорожной катастрофе. Вскоре у нее начала болеть спина, и никакие средства не помогали. Народный целитель, к которому она обратилась, осторожно высказал предположение: может быть, спина сильно пострадала у донора пересаженного органа? Предположение подтвердилось: в автокатастрофе у несчастного была размозжена вся спина.

Как все это понимать? “Ключ к разгадке – сердце”, – говорит американский профессор Гэри Шворц. По словам Шворца, сердце – мощный генератор электромагнитной энергии. Магнитное поле сердца в 5000 раз сильнее магнитного поля мозга, современными датчиками оно регистрируется с расстояния до 30-40 метров. Профессор предполагает, что эти мощные поля могут служить для передачи информации в любой уголок организма. Кроме того, сердце производит гормоны и так называемые нейротрансмиттеры – вещества, вызывающие возбуждение или торможение нервных клеток. “Между сердцем и мозгом имеются кроме известных чисто нервных связей прямые нейрохимические и электрохимические коммуникации” – считает Гэри Шворц. Мысли, чувства, страхи и мечты, по его гипотезе, могут из мозга транслироваться в клетки сердца и там отлагаться в клеточной памяти, а затем переходить в мозг того человека, которому сердце пересадили. Существование клеточной памяти, правда, тоже еще нуждается в доказательствах.

Немецкий невролог Фридрих Штриан считает таким доказательством явление фантомных болей. Нога или рука ампутирована, но продолжает болеть. Это нервные клетки, к которым шли болевые сигналы от отсутствующей уже конечности, продолжают помнить о боли.

Но существуют и другие, менее экзотические теории. Серьезная операция сопровождается наркозом, в дальнейшем пациент должен всю жизнь принимать лекарства, подавляющие отторжение, и другие средства. Все эти медикаменты могут иметь еще слабо изученные побочные действия, например изменение вкусов и привычек в питании.

Жизнь в ожидании смерти подходящего донора (например, в Германии пересадки органа ждут сейчас примерно 12 000 человек, а ежедневно осуществляется в среднем одиннадцать таких операций), тягостные переживания в этот период не могут не оказать влияние на психику пациента. Сама операция тоже нелегкое переживание. И после успешной пересадки многие задумываются: “Я жив благодаря человеку, который погиб. Как я должен жить, чтобы оправдать эту его невольную жертву? Что он любил при жизни, что он одобрил бы в моем поведении?” Если нет возможности узнать об этом у родных и друзей донора, многие просто выдумывают себе такой персонаж.

Само возвращение к жизни после месяцев и лет все ухудшающегося состояния здоровья – тоже мощная психологическая встряска, вероятные последствия которой еще плохо известны.

Каковы результаты трансплантации сердца?

Когда рассматриваются все потенциальные проблемы, результаты трансплантации замечательно хороши. Имейте в виду, что сердечная недостаточность является очень серьезной и опасной для жизни болезнью. У пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности, которые требуют трансплантации, смертность в течение одного года (то есть процент пациентов, которые умирают в течение одного года) составляет 80%. В целом, пятилетняя выживаемость у пациентов с любой формой сердечной недостаточности составляет менее 50%. Сравните эти результаты с кардиальной трансплантацией. После трансплантации сердца пятилетняя выживаемость составляет около 50-60%. Годовая выживаемость составляет около 85% -90%.

Более того, нуждаться в сердце и быть подходящим кандидатом недостаточно. Потенциальное сердце донора должно быть совместимо с иммунной системой реципиента, чтобы уменьшить вероятность проблем с отторжением. Наконец, этот драгоценный ресурс, донорский орган, должен быть справедливо распределен. Объединенная сеть по обмену органами (ЮНОС) отвечает за систему, которая существует для обеспечения справедливого распределения органов лицам, которые больше всего выиграют от трансплантации. Обычно это самые больные пациенты.

Как отклоняется орган, диагностируемый и контролируемый?

В настоящее время золотым стандартом для контроля отказа является эндомиокардиальная биопсия. Это простая операция для опытного кардиолога и может быть выполнена как амбулаторная процедура. Во-первых, катетер помещается в яремную вену в шею. Оттуда катетер продвигается в правую сторону сердца (правый желудочек) с помощью рентгеновского метода, называемого флюроскопия для руководства. Катетер имеет на своем конце биоптом, набор из двух маленьких чашек, которые можно закрыть, чтобы зажать и удалить маленькие образцы сердечной мышцы. Ткань обрабатывается и помещается на стеклянные слайды, которые должны быть просмотрены под микроскопом патологоанатом. Основываясь на полученных данных, патологоанатом может определить, есть ли отторжение.

Иммуносупрессивная терапия затем корректируется, например, увеличивается, если присутствует отторжение. Исследователи пытались разработать менее инвазивные методы контроля за отказом. Существует новый высокотехнологичный анализ, который можно сделать в образце крови, который является очень многообещающим и намного более легким для пациента, чем биопсия эндомиокарда. Этот тест рассматривает экспрессию специфических генов в клетках в крови. Количество выражений ключевых генов указывает, происходит ли отклонение. Хотя этот метод не заменил эндомиокардиальную биопсию в качестве золотого стандарта, он уменьшил частоту биопсий у многих пациентов.

