Причины развития гемоперикарда, методы диагностики и лечение, прогноз

Гемоперикард

Гемоперикард – кровоизлияние в полость перикарда, обусловленное повреждением сердца или кровеносных сосудов травматического, неопластического или идиопатического генеза. Гемоперикард проявляется симптомами развивающейся тампонады сердца: болью за грудиной, слабостью и потливостью, страхом смерти, цианозом, набуханием шейных вен, артериальной гипотонией, снижением сердечной деятельности. Диагноз гемоперикарда основан на анализе данных рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и Эхо-КГ, перикардиоцентеза. Лечение гемоперикарда в случае ранения сердца заключается в срочном оперативном вмешательстве и остановке кровотечения; при развитии тампонады сердца – в проведении перикардиоцентеза или хирургического дренирования.

• Причины гемоперикарда
• Симптомы гемоперикарда
• Диагностика гемоперикарда
• Лечение гемоперикарда
• Цены на лечение

Общие сведения

Гемоперикард – опасное состояние, обусловленное наличием крови в околосердечной сумке, приводящим к сдавлению (тампонаде) сердца, резкому нарушению гемодинамики и сердечной деятельности. Острый массивный гемоперикард может приводить к развитию острой сердечной недостаточности и гибели больного. Гемоперикард рассматривается в кардиологии как частный случай перикардита, а именно – гидроперикарда.

Полость перикарда представляет собой щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком наружной тканевой оболочки сердца. Полость включает ряд изолированных пазух (синусов): передненижнюю (между грудино-реберной и диафрагмальной частью перикарда), поперечную (соединяющую заднюю часть перикарда с передней) и косую (внизу задней части перикарда между нижней полой и легочными венами). При гемоперикарде кровь скапливается в передненижней пазухе.

Причины гемоперикарда

В зависимости от причин кровотечения в перикардиальную полость различают гемоперикард травматического и нетравматического генеза. Наиболее часто к гемоперикарду приводят проникающие или тупые травмы грудной клетки (при ударе, падении), ранения перикарда (изолированные и сочетающиеся с ранением сердца), закрытые повреждения сердца и крупных сосудов.

Проникновение крови в полость перикарда с развитием гемоперикарда может наблюдаться после хирургического вмешательства на сердце и сосудах (в частности, при несостоятельности швов, наложенных на сердечную мышцу). При использовании во время операции на сердце трансстернального доступа без вскрытия плевры имеется опасность нарастающего гемоперикарда вследствие отсутствия оттока крови в плевральную полость. Перфорация сердца и развитие гемоперикарда может осложнять проведение диагностических и лечебных манипуляций: зондирования полостей сердца, ангиографии, биопсии миокарда и перикарда, имплантации водителя ритма, катетерной аблации дополнительных путей проведения, внутрисердечных инъекций, катетеризации центральной вены, стернальной пункции.

К возникновению нетравматического гемоперикарда приводят разрывы коронарных или перикардиальных сосудов, разрывы острой или хронической постинфарктной аневризмы сердца, прорыв аневризмы аорты в полость перикарда. Гемоперикард при разрывах сердца вследствие эхинококкоза миокарда, гуммозного миокардита, абсцесса миокарда ведет к смертельной тампонаде сердца.

Также гемоперикард может наблюдаться при первичных опухолях перикарда и миокарда (гемангиомах, ангиосаркомах), гемофилии, геморрагическом диатезе.

Симптомы гемоперикарда

Выраженность клинической симптоматики при гемоперикарде определяется объемом кровоизлияния в перикардиальную щель. При небольшом количестве излившейся в перикард крови сердечная функция не нарушается, и заболевание имеет бессимптомное течение.

При скоплении 150-200 мл крови повышается внутриперикардиальное давление, способствующее развитию тампонады сердца. Компрессия сердца при гемоперикарде приводит к снижению наполнения левого желудочка и сердечного выброса, нарушению притока крови в правое предсердие. Ишемию миокарда усиливает сдавление гемоперикардом коронарных артерий. Артериальная гипотония и нарушение кровотока приводят к анемии и гипоксии внутренних органов, в первую очередь мозга.

При гемоперикарде с развивающейся тампонадой сердца у больного отмечаются боль в области сердца, слабость, нарастающее чувство беспокойства и страха, потливость, цианоз кожных покровов и слизистых, обморочное состояние. Наблюдается тахикардия со слабым пульсом (пульсовое давление менее 10 мм.рт.ст.), тоны сердца – глухие, не прослушиваются, сердечный толчок не определяется, общее состояние пациента характеризуется как тяжелое. Видно набухание вен шеи, верхних конечностей и лица.

Скопление в полости перикарда 400-500 мл крови считается крайне опасным для жизни больного, так как приводит к остановке сердечной деятельности. В случае стремительного накопления крови в перикардиальной полости смерть от тампонады наступает в те­чение нескольких секунд или минут с момента развития гемоперикарда.

Диагностика гемоперикарда

Диагноз гемоперикарда устанавливается кардиохирургом на основании характерных клинических проявлений, изучения возможных причин заболевания, данных рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), перикардиоцентеза.

Учитывают внезапность развития симптомов, вероятность получения травмы грудной клетки, факт проведения хирургических или диагностических вмешательств на сердце и сосудах, наличие подозрения на опухоль средостения, аневризму сердца или аорты, инфекционный миокардит и т.д. Обследование больного с гемоперикардом позволяет аускультативно выявить глухость сердечных тонов или их отсутствие, расширение перкуторных границ абсолютной и относительной сердечной тупости, пальпаторно определить исчезновение верхушечного толчка.

Для электрокардиограммы при гемоперикарде характерно снижение вольтажа желудочковых комплексов, наличие изменений, отражающих основную патологию сердца (инфаркт миокарда). При эхокардиографии разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом позволяет обнаружить наличие даже небольшого по размерам гемоперикарда.

Подтверждением диагноза гемоперикарда при рентгенографии органов грудной клетки является увеличение тени сердца во всех направлениях, сглаженность сердечных дуг, уменьшение амплитуды или отсутствие пульсации контуров. При удовлетворительном состоянии больного с гемоперикардом выполняют динамическое рентгенологическое исследование, позволяющее установить скорость накопления крови в перикарде по нарастанию тени сердца.

Для уточнения этиологии гемоперикарда возможно проведение дополнительного обследования: перикардиоскопии, перикардиальной биопсии, при необходимости – диагностической пункции перикарда (перикардиоцентеза), цитологического, бактериологического анализа перикардиальной жидкости. Прогрессирование тампонады сердца при гемоперикарде затрудняет дополнительное обследование больного и постановку точного диагноза.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику гемоперикарда с невоспалительным гидроперикардом, хилоперикардом, пневмоперикардом, острым экссудативным перикардитом (серозно-фиброзным, геморрагическим) и миокардитом.

Лечение гемоперикарда

В случае подозрения на гемоперикард необходима немедленная госпитализация больного в отделение кардиохирургии. Лечение гемоперикарда направлено на уменьшение давления на сердце, нормализацию сократительной способности сердечной мышцы и ликвидацию причин развития заболевания.

При небольших размерах гемоперикарда, не приводящих к нарушению сердечной деятельности, проводят консервативную терапию: пациенту показан покой, холод на область сердца, назначение гемостатиков, обезболивающих и сердечных препаратов.

При ранении сердца и сосудов показано срочное оперативное вмешательство с целью устранения причины кровотечения в перикардиальную щель; при нарастании гемоперикарда и явных признаках развития тампонады сердца – хирургическое дренирование полости перикарда или пункция перикарда (перикардиоцентез) с аспирацией скопившейся крови. Перикардиоцентез при гемоперикарде выполняют под обязательным контролем ЭКГ, ЭхоКГ и мониторингом показателей гемодинамики.

Одновременно проводятся реанимационные мероприятия по полному возмещению острой кровопотери и восстановлению гомеостаза. В зависимости от этиологии гемоперикарда в дальнейшем проводится лечение основного заболевания.

Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках (I31.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Травматический гемоперикард. Наиболее частые причины травматического гемоперикарда – закрытые повреждения сердца и проникающие ранения грудной клетки, в том числе с изолированным повреждением перикарда Перикард (сердечная сорочка)- тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Считают, что скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу. Симптомы тампонады могут развиться уже при быстром скоплении 250 мл крови.
Симптомы тампонады:
– снижение артериального давления;
– повышение венозного давления;
– признаки застоя в верхней и нижней полых венах;
– парадоксальный, слабый, частый пульс;
– синюшность;
– одышка;
– ортопноэ Ортопноэ – вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке
;
– кашель;
– нарушение глотания;
– потеря сознания.
Иногда выслушивается шум трения перикарда. В некоторых случаях извлечение даже 10 мл крови облегчает состояние больного.

Клиническая картина гемоперикарда при геморрагических диатезах может в наиболее бурно протекающих случаях напоминать вышеописанную картину.

Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.

Во время чрескожного коронарного вмешательства может возникнуть разрыв коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца. Перфорация коронарной артерии проводником не является редкостью, но тем не менее очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.

Перфорация миокарда возможна при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%); тампонада при этом возникает в менее половины случаев. При эндомиокардиальной биопсии левого желудочка частота кровотечений в перикард ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией Брадикардия – пониженная частота сердечных сокращений.
и гипотонией. Связанная с процедурой смертность не превышает 0,05%.