Сколько живут после пересадки сердца?

В наше дни, учитывая качество медицинских препаратов, которые не дают организму пациентов отторгнуть чужеродный орган, продолжительность жизни некоторых пациентов, перенесших трансплантацию сердца, поистине удивительна.

Около 85-ти процентов пациентов живут как минимум год после такой сложнейшей процедуры. Средняя же продолжительность жизни после такой операции составляет от 12-ти до 14-ти лет, если пациент пережил первый год после пересадки органа.

Несмотря на тот факт, что операция по пересадке сердца позволила спасти немало жизней, гораздо большее количество людей скончалось, дожидаясь такой операции. К примеру, в одних только США за год проводится примерно 3000 таких операций; а в очереди на трансплантацию постоянно находятся около 4000 человек. Несмотря на публичную компанию, призванную увеличить количество донорских сердец, среднее число доступных органов в год остается примерно одним и тем же.

Если же учесть общее количество американцев, страдающих от сердечной недостаточности, то, как выразился некий Линн Стивенсон, специалист по сердечно-сосудистым заболеваниям одного из самых престижных исследовательских университетов США – Университета Вандербильта, «операция по пересадке сердца является таким же ответом на сердечную недостаточность, как лотерея является ответом на бедность». Выходит, надежда на развитие данного направления медицины за счет донорских сердец является утопичной.

Именно по этой причине самыми амбициозными проектами становятся планы ученых на массовую замену больного человеческого сердца на готовое к использованию механическое устройство. Об этом мечтают кардиологи и хирурги. И хотя функционирующие механические сердца были представлены миру еще в 1980-ых, их использование все еще сопряжено с непредвиденными осложнениями. Сегодня самое надежное механическое сердце – это чаще всего левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения, который прикрепляется к сердцу пациента, качая кровь прямо в аорту.

Однако эти приборы имеют недостаток: они приводят к образованию тромбов, провоцируют инсульт и вызывают кровотечения. Подобные устройства неэффективны, когда речь идет о пациентах, страдающих от сердечной недостаточности, нарушающей одновременно работу правого и левого желудочков сердца. Выращивание искусственного сердца также пока остается делом далекого будущего, напоминая, скорее, фантастический проект.

Одна из многочисленных проблем, к примеру, заключается в том, что пока не удалось решить проблему одновременного взращивания мышечной ткани и так называемого сосудистого русла, благодаря которому будет происходить обмен веществ. Тут и там появляются сообщения, что в течение ближайших 10-ти или более лет ученые решат большинство проблем. А пока для большинства пациентов единственной реальной надеждой остается надежда на пересадку сердца донора; надежда, которую полвека назад подарил миру первопроходец из самого сердца Южной Африки.

Показания к операции

Операция по пересадке сердца относится к числу наименее распространенных операций в кардиохирургии. Это связано не только с большими финансовыми затратами, но и со следующими нюансами:

Ограниченное количество доноров – лиц с подтвержденной смертью мозга, но со здоровым сердцем,
Длительный период времени, необходимый для подбора донора согласно листам ожидания, особенно это касается операции по пересадке сердца ребенку,
Проблемы этического характера, в том числе с религиозной точки зрения, ( в частности, человек согласно христианским представлениям считается живым, пока бьется его сердце),
Проблемы послеоперационного ведения больных, связанные с длительностью и дороговизной реабилитационного периода,
Короткий период времени хранения донорского сердца (до шести часов).

Однако, несмотря на проблемы подобного плана, операции хоть и редко, но все же проводятся, и весьма успешно.

Основным показанием, при котором нужна пересадка сердца, является терминальная (конечная) стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН), или 3 – 4-го функционального класса (ФК), не поддающаяся лечению медикаментозными препаратами, с прогнозом выживаемости при таком состоянии менее года.

Именно симптомы, характерные для последней стадии (выраженное ограничение активности, значительные отеки конечностей или всего тела, появление одышки в покое) при неэффективности консервативной терапии могут потребовать пересадки донорского сердца.

Столь тяжелая сердечная недостаточность может развиться вследствие следующих заболеваний:

гипертрофическая КМП – основное показание к пересадке сердца

Кардиомиопатия (КМП) – структурная перестройка волокон миокарда, замещение его рубцовой тканью, приводящие к нарушениям сокращения и расслабления сердечной мышцы, чаще развитие ХСН провоцируют дилатационная и ишемическая кардиомиопатия,

Врожденные и приобретенные неоперабельные пороки сердца,

Опухоли сердца,

Неуправляемая стенокардия и тяжелые нарушения сердечного ритма, не поддающиеся медикаментозной терапии и приведшие к тяжелым нарушениям функций сердца.

Кроме вышеперечисленных показаний, учитываются данные объективных методов исследования (УЗИ сердца и катетеризация легочной артерии):

Также должны быть соблюдены определенные условия при планировании операции:

Возраст реципиента (человека, которому будет пересажено сердце) меньше 65 лет,
Исполнительность пациента и желание следовать дальнейшему строгому плану лечения и наблюдения.

На современном этапе уровень знаний позволяет проводить подобные операции с минимальным риском развития осложнений и с достаточной продолжительностью жизни после пересадки сердца (чуть меньше половины больных после операции живут более 10 лет).