При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут появиться контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходимы чреспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Намного труднее выявить непрямую травму перикарда.

При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. После верификации диагноза с помощью ЭхоКГ и/или компьютерной томографии/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже когда недоступны коронарная ангиография Ангиография – рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
или аортография.

Диагностика

ЭКГ: высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях либо картина, свойственная выпотным перикардитам.

Рентгенологический метод. При гемоперикарде наблюдаются:
– увеличение размеров сердца;
– сглаженность сердечных дуг;
– уменьшение амплитуды пульсации или полное ее исчезновение.
Динамическое рентгенологическое исследование имеет большое значение, если состояние больного удовлетворительное. Позволяет установить скорость накопления крови в перикарде. В тех случаях, когда кровотечение происходит медленно и в околосердечной сумке скапливается большое количество крови, удается проследить прогрессивное увеличение тени сердца.

Эхокардиография. При наличии небольшого выпота в перикарде обнаруживается относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой.
В случае значительного выпота, сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка. При сильной выраженности процесса такое движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.

Катетеризация сердца. Катетер проводят в правое предсердие и поворачивают таким образом, чтобы его конец вошел в контакт с латеральной стенкой правого желудочка. При наличии выпота или утолщения перикарда конец катетера отделен от рентгеноконтрастных легких непрозрачной полосой.

Ангиокардиография. Контрастное вещество быстро вводят в правое предсердие. В данном случае латеральная стенка отделена от края сердечного силуэта.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с экссудативным перикардитом, гидроперикардом и другими невоспалительными гемоперикардитами.

Гемоперикард

Гемоперикард – накопление крови в околосердечной сумке в результате повреждения сердца или кровеносных сосудов. Это неотложное состояние в кардиохирургии. При гемоперикарде жидкость в полости перикарда накапливается быстро, поэтому даже при относительно небольшом её количестве может развиться тампонада (сдавление) сердца.

Причины гемоперикарда

Гемоперикард развивается в результате повреждения сердца или крупных сосудов. Из них кровь попадает в полость околосердечной сумки и накапливается между двумя листками перикарда. Основные причины патологии:

• Чрескожные вмешательства на сердце: реваскуляризация миокарда, имплантация водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотная абляция.
• Травма грудной клетки. Примерно у 1% пациентов после тяжелой травмы развивается тампонада сердца, и летальность таких больных достигает 75%.
• Проникающее ранение сердца. Кровь попадает в перикард непосредственно из его полости.
• Инфаркт миокарда. Тяжелый трансмуральный инфаркт может осложниться разрывом сердца, который обычно происходит в первые 10 дней после некроза участка сердечной мышцы.
• Диссекция аорты. При остром расслоении стенки этого кровеносного сосуда гемоперикард и тампонада сердца является одной из основных причин смерти пациентов, которая нередко наступает ещё до оказания первой медицинской помощи.

Симптомы гемоперикарда

Гемоперикард проявляется такими симптомами:

• боль в груди;
• одышка, ощущение нехватки воздуха;
• небольшое повышение температуры тела.

При врачебном осмотре определяется высокая частота дыхания, частый пульс, низкое артериальное давление.

В случае развития тампонады сердца врач видит набухшие шейные вены, а тоны сердца при аускультации приглушены. Уникальным признаком тампонады является парадоксальный пульс: он становится мягким и слабым на вдохе. Кроме того, на вдохе у пациента снижается артериальное давление не менее чем на 10 мм рт. ст.

Диагностика гемоперикарда

Гемоперикард – обычно неотложное состояние, которое нужно быстро диагностировать. Поэтому используются методики, которые занимают минимум времени, позволяют установить тяжесть кровоизлияния в перикардиальную полость, его причину, наличие тампонады, а также спланировать лечение.

Эхокардиография – основной метод диагностики. Визуализация сердца осуществляется с помощью ультразвуковых волн. Врач может констатировать факт наличия выпота в сердце, а также оценить его значение для кровообращения. Хотя состав жидкости, скопившейся в перикардиальной полости, нельзя достоверно определить с помощью УЗИ, это исследование в сочетании с данными анамнеза обычно позволяет быстро установить правильный диагноз. Особенность этой группы пациентов состоит в том, что выпот появляется быстро, увеличивается в объеме, и возникает после определенного события, например, травмы, чрескожного вмешательства, инфаркта миокарда.

КТ – важное исследование для установления причины гемоперикарда. С его помощью можно визуализировать сердце, крупные сосуды и окружающие ткани. Компьютерная томография считается основным методом диагностики диссекции аорты – одной из причин кровоизлияния в перикардиальную полость.

• электрокардиография;
• рентген грудной клетки;
• чреспищеводная эхокардиография;
• лабораторные анализы.

Лечение гемоперикарда

Если крови в перикардиальной полости не много, тампонада сердца не развивается, и её развитие в ближайшее время не ожидается (исходя из особенностей течения основной патологии), то лечение консервативное. Пациент получает противовоспалительные средства. К стандартной схеме терапии часто добавляют колхицин, который снижает риск развития перикардита (воспаление околосердечной сумки). Если кровь продолжает накапливаться с перикардиальной полости, показано хирургическое лечение.

Экстренная торакотомия – показана в случае ранения сердца. Врачи проводят открытую операцию. Эта стратегия пришла на смену ранее использовавшемуся перикардиоцентезу. Хирурги просто делали прокол, чтобы убрать кровь и предотвратить развитие тампонады. Но исследования показали, что при выполнении экстренной торакотомии выживаемость пациентов выше.

Ушивание дефекта миокарда – основной метод лечения пациентов с ранением сердца. Если дефект имеет большие размеры, может потребоваться использование заплаты для его закрытия.

Перикардиоцентез – вмешательство по удалению крови из околосердечной сумки. Врач вводит иглу через кожу грудной стенки, чтобы откачать жидкость. Эта процедура применяется не так часто, как при других видах выпота. Это связано с тем, что гемоперикард обычно является неотложным состоянием, которое может привести к смертельному исходу. Кровь накапливается быстро, поэтому для устранения причины кровотечения приходится делать операцию. К тому же, нередко появляются крупные кровяные сгустки, которые трудно растворить и нельзя удалить через иглу. Поэтому перикардиоцентез обычно рассматривается лишь как временная мера, позволяющая улучшить состояние пациента до хирургической операции.

Контролируемый перикардиальный дренаж – врач оставляет трубку, по которой из перикардиальной полости вытекает кровь. Это требуется для поддержания эффективной гемодинамики в период ожидания хирургического вмешательства. Важно, чтобы у пациента сохранялось систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и выше. Контролируемый перикардиальный дренаж часто используют при гемоперикарде, который связан с диссекцией аорты.

Чрескожная интраперикардиальная инъекция фибринового клея – вариант лечения для гемодинамически нестабильных пациентов после ранения сердца, которые не могут перенести операцию. Чтобы закрыть рану и прекратить кровотечение, врачи вводят иглой через кожу фибрин или тромбин.

Некрэктомия и пластика – иссечение зоны некроза при инфаркте миокарда, осложнившемся разрывом сердца и гемоперикардом. Просто ушить эту рану нельзя, так как поврежденный участок сердечной мышцы ослаблен. Поэтому мертвые ткани удаляют, а дефект замещают заплатой. Для пластики миокарда используют шовную и бесшовную технику с использованием клея и пластыря.

Протезирование аорты – операция при острой диссекции аорты с гемоперикардом, которая выполняется через большой разрез на груди. Врач удаляет поврежденную часть кровеносного сосуда и устанавливает вместо неё сосудистый протез.

Прогноз гемоперикарда

Риск развития гемоперикарда во время малоинвазивных манипуляций на сердце составляет в среднем 2%. Летальность пациентов не превышает 5-6%, так как кровотечение редко бывает тяжелым, и человеку сразу оказывается медицинская помощь.

Если гемоперикард связан с разрывом сердца в результате инфаркта миокарда, то прогноз неблагоприятный. Спасти удается в лучшем случае одного из трех пациентов.

При остром расслоении аорты типа А гемоперикард развивается у 40% пациентов. Из них в 80% случаев удается добиться стабилизации состояния с последующей плановой операцией по протезированию аорты. В 20% случаев приходится прибегать к экстренному малоинвазивному дренированию или хирургическому вмешательству (вскрытию перикарда) для удаления крови. Примерно 30% таких пациентов погибают в процессе лечения и в течение первого месяца, ещё 10% – в течение ближайших 3 лет.

Статья подготовлена по материалам:

Hemopericardium and Acute Cardiac Tamponade / Anesthesiology, 2018

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the ESC / Eur Heart J, 2015

Surgical rescues for critical hemopericardium complicated by acute type A aortic dissection: Emergent subxiphoid pericardiotomy or cardiopulmonary bypass first / PLOS ONE, 2020

Разрывы сердца при инфаркте

Используйте навигацию по текущей странице

• Подробно
• Заболевания
• Методы диагностики

Разрыв сердца — это нарушение целостности стенок сердца, которое чаще всего встречается как осложнение острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) и сопровождается высокой смертностью. У большинства больных происходит разрыв стенки левого желудочка, реже – правого желудочка, еще реже – межжелудочковой перегородки (перегородки между левым и правым желудочками сердца) и папиллярных мышц (внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движение клапанов).

Вероятность разрыва сердца

Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин. В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после фибрилляции желудочков и коронарного шунтирования.

Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток инфаркта миокарда до 3 недель и имеют два пика в первые 24 часа и на 4— 7-й день от начала инфаркта миокарда. Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут.

Классификация

По времени:

• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни инфаркта миокарда, когда еще нет рубцевания,
• поздними — вследствие истончения некротизированного участка,

По локализации

• наружными,
• внутренними,

По клиническому развитию:

• медленнотекущими,
• подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой).

Наружные разрывы свободной стенки левого желудочка сердца (встречаются у 2—10% больных инфаркта миокарда) с истечением крови из левого желудочка в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального инфаркта миокарда передней стенки или заднебокового сегмента левого желудочка (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от инфаркта миокарда. Левый желудочек подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем правый желудочек. Разрывы часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального инфаркта миокарда и у гипертоников.

Причины разрывов сердца

• Истончение стенки левого желудочка,
• Некроз стенки миокарда на всю толщу (трансмуральный инфаркт)
• Попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард);
• Неблагоприятное влияние тромболитиков на организацию коллагена и его синтез в зоне инфаркта;
• Рассасывание коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону инфаркта миокарда;
• Плохое развитие коллатералей;
• Неадекватное моделирование миокарда;
• Нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда;
• Сохраняющееся высокое АД в первые дни инфаркта миокарда;
• Поздняя госпитализация (12—24 ч);
• Сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения;
• Распространенный инфаркт миокарда (более 20% площади миокарда);
• Возможное продолжение инфаркта миокарда (поздние разрывы).

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб, когда появились боли в груди, слабость, с чем пациент связывает появление этих симптомов, были ли травмы грудной клетки, отмечал ли пациент приступы загрудинных болей ранее, имеет ли ишемическую болезнь сердца), переносил ли ранее инфаркт миокарда.

Физикальный осмотр. При аускультации сердца определяются характерные шумы. Этот шум часто сопровождается дрожанием в околосердечной области. При разрыве или отрыве папиллярной мышцы появляется выраженная недостаточность клапана, сопровождающаяся систолическим шумом над всей областью сердца, особенно над его верхушкой.

Определение тропонина Т или I крови помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда.

Развернутая коагулограмма позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания, выявить появление в крови продуктов распада.

Электрокардиография (ЭКГ). При разрыве сердца на ЭКГ продолжает определяться синусовый или замещающий его ритм. Определяется электромеханическая диссоциация – несоответствие между наличием ритма сердца на ЭКГ и отсутствием нормального тока крови (отсутствие пульса и артериального давления, или слабый пульс и низкое артериальное давление). Со временем нормальный ритм урежается (становится редким), сменяется единичными ударами сердца и развивается остановка сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ). При эхокардиографическом исследовании определяется расположение разрыва сердца, его размеры, оценивается накопление крови в полости перикарда (околосердечной сумки), выявляется изменение тока крови при нарушении функции клапанов сердца (например, при разрыве папиллярных мышц – внутренних мышц сердца, обеспечивающих движение клапанов).

Лечение разрыва сердца

Шанс дает только хирургическое лечение. Предоперационный период очень короткий, только во время подготовки операционной, так как оперативное лечение должно быть экстренным. В предоперационном периоде возможна попытка стабилизации гемодинамики. Для этого применяют:

• внутриаортальную баллонную контрпульсацию – имплантацию механического устройства для временной поддержки насосной функции сердца. Данный метод позволяет понизить нагрузку сердца и повысить кровоснабжение всех органов, в том числе собственных артерий сердца;
• внутривенное капельное введение растворов из группы нитратов;
• перикардиоцентез — уменьшает тампонаду сердца кровью.

Хирургическое лечение подразумевает открытую операцию, с ушиванием разрыва миокарда с постановкой заплаты и восстановление его кровоснабжения.

Осложнения и последствия

Каждый больной с разрывом сердца быстро погибает при отсутствии экстренного хирургического лечения. Даже пациенты с маленьким разрывом сердца, самостоятельно закрывшимся, крайне редко живут более 2-х месяцев без проведении операции.

Профилактика разрыва сердца

Профилактика возникновения ишемической болезни сердца:

• нормализация уровня холестерина в крови: отказ от приема жирной пищи, при наличии повышенного уровня холестерина – терапия холестерин-снижающими препаратами;
• отказ от курения;
• нормализация артериального давления (поддержание артериального давления в пределах от 90/60 мм рт.ст. до 140/90 мм рт.ст.).
• Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении длительного (более 5 минут) приступа загрудинных болей.
• Своевременная диагностика и лечение ишемической болезни сердца обеспечивает профилактику инфаркта миокарда как основной причины разрывов сердца.
• Раннее полноценное лечение имеющегося инфаркта миокарда.

Разрыв сердца – одна из основных причин смерти пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет. Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза. С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения левого желудочка, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии или сахарного диабета в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период инфаркта миокарда, проведение тромболитической терапии позднее 14 часов от начала развития инфаркта миокарда.

ГЕМОПЕРИКАРД

ГЕМОПЕРИКАРД (haemopericardium; греч, haima кровь + лат. pericardium околосердечная сумка) — скопление крови в полости околосердечной сумки. Различают Гемоперикард травматический (в т. ч. и связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмешательствами на сердце) и нетравматический.

Наиболее частой причиной травматического Гемоперикарда являются ранения и закрытые повреждения сердца (см. Сердце, повреждения). Другие причины — проникающие ранения грудной клетки с изолированным повреждением перикарда.

Скопление в полости перикарда крови всегда имеет место после операций на сердце. Оно может приобрести угрожающий характер при несостоятельности швов, наложенных на мышцу сердца. Особенно опасен нарастающий Г. после вмешательств на сердце с использованием трансстернального доступа без вскрытия плевры. В этих случаях кровь, не имея оттока в плевральную полость, скапливается только в перикарде и переднем средостении и поэтому легко может привести к тампонаде сердца (см.). Г. может быть осложнением пункции перикарда и сердца, катетеризации полостей сердца, особенно при транссептальной пункции, когда зондом случайно перфорируют стенку правого или левого предсердия.

В происхождении нетравматического Г. основную роль играют разрывы острой, реже хронической постинфарктной аневризмы сердца (см.) и прорыв аневризмы восходящего отдела аорты в полость околосердечной сумки. Описаны разрывы сердца с развитием Г. вследствие эхинококкоза миокарда, гуммозного миокардита, абсцессов в миокарде при сепсисе. Г. в этих случаях ведет к смертельной тампонаде сердца. Возможны кровотечения в полость перикарда при первичных опухолях перикарда и миокарда, особенно при гемангиомах, ангиосаркомах. Наблюдается развитие Г. при гемофилии, цинге, уремии.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от количества крови, излившейся в околосердечную сумку. Скопление небольшого количества крови не сказывается на функции сердца и обычно протекает бессимптомно, в пределах 200 мл— сопровождается появлением начальной симптоматики Г., а 400—500 мл — опасно для жизни. Тахикардия, малый пульс, снижение артериального и повышение венозного давления, смещение или исчезновение сердечного толчка, одышка, цианоз, набухание шейных вен — признаки развивающейся тампонады сердца, свидетельствующие о том, что Г. принимает угрожающие размеры. При аускультации — глухость тонов сердца, перкуторно — расширение границ сердечной тупости, при пальпации — исчезновение верхушечного толчка. На ЭКГ характерно снижение вольтажа зубцов.

Диагноз

Диагноз при характерной клин, картине с учетом этиологических факторов и четких рентгенол, данных не представляет затруднений.

Рентгенодиагностика затрудняется тяжестью состояния больного и невозможностью (без клин, данных) отличить Г. от гидроперикарда (см.).

Рентгенологически при Г. наблюдается увеличение размеров сердца, сглаженность сердечных дуг, уменьшение амплитуды пульсации или полное ее исчезновение, что может быть установлено при обычном просвечивании, на рентгенокимограмме и электрокимограмме. При небольшом количестве крови в перикарде на электрокимограмме отмечается только снижение высоты волн пульсации. С увеличением количества крови в перикарде на электрокимограмме предсердий отмечается почти прямая линия, а кривые желудочков имеют сниженную амплитуду. При большом скоплении крови вместо сократительных движений регистрируются беспорядочные колебания кривой.

Большое значение, если состояние больного удовлетворительное, имеет динамическое рентгенол, исследование, позволяющее установить скорость накопления крови в перикарде. В тех случаях, когда кровотечение происходит медленно и в околосердечной сумке скапливается большое количество крови, удается проследить прогрессивное увеличение тени сердца.

Дифференциальную диагностику Г. следует проводить с экссудативным перикардитом (см.) и миокардитом (см.). В сомнительных случаях прибегают к пункции перикарда. Высокий процент гемоглобина в содержимом перикардиальной полости, обычно равный проценту гемоглобина в периферической крови, свидетельствует о Г.

Лечение

У больных с небольшим Г., не вызывающим нарушения сердечной деятельности, возможно консервативное лечение (покой, холод, гемостатики). При значительном и нарастающем Г. с явными признаками тампонады сердца показана срочная операция, направленная на устранение причины кровотечения в перикард (ушивание раны сердца и т. д.) и удаление крови из его полости. Оперативное вмешательство должно сочетаться с полной компенсацией кровопотери и другими реанимационными мероприятиями (см. Реанимация). При медленном нарастании Г. и доброкачественном его течении можно применить пункцию околосердечной сорочки с аспирацией крови.

Библиография: Петросян Ю. С. и 3ингерман Л. С. Лечение тампонады сердца и гидроперикарда чрескожной катетеризацией, Хирургия, № 8, с. 76, 1972; Шотт А. В. и Гришин И. Н. Закрытые повреждения сердца, там же, № 5, с. 59, 1975, библиогр.

H. Н. Малиновский; И. X. Рабкин (рент.).

Перикардит

Перикардит представляет собой воспаление сердечной сумки, или перикарда – это оболочка, покрывающая снаружи сердечную мышцу.

Почему возникает перикардит?

Выделяют следующие основные причины, вызывающие перикардит:

• Инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы и даже паразиты. Воспалительный процесс в перикарде запускается под воздействием экзо- и эндотоксинов, которые выделяют микроорганизмы.

• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как красная волчанка или склеродермия. При этом в организме синтезируются антитела к собственным клеткам, которые повреждают соединительную ткань и вызывают системное воспаление.
• Заболевания сердца. Результатом серьезных повреждений сердечной мышцы служит распространение патологического процесса на окружающий перикард. Такое может наблюдаться при трансмуральном инфаркте миокарда, инфекционном или реактивном миокардите.
• Поражение других органов, например, почек, может привести к перикардиту. При серьезном нарушении выделительной функции и формировании почечной недостаточности наблюдается отложение продуктов метаболизма в серозных полостях, в том числе в плевре и перикарде.
• Проникающие травмы перикарда, нарушающие целостность перикардиальных листков.
• Метастазирование опухолей, которое вызывает канцероматоз перикарда.
• Причины перикардита разнообразны, а, значит, и подходы к лечению зависят от того, что вызвало воспаление. Но в отсутствии своевременной диагностики и коррекции этого состояния исход всегда одинаков. Итогом хронического перикардита является тампонада сердца, которая приводит к смерти пациента.

• Первичная консультация – 3 500
• Повторная консультация – 2 300

Записаться на прием

Какие различают перикардиты?

По патофизиологическому механизму перикардит подразделяют на:

• экссудативный перикардит (когда в полости накапливается воспалительная жидкость – экссудат);
• адгезивный перикардит (когда преобладает «сухое» воспаление и формируются спайки);
• констриктивный перикардит (когда происходит сдавление сердца и обызвествление стенок перикарда).

Такое разделение весьма условно, потому что на различных этапах патологического процесса вид воспаления может трансформироваться. А формирование участков обызвествления является исходом любого перикардита при отсутствии адекватной терапии.

Симптомы перикардита

Начало перикардита, симптомы и первые признаки довольно характерны. Главным поводом для обращения к врачу является боль в грудной клетке. Болевой синдром при этом заболевании может быть достаточно выраженным и стойким. Но бывают случаи, когда на первое место по выраженности выходит лихорадка. Ее сочетание с одышкой и болью в груди часто ошибочно принимают за пневмонию.

Болевой синдром при этой кардиальной патологии может иметь иррадиацию, как при стенокардии напряжения – в левую руку и лопатку. Но отличительными признаками боли при перикардите служит отсутствие связи с физической нагрузкой. Болезненность практически постоянная и усиливается при перемене положения тела, глубоком вдохе.

Помимо боли перикардит всегда сопровождается дополнительными симптомами: общая слабость, повышение температуры тела, одышка при небольшой физической нагрузке, наличие перебоев в работе сердца, снижение АД. В отличие от стенокардии лекарственные препараты на основе нитратов не приносят облегчения.

Если вы заметили подобные симптомы у себя или у своих близких, нужно срочно обратиться к врачу, ведь ценой промедления может стать человеческая жизнь. Только профессиональный кардиолог, осмотрев пациента и назначив незамедлительно инструментальное обследование, сможет точно поставить диагноз и порекомендовать адекватное лечение.

В противном случае, если своевременно не назначаются лекарственные препараты, неминуемо возникает грозное осложнение – тампонада сердца. При тампонаде происходит скопление большого количества экссудата в полости перикарда. Следствием служит то, что сердечная мышца буквально сдавливается и не может полноценно сокращаться.

Итогом такого сдавления является острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца и смерть пациента. В этом случае привычные способы реанимации редко дают положительный эффект, и снова заставить сердце сокращаться может только освобождение перикарда от избыточного количества экссудативной жидкости.

4.5.3. Диагностика и тактика при гемоперикардиуме

Гемоперикардиум развивается при закрытой и проникающей травме груди, приходящейся на передние отделы грудной клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не дает развития синдрома острой анемии, но кровотечение опасно тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердчно-сосудистой недостаточности: угнетение сознания, прогрессирующее снижение артериального давления, нарастание тахикардии, затем нитевидный пульс до полного исчезновения. Перкуторно, но это трудно определить в экстремальных ситуациях, отмечается расширение границ сердца и сердечно сосудистого пучка. Аускультативно в первые минуты выслушивается шум «плеска», но в поледующем определяются крайне глухие тоны сердца, а чаще симптом «трепетания».

При проникающих ранениях и оставленном инородном предмете, например, ноже – удалять его на месте проишествия нельзя, т.к. он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда, препятствуя мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален и пациент жив, герметизировать такую рану не рекомендуется, больше того, ее расширяют зажимом, прикрывая стерильной салфеткой, для профилактики тампонады сердца.

При закрытой травме груди оказание помощи при транспортировке пострадавшего сложнее. Для профилактики тампонады сердца необходимо проводить пункцию перикарда по Лорелю – в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1,0 – 1,5 см, вводят толстую иглу под ребро на глубину 1-2 см. Пациента транспортируют на фоне продолжающегося кровотечения, т.к. в прогнозе большее значение имеет не кровопотеря, а тампонада сердца.

При поступлении такого пациента в стационар, проводят пункцию перикарда для удаления крови и рентгенографию для подтверждения диагноза – выявляется симптом «сглаженной талии» сердца. Треугольная тень сердца бывает только при тампонаде. Во всех случаях производят торакотомию с ушиванием раны сердца, механической остановкой кровотечения из сосудов перикарда. После операции производят наложение редких швов на перикард для свободного оттока экссудата через плевральную полость, для чего последнюю дренируют вакуумдренажами.

4.5.4. Диагностика и тактика при гемоперитонеумах

Гемоперитонеумы развиваются при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплескиях яичников у женщин. Учитывая, что брюшинная полость вмещает до 10 литров жидкости, гемоперитонеумы сопровождаются развитием синдрома острой анемии.

Клинические проявления гемоперитонеума сглажены, т. к. кровь не является значительным раздражителем для брюшины (конечно, если нет повреждения печени, желудка, кишечника, содержимое которых вызывает развитие перитонита).

При неосложненом гемоперитонеуме отмечается умеренная боль в животе, чувство тяжести, симптом «Ваньки-встаньки». При осмотре часто вздутие живота из-за отсутствия перистальтики. Пальпаторно умеренная болезненность и напряжение передней брюшной стенки. Перкуторно (при значительных объемах гемоперитонеума) определяется тупость во флангах живота.

Транспортировка таких пострадавших и больных проводится лежа. Обязательно наложение на рану асептической повязки. Желательно обеспечить холодовую аппликацию.

Пострадавшие с травмой живота должны быть госпитализированы (при отсутствии явной картины гемоперитонеума – под наблюдение, мы уже указывали на возможность развития двухфазного разрыва). Тактика при ранах описана в лекции «Раны и раневой процесс». При закрытой травме живота проводится клиническое исследование, что в большинстве случаев позволяет определить показания к лапаротомии. В сомнительных случаях, для подтверждения диагноза, применяют или лапароскопию, или лапароцентез «щарящим» катетером.

При операциях проводят полный осмотр органов и брюшной полости. Источник кровотечения, обычно, выявляют по максимальному скоплению сгустков крови. Тактика окончательной остановки кровотечения избирается индивидуально в каждом случае. При повреждениях селезенки производят операцию спленэктомии (есть много предложений о ее частичной резекции, ушивании ран, заклеивании медицинскими клеями, лазерной и плаземнной обработке, но использовав все эти методы в клинике, мы убедились в их неэффективности).

При ранах печени объем операции зависит от тяжести повреждения. При малых поверхностных ранах достаточно их присыпать сухим тромбином или гемостатической губкой, покрыть фибринной пленкой. При более глубоких или обширных ранах печени показано их ушивание «П»-образными кетгутовыми швами с перитонизацией сальником (ткани которого богаты тромбокиназой) лоскутом на питающей ножке или фрагментированным куском (что значительно хуже). При олбширных ранах и размозжениях производят резекцию печени с наложением обвивных («матрацных») швов. В этих случаяхдля приостановки кровотечения пережимают гепатодуоденальную связку.

Поврежденные полые органы ушивают или резицируют с наложением анастамозов. При кровотечении из сальника производят перевязку или прошивание. Апоплексия яичника является показанием для овариэкомии.